Autorisation de Travail Générale

Total Liban REC-TL-EXP-019 Révision : 01 Date d’effet : Juin 2020 Page 1/5

N°REF. PLAN DE PREVENTION HSE : ……………FICHES ANALYSES DE RISQUES JOINTES: ……………

Mode opératoire : ……………… N°REF. BON DE CONSIGNATION : ……
AUTORISATION VALABLE DU …. /……./…. AU …./…./…. SITE DE : …………………………
Établie pour une opération définie (nature, lieux, équipements), validité limitée à 1 semaine et doit être émargée chaque jour.
Les conditions météorologiques doivent être favorables à l’intervention. Tous les salariés de l’E.E. doivent avoir suivi l’accueil sécurité.
Les risques et les mesures de prévention mentionnés ci-dessous viennent compléter le Plan de Prévention HSE auquel l’Autorisation de Travail
Générale est rattachée. Chaque employé doit en avoir pris connaissance avant le début des travaux.
Horaire de travail de …… h …… à …… h …… et de …… h …… à …… h Nombre d’intervenants : ......
Entreprise Extérieure : ...........................................................................................................................
Nature et localisation de l’opération : …………………………….. Equipements concernés : ………………………………..

 CAS DES TRAVAUX AU DEPOT

RISQUE D’INTERFERENCE AVEC L’OPERATION
Livraison de carburant prévue à : ……….h……Autres travaux prévus ce jour :……………………………………………………………………….
 Présence dans la zone de travail de matériel dangereux, ou de produits chimiques : bouteilles de gaz, fûts de lubrifiants, pots de peinture ,
…………………..

MESURES DE SECURITE OBLIGATOIRES POUR TOUS LES TRAVAUX

 Information du personnel du dépôt et de celui des autres entreprises de l’opération
 Port de vêtements haute visibilité,  Port du casque  Port des chaussures de sécurité  Port de tenue conforme aux normes de sécurité

 Travail à chaud en zone classée interdit sans permis de feu et pendant les livraisons de carburant, ou déchargement du bateau au dépôt
 Extinction des téléphones, appareils photo, …
NATURE DU TRAVAIL NATURE DES RISQUES MESURES PREVENTIVES EU EE

DEPLACEMENT/CIRCULATION  Collision piétons/VL/PL  Arrêt total des activités  

Circulation véhicules/engins/piétons  Heurt/choc/écrasement  Arrêt partiel des activités : …  

 Respect plan de circulation et  

Circulation piétons Chute de plain-pied/glissade 
stationnement
Véhicule/engin approprié, en bon état,
Autre : …………………………….……… Autre :…………………………….……   
contrôles réglementaires à jour
Autre : …………………………….………  Autre : ……………………….………  Respect des limitations de vitesse  

Autre : …………………………….………  Autre : ……………………….………  Aide à la circulation  

Autre : …………………………….………  Autre : ……………………….………  Autre :…………………………………  

TRAVAUX EN ZONE A RISQUE

 Départ de feu/incendie/explosion  Outillage/matériel ATEX  
D’EXPLOSION
Type : ……………………  Autre : ……………………….………  Personnel formé travaux ATEX  

Type : ……………………  Autre : ……………………….………  Analyse atmosphère  

Type : ……………………  Autre : ……………………….………  Autre :…………………………………  

TRAVAUX A CHAUD  Présence matières inflammables  Permis de feu  

Meulage/perçage/tronçonnage  Autre : ……………………….………  Autre :…………………………………  

Soudage/brasage/oxycoupage  Autre : ……………………….………  Autre :…………………………………  

Autre : …………………………….……… Autre : ……………………….………

  Autre : …………………………  

MATERIEL/OUTILLAGE  Projections/éclatement  Port de lunettes de sécurité  

Type : ……………………  Coupure/Pincement/Coincement  Port de gants anti-coupures  

Type : ……………………  Autre : ……………………….………  Autre :…………………………………  

NATURE DU TRAVAIL NATURE DES RISQUES MESURES PREVENTIVES EU EE

 Autorisation de Travail Générale

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INTERVENTION SUR MACHINES

 Pièce en mouvement/happement  Formation/habilitation : …….  
DANGEREUSES
Type : ……………………  Vibrations  Bon de consignation  
Type : ……………………  Fouettement  Autre :…………………………………  
Type : ……………………  Démarrage accidentel  Autre :…………………………………  
Type : ……………………  Coupure  Autre :…………………………………  
Type : ……………………  Autre : ……………………….………  Autre :…………………………………  

PRODUITS CHIMIQUES  Brûlure chimique  FDS des produits chimiques  

Type : ……………………  Ingestion/intoxication  Identification des produits  

Type : ……………………  Inhalation  Port des EPI adaptés :………………  

Type : ……………………  Autre : ……………………….………  Autre :…………………………………  

TRAVAUX INSTALLATIONS TRES

 Brûlure Thermique  Refroidissement de l’équipement  
BASSE/TRES HAUTE TEMPERATURE
Type : ……………………  Autre : ……………………….………  Port des EPI adaptés :………………  
Type : ……………………  Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  

UTILISATION DE MATERIEL SOUS

 Contact cutané/oculaire/projection  Port des EPI adaptés :………………  
PRESSION
Personnel formé au travail sur
Type : ……………………  Explosion   
équipements sous pression
Type : ……………………  Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  

MANUTENTION MANUELLE  Lumbago/douleurs musculaires  Gestes et postures adaptés  

Type/poids : ……………………  Autre : ……………………….………  Travail à plusieurs  
Type/poids : ……………………  Autre : ……………………….………  Moyens de manutention mécanique  
Respect poids de charge
Type/poids : ……………………  Autre : ……………………….………   
réglementaires
Type/poids : ……………………  Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  

TRAVAUX DE FOUILLE  Eboulement/ensevelissement  Permis de fouille  

Incident câbles/canalisations enterrés  Autre : ……………………….………  

Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  

TRAVAUX D’ORDRE ELECTRIQUE  Electrisation/électrocution/arcage  Bon de consignation  

BT : ……………………  Autre : ……………………….………  Mise à la terre des équipements  

HT : ……………………  Autre : ……………………….………  Habilitation du personnel  

Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  

TRAVAUX EN ATMOSPHERE CONFINEE  Asphyxie/anoxie/intoxication  Permis de travail en espace confiné  

Type espace confiné : …………………  Ensevelissement  Autre : ……………………….………  

Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  

LEVAGE  Dégradation des installations  Permis de levage  

Chèvre/palan/élévateur
Grue/camion grue
Pont roulant (palan electrique)
Transtockeur
Treuils/appareils manuels temporaires au-
dessus zone travail/circulation
 Incident câbles aériens  Pas de passage sous la charge  
Evaluation distance des câbles
 Chute de matière   
aériens
 Chute d’objets  Chef de manœuvre  
 Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  
 Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  

Total Liban REC-TL-EXP-019
NATURE DU TRAVAIL
TRAVAUX EN HAUTEUR
Echelle (moyen accès seulement)
Escabeau/PIR
Nacelle/échafaudage
Utilisation de cordes
TRAVAUX DE VIDANGE/RINCAGE
Equipement :……………………….…….
TRAVAUX DEGAZAGE/NETTOYAGE
TRAVAUX DE DEMOLITION
RAYONNEMENTS IONISANTS
Type : ……………………
UTILISATION EXPLOSIFS
SABLAGE/PEINTURE
INTERVENTIONS SUR AUVENTS
INTERVENTIONS SUR ASCENSEURS
TRAVAUX BRUYANTS
TRAVAUX SOUS/SUR/AU BORD DE
L’EAU
Autre :……………………………………..
Autre : …………………………….………
Autre : …………………………….………
Autre : …………………………….………
Documents joints :
 Mode(s) opératoire(s)
 Permis de feu
 Permis de levage
Autre(s) :
Autorisation de Travail Générale
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NATURE DES RISQUES MESURES PREVENTIVES EU EE
 Vertiges/tétanie/angoisse  Permis de travail en hauteur  
 Chute de hauteur  Balisage de la zone de travail  
 Autre : ……………………….………  Matériel conforme et en bon état  
 Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  
 Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  
 Contact cutané/oculaire/projection  Bon de consignation  
 Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  
 Asphyxie/anoxie/intoxication  Permis de nettoyage/dégazage  
Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  
 Ensevelissement/chute d’objet  Balisage de la zone  
 Irradiation  Personnel formé et habilité  
 Autres : ……………………….  EPI spécifiques : …………  
 Incendie/explosion  Autre : ……………………….………  
 Projections/inhalation  Autre : ……………………….………  
 Chute de hauteur  Permis en hauteur  
 Chute de hauteur  Port du harnais  
 Ecrasement  Bon de consignation  
 Bruit/fatigue auditive  Port des protections auditives  
 Noyade  Port du gilet de sauvetage  
Accident de plongée  Habilitation plongeur  
 Inflammation/allergie piqûre insecte  Kit absorbant  
 Fuite/épandage produit  Trousse de secours/rince-œil  
 Pollution rivière/sol  Protection des égouts/regards  
 Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  
 Permis de Fouille  Permis de Nettoyage-Dégazage
 Permis de Travail en Hauteur  Plans et documents techniques :……………….
 Permis de Travail en espace confiné  Permis de travaux marins
 Autorisation de Travail Générale

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Manœuvre de mise à disposition des installations/ Bon de consignation réf : ……………………………

Joints pleins posés suivant le plan Collecteurs d’égouts (eaux pluviales et/ou
Isolé par vannes   
de platinage huileuses) isolés
Réseaux Obstrués  Consignation électrique pour travaux  Dégazage, Nettoyage 
Vidange décompression  Déconnexion tubulure  Refroidissement des équipements 
Inhibition  Autre :  Autre : 

M. ……………………………… M.…………………………, exécutant, a

M. ……………… , M. Représentant qualifié de l’EE bien compris les mesures de sécurité à
Date donneur d’ordre, autorise ………………, pour le chantier accepte les prendre et s’engage à les respecter.
Surveillant de mesures à prendre et s’engage à
l’exécution des travaux chantier les faire appliquer et à en
informer son personnel.
.…../...…/…...
.…../...…/…...
.…../...…/…...
.…../...…/…...
.…../...…/…...

L’E.U. autorise la remise en service L’E.E. rend l’installation conformément aux préconisations de l’E.U.
CLOTURE le ……/……/…… à ……h…… le ……/……/…… à ……h……
 OUI VISA VISA
 NON
 Autorisation de Travail Générale

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GUIDE POUR INSTRUIRE L’AUTORISATION DE TRAVAIL GENERALE

Le formulaire doit être renseigné et signé conjointement par Case 6

l’exploitant, le donneur d’ordres ou le responsable de la station
Cocher les différentes mesures de consignation et d’isolement
dans le cas d’une station-service (le chef d’établissement ou son
nécessaires à la mise à disposition de l’installation.
représentant habilité), et par les chefs des entreprises
intervenantes avant le début des travaux (avant même que Cette case est remplie par l’exploitant, le donneur d’ordres ou
tout matériel soit amené sur place). Une visite des lieux doit être le responsable de la station-service.
réalisée avant la signature de l’autorisation de travail générale.
Case 7
Case 1
Validation de l’autorisation de travail générale.
Mesures spécifiques à renseigner par le responsable de la
L’autorisation de travail générale peut être rédigée pour une
station dans le cadre de travaux en station-service.
semaine à condition d’être revalidée quotidiennement.
Case 2
Avant de signer pour valider l’autorisation de travail, chaque
Indiquer par des croix en pages 1 et 2 le type de travaux à représentant d’entreprise doit s’assurer que les moyens
réaliser. nécessaires à la réalisation des mesures préventives sont bien
disponibles et mis en œuvre.
Ne pas se contenter des propositions incluses dans le
Case 8
formulaire, bien considérer toutes les responsabilités
Il est nécessaire qu’en fin de travail ou en fin de journée,
propres à l’opération, indiquer les travaux particuliers sur
les représentants des entreprises précisent si le travail est
les lignes libres.
terminé ou non.
Cette case est complétée par le demandeur de l’autorisation de
L’exploitant, le donneur d’ordres ou le responsable de la
travail générale.
station-service doit indiquer si tout est bien remis en ordre et
Case 3 s’il accepte la suspension ou la fin des travaux.
Indiquer par des croix en pages 1 et 2 la nature des risques
entraînés par la réalisation des travaux. Ne pas se contenter des
propositions incluses dans le formulaire, bien considérer toutes 1
les possibilités propres à l’opération.
Cette case est remplie par le demandeur, et elle peut être
complétée si besoin par l’exploitant, le donneur d’ordres ou le
responsable de la station dans le cas d’une station-service. 2 3 4
Case 4
Indiquer systématiquement par une croix en pages 1 et 2.
les mesures à prendre correspondant aux risques identifiés dans
la case 3.
Pour plus de détails sur les mesures à appliquer, se reférer aux
guides d’analyse de risques correspondant aux diverses
activités.
Compléter si besoin par des mesures particulières à l’opération,
définies en commun.
Cette case est remplie conjointement par l’exploitant, le donneur
d’ordres ou le responsable de la station dans le cas d’une
station-service et le demandeur de l’autorisation de travail suite
à l’analyse de risques réalisée sur le lieu de l’intervention.
Case 5
Indiquer les documents à joindre à l’autorisation de travail
(permis complémentaires, modes opératoires, documents
techniques, …).
Cette case est à renseigner par le demandeur de l’autorisation
de travail et à compléter si besoin par l’exploitant, le donneur
d’ordres ou le responsable de la station-service.