DOCUMENT UNIQUE

D'EVALUATION DES RISQUES PROFESSIONNELS

Version numéro : 1

Date première rédaction :

Date de la dernière mise à jour :

Rédacteur :

Nom de l'entreprise :
 Textes réglementaires

Principes généraux de la loi 1991

Article L. 4121-1 du code du travail

L'employeur prend les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la santé physique et mentale des
travailleurs.
Ces mesures comprennent :
1° Des actions de prévention des risques professionnels ;
2° Des actions d'information et de formation ;
3° La mise en place d'une organisation et de moyens adaptés.
L'employeur veille à l'adaptation de ces mesures pour tenir compte du changement des circonstances et tendre à
l'amélioration des situations existantes.

Article L4121-2
L'employeur met en oeuvre les mesures prévues à l'Article L4121-1 sur le fondement des principes généraux de
prévention suivants :
1° Eviter les risques ;
2° Evaluer les risques qui ne peuvent pas être évités ;
3° Combattre les risques à la source ;
4° Adapter le travail à l'homme, en particulier en ce qui concerne la conception des postes de travail ainsi que le
choix des équipements de travail et des méthodes de travail et de production, en vue notamment de limiter le
travail monotone et le travail cadencé et de réduire les effets de ceux-ci sur la santé ;
5° Tenir compte de l'état d'évolution de la technique ;
6° Remplacer ce qui est dangereux par ce qui n'est pas dangereux ou par ce qui est moins dangereux ;
7° Planifier la prévention en y intégrant, dans un ensemble cohérent, la technique, l'organisation du travail, les
conditions de travail, les relations sociales et l'influence des facteurs ambiants, notamment les risques liés au
harcèlement moral, tel qu'il est défini à l'Article L1152-1 ;
8° Prendre des mesures de protection collective en leur donnant la priorité sur les mesures de protection
individuelle ;
9° Donner les instructions appropriées aux travailleurs.

Décret du 05 novembre 2001

Article R4121-1
L'employeur transcrit et met à jour dans un document unique les résultats de l'évaluation des risques pour la santé
et la sécurité des travailleurs à laquelle il procède en application de l'article L. 4121-3.
Cette évaluation comporte un inventaire des risques identifiés dans chaque unité de travail de l'entreprise ou de
l'établissement.

Article R4121-2
La mise à jour du document unique d'évaluation des risques est réalisée :
1° Au moins chaque année ;
2° Lors de toute décision d'aménagement important modifiant les conditions de santé et de sécurité ou les
conditions de travail, au sens de l'article L. 4612-8 ;
3° Lorsqu'une information supplémentaire intéressant l'évaluation d'un risque dans une unité de travail est
recueillie.

Article R4121-4
Le document unique d'évaluation des risques est tenu à la disposition :
1° Des membres du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail ou des instances qui en tiennent lieu
2° Des délégués du personnel ou, à défaut, des personnes soumises à un risque pour leur santé ou leur sécurité ;
3° Du médecin du travail ;
4° Des agents de l'inspection du travail ;
5° Des agents des services de prévention des organismes de sécurité sociale ;
6° Des agents des organismes professionnels de santé, de sécurité et des conditions de travail mentionnés à
l'article L. 4643-1 ;
 DOCUMENT UNIQUE D'EVALUATION DES RISQUES PROFESSIONNELS

INFORMATIONS GENERALES :

ENTREPRISE :

Adresse :

Téléphone : Fax : -

Courriel :

Responsable :

Nature de l'activité :

Nombre de salariés :

Temps de travail
/ Horaires de travail :

Délégués du personnel : oui non

CSE/CSST oui non

ORGANISATION DES SECOURS :

Affichage des n° d'appel d'urgence : oui non

Trousse de secours : oui non

Responsable de la trousse de secours :

Présence de secouristes : oui non

Nombre de secouristes :

ACCIDENTS DU TRAVAIL(AT) / MALADIES PROFESSIONNELLES (MP) :

Au cours des 12 derniers mois :

Nombre d'AT :

Nombre de MP :
 TABLEAU DE BORD DES EVALUATIONS DES RISQUES ET DES ACTIONS DE PREVENTION
(le document unique pourra être constitué de ce tableau de bord, et de tout autre document relatif à la prévention des risques professionnels)

Unité de travail : 1 Concerne l'ensemble des salariés Nombre de salarié de l'unité de travail :

Signature de l'employeur :

EVALUATION DES RISQUES PLAN D'ACTIONS

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Evaluation
des risques
Suivi des actions
Personnes
Situations dangereuses ou Actions de prévention Maîtrise du Actions de prévention à
Risques identifiés G F Priorités chargées
défauts relevés existantes risque mettre en place des actions

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 PAPRIPACT (programme annuel de prévention des risques profession

Signature de l'employeur :
EVALUATION DES RISQUES
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Evaluation
des risques

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Situations dangereuses ou

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de prévention des risques professionnels et d'amélioration des conditions de travail

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Suivi des actions
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(le document unique pourra être constitué de ce tableau de bord, et de tout autre document relatif à la prévention des risques professionnels)

Unité de travail : 1 Nombre de salarié de l'unité de travail :

Signature de l'employeur :

EVALUATION DES RISQUES PLAN D'ACTIONS

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Evaluation
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Suivi des actions
Personnes
Situations dangereuses ou Actions de prévention Maîtrise du Actions de prévention à mettre
Risques identifiés G F Priorités chargées
défauts relevés existantes risque en place des actions

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(le document unique pourra être constitué de ce tableau de bord, et de tout autre document relatif à la prévention des risques professionnels)

Unité de travail : Nombre de salarié de l'unité de travail :

Signature de l'employeur :

EVALUATION DES RISQUES PLAN D'ACTIONS

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Evaluation
des risques
Suivi des actions
Personnes
Situations dangereuses ou Actions de prévention Maîtrise du Actions de prévention à mettre
Risques identifiés G F Priorités chargées
défauts relevés existantes risque en place des actions

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 TABLEAU DE BORD DES EVALUATIONS DES RISQUES ET DES ACTIONS DE PREVENTION
(le document unique pourra être constitué de ce tableau de bord, et de tout autre document relatif à la prévention des risques professionnels)

Unité de travail : Nombre de salarié de l'unité de travail :

Signature de l'employeur :

EVALUATION DES RISQUES PLAN D'ACTIONS

2 3 4 5 6 7 8 9

Evaluation
des risques
Suivi des actions
Personnes
Situations dangereuses ou Actions de prévention Maîtrise du Actions de prévention à mettre
Risques identifiés G F Priorités chargées
défauts relevés existantes risque en place des actions

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Date de Délai de

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 TABLEAU DE BORD DES EVALUATIONS DES RISQUES ET DES ACTIONS DE PREVENTION
(le document unique pourra être constitué de ce tableau de bord, et de tout autre document relatif à la prévention des risques professionnels)

Unité de travail : Nombre de salarié de l'unité de travail :

Signature de l'employeur :

EVALUATION DES RISQUES PLAN D'ACTIONS

2 3 4 5 6 7 8 9

Evaluation
des risques
Suivi des actions
Personnes
Situations dangereuses ou Actions de prévention Maîtrise du Actions de prévention à mettre
Risques identifiés G F Priorités chargées
défauts relevés existantes risque en place des actions

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Date de Délai de

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Réalisé
prise de mise en
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 TABLEAU DE BORD DES EVALUATIONS DES RISQUES ET DES ACTIONS DE PREVENTION
(le document unique pourra être constitué de ce tableau de bord, et de tout autre document relatif à la prévention des risques professionnels)

Unité de travail : Nombre de salarié de l'unité de travail :

Signature de l'employeur :

EVALUATION DES RISQUES PLAN D'ACTIONS

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des risques
Suivi des actions
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Situations dangereuses ou Actions de prévention Maîtrise du Actions de prévention à mettre
Risques identifiés G F Priorités chargées
défauts relevés existantes risque en place des actions

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(le document unique pourra être constitué de ce tableau de bord, et de tout autre document relatif à la prévention des risques professionnels)

Unité de travail : Nombre de salarié de l'unité de travail :

Signature de l'employeur :

EVALUATION DES RISQUES PLAN D'ACTIONS

2 3 4 5 6 7 8 9

Evaluation
des risques
Suivi des actions
Personnes
Situations dangereuses ou Actions de prévention Maîtrise du Actions de prévention à mettre
Risques identifiés G F Priorités chargées
défauts relevés existantes risque en place des actions

Significatif
Date de Délai de

Moyen
Faible
Réalisé
prise de mise en
le
décision œuvre

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(le document unique pourra être constitué de ce tableau de bord, et de tout autre document relatif à la prévention des risques professionnels)

Unité de travail : Nombre de salarié de l'unité de travail :

Signature de l'employeur :

EVALUATION DES RISQUES PLAN D'ACTIONS

2 3 4 5 6 7 8 9

Evaluation
des risques
Suivi des actions
Personnes
Situations dangereuses ou Actions de prévention Maîtrise du Actions de prévention à mettre
Risques identifiés G F Priorités chargées
défauts relevés existantes risque en place des actions

Significatif
Date de Délai de

Moyen
Faible
Réalisé
prise de mise en
le
décision œuvre

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(le document unique pourra être constitué de ce tableau de bord, et de tout autre document relatif à la prévention des risques professionnels)

Unité de travail : Nombre de salarié de l'unité de travail :

Signature de l'employeur :

EVALUATION DES RISQUES PLAN D'ACTIONS

2 3 4 5 6 7 8 9

Evaluation
des risques
Suivi des actions
Personnes
Situations dangereuses ou Actions de prévention Maîtrise du Actions de prévention à mettre
Risques identifiés G F Priorités chargées
défauts relevés existantes risque en place des actions

Significatif
Date de Délai de

Moyen
Faible
Réalisé
prise de mise en
le
décision œuvre

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 TABLEAU DE BORD DES EVALUATIONS DES RISQUES ET DES ACTIONS DE PREVENTION
(le document unique pourra être constitué de ce tableau de bord, et de tout autre document relatif à la prévention des risques professionnels)

Unité de travail : NOM DE L'UNITE DE TRAVAIL Nombre de salarié de l'unité de travail : 4

Signature de l'employeur : EXEMPLE

EVALUATION DES RISQUES PLAN D'ACTIONS
2 3 4 5 6 7 8 9

Evaluation
des risques
Suivi des actions
Personnes
Situations dangereuses ou Actions de prévention Maîtrise du Actions de prévention à mettre
Risques identifiés G F Priorités chargées des
défauts relevés existantes risque en place actions

Significatif
Délai de

Moyen
Faible
Date de prise
mise en Réalisé le
de décision
œuvre

responsable
Risques liés aux Les salariés sont gênés par Revoir l'aménagement des
1 3 3 3 3 Ecrans plats Moyenne Moyenne ressources 1/2/2011 3 mois
ambiances lumineuses des reflets dans les écrans bureaux humaines
Sensibiliser à la prévention
Le salarié effectue Véhicules entretenus. routière.
Risques routiers en Favoriser les moyens de Chef
70 000 km par an, en 4 3 12 12 12 Moyenne Prendre les mesures Maximale 1/2/2011 3 mois
mission transport collectifspour d'entreprise
véhicule de société. Equipements obligatoires éviter l'utilisation du téléphone
portable
Stockageen conduisant.
adapté 1/2/2011 1 mois
Se procurer les Fiches de responsable
maintenance Réalisé le
Risques liés aux Les salariés utilisent des Données de Sécurité auprès 1/2/2011 1 semaine
05/02/11
produits, aux émissions produits chimiques dangereux, 2 2 4 4 4 Insuffisante des fournisseurs Maximale
et aux déchets stockage non approprié Informer les salariés à
chef
l'utilisation des produits / d'entreprise
1/2/2011 3 mois
lecture de l'étiquetage

Les salariés sont en contacts

Formation au risque
avec du public: un risque
Risques psychosociaux : d'agression pour les Mettre en place des analyses chef
d'agression de l'usager 3 1 3 3 3 Bonne Faible d'entreprise
1/2/2011 3 mois
Exigences émotionnelles professionnels de la pratique
envers le professionnel est
Procédure en cas d'agression Mettre à disposition les
possible.
Risques psychosociaux : Les moyens disponibles ne moyens nécessaires responsable
Rapports sociaux et sens permettent pas d'atteindre les 3 2 6 6 6 Insuffisante (humaines, organisationnels et Maximale ressources 1/2/2011 1 mois
du travail objectifs. matériesl) à la réalisation des humaines
objectifs
 NOTICE DE L'OUTIL

1 FAIRE L'INVENTAIRE des unités de travail dans l'entreprise (postes, familles de postes, métiers ou lieux de travail)

IDENTIFIER les risques liés à chaque unité de travail (utiliser le document INRS ed840 téléchargeable sur
2 www.inrs.fr ou le demander gratuitement à documentation.prevention@carsat-sudest.fr)

Voici la liste des risques qui peuvent être rencontrés sur votre lieu de travail :

N° Types de risques
1 Risques de trébuchement, heurt ou autre pertubation du mouvement
2 Risques de chute de hauteur
3 Risques liés aux circulations internes de véhicules
4 Risques routiers en mission
5 Risques liés à la charge physique
6 Risques liés à la manutention mécanique
7 Risques liés aux produits, aux émissions et aux déchets
8 Risques liés aux agents biologiques
9 Risques liés aux équipements de travail
10 Risques liés aux effondrements et aux chutes d'objets
11 Risques et nuissances liés au bruit
12 Risques liés aux ambiances thermiques
13 Risques d'incendie, d'explosion
14 Risques liés à l'électricité
15 Risques liés aux ambiances lumineuses
16 Risques liés aux rayonnements
17 Risques liés au travail sur écran
Charge et exigences du travail
Marges de manœuvre
Rapports sociaux et de soutien collectif
18 Risques psychosociaux :
Exigences émotionnelles
Conflits de valeurs
Insécurité socio économique

Pour démarrer votre réflexion, vous pouvez examiner également les accidents, incidents et maladies survenus dans
votre entreprise (voir document INRS ed833)

IDENTIFIER, pour chacun des risques, les situations dangereuses et/ou les défauts relevés (préciser dans quelles
3 circonstances le salarié est exposé au danger, en réalisant quelle tâche, pour quelle(s) raison(s)…)
4 ESTIMER pour chaque situation dangereuse :

LA GRAVITE DES DOMMAGES POTENTIELS

1 Faible Inconfort, Accident ou maladie sans arrêt de travail, mineur
2 Moyenne Accident ou maladie avec arrêt de travail, réversible
3 Grave Accident ou maladie avec incapacité permanente partielle, irréversible
4 Très grave Accident ou maladie mortel

LA FREQUENCE D'EXPOSITION DES SALARIES AUX DANGERS

Jour Semaine Mois Année
1 Occasionnelle < 30 minutes < 2 heures < 1 jour < 5 jours

2 Intermittente 30 - 120 minutes 2- 8 heures 1 - 6 jours 15 jours - 2 mois

3 Fréquente 2 - 6 heures 1 - 3 jours 6 - 15 jours 2 - 5 mois

4 Permanente > 6 heures > 3 jours > 15 jours > 5 mois

Risque "brut" : R = G x F
Déterminer les niveaux : faible, moyen, significatif.

Gravité des
dommages

3 Significatif

2 Moyen

1 Faible
1 2 3 4 Fréquence d'exposition
Les échelles de gravité et de fréquence sont données à titre indicatif et peuvent être adaptées en fonction de
l'entreprise

5 LISTER les actions de prévention qui ont déjà été mises en œuvre

6 EVALUER le niveau de maîtrise du risque :

Niveau 1 : Maîtrise Bonne - satisfaisant à poursuivre
Niveau 2 : Maîtrise Moyenne - à améliorer dans le cadre du plan d'action
Niveau 3 : Maîtrise Insuffisante - à améliorer urgemment

7 DEFINIR les actions de préventions à mettre en place pour :

Supprimer le danger si possible
Réduire le risque s'il ne peut être supprimé
Réduire les expositions des salariés…
8 HIERARCHISER les risques pour déterminer les priorités du plan d'actions

Evaluation
des risques
Significatif Priorité maximale

Moyen Priorité moyenne

Faible Priorité faible

Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau de maîtrise

Bonne maîtrise Maîtrise moyenne Maîtrise
insuffisante

9 ORGANISER le suivi de la réalisation des actions d'amélioration :

Définir un responsable pour chaque action
Indiquer la date de prise de décision
Définir une date de réalisation souhaitée
Indiquer la date de réalisation effective….
 RISQUES PSYCHOSOCIAUX

Cette rubrique vise à compléter la fiche de risque n° 17 du guide INRS ED 840 concernant l'évaluation des
risques psychosociaux

Charge et exigences de travail

L’intensité, la complexité et certaines composantes de l’organisation du travail sont des facteurs
de risques importants. Ils se manifestent notamment par une quantité de travail trop importante,
des délais non réalistes, des interruptions fréquentes, des horaires excessifs, etc. Il s’agit bien sûr
de la perception que l’individu a de cette charge psychique et non pas d’une réalité objectivée par
une observation d’expert.

Exigences émotionnelles
Les relations avec le public, les usagers, la clientèle revêtent une dimension émotionnelle qui peut
affecter les salariés dans certains cas : contact difficile (personnes en détresse ou en difficulté,
lourdeur de prise en charge…), violences verbales ou physiques, confrontation à la souffrance
d’autrui (maladie, mort, précarité…), le fait de devoir cacher ses émotions ou d’afficher des
émotions contraires à celles ressenties.

Marges de manœuvres
L’autonomie désigne la possibilité pour le salarié d’être acteur de son travail et de sa vie
professionnelle (choix des façons de faire, des outils, capacité à prendre des initiatives). Il ne
s'agit en aucun cas de l'idée que chacun ferait comme il l'entend ou le souhaite. Cette définition
n’est donc pas en opposition avec la nécessité préalable de la définition du cadre de l'action de
chacun et de l'interdépendance des acteurs, bien au contraire. Le manque de marges de
manœuvre peut se traduire par une faible autonomie dans le travail, un manque de prévisibilité du
travail (possibilité d’anticiper), une sous-utilisation des compétences, un manque de participation
aux prises de décision. Le manque d’autonomie est d’autant plus nocif que la charge de travail est
importante.

Conflits de valeurs
Ils renvoient à un état de mal-être ressenti par le professionnel quand ce qu’on lui demande de
faire vient en opposition avec ses normes professionnelles, sociales et/ou subjectives, compte
tenu de la nature du travail à réaliser, ou encore du temps et des moyens dont-il dispose.

Rapport sociaux et soutien collectif

La qualité des relations au sein de la structure, entre collègues et entre hiérarchie et salariés peut
être mise à mal du fait : d’un manque de clarté des objectifs et des tâches à accomplir, la
présence d’injonctions contradictoires, un faible soutien collectif et/ou de la hiérarchie, un manque
de communication en interne, la présence de violence en interne, un manque de reconnaissance
des efforts déployés.

Insécurité socio-économique
L’insécurité de la situation de travail et de l’emploi est un facteur de risque pour la santé des
salariés dans la mesure où elle réduit le sentiment de maîtrise de la situation. Elle comprend la
peur de perdre son emploi, d’avoir des retards dans le versement des salaires, contrats précaires,
les incertitudes sur l’avenir de son métier, peur de devoir changer de qualification ou de métier....
 Inventaire des produits chimiques

Entreprise :

Poste de travail : Tous les postes dès présence au bureau Date :

Nature Etiquetage Quantités

FDS
Nom du produit / (poudre, Usage du Fabricant Date de utilisées
(oui / à Mention de danger (ex. H350, H322…)
Nom commercial solide, liquide, produit Fournisseur
demander)
la FDS (pictogramme de annuel-
gaz, aérosol) danger) lement

SGH02
friction sur Laboratoires
ANIOSGEL 85 NPC liquide Oui 17/07/09
les mains ANIOS

SGH07
 16/03/20

Mesure de
Mesure de
prévention déjà
prévention déjà Date de
mises en place
Fréquence mises en place Date d'entrée sortie
Equipements de
d'utilisation du produit du
Protections
Protection produit
Individuelles
collective

Ventilation
des bureau
3: Nettoyage masque type II
01/09/20
fréquente des bureaux R
Mise en place
du télétravail

H
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