PERMIS POUR TRAVAUX D'EXCAVATION

Area to be provided with suitable acess and egress Underground survey for un-identified objects in place Machine guarding and toolbox talk to be in place

During work Area is isolated by barriers and signs Suitable PPEs for all personnel
JSA strickly followed Safe load working for all equipment to be followed Bankman is provided at all time
Nº registre du permis
Traffic prevention procedure in place at all time Soil survey and slope checked by competent persons Stop work if unexpected condition found
CE PERMIS EST AUTOMATIQUEMENT SUSPENDU SUR DÉCLENCHEMENT DE L'ALARME GÉNÉRALE
After work The trench area to be left clean and safe secure conditions Plant/equipment to be removed to safe parking area
ET DOIT ETRE RETOURNÉ AU BUREAU DES PERMIS DE TRAVAIL POUR RÉÉMISSION AVANT REPRISE DU TRAVAIL
Others :
1. SPÉCIFICATION DU TRAVAIL
5. ÉQUIPEMENT DE PROTECTION INDIVIDUELLE & DE SÉCURITÉ REQUIS
Lieu de travail : Système (Nº élément) :
Protection oculaire Écran facial Combinaison de protection chimique Couverture anti-feu Harnais de sécurité Douche oculaire
Description du travail :
Protection auditive Masque antipoussière Combinaison en papier Enrouleurs à inertie Gilet de sauvetage Radio
Protection de tête Protection des pieds Extincteur d'incendie Ligne de vie Package d'évacuation (BA) Bottes de caoutchouc
Motif pour excavation / empilement :
Gants de manutention détecteur du gaz individuel Gants industriels Écran soudeur Trépied Equipement OSR
Nº unité / structure la plus proche :
Vêtements pour temps froid Traction sur neige et verglas Vêtements ignifuges Douche d'urgence Masque avec apport d'air Appareil respiratoire isolant
Taille de l'excavation : Longueur - Mts. Largeur - Mts. Profondeur - Mts.
Détection de gaz : O2 CH4 H2S CO Autre :
Matériel & outils utilisés : Outils manuels Excavatrice Camions Compresseur Vibrateur
Autres :
Outils électriques Bulldozer Autres :
6. ANALYSES DE GAZ OU ESSAI DE GAZ INITIAL (Analyste des gaz autorisé)
Système d'assèchement requis : Oui Non
Details Date Analyste des gaz autorisé
Validité : Ce permis est valide du DATE Heure au DATE Heure
Toutes les 8 heures
Heure Nom
Demandeur : Signature : ※ La tâche doit être clairement décrite. Toutes les 4 heures
Combustible (%) Paraphe
En continu Toxique/H2S Date
2. CONTROLE DE SÉCURITÉ
Autres : Oxygène (%) Heure
A. SECTION GENIE CIVIL / MECANIQUE ※ Paraphé par l'Analyste des gaz autorisé comme étant dans les limites acceptables d'essai de gaz. ※ Usable O2 CH4 H2S
※ Commentaires/Remarques : other sheet CO Other
Zone libre de câbles téléphoniques : Oui Non Zone libre de tuyauterie / canalisation : Oui Non
7. APPROBATION & DÉLIVRANCE
Profondeur de câbles, si connue : Mts. Profondeur de tuyauterie / canalisation, si connue : Mts.
Étape1. Examiné par (Ingénieur du Constructeur)
Contrôles de sécurité OUI NON Contrôles de sécurité OUI NON Contrôles de sécurité OUI NON
Date : Heure : Nom : Signature :
Étayage requis Indicateur lumineux de danger requis Zone pavée de béton
Commentaires :
Bouclage de la zone requis Barrage routier requis
Étape2. Examiné par (Représentant HSE autorisé)
Instructions spéciales, si besoin :
Date : Heure : Nom : Signature :
Commentaires :
B. SECTION ELECTRIQUE
Étape3. Approuvé par (Représentant Construction autorisé)
Zone libre de câbles téléphoniques : Oui Non Type de câbles : HT MT BT NA
Date : Heure : Nom : Signature :
Profondeur de câbles, si connue : Mts. Autres : Commentaires :
Étape4. Approuvé par (Superviseur de tâches du sous-traitant / Directeur de chantier)
Contrôles de sécurité OUI NON Contrôles de sécurité OUI NON Contrôles de sécurité OUI NON
Câble d'alimentation présent dans la zone Protection des câbles existants requise Excavation manuelle autorisée J'ai lu et compris les conditions et précautions ci-dessus et déclare que j'assume la responsibilité de l'exécution du
Isolation électrique requise Excavation mécanique autorisée travail spécifié dans ce Permis, et que moi ou les personnes sous mon autorité ne tenteront d'effectuer aucun
Instructions spéciales, si besoin : autre travail, et que je notifierai l'ingénieur du constructeur (HEC) après réalisation/suspension de ce travail.

Date : Heure : Nom : Signature :

C. CONTROLES DE LA DIVISION HSE (SECURITE)
8. RE-VALIDATION (RE-VALIDATION obligatoire du permis de travail à chaque quart pour continuer le travail)
Fermeture de route Oui
: Non Si oui, détailler : Sous-traitant Sous-traitant
Durée de à la charge de HEC - HSE Durée de à la charge de HEC - HSE
Date (Superviseur de tâ Date (Superviseur de tâ
validité Site HEC (Coordinateur) validité Site HEC (Coordinateur)
Matériel de sécurité : Panneaux routiers Barrières Lumières clignotantes Feux de signalisation ches) ches)

Autres instructions :

3. DANGERS IDENTIFIÉS Signature Signature Signature Signature Signature Signature

Ligne électrique aérienne Equipement de surcharge Excavation fonde (>2m) Terrain humide et gras
Accès limité Machine Mobile Espace réduit Risque de trébuchement Signature Signature Signature Signature Signature Signature
9. CLOTURE DU PERMIS
Effondrement Accummulation d'eau Installations mise à la terre est chachées méconnaissance de l'état du terrain
Clôt par (Sous-traitant) Approuvé par (HEC CM) Enregistré par (Coordinateur des permis/HSE HEC)
affecté d'intempérie Shift de nuit
Date Heure Date Heure Date Heure
Others : Signature Signature Signature

4. PRÉCAUTIONS A PRENDRE
Documents assortis de renvois : OUI NON
avant le commencement
Plans, Instruction de méthode a été approuvés Barriers and signs to be in place ※ NOTE
Fichier joint : OUI NON