Autorisation de Travail Générale

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ANNEXE 4 – AUTORISAT ION DE TRAVAIL GENER ALE

N°REF. PLAN DE PREVENTION HSE : ……………FICHES ANALYSES DE RISQUES JOINTES: ……………
Mode opératoire : ……………… N°REF. BON DE CONSIGNATION : ……
AUTORISATION VALABLE DU / / AU / / SITE DE :
établie pour une opération définie (nature, lieux, équipements), validité limitée à 1 semaine et doit être émargée chaque jour.
Les conditions météorologiques doivent être favorables à l’intervention. Tous les salariés de l’E.E. doivent avoir suivi l’accueil sécurité.
Les risques et les mesures de prévention mentionnés ci-dessus viennent compléter le Plan de Prévention HSE auquel l’Autorisation de Travail
Générale est rattachée. Chaque employé doit en avoir pris connaissance avant le début des travaux.
Horaire de travail de …… h …… à …… h …… et de …… h …… à …… h Nombre d’intervenants : ......
Entreprise Extérieure : .................................................................................................................................
Nature et localisation de l’opération : …………………………….. Equipements concernés : ………………………………..
 CAS DES TRAVAUX EN STATION-SERVICE
RISQUE D’INTERFERENCE AVEC L’OPERATION
Livraison de carburant (dépotage) prévue à : …………………….h……………….. Autres travaux prévus ce jour :
 Présence dans la zone de travail de bouteilles de gaz, futs : …………………..
MESURES DE SECURITE OBLIGATOIRES POUR TOUS LES TRAVAUX
 Information du personnel de la station et de celui des autres entreprises de l’opération
 Port de vêtements haute visibilité
 Travail à chaud en zone classée interdits sans permis de feu et pendant les livraisons de carburant
 Extinction des téléphones, appareils photo, …
Arrêt de la distribution :  partiel  total
 Fermeture de la station
NATURE DU TRAVAIL NATURE DES RISQUES MESURES PREVENTIVES EU EE
DEPLACEMENT/CIRCULATION  Collision piétons/VL/PL  Arrêt total des activités  
Circulation véhicules/engins/piétons  Heurt/choc/écrasement  Arrêt partiel des activités : …  
Respect plan de circulation et
Circulation pietons  Chute de plein-pied/glissade   
stationnement
Véhicule/engin approprié, en bon
Autre : …………………………….……… Autre :…………………………….……   
état, contrôles réglementaires à jour
Autre : …………………………….………  Autre : ……………………….………  Respect des limitations de vitesse  
Autre : …………………………….………  Autre : ……………………….………  Aide à la circulation  
Autre : …………………………….………  Autre : ……………………….………  Autre :…………………………………  
TRAVAUX EN ZONE A RISQUE
 Départ de feu/incendie/explosion  Outillage/matériel ATEX  
D’EXPLOSION
Type : ……………………  Autre : ……………………….………  Personnel formé travaux ATEX  
Type : ……………………  Autre : ……………………….………  Analyse atmosphère  
Type : ……………………  Autre : ……………………….………  Autre :…………………………………  
TRAVAUX A CHAUD  Présence matières inflammables  Permis de feu  
Meulage/perçage/tronçonnage  Autre : ……………………….………  Autre :…………………………………  
Soudage/brasage/oxycoupage  Autre : ……………………….………  Autre :…………………………………  
Autre : …………………………….……… Autre : ……………………….……… Autre :
   
…………………………………
MATERIEL/OUTILLAGE  Projections/éclatement  Port de lunettes de sécurité  
Type : ……………………  Coupure/Pincement/Coincement  Port de gants anti-coupures  
Type : ……………………  Autre : ……………………….………  Autre :…………………………………  
INTERVENTION SUR MACHINES
 Pièce en mouvement/happement  Formation/habilitation : …….  
DANGEREUSES
Type : ……………………  Vibrations  Bon de consignation  
Type : ……………………  Fouettement  Autre :…………………………………  
Type : ……………………  Démarrage accidentel  Autre :…………………………………  
Type : ……………………  Coupure  Autre :…………………………………  
Type : ……………………  Autre : ……………………….………  Autre :…………………………………  
PRODUITS CHIMIQUES  Brûlure chimique  FDS des produits chimiques  
Type : ……………………  Ingestion/intoxication  Identification des produits  
Type : ……………………  Inhalation  Port des EPI adaptés :………………  
Type : ……………………  Autre : ……………………….………  Autre :…………………………………  

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NATURE DU TRAVAIL NATURE DES RISQUES MESURES PREVENTIVES EU EE

TRAVAUX INSTALLATIONS TRES
 Brûlure Thermique  Refroidissement de l’équipement  
BASSE/TRES HAUTE TEMPERATURE
Type : ……………………  Autre : ……………………….………  Port des EPI adaptés :………………  
Type : ……………………  Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  
UTILISATION DE MATERIEL SOUS
 Contact cutané/oculaire/projection  Port des EPI adaptés :………………  
PRESSION
Personnel formé au travail sur
Type : ……………………  Explosion   
équipements sous pression
Type : ……………………  Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  
MANUTENTION MANUELLE  Lumbago/douleurs musculaires  Gestes et postures adaptés  
Type/poids : ……………………  Autre : ……………………….………  Travail à plusieurs  
Type/poids : ……………………  Autre : ……………………….………  Moyens de manutention mécanique  
Respect poids de charge
Type/poids : ……………………  Autre : ……………………….………   
réglementaires
Type/poids : ……………………  Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  
TRAVAUX DE FOUILLE  Eboulement/ensevelissement  Permis de fouille  
Incident câbles/canalisations
 Autre : ……………………….………  
enterrés
Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  
TRAVAUX D’ORDRE ELECTRIQUE  Electrisation/électrocution/arcage  Bon de consignation  
BT : ……………………  Autre : ……………………….………  Mise à la terre des équipements  
HT : ……………………  Autre : ……………………….………  Habilitation du personnel  
Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  
TRAVAUX EN ATMOSPHERE
 Asphyxie/anoxie/intoxication  Permis de travail en espace confiné  
CONFINEE
Type espace confiné : …………………  Ensevelissement  Autre : ……………………….………  
Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  
LEVAGE  Dégradation des installations  Permis de levage  
Chèvre/palan/élévateur  Incident câbles aériens  Pas de passage sous la charge  
Grue/camion grue  Chute de matière  Renseignements sur réseau aérien  
Pont roulant  Chute d’objets  Chef de manoeuvre  
Transtockeur  Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  
Treuils/appareils manuels temporaires
au-dessus zone travail/circulation  Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  

TRAVAUX EN HAUTEUR  Vertiges/tétanie/angoisse  Permis de travail en hauteur  

Echelle (moyen accès seulement)
Escabeau/PIR
Nacelle/échafaudage
Utilisation de cordes
TRAVAUX DE VIDANGE/RINCAGE
Equipement :……………………….…….
TRAVAUX DEGAZAGE/NETTOYAGE
TRAVAUX DE DEMOLITION
RAYONNEMENTS IONISANTS
Type : ……………………
UTILISATION EXPLOSIFS
SABLAGE/PEINTURE
INTERVENTIONS SUR AUVENTS
INTERVENTIONS SUR ASCENSEURS
TRAVAUX BRUYANTS
TRAVAUX SOUS/SUR/AU BORD DE L’EAU
Autre :……………………………………..
Autre : …………………………….………
Autre : …………………………….………
Autre : …………………………….………
 Chute de hauteur  Balisage de la zone de travail  
 Autre : ……………………….………  Matériel conforme et en bon état  
 Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  
 Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  
 Contact cutané/oculaire/projection  Bon de consignation  
 Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  
 Asphyxie/anoxie/intoxication  Permis de nettoyage/dégazage  
Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  
 Ensevelissement/chute d’objet  Balisage de la zone  
 Irradiation  Personnel formé et habilité  
 Autres : ……………………….  EPI spécifiques : …………  
 Incendie/explosion  Autre : ……………………….………  
 Projections/inhalation  Autre : ……………………….………  
 Chute de hauteur  Permis en hauteur  
 Chute de hauteur  Port du harnais  
 Ecrasement  Bon de consignation  
 Bruit/fatigue auditive  Port des protections auditives  
 Noyade  Port du gilet de sauvetage  
 Inflammation/allergie piqûre insecte  Kit absorbant  
 Fuite/épandage produit  Trousse de secours/rince-oeil  
 Pollution rivière/sol  Protection des égouts/regards  
 Autre : ……………………….………  Autre : ……………………….………  

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Documents joints :
 Mode(s) opératoire(s)  Permis de Fouille  Permis de Nettoyage-Dégazage
 Permis de feu  Permis de Travail en Hauteur  Plans et documents techniques :……………….
 Permis de levage  Permis de Travail en espace confiné  Autre(s) :

Manœuvre de mise à disposition des installations/ Bon de consignation réf : ………………………………….

Isolé par vannes
Réseaux Obstrués
Vidange décompression
Inhibition
Joints pleins posés suivant le plan Collecteurs d’égouts (eaux pluviales et/ou
  
de platinage huileuses) isolés
 Consignation électrique pour travaux  Dégazage, Nettoyage 
 Déconnexion tubulure  Refroidissement des équipements 
 Autre :  Autre : 

M. ……………… , M. ……………………………… M.…………………………, exécutant,

exploitant, donneur d’ordre, M. ………………, Représentant qualifié de l’EE pour a bien compris les mesures de
Date responsable de station,
le chantier accepte les mesures à sécurité à prendre et s’engage à les
Surveillant de
prendre et s’engage à les faire respecter.
autorise l’exécution des chantier
appliquer et à en informer son
travaux personnel.
.…../...…/…...
.…../...…/…...
.…../...…/…...
.…../...…/…...
.…../...…/…...

L’E.U. autorise la remise en service L’E.E. rend l’installation conformément aux préconisations de l’E.U.
CLOTURE le ……/……/…… à ……h…… le ……/……/…… à ……h……
 OUI VISA VISA
 NON

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GUIDE POUR INSTRUIRE L’AUTORISATION DE TRAVAIL GENERALE

Le formulaire doit être renseigné et signé conjointement Case 6
par l’exploitant, le donneur d’ordres ou le responsable de Cocher les différentes mesures de consignation et
la station dans le cas d’une station-service (le chef d’isolement nécessaires à la mise à disposition de
d’établissement ou son représentant habilité), et par les l’installation.
chefs des entreprises intervenantes avant le début des Cette case est remplie par l’exploitant, le donneur
travaux (avant même que tout matériel soit amené sur d’ordres ou le responsable de la station-service.
place). Une visite des lieux doit être réalisée avant la
signature de l’autorisation de travail générale. Case 7
Validation de l’autorisation de travail générale.
Case 1 L’autorisation de travail générale peut être rédigée pour
Mesures spécifiques à renseigner par le responsable de une semaine à condition d’être revalidée
la station dans le cadre de travaux en station-service. quotidiennement.
Avant de signer pour valider l’autorisation de travail,
Case 2 chaque représentant d’entreprise doit s’assurer que les
Indiquer par des croix en pages 1 et 2 le type de travaux moyens nécessaires à la réalisation des mesures
à réaliser. préventives sont bien disponibles et mis en oeuvre.
Ne pas se contenter des propositions incluses dans le
formulaire, bien considérer toutes les responsabilités Case 8
propres à l’opération, indiquer les travaux particuliers sur Il est nécessaire qu’en fin de travail ou en fin de journée,
les lignes libres. les représentants des entreprises précisent si le travail
Cette case est complétée par le demandeur de est terminé ou non.
l’autorisation de travail générale. L’exploitant, le donneur d’ordres ou le responsable de la
station-service doit indiquer si tout est bien remis en
Case 3 ordre et s’il accepte la suspension ou la fin des travaux.
Indiquer par des croix en pages 1 et 2 la nature des
risques entraînés par la réalisation des travaux. Ne pas
se contenter des propositions incluses dans le formulaire,
bien considérer toutes les possibilités propres à 1
l’opération.
Cette case est remplie par le demandeur, et elle peut être
complétée si besoin par l’exploitant, le donneur d’ordres
ou le responsable de la station dans le cas d’une station-
service.
2 3 4
Case 4
Indiquer systématiquement par une croix en pages 1 et 2.
les mesures à prendre correspondant aux risques
identifiés dans la case 3.
Pour plus de détails sur les mesures à appliquer, se
reférer aux guides d’analyse de risques correspondant
aux diverses activités.
Compléter si besoin par des mesures particulières à
l’opération, définies en commun.
Cette case est remplie conjointement par l’exploitant, le
donneur d’ordres ou le responsable de la station dans le
cas d’une station-service et le demandeur de
l’autorisation de travail suite à l’analyse de risques 5
réalisée sur le lieu de l’intervention.

Case 5 6
Indiquer les documents à joindre à l’autorisation de travail
(permis complémentaires, modes opératoires, documents
techniques, …).
Cette case est à renseigner par le demandeur de
l’autorisation de travail et à compléter si besoin par par 7
l’exploitant, le donneur d’ordres ou le responsable de la
station-service.
8

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