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Organisation de la sécurité sur les chantiers de travaux

1
SS 01 PRESENTATION DES PARTICIPANTS

2
Présentation de chacun :

1. Nom, fonction, entité

2. Mission en matière de Santé Sécurité

3. Attentes, motivation

3
SS 02 OBJECTIFS DU PROGRAMME

4
Objectifs

• Comprendre la mission de la ligne hiérarchique du manager, la


sienne, en matière de Santé et Sécurité, en intégrant les
dimensions «administratives-réglementaires» et «humaine-
émotionnelle»,
• Savoir utiliser des outils et des techniques de gestion Santé-
Sécurité (évaluation des risques, analyse d’accidents, visite
sécurité…)
• Échanger des bonnes pratiques. En savoir assez pour avoir envie
d’intégrer les concepts Santé et Sécurité dans la gestion au
quotidien.
5
Les thèmes du module (journée 1)

• Qu’est ce que la gestion de la sécurité ?

• Le vocabulaire Santé et Sécurité

• La Santé et la Sécurité : les enjeux

• Les indicateurs

• Identifier et Détecter les dangers

• L’évaluation des risques


6
Les thèmes du module (journée 2)

• L’ analyse des accidents

• Témoignages

• L’attitude du manager

• La visite sécurité

• Le plan d’action individuel

7
SS 03 QU’EST-CE-QUE LA GESTION
DE LA SECURITE ?

8
Les points clés d’un système
de gestion santé-sécurité
• Engagement du manager, politique
• Système documentaire et procédures
• Connaissance et veille réglementaire
• Identification des dangers et évaluation des risques
• Définition et mise en place prévention-protection/plan d’action,
indicateurs
• Rôles et missions, délégations
• Achats, investissements, entreprises extérieures, intérimaires
• Gestion des compétences : recrutement, formation,
• Alerte et gestion de crise ( Rex)
• Contrôles, inspections, audits
• Analyse des incidents/accidents, maladies, retour d’expérience
• Revue périodique système
9
QUESTIONS ?

10
SS 04 VOCABULAIRE SANTE ET SECURITE

11
Qu’est ce qu’un danger ?
Danger : caractéristique ou propriété intrinsèque d’une entité, d’une
substance, d’un système ou d’une méthode de travail, pouvant causer un
dommage pour la santé de l’homme ou pour son environnement

“Quelque chose qui peut causer un dommage”

Exemples: Electricité, substances dangereuses, travail en hauteur, conduire


des véhicules…
12
Qu’est ce qu’un risque ?

• “La probabilité du dommage résultant d’un


danger”

• Comment évaluer un risque ?


Risque = Probabilité x Exposition x Gravité

13
Accident du travail
• Tout événement inattendu et imprévu, y compris les
actes de violence, survenant du fait du travail ou à
l’occasion de celui-ci et qui entraîne, pour un ou
plusieurs travailleurs, une lésion corporelle, une maladie
ou la mort.

– Importance du lien de subordination


 exercice d’une activité économique ou en lien avec les affaires de
l’employeur
– Y compris accidents de voyage, de transport ou de circulation

Définition de l’O.I.T.
14
Accident de trajet

• Accident survenant sur le trajet habituellement


emprunté par le travailleur, quelle que soit la
direction dans laquelle il se déplace, entre son lieu
de travail ou de formation liée à son activité
professionnelle et :

– sa résidence principale ou secondaire, ou

– le lieu où il prend normalement ses repas, ou

– le lieu où il reçoit normalement son salaire


Définition de l’O.I.T.

15
Accident domestique

• Tout accident survenu dans le cadre des


activités personnelles, ne rentrant pas
dans le cadre d’un accident du travail ou
d’un accident du trajet.

16
Maladie professionnelle
ou à caractère professionnel
• Toute maladie contractée à la suite d’une exposition à des
facteurs de risque découlant d’une activité professionnelle
– Maladie causée par des agents chimiques
• Benzène, chrome, alcools, plomb, zinc…
– Maladie causée par des agents physiques
• Bruit, vibrations, rayonnement ionisant…
– Maladie causée par des agents biologiques
• Maladie infectieuse ou parasitaire (légionellose, grippe aviaire…)
– Maladie systémique désignée en fonction de l’organe cible
• Maladie de l’appareil respiratoire (asbestose…)
• Dermatose professionnelle
• Maladie de l’appareil musculaire et du squelette (TMS)
– Cancer provoqué par certains agents...
• Amiante, poussières de bois...
Définition de l’O.I.T.
17
Exposition aiguë et chronique
• Exposition aiguë :
– Caractère soudain ou bref

– Valeur limite d’exposition

– Effet immédiat, à court terme, ou différé

• Exposition chronique :
– Exposition prolongée et répétée

– Valeur moyenne d’exposition

– Effet à long terme


18
Prévention et protection

Probabilité
réduite
• Prévention : ensemble des dispositions ou des mesures prises
ou prévues à tous les stades de l'activité dans l'entreprise en vue
d'éviter ou de diminuer les risques professionnels.
• Protection : ensemble des dispositions ou des mesures prises
pour limiter les conséquences de la réalisation d’un événement
19
redouté.
QUESTIONS ?

HS 06 LA SANTE ET LA SECURITE :
LES ENJEUX

Gestion de la santé et de la sécurité chez SUEZ


20
I. La sécurité, pourquoi ?

La sécurité
Pourquoi ?

1) Le respect de l’intégrité et de la santé

21
Nous DEVONS éviter cela !

22
I. La sécurité, pourquoi ?

2) Le professionnalisme

23
Être professionnel, c’est d’abord
travailler en sécurité

Notre sommes professionnels aussi parce que nous


24
agissons avec prudence
Notre sommes professionnels si
nous réagissons sur la sécurité

Que feriez-vous si vous


étiez le témoin de cela ?

25
3) La compétitivité

Le coût des accidents est trop élevé


En 2009 : (entreprise française )

• 3 769 ACCIDENTS

• 143 117 jours d’arrêts de travail

EQUIVAUT A UNE ENTREPRISE FICTIVE


DE 460 EMPLOYES 26
Le coût des accidents est trop élevé
En 2009 : une entreprise Marocaine

• 208 ACCIDENTS

• 7908 jours d’arrêts de travail

EQUIVAUT A UNE ENTREPRISE FICTIVE


DE 27 EMPLOYES
27
Le coût des accidents est trop élevé
En 2010 : (Entreprise Marocaine)

• 47 ACCIDENTS

• 2556 jours d’arrêts de travail

EQUIVAUT A UNE ENTREPRISE FICTIVE


DE 10 EMPLOYES
28
4) Le dialogue social

Le dialogue social

La sécurité est un moyen positif de dialoguer


avec le personnel : écouter, regarder, imaginer,
critiquer, demander, former, apprendre ...

29
Les enjeux

• Respect de l’intégrité et de la santé


• Professionnalisme

• Competitivité

• Dialogue social

Nos résultats en sécurité conditionnent le


développement et la pérennité de nos
activités

30
La démarche prévention

31
Les principes généraux de
prévention
a) éviter les risques ;
b) évaluer les risques qui ne peuvent pas être évités ;
c) combattre les risques à la source ;
d) adapter le travail à l'homme, en particulier en ce qui concerne la
conception des postes de travail ainsi que le choix des équipements de travail et
des méthodes de travail et de production, en vue notamment d'atténuer le travail
monotone et le travail cadencé et de réduire les effets de ceux-ci sur la santé ;
e) tenir compte de l'état d'évolution de la technique ;
f) remplacer ce qui est dangereux par ce qui n'est pas dangereux ou par ce
qui est moins dangereux ;
g) planifier la prévention en visant un ensemble cohérent qui intègre dans la
prévention, la technique, l'organisation du travail, les conditions de travail, les
relations sociales et l'influence des facteurs ambiants au travail ;
h) prendre des mesures de protection collective par priorité à des
mesures de protection individuelle ;
i) donner les instructions appropriées aux travailleurs.
32
33
SS 06 Les indicateurs S&ST

34
Accidents :
connaître les indicateurs est une première étape

• TF1

• TG

35
TF1 : TAUX DE FREQUENCE

Nombre d’accidents rapportés à 1 million d’heures


travaillées (sur une période de référence)

Nombre d’accidents* x 1 000 000


TF1 =
Nombre d’heures travaillées

*Accident du travail avec arrêt

36
TG : TAUX DE GRAVITE

Nombre de jours d’arrêt pour accident du travail


rapportés à 1 000 heures travaillées (sur une
période de référence)

Nombre de jours d’arrêt pour accident de travail x 1 000


TG =
Nombre d’heures travaillées

37
Indicateurs S&ST

Taux de Fréquence & Taux de Gravité

Année Année
2009 2008 8 0,25
Accidents mortels (Lydec + ST + Tiers) 2 1 7
0,20
Accidents de travail avec arrêt 16 24 6
5 0,15
Taux de fréquence (TF) 2,32 3,70
4 0,09
Jours d'arrêt 628 1270
3 0,10
Taux de gravité (TG) 0,09 0,19 2
2,3 0,05
Accidents de travail sans arrêt 39 27 1
Taux de fréquence sans arrêt (TF2) 5,65 4,16 0 0,00
TF (1+2) 7,97 7,86 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
taux de fréquence
taux de gravité

Objectif TF <4 Objectif TG <0,15

38
Indicateurs S&ST

ACCIDENTS DE TRAJET
Année Année 9 1000
2009 2008 307 275
8
7
Accidents de trajet avec arrêt 5 7 7
Jours d'arrêt 275 310 6 100
5
5
Accidents de trajet sans arrêt 1 1 4
3 10
2
1
0 1
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

Accidents de trajet Jours d'arrêt

Objectif <6

39
Indicateurs S&ST

Typologie des accidents en service Année


2009
Année Année
2009 2008 6% 6%
Véhicule 1 4
Chute plain-pied 3 8
Manutention 10 4
25%
Electricité 0 2
Chute avec dénivéllation 0 2
Machine 0 0 Véhicules
Gaz 0 0 Chute plain pied
Divers 1 4
Manutention
Pression 1 0
Pression
Total 16 24
63% Divers

40
Indicateurs S&ST

Accidents de circulation en 2009

Année Année 120


2009 2008
100
Nombre d'accidents 76 106
80
Indice de fréquence 0,11 0,11 76
60
Taux de responsabilité 39 53 40
20 39
0
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
Accidents circulation
Objectif <90 Responsabilité lydec

41
TFMP : TAUX DE FREQUENCE DES MALADIES
PROFESSIONNELLES

Nombre de nouveaux cas de maladies


professionnelles reconnues rapporté à 1million
d’heures travaillées (sur une période de référence)

Nombre de nouveaux cas de maladies professionnelles * 1 000


TFMP =
Nombre d’heures
travaillées

42
TAUX D’ABSENTEISME POUR RAISONS MEDICALES

Moyenne des jours d’absence par salarié (sur une période de réfé

Nombre de jours d’absence de l’ensemble des salariés

Nombre total de jours travaillés

Sont pris en compte les jours d’absence dus à des maladies


Ne sont pas comptabilisés les jours d’absence :
• dus aux accidents du travail
• dus aux congés maternité/paternité
• dus aux absences pour raison familiale
• pour absences non justifiées 43
QUESTIONS ?

44
La démarche prévention

45
46
Les principes généraux de
prévention
a) éviter les risques ;
b) évaluer les risques qui ne peuvent pas être évités ;
c) combattre les risques à la source ;
d) adapter le travail à l'homme, en particulier en ce qui concerne la
conception des postes de travail ainsi que le choix des équipements de travail et
des méthodes de travail et de production, en vue notamment d'atténuer le travail
monotone et le travail cadencé et de réduire les effets de ceux-ci sur la santé ;
e) tenir compte de l'état d'évolution de la technique ;
f) remplacer ce qui est dangereux par ce qui n'est pas dangereux ou par ce
qui est moins dangereux ;
g) planifier la prévention en visant un ensemble cohérent qui intègre dans la
prévention, la technique, l'organisation du travail, les conditions de travail, les
relations sociales et l'influence des facteurs ambiants au travail ;
h) prendre des mesures de protection collective par priorité à des
mesures de protection individuelle ;
i) donner les instructions appropriées aux travailleurs.
47
SS 07 IDENTIFIER LES DANGERS
DANS NOS METIERS

Gestion de la santé et de la sécurité chez SUEZ


48
Danger électrique
• Risque de contact, direct ou indirect, avec des pièces ou parties
d’installations sous tension
 Électrisation (stimulation des muscles ou des
nerfs par le courant)
 Secousse électrique ( I > 0,5 mA )
 Contractions musculaires ( I > 10 mA )
 Tétanisation des muscles respiratoires ( I > 30 mA )
 Fibrillation ventriculaire ( I > 100 mA )
 Arrêt du cœur ( I > 1A )
 Brûlure
 Effets secondaires
 Complications cardio-vasculaires
 Complications rénales
 Troubles psychiques ou organiques

49
Danger des produits
chimiques : Chlore
Risque généré par une substance ou préparation
dangereuse, qui présente des propriétés de toxicité, de
corrosivité, d’irritation ou de nocivité
Voies de pénétration orale, cutanée ou respiratoire
Corrosivité

Toxicité
H2 S H S
H2S H2S 2
H2S
H2S H2S
H2S
H2S

50
Nocivité
Danger d’asphyxie

• Asphyxie : difficulté ou arrêt respiratoire


– Raréfaction de l’oxygène dans l’air
• Oxygène remplacé par un gaz inerte (N2, CO2…)
• Oxygène s’épuisant (combustion, respiration,…)

51
Danger de noyade
(forme particulière d’asphyxie)

52
Danger de chute

• On distingue :
– les chutes de plain pied
– les chutes de hauteur

 Contusions, hématomes
 Plaies
 Fractures, fêlures
 Entorses...

53
Éboulement

54
Éboulement

Éboulement:
Il est responsable de 84% des accidents
graves survenant lors des travaux de fouilles
en tranchées
C’est en effet un risque que beaucoup sous-
estiment alors qu’il existe en permanence
pratiquement dans tous les chantiers

55
Danger lié à la circulation

• Risque de heurt entre :


– deux véhicules
– deux engins de chantier ou de manutention
– un engin et un véhicule
– un piéton et un véhicule
– un piéton et un engin

 Contusions, hématomes
 Plaies
 Fractures, fêlures
 Écrasements…

56
Danger du feu
• Incendie : combustion qui se développe sans
contrôle dans le temps et dans l’espace
Processus de combustion : réaction chimique d’oxydation d’un
combustible par un comburant, cette réaction nécessitant une
source d’énergie

Matière comburante

Matière inflammable
57
Danger d’explosion
Explosion : transformation rapide d'un système matériel donnant lieu à une forte
émission de gaz, accompagnée éventuellement d'une émission de chaleur
importante.

• Les explosions peuvent être soit


d'origine physique (explosions
"pneumatiques", etc.), soit d'origine
chimique, ces dernières résultant Silo de Blaye (France) - 20/08/97

d'une réaction chimique.


De nombreuses substances sont
susceptibles, dans certaines
conditions, de provoquer des
explosions. Ce sont pour la plupart
des gaz et des vapeurs, mais aussi
des poussières et des composés
particulièrement instables.
58
© Groupama - Daniel Laurent
Danger mécanique

Possibilité de coupure, de pincement de cisaillement, d’écrasement…


généré par toute pièce en mouvement ou par toute pièce qui peut être
potentiellement mise en mouvement

59
Dangers liés à la manutention mécanisée

• Risque lié :
– à la circulation d ’un engin de
manutention
– à la perte de la charge

 Contusions, hématomes
 Plaies
 Fractures, fêlures
 Écrasements...

60
Danger lié à la manutention
manuelle
• Toute opération de transport ou de soutien
d’une charge, dont le levage, la pose, la
poussée, la traction, le port ou le
déplacement exige l’effort physique d’un
ou de plusieurs travailleurs présente un
danger pour la santé:
 Effets immédiats
– Blessures accidentelles
– Fatigue
– Lumbago
 Effets à long terme
– Douleurs chroniques au dos
– Lombalgies
Maladies professionnelles
• Sciatique par hernie discale avec atteinte radiculaire de
topographie concordante.
• Radiculalgie crurale par hernie discale avec atteinte 61
radiculaire de topographie concordante
Danger de bruit

62
Danger de bruit
Impact direct: la Surdité
Impact indirect: problème cardiaque, digestive, nerveux, …

Bruit Propriété :
Le niveau sonore décroît
de 6 dB chaque fois que
la distance à la source
double.

90 dB
84 dB 78 dB
Distance
0 2 4 8 en mètres 63
QUESTIONS ?

64
SS 07 DETECTER LES SITUATIONS
DANGEREUSES
Exercice

Gestion de la santé et de la sécurité chez SUEZ


65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
QUESTIONS ?

84
SS 08 L’ÉVALUATION DES
RISQUES

Gestion de la santé et de la sécurité chez SUEZ


85
Qu’est ce qu’un risque ?

• “La probabilité du dommage résultant d’un


danger”

• Comment évaluer un risque ?


Risque = Probabilité x Exposition x Gravité

86
Les fondements de
l’évaluation des risques

Qu’est ce que l’évaluation des risques ?

1. Identifier les dangers existants sur le lieu de


travail

2. Déterminer la probabilité pour que ces dangers


causent des dommages et leur gravité.

3. Donner la priorité à la prévention et aux


mesures de contrôle.
87
Un processus dynamique
de management …

1. Préparer la démarche

5. Ré-évaluer les risques suite


2. Évaluer les risques
aux actions réalisées

4. Mettre en œuvre les actions 3. Élaborer un programme


d’actions

88
L’évaluation des risques

La méthode de Kinney

89
Analyses des activité/tâches
La méthode de Graham & Kinney

Estimation quantitative du risque d’une situation bien


définie

R=PxFxG
 R: Score du risque
 P: Probabilité du dommage
 F: Fréquence d’exposition
 G: Gravité des dommages

90
Analyses des activité/tâches
La méthode de Graham & Kinney

La probabilité correspond au risque qu’un dommage


déterminé (cfr. facteur G) se présente.

Probabilité P =
0,1 quasiment impensable
0,2 pratiquement impossible
0,5 possible mais improbable
1 improbable mais possible dans des cas extrêmes
3 inhabituel
6 fort possible
10 à prévoir

R=PxFxG
91
Analyses des activité/tâches
La méthode de Graham & Kinney

La fréquence d’exposition indique combien de fois


l’activité ou la situation concernée se présente.

Fréquence d’exposition F =
0,5 très rare (moins d’une fois par an)
1 rarement (annuellement)
2 parfois (mensuellement)
3 de temps en temps (de manière hebdomadaire)
6 régulièrement (quotidiennement)
10 continuellement

R=PxFxG
92
Analyses des activité/tâches
La méthode de Graham & Kinney

La gravité indique l’importance des dommages lors de la


survenance du phénomène. Les conséquences pour
l’homme, les biens et l’environnement doivent être prises en
considération.

Gravité G =
1 minime blessure sans IDT dommages < 250 euros
3 important blessure avec IDT 250 < dommages < 2500 euros
7 grave invalidité, blessure irréversible 25 < dommages < 100 k euros
15 très grave 1 mort 125 < dommages < 250 k euros
40 catastrophe plusieurs morts dommages > 250 k euros

( IDT: incapacité de travail )


R=PxFxG
93
Analyses des activité/tâches
La méthode de Graham & Kinney

R Conclusions Actions

<20 risque minime ou acceptable pas de mesures nécessaires


20<R<70 risque possible - attention requise comparer la situation existante avec les
codes de bonne pratique. Vérifier la
situation des mesures existantes dans la
hiérarchie de la prévention.
70<R<200 risque important - amélioration requise essayer de diminuer le risque en prenant
des mesures en accord avec la hiérarchie
de la prévention.
200<R<400 risque élevé - amélioration immédiate mise en oeuvre immédiate de mesures de
requise prévention pour gérer le risque.
Déterminer les mesures requises à long
terme.
R>400 risque très élevé - arrêt des travaux il serait peu raisonnable de poursuivre les
travaux. Mise en oeuvre de mesures de
préventions et détermination des
mesures requises à plus long terme.

94
Démarche de prévention
L’évaluation des risques professionnels :

1 Gravité faible
2 Gravité moyenne
Gravité
«G» 3 Grave G 1 2 3 4
4 PXF
Très Grave
1à4 Faible
1 Très peu Fréquent
2 Peu Fréquent 5à8 Modéré
Fréquence
d’exposition « F » 3 Fréquent 9 à 12 Élevé
4 Très Fréquent Très
13 à
1 Très peu Probable 16 Élevé

Probabilité 2 Peu Probable


d’occurrence « P » 3 Probable
4 Très Probable 95
Démarche de prévention
L’évaluation des risques professionnels :

96
Démarche de prévention
L’évaluation des risques professionnels :

97
L’évaluation des risques

L’étude de cas
Atelier

98
L’évaluation des risques

Méthode simplifiée

99
Grille simplifiée

100
Évaluation de la situation 1
Exemple d’application de la méthode

Comment feriez-vous pour


rendre sûr ce site de travail ?

 Rechercher les dangers


 Qui pourrait subir un préjudice?
 Évaluer le risque
 Quelles sont les actions indispensables
pour contrôler le risque ?

101
Évaluation de la situation 1

102
Évaluation de la situation 2

 Rechercher les dangers


 Qui pourrait subir un préjudice?
 Évaluer le risque
 Quelles sont les actions indispensables
pour contrôler le risque ?

- camion en protection
- signalisation
- échelle sur appui ferme (route)
- EPI
103
Évaluation de la situation 2

104
Évaluation de la situation 3

 Rechercher les dangers


 Qui pourrait subir un préjudice?
 Évaluer le risque
 Quelles sont les actions indispensables
pour contrôler le risque ?

- Nacelle
- EPI
105
Évaluation de la situation 3

106
Matrice pour l’évaluation des risques

1
2

1. Situation 1: Echelle sans EPI


2. Situation 2 : Echelle avec EPI
107
3. Situation 3 : Nacelle avec EPI
Résumé

108
Comment arrivent les accidents ?

100% ACCIDENT

Échelle
de
risque

« LA BONNE FACON DE FAIRE »

0%
DEVIATIONS TOLEREES
109
Exemple: EXXON VALDEZ

100% ACCIDENT

Fréquence radio modifiée.


Le second n’entend pas les garde-côtes
Échelle
de
Il s’écarte de la route normale
risque
Second mal formé, ne connaît pas le chenal

Capitaine ivre, dormant

« LA BONNE FACON DE FAIRE »


0%
DEVIATIONS TOLEREES
110
Système de Management Préventif
100% ACCIDENT

 Définir «la bonne façon


de faire»
Échelle
de
risque
  Des outils pour détecter
les déviations

  Des outils analyser les


écarts pour revenir
à la condition normale
« LA BONNE FACON DE FAIRE » 
0%
DEVIATIONS TOLEREES
111
SS09 ANALYSE D’ACCIDENTS PAR LA
METHODE D’ARBRE DES CAUSES

112
Il faut débanaliser l’accident
Un accident n’est du
ni au hasard, ni à la fatalité, ni à la malchance

L’organisation doit comprendre


les causes de l’accident et
leur enchaînement logique

Une victime de la fuite de gaz toxique à l'usine


américaine de pesticides Union Carbide de Bophal, Susciter une prise de conscience
le 4 décembre 1984
Changer les comportements
Mettre en place les actions
113
L’arbre des causes :
un outil d’analyse
Représentation graphique de
l’enchaînement logique des faits
qui ont provoqué l’accident

Construire l’arbre des causes permet de :

 Comprendre, se poser les bonnes questions


 Reconstituer les circonstances
 Découvrir les non-dits
 Dissuader les tricheurs

114
La démarche de mise en œuvre comprend 4 phases:

1- recueillir les informations pertinentes

2- lister et formuler les faits

3- construire le schéma des liaisons

4- interpréter les résultats et mettre


un plan d’action

115
Construction de l'arbre des causes
Les acteurs

Des personnes pouvant


apporter des éléments sur les
faits:
 Accidenté
 Témoins
 Chef direct
 Infirmier ou secouriste
 Autres personnes Des personnes pouvant apporter des
éléments sur les défaillances
engagées dans la situation
 Médecin du travail
 Encadrement
 Responsable entretien et/ou
maintenance
 Chargé de sécurité
 Responsable d'une entreprise
extérieure 116
Recueillir les informations pertinentes

"
Les informations seront uniquement des faits

Information sur des évènements, de


quelque nature qu’ils soient,
pouvant ou ayant pu faire l’objet
d’une observation objective
«éléments quantitatifs»: nombre,
dates, … 117
La Méthode de recueil des faits et de questionnements visent à:
-Ne pas oublier d'éléments
-Prendre du recul pour ne pas porter de jugement
Questions Descriptions Points principaux

Quoi De l'accident et de ses conséquences -Lésions apparentes


-Ce que faisait la victime
-Les causes immédiates
Qui De la victime et des témoins -la personne
-la qualification
-la formation

Où Du lieu de l'accident et de la place des -lieu de travail habituel ou non


différents acteurs -motif de la présence

Quand Du moment de l'accident -date et horaire


-nombre d'heures de présence
-prise ou reprise du travail

Comment De la suite des opération qui a conduit -circonstances de l'accident


à l'accident -modes opératoires en jeu
-outillage 118
OPINIONS - SENTIMENTS
Opinions Sentiments
On touche ici à l’expression
Ce sont des expressions individuelle d’un ressenti,
individuelles mettant en jeu de l’affectif.
des jugements basés sur
Les sentiments n’obéissent
des systèmes de valeurs pas forcément à des
Ces derniers pouvant être système de valeurs bien
totalement individuels définis
Exemple: Exemple:
Je ressens un grand vide, une
Il fais toujours froid à Ifrane immense lassitude
119
Indiquez la nature de chaque information
Je suis très en colère Il mesure 1,72m
S F
C'est un été pourri Il n'est pas très grand
O O
Il pleut Je suis énervé par
F son attitude S
La flac d’huile Tu n'es pas tolérant
recouvre une partie
de la rue
F O
120
Lister les faits et formuler

Il faut repérer de façon la plus


exhaustive les faits qui sont en rapport
avec la situation à étudier.
Chaque fait sera décrit par une phrase
courte comprenant a minima un sujet et
un verbe au présent .
Exemples:
- le manutentionnaire renverse la caisse
- la cuve contient 100 litres d'acide
- le disjoncteur est ouvert

121
Lister les faits et formuler
Élaborer la liste des faits simples, précis et concrets

Les constantes des faits à rechercher


Recherche de variation dans le processus
habituel de travail
Noter les faits permanents contributifs à
l'accident
Remonter le plus loin possible la chaîne
des faits 122
construire le schéma des liaisons
Le principe de construction

Choisir le fait ultime


Se poser 3 questions:
• Qu’a-t-il fallut pour que ce fait se
produise?
• Est-ce que ce fait est nécessaire?
• Est-ce que ce fait est suffisant?
123
Conjonction
La conjonction
Il pleut
Il y a du
Un fait est du à deux ou
verglas
plusieurs causes T°< 0°C

Exemple

Il y a une
flaque
d'huile sur
• Je glisse Je glisse Je tombe
le sol
sur le sol
• Je mets le pied dans la flaque d'huile Je mets le
• Il y a une flaque d'huile sur le sol pied dans la
flaque
• Je tombe sur le sol d'huile 124
Disjonction
La ligne télé
La disjonction est sectionnée
Une branche
Une cause donne naissance à 2 est tombée sur
ou plusieurs faits les lignes La ligne BT est
affaissée

Exemple
La route est
glissante

• La route est glissante


• La tempête fait rage La tempête fait Les branches
• Les branches d'arbre jonchent le rage d'arbre jonchent le
sol
sol
• La visibilité est limitée
La visibilité est
125
limitée
Construction de l'arbre des causes
Des astuces

Symboles graphiques Méthode de vérification


Fait inhabituel  Relire l'arbre des cause de gauche à
droite
 A-t-on a oublié des faits
Fait habituel  Les liaisons sont elles logiques
 La chronologie est elle respectée
Liaison vérifiée

Liaison à vérifier

126
Un EXEMPLE
 Le niveau d'huile est à zéro
La voiture tombe en panne
 Je ne constate pas les dégâts
 Le carter est fissuré
 J'ai un rendez-vous
 Le carter heurte une pierre
 Je ne veux pas m'arrêter
 Il y a une pierre sur la route
 Je roule sur la route

127
Je roule sur la
route
Le carter Le carter La voiture
heurte une d'huile est Le niveau
tombe en
pierre fissuré d'huile est à 0
panne
Il y a une
pierre sur la
route

Je ne veux
J'ai un pas Je ne constate
rendez-vous m'arrêter pas les dégâts

128
LE TITANIC
Un membre de l’équipage du Titanic
lors de l’embarquement à
Southampton

129
Histoire d’un naufrage ….
Le Titanic appareille pour sa première traversée
Mercredi 10 avril 1912
transatlantique vers New York.

130
Histoire d’un naufrage ….
Samedi 13 avril 22h30 à Réception de différents messages d’alerte signalant
dimanche 14 avril 21h40 la présence de banquise et d’iceberg.

Dimanche 14 avril 23h40 Un iceberg heurte le coté tribord et racle le long de la coque

Dimanche 14 avril 23h50 Le paquebot commence à faire eau

Dimanche 14 avril 00h00 Lancement du SOS

131
Histoire d’un naufrage ….
Lundi 15 avril

00h25 Ordre de faire embarquer les femmes et les enfants dans les canots

00h45 Premier canot à la mer avec 28 personnes à bord

01h30 Dernier canot à la mer avec 60 personnes à bord

132
Histoire d’un naufrage ….
Lundi 15 avril

02h18 Le navire se casse en deux et la partie avant coule

La partie arrière
02h20 se remplit d’eau et
sombre

04h10 Le premier canot est repêché

08h10 Le dernier canot est repêché

133
Un terrible bilan ….
Sur les 2201 personnes à bord,

711 sont rescapées et


1490 sont victimes

Famille Goodwin Famille Rice


(les parents et leurs 6 enfants) (la mère et ses 5 fils)

134
Mais comment cela a-t-il
pu se produire ?

Reconstitution des faits

Avant l’accident Pendant l’accident Immédiatement


après l’accident
Nombreuses causes Les faits de Remise en question
non apparentes l’accident éventuelle des
moyens de secours
Ex: construction, formation Ex: présence d’iceberg Ex: canots remplis à la moitié de
leur capacité

Cerner le plus précisément la situation


Qui, Quoi, Quand, Où, Comment, Pourquoi ?

135
Mais comment cela a-t-il
pu se produire ?
L’arbre des causes a du sens s’il est construit avec
des faits concrets

Attention au piège
des interprétations et des jugements de valeur
NON OUI
Interprétation, jugement de valeur Faits concrets

Le navire allait trop vite La vitesse du navire était de 41,7 km/h

Les opérateurs envoyaient des messages


Les opérateurs étaient trop occupés
personnels
La température de l’eau était entre –1 et –3
La mer était froide
degrés
Le premier bateau est arrivé longtemps Le premier bateau est arrivé 4 heures
après le naufrage après le SOS
136
Mais comment cela a-t-il
pu se produire ?

L’arbre des causes sera complet et juste si

Pour chaque fait concret identifié,


remonter dans le temps en se demandant

1. Qu ’a-t-il fallu pour que ce fait-là se produise …?


2. Est-ce bien (une condition) nécessaire…?
3. Est-elle suffisante ?

137
Construire l’arbre des causes ….

Est-ce bien une condition nécessaire ?


Le paquebot a coulé Est-ce une condition suffisante ?

1490 personnes à l’eau

1490 victimes
Qu’a-t-il fallu pour que cela se produise ? lors du naufrage
du Titanic
Les secours sont arrivés
4 heures après le SOS

La température de
l’eau était entre Exemple de conjonction : un fait a plusieurs causes,
–1 et –3 degrés - chaque condition est nécessaire, aucune est suffisante
- l’ensemble est suffisant
138
Construire l’arbre des causes ….

Hiver doux d’où


Présence de l’iceberg
détachement de glaces

Envoi de messages
Certaines alertes n’ont
personnels par
les opérateurs pas été transmises
Heurt avec
iceberg
Vitesse du navire
de 41.7 km/h dans une Le paquebot
zone à risque a coulé
Degré de confiance
de l’équipage
Alertes non prises
en compte Qu’a-t-il fallu
pour que cela
se produise ?
Exemple d’enchaînement : un fait a une
seule cause nécessaire et suffisante La construction a
pris l’eau
Exemple de disjonction : une cause a
plusieurs faits 139
Construire l’arbre des causes ….

Heurt avec
iceberg

La hauteur des L’eau pouvait circuler


cloisons n’atteignait d’un compartiment
pas le pont à un autre Le paquebot
a coulé

Pas de double coque


La construction a
pris l’eau
Qu’a-t-il fallu
pour que cela
Puit de ventilation,
se produise ?
Structure fragile entre
Espaces vides sous
3ème et 4ème cheminée
les ponts…

Qualité de la tôle et
des rivets non adaptée
à la température 140
Construire l’arbre des causes ….
Conformité aux règles
de sécurité
Capacité totale des
Proposition d’augmenter canots inférieurs
Esthétique du pont à celle des
le nombre de canots
refusée par la direction passagers
La gravité du choc a
été minimisée
Entraînement aux Remplissage des 1490 personnes
manœuvre de canots en à l’eau
sauvetage non réalisé sous capacité

Personnel non qualifié


Qu’a-t-il fallu
Portes de communication pour que cela
avec classes Les passagers de
supérieures fermées 3ème classe
se produise ?
étaient bloqués
Clés détenues par
des gardes armés
Pas de procédure
Les secours sont
de détresse
arrivés 4h
Position annoncée après le SOS
du navire inexacte
La température de
l’eau était
141entre
–1 et –3 degrés
Titanic : une combinaison de causes d’origines différentes
(technique, organisation, comportement,environnement)
Hiver doux d’où
Présence de l’iceberg
détachement de glaces

Envoi de messages personnels Certaines alertes n’ont


Par les opérateurs pas été transmises
Heurt avec
Vitesse du navire de 41.7 km/h iceberg
Degré de confiance dans une zone à risque
Le paquebot
de l’équipage
Alertes non prises a coulé
en compte

La hauteur des
L’eau pouvait circuler d’un
cloisons n’atteignait
pas le pont compartiment à un autre

La construction a
Pas de double coque pris l’eau

Puit de ventilation, Espaces Structure fragile entre


vides sous les ponts… 3ème et 4ème cheminée
1490 victimes
Qualité de la tôle et des rivets
non adaptée à la température
lors du Naufrage
du Titanic
Conformité aux règles
de sécurité Capacité totale des canots
Inférieurs à celle des
Proposition d’augmenter passagers
Esthétique du pont le nombre de canots
refusée par la direction
La gravité du choc a
été minimisée Remplissage des canots en 1490 personnes
Entraînement aux sous capacité
manœuvre de à l’eau
sauvetage non réalisé Les passagers de 3ème
Classe étaient bloqués
Personnel non qualifié
Portes de communication
avec classes Pas de procédure Les secours sont
supérieures fermées de détresse arrivés 4h
après le SOS
Clés détenues par
des gardes armés
Position annoncée
La température de
142
du navire inexacte
l’eau était entre
–1 et –3 degrés
Atelier

L’arbre des causes


du cas Floriffoux

143
Floriffoux :

La méconnaissance des risques

Vidéo

144
Le résumé de l’accident de Floriffoux
1er trimestre 1994
La S.A DISCOVER rachète, grâce à une Sté paravent, la SCAMH, les silos à grains de Floriffoux,
exploités par la coopérative INTERAGRI. Les bâtiment datent des années 70.
Le 23 mars 1994
La Sté DISCOVER commence le nettoyage des silos encrassés par une équipe d’intérimaires
et de salariés.
7 avril 1994
Une équipe de 12 personnes (intérimaires et salariés ) nettoie le 1er étage de la tour d’une
Épaisse couche de poussière de grains. Les poussières sont évacuées dans une benne au RDC
par une manche en plastique.
Début de chargement d’une péniche en présence de l’acheteur Hollandais et
Vers 10 h
d’un surveillant.
En milieu de Le nuage de poussières est devenu irrespirable. Un nettoyeur doit s’arrêter suite
matinée à une crise d’asthme, les ouvriers doivent s’arrêter toutes les 10 minutes.
Le chargement de la péniche est stoppé, le silo 4 est bouché pour la 2ème fois.
A 11 h Le départ de la péniche est prévu à 15h. Le chef d’équipe et 3 intérimaires
interviennent dans la tour pour ouvrir à la disqueuse la goulotte du silo.

La tour explose : 5 morts et plusieurs blessés


145
Floriffoux
1. Vous avez pris connaissance des faits

2. Par groupe, réaliser l’arbre des causes de :

groupe 1: l’explosion en pied de silo

groupe 2 : l’agent de maitrise décide de faire ouvrir une fenêtre


avec une disqueuse

groupe 3 : poussière sèche et combustible dans toute l’installation

146
Arbre des Causes Floriffoux
Pas de Pas de trappe
système anti-
bouchage bouchage
Ouverture Explosion
meulage Étincelle
Décision par trappe en pied de
AM Pas silo explosion
vidage d’analyse de
risques silos+tour
Pas de
contrôle de la Poussière
Poussières
solution par partout
en
cadre suspension
Atmosphère Conception
Pas de filtre Accumulation explosive tour et silos
panne Syst. poussières connectés
aspiration dans bâtiment O2
plaintes

Rejet à
Rejet externe
l’intérieur 5 personnes
tuées : 3
Pas de connaissance intérimaires
logique conception Vidage d’un Mise en
1 salarié
blé suspension
nettoyeur, 1
charançonné transporteur
X blessés
Accumulation
Nettoyage au Équipe
poussières dans Opération
balai , seau de
bâtiment nettoyage
nettoyage
simultanée
présente

Faits pré-occupants ou aggravants sans causes


directes :
- Dépôt de bilan d’Interagri Gestion
opérations
- Rachat d’Interagri par la SCAMH pour DISCOVER simultanées Opération
- Pause toutes les 10 minutes de l’équipe de de
chargement
transporteur
sur le site
nettoyage simultanée

- Crise d’asthme d’un agent de nettoyage


- Équipes mixtes ex-INTERAGRI / DISCOVER 147
Arbre des causes

Etapes
Conditions de réussite
Limites

148
1- Recueil et formulation des faits

Etape primordiale
POURQUOI ?
Décrire le déroulement de l'accident en termes concrets et objectifs pour
comprendre comment l'incident ou l'accident s'est produit

QUI ?
Les responsables qualifiés du site (chef de centre, d'exploitation,...)

QUAND ?
Le plus tôt possible pour éviter l'oubli et la modification de la situation
du moment

149
Arbre des Causes :
étapes et conditions de réussite

2- Construction de l’arbre :
représentation objective et commune de l’accident

Un travail de groupe
Accidenté, N+1, témoins, expert, décideur, CHSCT, CSP…

Identifier et classer les causes réelles

En remontant dans le temps à partir de l’accident

150
Arbre des Causes :
étapes et conditions de réussite

3- La recherche de solutions

Un travail de groupe
Accidenté, N+1, témoins, expert, décideur, CHSCT, CSP…

Pour chaque fait construisant l’arbre :


comment faire pour éviter que..?

151
Arbre des Causes :
étapes et conditions de réussite

4- Choix et intégration d’une liste d’actions

Critères de choix Suivi : intégration dans les plans


d’actions prévention d’exploitation
1. Implication des opérateurs
Non déplacement du risque
Simplicité pour les utilisateurs 2. Suivi par les opérationnels
Facilité & délais de mise en
œuvre 3. Pilotage et contrôle aux niveaux
appropriés : DG, Chefs d’agence, REX…
Généralisation possible
Stabilité dans le temps
Conformité à la réglementation
Budget ..? ( critère du décideur)
152
Les limites de la Méthode Arbre des Causes
• Recherche de responsabilités :
Enquête pénale – dérapages internes…

• Accident (mortel) sans témoins

• Certains accidents de la route

• Absence de faits établis : « peut-être que… »

• Accidents bénins récurrents ( 6M)

• Participants non sensibilisés


153
SS10 TEMOIGNAGE

154
SS 11 L’ATTITUDE DU MANAGER

Gestion de la santé et de la sécurité chez155


SUEZ
156
Exercice de l’échelle

– Vous êtes le manager de l’installation/ vous êtes l’homme de l’échelle

– Il y a un sous-traitant de votre entreprise qui nettoie les fenêtres/vous


faites votre travail comme d’habitude

– Vous passez à côté/ vous êtes concentré sur votre travail, tout en
faisant attention à ne pas tomber

– Quelle est votre réaction ?/ allez vous obéir à quelqu’un qui n’est pas
votre chef ?

– 5mn de préparation en deux groupes séparés puis jouer la scène de la


confrontation

157
SS 12 La visite de sécurité

158
LE CYCLE DU BLAME
Erreur Humaine
Plus de défenses défectueuses
et de précurseurs d'erreurs Individu réprimandé
et/ou pénalisé

Faiblesses latentes BLAME


d'organisations qui
persistent Confiance Réduite

Management moins
informé des conditions Moins de Communication
de travail
159
LE CYCLE DE LA PERFORMANCE
Erreur Humaine
Consolidation des défenses et
diminution des précurseurs d'erreurs Échange hiérarchie

COMMUNICATION
Diminution des faiblesses
latentes d'organisations Confiance maintenue

Management toujours
informé des conditions Plus de Communication
de travail

160
Avant la visite

Programmer la visite

Prévenir les agents ou effectuer des visites inopinées

Choisir le chantier et l’équipe

Connaître l’activité, le contexte et le lieu du chantier

Définir les thèmes à observer

Étudier les documents: OT, référentiels, CR des visites précédents

Décider de se faire accompagner ou pas, préparer ses EPI

161
Pendant la visite

Être exemplaire, port des EPI, ceinture de sécurité, stationnement du


véhicule, …

Mettre à l’aise les agents présents sur les lieux, présentation mutuelle,
explication du déroulement de la visite, …

Ne perturber pas trop le chantier, le visiteur n’intervient qu’en cas de


risque imminent et dans ce cas, il s’adresse plutôt au responsable du
chantier

Faire un débriefing avec l’ensemble de l’équipe

162
Après la visite

Remplir à chaud le compte rendu de la visite

Faire diffuser le compte rendu de la visite

Communiquer lors des réunions sécurité sur les visites significatives

Remplir le tableau de suivi des actions

163
164
SS 13 QUIZZ ET PLAN D’ACTION INDIVIDUEL

Gestion de la santé et de la sécurité chez165


SUEZ
Quizz
1. Dans mon entreprise il y a une politique de sécurité et santé. Elle a été
formalisée et elle s’applique à l’ensemble de nos activités.
2. Les documents qui décrivent ma délégation de pouvoir, les missions en
matière de sécurité de chaque niveau de management ont été formalisés
et portés à l’attention des employés concernés.
3. La majorité des membres du comité de direction de mon
établissement/entreprise a reçu un cours de base de formation à la
gestion de la sécurité.
4. Je connais les indicateurs de sécurité de l’an dernier ainsi que leur
signification.
5. Dans mon entreprise, un plan d’action annuel et des objectifs de sécurité
sont établis chaque année.
6. Je connais les objectifs de sécurité de mon entreprise et des points
principaux du plan d’action.
7. La réalisation des actions et l’atteinte des objectifs sécurité fait partie
des critères d’évaluation des cadres en fin d’année.
166
Quizz
8. La santé et la sécurité au travail font partie du programme d’audit de mon
entreprise.
9. Le comité de direction passe en revue les actions et les résultats en
matière de santé et la sécurité au moins une fois par an.
10. La sécurité au travail est un des sujets qui est passé systématiquement
en revue lors des réunions du comité de direction.
11. La personne chargée de coordonner les actions en matière de santé et de
sécurité au travail fait partie des cadres dirigeants.
12. Je pense qu’une politique efficace en matière de sécurité va renforcer la
compétitivité de mon entreprise et permettre d’augmenter les ventes.
13. Je suis convaincu que lorsque j’apporte mon appui à la mise en place de
la politique sécurité, je contribue à la qualité du dialogue entre les
employés et le management.
14. Lorsque je mets en place des contrats de sous-traitance, je veille à inclure
des clauses concernant la sécurité du travail, et à impliquer le
coordinateur de sécurité.
167
Quizz
15. Au cours des douze derniers mois, j’ai participé à une visite de
terrain ayant la sécurité comme objectif.

16. Il m’est arrivé d’agir pour corriger une non-conformité ou de faire


arrêter une situation dangereuse.

17. Je peux résumer les circonstances de trois accidents qui se sont


produits dans mon entreprise dans les deux dernières années.

18. Je m’informe régulièrement des sujets traités par le CHSCT de mon


entreprise.

19. La sécurité au travail est un des thèmes traités au moins une fois par
an par la communication interne de mon entreprise.

20. Je connais les instructions de sécurité et les règles à suivre en cas


d’urgence dans le bâtiment dans lequel je travaille habituellement.

168

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