Formulaire de Permis

Travail en Hauteur
sur des structures élevées
Permis N° :Structure Climbing
Elevated Work Permit Form

Ce formulaire doit être utilisé conformément à la procédure de prévention des hauteurs et des chutes (MS-HS-STD-0073).
Détails
date
/ /2023 Emplacement Dragline 1570 W ID d’emploi #

Description de l’activité
[Insert]

Évaluation des risques – Numérotez tout ce qui s’applique

Structure de la tour Escalier sans barrières de protection contre la Méthode d’accès
chute
Tour autonome Passerelle sans barrières de protection contre la Échelle w/
chute
Tour haubanée Plate-forme de travail sans barrières de Barreaux coulissant **
protection contre la chute
Monopole La structure semble surchargée Échelon soudé
Échelle >24 ft. Sans barrières de protection Barreaux boulonné
contre la chute
Structure non standard Échelle affaiblie ou endommagée Chevilles w/
Poteau léger en métal Absence de plate-forme de repos sur échelle ou Peg slip-in**
ascension
Poteau en bois Aucun dispositif de montée de câble de sécurité Cheville avec boulon
présent
Toit* Chevilles endommagées ou manquantes Descente contrôlée
Alentour du bâtiment Fondation fissurée ou compromise Dispositif aérien
Structure de signalisation Structure affaiblie ou endommagée Nacelle à ciseaux
d’autoroute
Réservoir / Bac d’eau Boulons lâches ou manquants Camion de seau ou
ascenseur de perche
autre: Rouille ou corrosion excessive visible Panier de grue w/homme
Toit avec parapet <39 (autorisé 42 » +/- 3 ») * autre: ECHAFAUDAGE
LA NACELLE
Tours haubanées : Initialement après avoir terminé une inspection de toutes les cages des points d’ancrage et les éléments manquant des
câbles d’haubanage, par corrosion ou endommagés
Une SPA bien établie est très requise afin d’atténuer le risque de chute de chaque danger identifié ci-dessus,
# Action plan sûr
*Il est fortement requis d’utiliser les moyens de protection contre la chute quand on travaille à moine d’un 4,6M sur n’importe quel bord
ou le potentiel de chuter de 1,80M ou plus est présent
Travaillant sur une structure à l’échelle avec des barreaux coulissants ou avec chevilles, nécessitera fortement ’utilisation d’une ligne de
vie verticale .

Protection antichute à utiliser PPE à utiliser

XGarde-corps existants
☐ ☐ Longe de maintien XCasque
☐ XLunettes de sécurité
☐

X
☐ Montée de sécurité d’échelle X Harnais de sécurité complet
☐ XGants
☐ XChaussure de sécurité à bouts
☐
rigides

☐ Absorbeur de choc ☐ Stopchute auto-rétractable ☐ Imperméable de pluie XGilet ou vêtement haute

☐
visibilité

☐ Ligne de vie verticale ☐ Ligne de vie horizontale ☐ autre: [Insert]

Date d’entrée en vigueur à JESA : le 20 janvier 2021 MS-HS-FRM-0039 Rev 1 01 June 2020
 Protection antichute à utiliser PPE à utiliser
X Plate-forme de travail
☐ ☐ autre: [Insert]

Ancrages à utiliser - Capable de soutenir 2.5T ou plus

# Nom de grimpeur Décrire Anchorage Initiales CP

Évaluation des risques environnementaux – Numérotez tout ce qui s’applique

# temps # biologie # environnement
pluie Oiseaux / Animaux / électrique
Reptiles
vent Excréments d’oiseaux Exposition RF
soleil Abeilles/guêpes/frelons Bruit >85dB
Neige / Glace Autres insectes / Tiques Humains (Zone à forte criminalité / Isolement /
Menaces)
Tonnerre / Foudre Sumac vénéneux / chêne / Circulation des véhicules
sumac
Chaleur / Froid Herbe ou brosse hautes Utilitaires (gaz, électricité, eau) X
Obscurité
Une SPA bien établie est très requise afin d’atténuer le risque de chute de chaque danger identifié ci-dessus,
# Plan d’Action Sécuritaire
respectre les consigne de securité

Outils et équipement
Tout personnel identifié pour travailler en hauteur doit au préalable, et avant de
commencer ses activités, à faire inspecter entièrement son équipement de
protection contre la chute.
article Commentaires et plan de sécurité
Outils ou équipements spéciaux
Tous les outils utilisés devraient être attachés en hauteur. Tous les
seaux/sacs devraient être couverts/scellés

Plan de gestion et contrôle de chute d’objets Dimensions / Marquage – Zone rouge:

A défaut le responsable de la zone au sol Dimensions / Marquage – Zone Jaune:
Plan de contrôle :
Grue Plan de ramasser de grue complété et attaché
Treuille
À défaut le chef de manœuvre / superviseur de levage
Radios/Communication Toutes les radios devraient être attachés à la hauteur. Un système de
communication alternatif doit être mis en place

Escalade une Structure Climbing Elevated Work Permit Formen Hauteur MS-HS-FRM-0039
Rev 1 01 June 2020 2
Date d’entrée en vigueur à JESA : le 20 janvier 2021
 Plan d’urgence et de sauvetage
Adresse physique du site : [Insert]
La couverture du téléphone cellulaire est-elle disponible? Oui: Non ☐ : Autres moyens de notification d’urgence :☐[Insert]
 S’assurer que le site est accessible aux intervenants d’urgence si nécessaire. (Porte déverrouillée, route d’accès dégagée, etc.)
 Assurez-vous que la liste de numéros d’urgence JESA / Contractant est disponible.
Emplacement : [Insert]
Emplacement de la boite de premiers soins : Boite de premiers soins approvisionnée : Oui Non☐☐
Nom (s) du personnel formé aux premiers soins sur place :[Insert]
Le secourisme de travail en hauteur compétent (s) sur place :[Insert]
Emplacement de l’hôpital le plus proche : [Insert]

# Plan d’action sécuritaire pour le sauvetage

1. L’équipement de sauvetage doit être situé au pied de la tour / Structure / Bâtiment durant toutes les activités des travaux en
hauteur

Numéros de contact d’urgence Équipement d’urgence disponible sur place Inspecté?

JESA /Contractant Contact :
Personne-ressource du bureau Base de vie :
Responsable : Bureau : Cellule :
Alterner : ID du propriétaire du site # (à partir de la plaque du site)
Ma signature ci-dessous indique que j’ai participé activement au processus de planification de cette activité de monter et travailler
en hauteur, y compris l’élaboration du Plan d’action sécuritaire et du Plan de sauvetage d’urgence. Je convienne que cette équipe
est complètement bien préparée à la sécurisation de la tâche de monter et travail en hauteur d’aujourd’hui et j’accepterai à ce
plan.
nom signature date
Chef de chantier / Chef d’équipage:

/ /2023
/ /2023
/ /2023

Escalade une Structure Climbing Elevated Work Permit Formen Hauteur MS-HS-FRM-0039
Rev 1 01 June 2020 3
Date d’entrée en vigueur à JESA : le 20 janvier 2021