Cold Work Permit Form

Permis N° :

Ce formulaire doit être utilisé conformément au standard permis de travail (MS-HS-STD-0079).

Détails du projet
Nom du projet Montage Dragline 1570 W Client OCP
Numéro du projet Chef de projet A.Kamal

Partie A – Application (A remplir par le Contractant demandeur du permis)

Date de Heure de Nom de famille du demandeur Prénom du demandeur du permis Date de demande
/ /2023 07h du permis

Date au Heure à Entreprise SIDEN

/ /2023 18h
Description de l’équipement Description des outils
Description de
l’activité

Principales tâches à
entreprendre et
conditions
particulières à suivre Respecter les normes de sécurité
Partie B – Évaluation préalable aux conditions (A compléter par la personne autorisant des permis JESA et le contractant émetteur de permis)
Les éléments suivants sont-ils requis ? Permis # Les activités de travail sont-elles x
☐oui ☐Non
compatibles avec d’autres
- Certificat d’autorisation du site x
☐oui ☐Non activités aux alentours de la
- Entrée en espace confiné ☐oui ☐Non
zone? x
☐oui ☐Non
Évaluation des risques complétée
- Isolation mécanique ☐oui x
☐Non ? ☐oui ☐Non
Préconditions supplémentaires
- Isolation électrique ☐oui x
☐Non (telles que déterminées par l’évaluation des
risques)
- Excavation et pénétration ☐oui x
☐Non

- Enlèvement de caillebotis et plancher à grille ☐oui x

☐Non
- Plate-forme de travail suspendue par grue ☐oui x
☐Non
- Mise sous tension électrique ☐oui x
☐Non
Partie C – Contrôles d’activité (à compléter par le mandateur des permis JESA, et le contractant émetteur et demandeur du permis)
A tenir compte les contrôles additionnels ci-après pour l’activité
Mode Opératoire / x
☐oui ☐n/a Zone ☐oui x
☐n/a Extincteur / x
☐oui ☐n/a
JHA /SPA d’exclusion Couverture
mise en place coupe-feu

Liste de contrôle x☐oui ☐n/a Panneaux de x

☐oui ☐n/a Appareil ☐oui x
☐n/a
prédémarrage de signalisation/ respiratoire
l’activité barricades sur place

Plan d’intervention x
☐oui ☐n/a Éclairage x☐oui ☐n/a Contrôles x
☐oui ☐n/a
d’urgence en place de travail
supplémen
taires

Équipement rincé et ☐oui x

☐n/a Spotter (si ☐oui ☐n/a
purgé nécessaire)

Équipement ☐oui x
☐n/a Échafaudage ☒oui ☐n/a
dépressurisé/ drainé (si nécessaire)

Exigences supplémentaires en matière d’EPI

x☐ Gants (autres que la liste ☐ Bottes en caoutchouc ☐ Gants chimiques ☐ Radio portative ☐ Ecran facial
minimale dans 'Other')

☐ Protection auditive ☐ Type de protection ☐ Combinaison chimique ☐ Equipement antichute x☐ Lunettes de protection
respiratoire :

☐ Autres: ___________ ☐ Autres : _________

Partie D – Délivrance et acceptation des permis (à compléter par l’autorisateur des permis, le demandeur de permis et l’émetteur de permis)

Date d’entrée en vigueur au JESA : 20 janvier 2021

MS-HS-FRM-0077 Rev 1 le 1er Juin 2021 1
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Permis N° :

Nom du mandateur du permis JESA Signature date « L’autorisation est accordée de commencer les travaux tout en respectant les conditions
(Construction/HSE) prescrites sur ce permis. »

/ /2023

Nom de l’émetteur du permis
Contractant
Construction / HSE
Nom du demandeur du permis
Contractant
Ingénieur/ Chef de chantier
Signature date « Je confirme que toute consignation/ isolation a été vérifiée et que les conditions
préalables ont été remplies, et que les activités spécifiées sur ce permis peuvent être
réalisées, sous réserve, que le ou les demandeurs de permis s’adhèrent à toutes les
conditions préalables et soient conscients de toutes les précautions de sécurité associées au
travail.' »
/ /2023
Signature date « On m’a clairement révélé et identifié toutes les consignation / isolations et j’accepte et
comprend les conditions et les précautions détaillées ci-dessus.
Je veillerai à ce que tout le personnel impliqué dans l’activité décrite soit informé. »

/ /2023

Partie E - Revalidation / Abandon (a compléter par le contractant émetteur et demandeur du permis)

REVALIDATION PASSATION
« J’ai reconnu et identifié toutes les consignations / isolations, effectué des essais « Toutes les activités associées avec ce permis ont été achevées durant ce
atmosphériques, comprenais et acceptais les conditions et les précautions détaillées poste de travail, ou suspendues, ainsi que le site a été laissé en bon et
dans ce permis. Je veillerai à ce que tout le personnel impliqué dans l’activité décrite propre état. »
soit informé. »
date Heure Demandeur Émetteur date Heure Demandeur Émetteur de permis
du permis de permis du permis
nom nom
signature signature
nom nom nom nom
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nom nom nom nom
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nom nom nom nom
signature signature signature signature

Date d’entrée en vigueur au JESA : 20 janvier 2021

MS-HS-FRM-0077 Rev 1 le 1er Juin 2021 2
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Permis N° :

Partie F – Remise et fermeture (à compléter par le demandeur du permis et le mandateur, autorisateur des permis JESA)

☐ Activité achevée Date: / / Heure: ☐ Activité non Date:/ / Heure:

DD MM YY achevée DD MM YY

« Je confirme que toutes les activités pour lesquelles ce permis a été
délivré ont été achevées. Tous les cadenas et tags des intervenants
ont été enlevés et le lieu de travail a été inspecté et laissé en bon et
propre état. »
Nom du demandeur du permis Signature
« L’activité pour laquelle ce permis a été délivré est achevée. Tous les
cadenas et les tags des intervenants ont été enlevés et le lieu de travail a
été inspecté et laissé en bon et propre état. La condamnation doit rester
en place. Un autre permis sera délivré pour achever ces travaux. »
Nom du demandeur du permis signature

Nom du mandateur autorisateur Signature Nom du mandateur autorisateur signature

de permis de permis

Date d’entrée en vigueur au JESA : 20 janvier 2021

MS-HS-FRM-0077 Rev 1 le 1er Juin 2021 3
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MS-HS-FRM-0077 Rev 1 01 June 2020 4