F-HSE-SEC-29-06

Formulaire Edition : 1.0

Date d’émission
Permis d’utilisation de la PEMP
1/9/2015
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Données générales :
Localisation du travail en hauteur :…………………………………………………………………………………………………………………
Service demandeur :………………………………………..N°DI :……………………….................................................................
Désignation des travaux :…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Type de la PEMP :…………………………………………………………………………………..………………………………………………………
Date de début des travaux :………………………………….Heure :……………………………………………………………………………..
Date de fin des travaux :…………………………… …Heure:………………………………………………………………….………………….

Les points à contrôler avant de délivrer le permis d’utilisation d’une PEMP :

conforme
Points à contrôler Observations
oui non
Eléments relatifs à la PEMP
Garde-corps
Arrêt d’urgence
Commande de secours
Klaxon et klaxon de recul
vérifications visuelles : aspect extérieur de la PEMP (déformation, état des
pneus et pression, état des éléments d'articulation de la PEMP, fuites
d’huile, état des manettes, état des sécurités fins de course)
freins
Eléments relatifs aux conditions d’utilisation de la PEMP
Adéquation de la PEMP par rapport au travail en hauteur demandé
(hauteur, accessibilité…)
Etat du sol
Conditions atmosphériques
Vitesse du vent par rapport à la vitesse maximale autorisée
Respect de la charge de la plateforme autorisée
Distance par rapport aux lignes électriques
Aptitude physique et formation des personnes réalisant le travail en hauteur
Habilitation du conducteur et formation des utilisateurs
Chemin de conduite de la PEMP jusqu’au lieu de l’intervention (obstacles
en hauteur, encombrement…)

À la fin de poste ou de travail :  Abaisser et verrouiller la plate-forme de travail en position de repos

 Ramener la PEMP à son lieu de stationnement
 Positionner toutes les commandes en position neutre
 Serrer les freins et appuyer sur l'arrêt d'urgence
 Consigner et condamner la PEMP (clef de contact)

Le représentant de l’entité chargée des PEMP site Le chef d’équipe de l’entité exécutante

Visa : Nom Visa

Nom :……………………………………
……………………….....
Matricule :…………………………..... Date :…………………….
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