Affaire Lot

Chantier Date de l’échange

1 - Renseignements concernant l’organisation générale du chantier

L’accès (code chantier, cadenas…) 
Le stationnement
Les mesures de sécurité d’entrée et de sorties du
chantier
Les vestiaires
Les sanitaires
(si vos salariés déjeuneront à l’extérieur, précisez-le au CSPS)
Le réfectoire

Autre

2 - Mesures de sécurité applicables aux interventions de l’entreprise sur le chantier

Moyens matériels dont j’aurai besoin Besoin de précision : mise à disposition par, mise en
commun, emplacement
Electricité
Eclairage de chantier
Eau
Benne à déchet
Autre
Installation générale de chantier

[Tapez ici]
Récupération PIC : bien préciser toutes les informations
importantes :
1) l’implantation des ouvrages avec leur emprise et leur hauteur
2) l’environnement proche du chantier
3) le code chantier (cadenas, autre)
4) les moyens d’approvisionnement (grues, recettes à matériaux...)
5) le cantonnement
6) les réseaux chantiers
7) les circulations sur chantier (engins, piétons)
8) les limites d’emprises, clôtures et portails
9) les zones de stockages
10) les bennes à déchets
Mise à disposition de moyens communs 
Echafaudage fixe 
Monte matériaux 
Benne à déchet
Ascenseur
Base vie
Autre
Analyse et prévention des risques qui me sont propres
Les modes opératoires envisagés ont été montrés au
coordonnateur
Remarques éventuelles 

[Tapez ici]
 3 - Analyse et prévention des risques importés et exportés
Intervenez-vous en même temps que d’autres entreprises ?
Ces autres entreprises génèreront elles des risques sur votre propre personnel (Risque importé) ?
Génèrerez- vous des risques sur les salariés d’autres entreprises ? (Risque exporté)

SI OUI, lesquels :
Chute de matériel et de matériaux Incendie
IMPORTE EXPORTE IMPORTE EXPORTE
Moyen de prévention à mettre en place : Moyen de prévention à mettre en place :
Pas de travaux en superposition : balisages et protection Etablir un permis feu avec …………..……….. (nom de la personne à contacter)
du poste de travail et interdire la zone des travaux à toute Extincteur adapté au risque à portée de main en surveillance (arrêt du point
personne n’appartenant pas à l’entreprise chaud 2h avant le départ)
Sécurisation de ses ouvrages Autre
Interdite pour vos travaux

Protection et balisage des zones de manutention

Autre

Chute de plain-pied Coupures

IMPORTE EXPORTE IMPORTE EXPORTE
Moyen de prévention à mettre en place : Asphyxie
Le stockage de matériel / matériaux sera mis en dehors IMPORTE EXPORTE
des circulations et ne gênera pas les autres entreprises
Les trémies, réservations, ouverture, etc … seront
Brûlures
systématiquement protégées IMPORTE EXPORTE
Le poste de travail sera nettoyé à l’avancement et à Moyen de prévention à mettre en place :
chaque départ
Protection collective
Aucun stockage en masse de matériaux devant les accès Port des EPI adaptés aux travaux effectués
bâtiments, ils seront toujours libres Autre
Autre

Chute de hauteur Risque électrique

IMPORTE EXPORTE
Moyen de prévention à mettre en place :
Travaux sur nacelle ou échafaudage
Utilisation d’échafaudages conformes, répondant aux
normes en vigueur
Utilisation d’une plate-forme individuelle roulante
Maintien des protections collectives ou mise en place de
protection équivalente
Les trémies, réservations, ouverture, etc … seront
systématiquement protégées
Port des EPI adaptés aux travaux effectués
Autre
IMPORTE EXPORTE
Moyen de prévention à mettre en place :
Travaux hors tension
Habilitation électrique du personnel
Mettre un coffret de chantier (PC normalisé) disposant d’une protection 30 MA
et contrôlé par un organisme agréé (PV de contrôle à fournir)
Pas de câbles en suspension
Utilisation de matériel électrique conforme
Matériel électroportatif ou utilisation du coffret de chantier
Port des EPI adaptés aux travaux effectués
Autre

[Tapez ici]
 Enfouissement Utilisation et manœuvre d’engins
IMPORTE EXPORTE IMPORTE EXPORTE
Moyen de prévention à mettre en place : Moyen de prévention à mettre en place :
Protection des fouilles Voie de circulation piétonne
Balisage des zones Port du gilet réfléchissant
Talutage suivant étude de sol Autre
Blindage si profondeur supérieure à 1,30 m ou suivant étude de sol
Autre

Manutentions dangereuses
Exposition à un agent CMR (silice, amiante, plomb…)
IMPORTE EXPORTE
IMPORTE EXPORTE
Moyen de prévention à mettre en place :
Moyen de prévention à mettre en place :
Décaler l’intervention pour ne pas être en co activité Superpositions de tâches interdites

Port des EPI et mise en place des modes opératoires adaptés Interdire la zone de survol de la grue
Utilisation de nacelle. Ces nacelles seront à jour de leur contrôle
Autre
périodique et seront pilotées par du personnel muni de son
autorisation de conduite et si possible de son attestation de formation
Utilisation d’une grue à jour des contrôles (PV à fournir)
Utilisation d’engin de terrassement à jour de leur contrôle périodique
et pilotés par du personnel muni de son autorisation de conduite et si
possible de son attestation de formation
Protection et balisage des zones de manutention
Respect des distances de sécurité entre tout engin et les intervenants.
Port des EPI spécifiques
Autre

Autres : Autres :
Situation de travailleur isolé.

4 - Analyse et prévention des risques inhérents au chantier et à son environnement 

Risque lié au voisinage 
Signalisation routière à mettre en place OUI NON
Réseau aérien  OUI NON
Réseaux enterrés OUI NON
Autres  OUI NON

5 - MESURES DE SECOURS
SST présents OUI NON
Trousse de secours OUI NON
Lieu :

[Tapez ici]