Formulaire de Permis

Travail par Point Chaud

Permis N°Hot Work Permit Form
Partie A – Application (A remplir par le demandeur du permis)
Date de Heure de Nom de famille du demandeur du Prénom du demandeur du permis Date de la demande
/ /2023 07H permis

Date au Heure à Entreprise SIDEN

/ /2023 18H
Description de l’équipement Description des outils

Description de l’activité

Principales tâches à entreprendre et conditions

particulières à suivre Respecter les normes de securité

Partie B – Évaluation préalable aux conditions (A compléter par l’autorisant des permis JESA et le contractant émetteur de permis)

Les éléments suivants sont-ils requis ? Permis #

Certificat d’autorisation du site x oui

☐ ☐ Non Les activités de la tâche sont-elles compatibles avec d’autres activités aux x
☐ ☐ Non
Entrée en espace confiné ☐ oui ☐ Non alentours de la zone ? oui
Isolation mécanique ☐ oui x Non
☐ ☐ Non
Isolation électrique ☐ oui x Non
☐ Évaluation des risques complétée ? x
☐ ☐ Non
Excavation et pénétration ☐ oui x Non
☐ Pré-conditions supplémentaires (telles que déterminées par l’évaluation des oui
Enlèvement de caillebotis et plancher ☐ oui x Non
☐ risques) ☐
à grille ☐ oui x Non
☐ oui
Plate-forme de travail suspendue par
grue

Partie C – Contrôles d’activité (à compléter par l’autorisant des permis JESA, et le contractant émetteur et demandeur du permis)

A tenir compte les contrôles additionnels ci-après pour l’activité

x n/a x n/a ABC
Mode d’opératoire / JHA x oui
☐ ☐ Test et surveillance du gaz ☐ oui ☐ RIA ☐ ☐
Liste de contrôle x oui
☐ n/a Zone de restriction mise en ☐ oui x n/a
☐ Extincteur / Couverture coupe- oui ☐ n/a
prédémarrage d’activité x oui
☐ ☐ place x oui
☐ ☐ n/a feu x
☐ x n/a
☐
Plan d’urgence en place ☐ oui n/a Panneaux de x oui
☐ ☐ n/a Appareil respiratoire sur place oui ☐ n/a
Équipement rincé et ☐ oui ☐ signalisation/barricades x oui
☐ ☐ n/a Spotter / HSE (si nécessaire) ☐ ☐ n/a
purgé ☐ oui n/a Eclairage x oui
☐ ☐ n/a Surveillant de feu avec radio et oui ☐ n/a
Équipement x
☐ Poste à souder avec la mise Gilet florescent ☐
dépressurisé/ drainé n/a à la terre oui
Drains / puisards couverts x
☐ Échafaudage (si nécessaire) ☐
15m n/a oui
x
☐ x
☐
n/a oui

Exigences supplémentaires en matière d’EPI

x Gants
☐ ☐ Bottes en ☐ autre ☐ Gants chimiques ☐ Radio portative ☐ Ecran facial ☐ Autre
☐ Protection auditive caoutchouc Combinaison chimique ☐ Equipement antichute x Lunettes de
☐
☐ Type de protection ☐ protection
respiratoire :

Premiers résultats des essais atmosphériques (effectués par le testeur de gaz autorisé)

Heure date détecteur # Nom de l’autorisé de test de gaz Niveau Niveau O2 (%) autre
L.E.L (%)

Test externe

Test interne

Exigences en matière d’essais atmosphériques et de surveillance méthode Fréquence (Hrs.) Limite permise (%)
(émetteur de permis)

Méthodologie conforme à la JHA/SPA ☐ oui ☐ Non ☐ Nul. Contrôle de zone seulement L.E. 02 autre
L

Date d’entrée en vigueur à JESA:20 Jan 2021

2020
La limite permise d’O2 est N/A si ☐ oui ☐ Non ☐ Surveillance continue n/a
l’appareil respiratoire est porté

Vérifiez l’absence de combustibles sur le ☐ oui ☐ Non ☐ Intervalle de test périodique (utiliser MS-HS-FRM-0009)
lieu de travail

LISTE DES PIÈCES JOINTES :

Partie D – Délivrance et acceptation des permis (à compléter par l’autorisateur des permis, le demandeur de permis et l’émetteur de permis)

Nom du mandateur du Signature Date « L’autorisation est accordée de commencer les travaux tout en respectant les conditions prescrites sur ce permis. »
permis JESA
(Construction/HSE)

/ /2023

Nom de l’émetteur du Signature Date « Je confirme que toute consignation / isolation a été vérifiée et que les conditions préalables ont été remplies, et que les
permis Contractant activités spécifiées sur ce permis peuvent être entamées, sous réserve, que le ou les demandeurs de permis s’adhèrent à
Construction / HSE toutes les conditions préalables et soient conscients de toutes les précautions de sécurité associées à l’activité. »
/ /2023

Nom du demandeur du Signature Date « On m’a clairement révélé et identifié toutes les consignation / isolations et j’accepte et comprend les conditions et les
permis Contractant précautions détaillées ci-dessus.
Ingénieur/ Chef de Je veillerai à ce que tout le personnel impliqué dans l’activité décrite soit informé. »
chantier / /2023

Partie E - Revalidation / Abandon (à compléter par le contractant émetteur et demandeur du permis)

REVALIDATION PASSATION

« J’ai reconnu et identifié toutes les consignations / isolations, effectué des essais « Toutes les activités associées avec ce permis ont été achevées, durant ce
atmosphériques, comprenais et acceptais les conditions et les précautions détaillées poste de travail, ou suspendues, ainsi que le site a été laissé en bon et
dans ce permis. Je veillerai à ce que tout le personnel impliqué dans l’activité décrite propre état. »
soit informé. »

Date Heure Demandeur du permis Émetteur de permis date Heure Demandeur du permis Émetteur de permis

Remarque : quand des essais atmosphériques périodiques sont devenu nécessaires, la nom nom
revalidation doit être complétée sur le formulaire d’essai atmosphérique de travailler
par point chaud (MS-HS-FRM-0009) en tenant compte des intervalles indiqués dans la signature signature
partie C – Contrôles d’activité, et lorsque chaque revalidation du permis. La feuille doit
être jointe avec ledit permis.

nom nom nom nom

signature signature signature signature

nom nom nom nom

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nom nom nom nom

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Hot Work Permit Form

MS-HS-FRM-0082 Rév 02 07/07/2021
 signature signature signature signature

nom nom nom nom

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Partie F – Remise et fermeture (à compléter par le demandeur du permis et le mandateur, autorisateur des permis JESA)
☐ Activité Date: DD /MM /YY Heure: ☐ Activité Date: DD /MM /YY Heure:
achevée non achevée

« Je confirme que toutes les activités pour lesquelles ce permis a été délivré ont été « L’activité pour laquelle ce permis a été délivré est achevée. Tous les
achevées. Tous les cadenas et tags des intervenants ont été enlevés et le lieu de travail cadenas et les tags des intervenants ont été enlevés et le lieu de travail a
a été inspecté et laissé en bon et propre état. » été inspecté et laissé en bon et propre état. La condamnation doit rester
en place. Un autre permis sera délivré pour achever ces travaux. »

Nom du demandeur Signature Nom du Signature

du permis demandeur du
permis

Nom du mandateur Signature Nom du Signature

autorisateur du mandateur
permis autorisateur du
permis

Hot Work Permit Form

MS-HS-FRM-0082 Rév 02 07/07/2021