COMPTE-RENDU D’INSPECTION COMMUNE PREALABLE

Nature et lieu de l’opération : ……………………………………………………………………..…………………..…

1- Collectivité :……………………………………….
Service commanditaire de l’opération

Correspondant : Nom/Prénom/Fonction : ………………………………………………………………………………………….……....

Téléphone : ……………………………………………………….. Courriel : …………………………………………….……….………..

2- Localisation
Etablissement où se déroule l’opération
Désignation et adresse du site : ……………………………………………………………………………………………………….…….
…………………………………………………………………………. Lieu précis de l’opération :………………………………………..
Représentant local de l’établissement : Nom/Prénom/Fonction : ……………….………………………………………………………
Téléphone : ……………………………………………………..… Courriel :……………………………..…………………………..……

3- Entreprise(s) extérieure(s)
Entreprise 1
Raison sociale, établissement : ……………………………………………………………………………………………………………...
Représentant de l’entreprise : Nom/Prénom/Fonction : ……………………………………..…... Téléphone : ……………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………….……………... Courriel : ………………………......
Entreprise 2
Raison sociale, établissement : ……………………………………………………………………………………………………………...
Représentant de l’entreprise : Nom/Prénom/Fonction : ……………………………………..…... Téléphone : ………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………….……………… Courriel : ……………………….....
Entreprise 3
Raison sociale, établissement : ……………………………………………………………………………………………………………...
Représentant de l’entreprise : Nom/Prénom/Fonction : ……………………………………..……. Téléphone : ………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………….………………. Courriel : ………………………….
Entreprise 4
Raison sociale, établissement : ……………………………………………………………………………………………………………...
Représentant de l’entreprise : Nom/Prénom/Fonction : ……………………………………..……. Téléphone : ………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………….………………. Courriel : ………………………….
Sous-traitants
Utilisation de sous-traitants : Non Oui, combien : ……
Prestations sous-traitées : …………………………….………… Raison sociale, établissement :……………………………………
Représentant de l’entreprise : Nom/Prénom/Fonction : ……………………………………..……Téléphone : ………………………..
Adresse :……………………………………………………………………………….……………… Courriel : ……………………………
Prestations sous-traitées : …………………………….………… Raison sociale, établissement :……………………………………
Représentant de l’entreprise : Nom/Prénom/Fonction : ……………………………………..……Téléphone : ………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………….……………… Courriel : …………………………...
4- Inspection commune des lieux et installations
Effectuée le : …… / …… / …… Participants : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………….

5- Caractéristiques générales de l’opération

Nature et principales phases de l’opération
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….……..…
Effectif / jours d’intervention / horaires
Effectif maximum présent prévu (entreprise(s) extérieure(s)) :……..Jours d’intervention :…..………………………………………..…
Horaires d’intervention :……………………………………………………………………….……….…………………………………………

6- Analyse rapide de risques et mesures de prévention

Domaine des risques Mesures de prévention
Accès au chantier Balisage Périmètre de sécurité Autre :
Circulation au sol sur Signalisation Zones interdites Autre :
chantier
Manutention mécanisée Autorisation de conduite Rapport de vérification Autre :

Travaux en hauteur EPI spécifiques (voir ci-dessous) Nacelle Autorisation conduite

(charpente, toitures…) Echafaudages Garde-corps Autre :
Interdiction de fumer Matériels de protection Autre :
Incendie
Extincteurs Permis de feu (travail par point chaud)
Habilitation Consignation Balisage
Electricité
Condamnation Signalisation EPI spécifiques (voir ci-dessous)

Emploi de produits EPI spécifiques (voir ci-dessous) Balisage Lave-œil / Douches

chimiques
Mécanismes en mouvement
(outils portatifs, machines)
Travailleur isolé
Fiches de données de sécurité Autre :
Sécurité intrinsèque Rapport de conformité Vérification bon état
Protection collective EPI spécifiques (voir ci-dessous) Autre :
PTI Travail en binôme Autre :

Equipements de protection individuelle (EPI) minimum obligatoire

Casque Chaussures de sécurité Vêtements de travail
Gants Lunettes ou écran facial Protection auditive
Protection respiratoire Protection - chute de hauteur Autre :

7- Risques et mesures de prévention supplémentaires

Mesures de prévention
Description de l’opération Nature des risques
(préciser à la charge de qui)

8- Consignes particulières applicables dans l’établissement

Accès et circulation
Points à formaliser : badges, personne(s) à qui s’adresser pour l’accès, règles de circulation des véhicules et piétons, limitation de vitesse,
etc. ………………………………………………………………………….………………………………….……………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……….….
Incendie
 Points à formaliser : présence éventuelle d’un PC de sécurité, consignes particulières en cas de découverte d’un incendie et en cas
d’évacuation, etc. …….............…….….……………..……….…………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………….………………………………………………………………
………….
Autres consignes particulières
……………………………………………………………………………………………………….……………….…………………………………………………………………………………………………
………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………..

9- Organisation des secours

Secours externes Secours internes
- (0)18 : pompiers Présence d’un médecin, d’une infirmière ou d’un secouriste sur le site : ⃞ Non ⃞ Oui :
- (0)15 : SAMU Nom/Prénom/Fonction : …………………………………………… Téléphone : …………………….
- 112 : Urgences Localisation : …………………………………….. Horaires de présence : ………….……………….

Fait à : Le :
Nom de chaque entreprise / Nom, prénom et signature (entreprises et
Nom, prénom et signature (agents identifiés au début du document)
représentants identifiés au début du document)
Pour la ou les entreprise(s) Pour la ou les sous-traitant(s) Pour le Représentant local de
Pour la collectivité
extérieure(s) (le cas échéant) l’établissement (le cas échéant)

Diffusion du compte-rendu d’inspection commune préalable :

- Diffusion obligatoire auprès de la ou les entreprise(s) extérieure(s) (et sous-traitante(s) le cas échéant), du correspondant du service commanditaire de l’opération
et, s’il est identifiable, du responsable local de l’établissement.
- Autre(s) acteur(s) à qui le compte-rendu d’inspection commune préalable a éventuellement été remis : …………………………………………….
Annexe :
Liste des travaux dangereux (figurant dans l’arrêté du 19/03/93)
pour lesquels un plan de prévention écrit doit systématiquement être établi (sans seuil d’heure)
Travaux exposant comportant des risques électriques
Travaux de démolition
(contact avec des pièces nues sous tension supérieure à la TBT)
Travaux exposant au bruit (niveau d'exposition sonore quotidienne supérieure
Travaux exposant à des risques de noyade
à 85 dB(A) ou niveau de pression acoustique de crête supérieure à 140 dB)
Travaux de transformation sur les ascenseurs, monte-charge,
Travaux du bâtiment et des travaux publics exposant les travailleurs à des risques de
escaliers mécaniques, trottoirs roulants et installations de
chute de hauteur
parcage automatique de voitures
Travaux nécessitant l'utilisation d'équipements de travail (machines dangereuses non Travaux de maintenance sur installations à très haute ou très
mues par la force humaine) basse température
Travaux de soudage oxyacétylénique exigeant le recours à un « permis de feu » Travaux de montage, démontage d'éléments préfabriqués lourds
Travaux de maintenance sur les équipements de travail Travaux exposant à un risque d'ensevelissement
Travaux exposant à des produits chimiques classés explosifs, comburants, extrêmement Travaux dans ou sur des cuves et accumulateurs de matière ou en
inflammables, facilement inflammables, très toxiques, toxiques, nocives, cancérogènes, atmosphère confinée
mutagènes, toxiques vis-à-vis de la reproduction Travaux en milieu hyperbare
Travaux exposant à des agents biologiques pathogènes (exemple : légionelle) Travaux exposant à des rayonnements ionisants
Travaux effectués sur une installation classée faisant l'objet d'un
Travaux comportant le recours à des ponts roulants ou des grues ou transtockeurs
plan d'opération interne
Travaux comportant le recours aux treuils et appareils assimilés mus à la main, installés Travaux nécessitant l'utilisation d'un appareil à laser d'une classe
temporairement au-dessus d'une zone de travail ou de circulation supérieure à la classe 3