Système de management intégré Référence : PM02-FR08

ISO 9001 V2015 & ISO 14001 V2015 & ISO 45001 V 2018
Date d’approbation :06/12/2022

Formulaire Version N° :02

Accueil sécurité
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Nom : Prénom : Fonction : Date :

INFORMATION(S) RECUE(S) :

Risques associés à l’activité □ OUI □ NON

Règlement intérieur (partie hygiène et sécurité) □ OUI □ NON
Rôle et missions d’un responsable/chargé HSE □ OUI □ NON
Conduite à tenir en cas d’accident □ OUI □ NON
Conduite à tenir en cas d’incendie □ OUI □ NON

RECEPTION DES EQUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELLE :

Nature de l’EPI
Protection du corps « Tenue de travail » S M L XL XXL XXXL
Combinaison AV
Imperméable
Blouse
Gilet haute visibilité
Veste de travail
Kit phytosanitaire
Autre
Protection de la tête
Casque de sécurité
Casquette AV
Autre
Protection des pieds 45 44 43 42 41 40 39 38 37
Botte
Chaussure de sécurité
Protection des mains
Gant de protection tissus
Gant de protection cuir
Protection du visage
Lunette de protection
Masque facial
Masque (FFP3,FFP2,FFP1)
Appareils filtrants
Protection contre chute
Harnais de sécurité
Protection des oreilles
Casque anti bruit
Bouchons de protection

© Document à usage interne exclusivement – Reproduction interdite sans avis de la direction

« ATELIER VERT » sise à 3, Rue Rouget de l’Isle Casablanca ; E-mail: ateliervert@ateliervert.com,
Téléphone: 05 22 26 14 10
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Accueil sécurité
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Je soussigné(e) (Nom, Prénom)………………………………………………, né(e) le _ _ / _ _ /_ _,

employé(e) par (société) ………………………………………..….……...…, en tant que ................. ,
à partir du _ _ / _ _ / ____ , certifie :

✓ Avoir reçu les EPI cités sur la page précédente.

✓ Avoir Reçu une formation pratique et appropriée en matière d’hygiène et de
sécurité.
✓ Avoir eu et pris connaissance des modes de port, et d’utilisation des EPI.

Et je m’engage à :
❖ Porter les EPI qui sont mis à ma disposition sur Chantier.
❖ De m’assurer du bon état de mes équipements avant chaque usage.
❖ Respecter les consignes d’utilisation.
❖ Alerter le responsable de toute défectuosité des équipements.
❖ Ne pas utiliser mes EPI en dehors du cadre professionnel.
❖ Céder les équipements mis à ma disposition au service concerné en cas de départ.
❖ En cas de perte, il faut aviser le responsable immédiatement et je m’engage à ce que le
montant correspondant à la valeur d’achat des EPI perdus soit déduit de mon salaire.

N.B : Toute personne qui ne respecte pas les règles ci-dessus, fera l’objet des mesures disciplinaires
selon la réglementation en vigueur.

Le chargé d’accueil sécurité L’employé

Nom, Prénom : Nom, Prénom :
Signature : Signature :

Fait à ………………. Le …/…..

REDACTION VERIFICATION APPROBATION

Nom & Prénoms OUJJIR ABDELKARIM
IMOURIG KHADIJA OUJJIR ABDELKARIM

Fonction Responsable QHSE Gérant Gérant

Date & Signature

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« ATELIER VERT » sise à 3, Rue Rouget de l’Isle Casablanca ; E-mail: ateliervert@ateliervert.com,
Téléphone: 05 22 26 14 10