N° Doc

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Employé Responsable sous-traitant

Fournisseur Autres

IDENTITE PERSONNE ACCUEILLI

Nom :
Prénoms :
Sexe :
Date de naissance :
Telephone :
Employeur :
Poste d’affectation :
Ancienneté dans la fonction :
Personne à prévenir en cas d’urgence : Contacts :

Carte d’identité / Passeport LEPI / CIP Acte de naissance

APTITUDE MEDICALE
Date de la dernière visite technique :
Restrictions d’aptitudes :
Groupe Sanguin :

AUTRES APTITUDES
Permis de conduire. Type :

Brevet. Type :

Aptitude à nager : Oui Non

Autres :

EQUIPEMENT DE PROTECTION INDIVIDUEL (EPI)

Chaussures / bottes de sécurité. Protection auditive

Vêtements de haute visibilité. Lunettes de protection

Casques Masques

Gants de protection. Autres

Je déclare avoir donné toutes les informations réelles et avoir reçu des EPI à mon poste de travail et au chantier.

Nom, prénoms, signature

I
 DEPARTEMENT SECURITE SANTE ENVIRONNEMENT

ACCUEIL : INDUCTION
PROJECTPEO
ESSS (Environnement-Santé-Sécurité-Social)
INFORMATIONS GENERALES A SAVOIR

Présentation du chantier / Travaux confiés

Organigramme du chantier
Conditions d’accès, de circulation
Gestion des risques
Missions et valeurs
Chartes et politiques
Intervention et preparation en cas d’urgence
Equipement de Protection Individuel
Système des Permis de travail
Les SST
Drogue / Alcool / tabac

CONSIGNES PARTICULIERES
Les consignes particulières sont pour les taches nécessitant une formation renforcée

Conducteur de voiture
Conducteur d’Engins
Drapeautier
Agent de Sécurité
Guide des engins à la décharge
Autres (Précisez) :

DECLARATION SUR HONNEUR

Accueil Sécurité

Je déclare que , le nouvel arrivant a bien reçu

et compris les consignes ci-dessus

Nom, Prénoms :

Fonction :

Date :

Signature :

NB: Veuillez mettre en annexe la copie de la carte d’identité ou tout autre pièce justifiant l’identité de la personne
 DEPARTEMENT SECURITE SANTE ENVIRONNEMENT

ACCUEIL : INDUCTION
PROJECTPEO
ESSS (Environnement-Santé-Sécurité-Social)
Effectif total :

N° Nom et prénoms participants Poste/entreprise Contact Sexe : Signature

M/F

NB: Veuillez mettre en annexe la copie de la carte d’identité ou tout autre pièce justifiant l’identité de la personne
 DEPARTEMENT SECURITE SANTE ENVIRONNEMENT

ACCUEIL : INDUCTION
PROJECTPEO
ESSS (Environnement-Santé-Sécurité-Social)

NB: Veuillez mettre en annexe la copie de la carte d’identité ou tout autre pièce justifiant l’identité de la personne