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FICHE DACCUEIL SECURITE

Réf. : Date : Rédaction : Responsable HSE Projet Approbation : Directeur des Travaux

Accueil Sécurité
IDENTIFICATION

Nom : ………………………………………………… Prénom(s) : ………………………………………………………………….

Statut : Titulaire Stagiaire Sous-traitant Visiteur

Matricule : ………………Fonction : …………………………………………………………………………… Service : ……………………………………………

Poste(s) de travail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Domicile : …………………………………………………………………… Tél : …………………………………………………………………………………………

Personne à contacter en cas d’urgence…………………………………………………………………………………………………………………………………

ACCUEIL / INFORMATION RECUES EQUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELLE (EPI)

Fourni ?
q Les horaires de travail Oui Non
q L’organisation du service ou de l’équipe
q Les locaux sociaux (vestiaires, réfectoire, sanitaires)
q Les consignes particulières du site o Casque
q Les accès et issues de secours spécifiques au site o Chaussures de sécurité
q La conduite à tenir en cas d’accident o Vêtements de travail
q La trousse de secours (emplacement) et le nom des o Gilet rétro réfléchissant
secouristes o Bottes de sécurité
q Le poste de travail et les conditions d’exécution du travail o Imperméable
q Les dispositifs et mesures générales de protection collective o Gants
q L’utilisation des équipements de protection individuelle o Lunettes
q Les coordonnées et le rôle de l’assistant de prévention o Protection auditive
q Le document unique d’évaluation des risques professionnels
o Protection respiratoire
q Le registre santé et sécurité du travail (emplacement et
utilité)
o Autres (à préciser) ……………………………………….

POSTE NECESSITANT UNE QUALIFICATION OU UNE AUTORISATION FORMATION AU POSTE DE TRAVAIL

Présentation :
Oui Non
(Électricité, mécanique, Chimie, conduite d’engins, secourisme)
Oui
o des matériel à utiliser
Non
o des opérations à effectuer
o Attestation de formation présentée o des risques encourus
o Test de compréhension effectué o des moyens de protection collective
Si oui, par : …………………………. o des consignes spésifiques de sécurité
o Autorisation ou permis présenté liées à l’emploi à tenir

Selon le décret n°85-603 modifié – article 6 et 7

L’ AGENT PERSONNE AYANT EFFECTUE L’ACCUEIL

Nom :……………………………………………………………………………… Nom :………………………………………………………………………………

Fait le :……………………………………………………………………………. Fait le :…………………………………………………………………………….

Signature signature

VISA RESPONSABLE HSE

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Réf. : Date : Rédaction : Responsable HSE Projet Approbation : Directeur des Travaux