Réf :

MODELE
FICHE ACCUEIL SÉCURITÉ
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………..,
Né(e) le ………………………………………………………,
Employé(e) par ………………………………………………………………………………………………,
En tant que …………………………………………………………………………………………………...,
à partir du ……………………………………………, certifie avoir reçu une formation pratique et appropriée en
matière d’hygiène et de sécurité, dispensée par
…………………………………………………………………………………………………………………

RECEPTION DES EQUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELLE :

Vêtements Casque Chaussures

Protection Protection Protecteu Harnais
de haute de Gants ou bottes
du visage respiratoire r antibruit antichute
visibilité chantier de sécurité

Autres équipements (à préciser) :

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

INFORMATION(S) RECUE(S) :

Politique de prévention de la collectivité OUI NON

Règlement intérieur partie hygiène et sécurité OUI NON

Accidents de service et maladies professionnelles : les déclarations OUI NON

Registre de santé et sécurité au travail OUI NON

Equipements de protection collective OUI NON

Conseiller de prévention et/ou assistant de prévention OUI NON

Fiche de poste et description du poste OUI NON

Secouristes OUI NON

Evaluation des risques professionnels : document unique OUI NON

Procédure droit d’alerte et de retrait OUI NON

Registre des dangers graves et imminents OUI NON

Conduite à tenir en cas d’incendie et d’évacuation OUI NON

Accès et issues de secours spécifiques au site OUI NON

FORMATION(S) SUIVIE(S) AVANT L’ARRIVEE DANS LA COLLECTIVITE:
- Risques liées à votre poste Habilitation : OUI NON
Type(s) d’habilitation :
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Date :
Attestation fournie : OUI NON

- Premiers secours SST : OUI NON

Date :
Date de recyclage :

PSC1 : OUI NON

Date :
Attestation fournie : OUI NON
Autres :

- Conduite Automobile Intitulé formation :

Date :
Attestation fournie : OUI NON
(permis de conduire)
- Manipulation des extincteurs, Incendie Date :
Attestation fournie : OUI NON

AUTRES FORMATIONS SUIVIES :

(Prévention des Risques liés à l’Activité Physique, produits chimiques, contrôle et vérification des EPI, contrôle et
vérification des équipements de travail, etc.)
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

DOCUMENTS REMIS :
(Livret d’accueil, règlement intérieur, notices des EPI,…)
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

ACCOMPAGNEMENT TUTORE :
Nom du tuteur : ………………………………………………………………………………………………
Durée / Période : …………………………………………………………………………………………….
Signature du tuteur :

Le chargé d’accueil sécurité L’agent

Nom : Nom :
Fonction : Fonction :
Fait-le : Fait-le :
Date : Date :
Signature Signature :