Intubation. de Loxygénation À Lintubation Difficile - Matériels. Décisions. Recours

SÉRIEE
VERT
ET
POCK
I N T U B A T I O N
Intubation
De l’oxygénation
à l’intubation difficile
Matériels • Décisions • Recours
Christian ERB
Hervé MENU
Éric WIEL
2e ÉDITION
SÉRIEE
VERT
ET
POCK
Intubation
I N T U B A T I O N
De l’oxygénation
à l’intubation difficile
Matériels • Décisions • Recours
Christian ERB, Hervé MENU, Éric WIEL
Après un rappel d’anatomie et de physiologie respiratoire insistant sur l’im-

portance de la pré-oxygénation, les auteurs de ce guide pratique abordent
le contrôle des voies aériennes appliquées aux techniques de ventilation
et d’intubation endotrachéale dans les conditions normales, avant de
s’attacher aux signes cliniques prédictifs d’une ventilation et d’une intu-
bation difficiles.
La seconde partie de ce livre, volontairement opérationnelle, traite des
différentes techniques permettant de faire face aux situations difficiles.
Elle insiste sur la gestion de l’extubation et se termine sur un chapitre
pédagogique où la simulation réaliste a pris une place prépondérante.
Cette nouvelle édition reprend les dernières recommandations formalisées
d’experts françaises et internationales dans lesquelles les glottiscopes et
les vidéo-laryngoscopes prennent une place incontournable. Elle apporte
également une actualisation de la bibliographie qui s’est enrichie au fil
des ans.
Véritable guide pratique de l’intubation, ce livre de poche sera utile non
seulement à ses lecteurs, mais aussi et surtout à leurs patients.
Chez le même éditeur, série Verte
Fiches techniques en salle de surveillance post-interventionnelle (2e édition), C. Péraldi, L. Grasser,
J.-V. Schaal, S. Mérat, X. Sauvageon, 2019
Principes et protocoles en neuro-anesthésie-réanimation, C. Gakuba, F. Verdonk, 2019
Optimisation hémodynamique péri-opératoire : stratégies et protocoles, J.-L. Fellahi, É. Gayat, 2019
Échographie en anesthésie régionale (3e édition), E. Eisenberg, E. Gaertner, 2018
Hypnose, douleurs aiguës et anesthésie (2e édition), C. Virot, F. Bernard, 2018
Anesthésie-réanimation en chirurgie thoracique, J. Bussières, M. Leone, 2017
Chirurgie ambulatoire : aspects organisationnels, M. Beaussier, N. Dufeu, P. Niccolaï, A. Theissen, 2016
Procédures anesthésiques liées aux techniques chirurgicales (Volume 1), S. Mérat, P. Pasquier,
C. Péraldi, X. Sauvageon, 2016
Procédures anesthésiques liées aux terrains (Volume 2), S. Mérat, P. Pasquier, C. Péraldi, X. Sauva-
geon, 2016
Anesthésie locorégionale en traumatologie, J. Gadsden, 2015
Épuration extrarénale en réanimation, M. Legrand, D. Journois, 2015
Guide d’échographie pratique en anesthésie-réanimation, F. Bart, 2015
Anesthésie-réanimation en chirurgie cardiaque (2e édition), J.-L. Fellahi, 2014
Principes et protocoles en anesthésie pédiatrique (3e édition), F. Duflo, S. Combet, M. de Queiroz
Siqueira, 2014
Hépatologie aiguë en anesthésie, réanimation, urgence, F. Aubrun, S. Duperret, 2013
Médicaments en anesthésie (3e édition), B. Dalens, 2013
Cœur et anesthésie (2e édition), P. Coriat, Y. Le Manach, 2012
Guide pratique d’anesthésie locorégionale. Anatomie - Échographie - Neurostimulation (3e édition),
X. Paqueron, Y. Cimino, 2012
Kétamine (2e édition), G. Mion, 2012
Les monitorages des paramètres physiologiques en situation critique, J.-J. Lehot, M. Cannesson, 2012
Guide pratique d’anesthésie locorégionale pédiatrique : clinique et échographie, S. Combet,
F. Duflo, M. de Queiroz Siqueira, 2011
Plaies iatrogènes de la voie biliaire (hors chirurgie hépatique), J. Paineau, A. Hamy, J. Gugenheim, 2011
Protocoles d’anesthésie-réanimation obstétricale (2e édition), P. Dailland, 2011
Anesthésie en chirurgie orthopédique et traumatologique, E. Gaertner, 2010
Anesthésie et analgésie locorégionale en chirurgie abdominale et périnéale, M. Beaussier, P. Nic-
colaï, 2010
Hygiène en anesthésie (4e édition), A.-M. Saire-Mauffrey, E. Gaertner, H. de Montclos, X. Paqueron,
D. Jochum, 2010
Anesthésie et réanimation du patient obèse. Prise en charge, prévention des complications et chi-
rurgie, J.-E. Bazin, P. Coriat, 2009
Douleur, inflammation et auto-immunité à l’usage des spécialités médicales, M. Sorel, 2009
Nouveaux risques en anesthésie-réanimation, J.-J. Lehot, M. Cannesson, 2009
Photo de couverture : avec l’aimable autorisation des auteurs.
Les illustrations des pages 2, 3, 4, 7, 9, 93, 96, 110, 114, 117, 132, 216 et 241 sont de Corinne Boudon.
ARNETTE
Éditions John Libbey Eurotext
127, avenue de la République
92120 Montrouge
Tél. : 01 46 73 06 60
e-mail : contact@jle.com
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John Libbey Eurotext Limited
34 Anyard Road, Cobham
Surrey KT11 2LA
Grande-Bretagne
© John Libbey Eurotext, 2019
ISBN 978-2-7184-1516-1
Il est interdit de reproduire intégralement ou partiellement le présent ouvrage sans autorisation
de l’éditeur ou du Centre français d’exploitation du droit de copie (CFC), 20, rue des Grands-
Augustins - 75006 Paris.
Auteurs
Dr Christian Erb
Praticien hospitalier
Pôle d’anesthésie-réanimation
Secteur de chirurgie ORL et cervico-faciale
Hôpital Claude Huriez
CHU Lille (59)
Dr Hervé Menu
Pôle d’anesthésie-réanimation
Secteur de chirurgie de spécialités
Hôpital Roger Salengro
CHU Lille (59)
Pr Éric Wiel
Professeur des universités
Pôle de l’Urgence – SAMU régional de Lille
CHU Lille (59)
EA 2694 Université Lille Nord de France
/ III
Remerciements
Les auteurs tiennent particulièrement à remercier :

– le docteur Bernard Vilette, anesthésiste-réanimateur et anatomiste, pour
son aide précieuse à la rédaction du chapitre d’anatomie ;
– le docteur Anne Laffargue, anesthésiste-réanimateur, pour son aide pré-
cieuse à la rédaction des éléments qui se rapportent à l’anesthésie
pédiatrique ;
– le professeur Francis Veyckemans, anesthésiste-réanimateur, pour son aide
précieuse à la rédaction des éléments qui se rapportent à l’anesthésie
pédiatrique.
/V
Sommaire
Avant-propos XI
Abréviations XIII
CHAPITRE 01. Rappels anatomiques 1

Forme et dimensions 1
Cavité laryngée 1
Cartilages du larynx 3
Articulations du larynx 3
Membranes et ligaments du larynx 5
Muscles intrinsèques du larynx 6
Muscles extrinsèques du larynx 6
Innervation du larynx 7
Spécificités pédiatriques 7
CHAPITRE 02. Préoxygénation 13

Pourquoi ? 13
Rappels physiologiques 13
Monitorage de l’oxygénation 14
Comment ? 14
CHAPITRE 03. Ventilation au masque facial 21

Techniques 23
Appréciation de la qualité de la ventilation 26
Complications de la ventilation au masque facial 26
Dispositifs d’optimisation 26
CHAPITRE 04. Ventilation difficile 43

Définition 43
Critères prédictifs 43
/ VII
CHAPITRE 05. Matériel d’intubation par laryngoscopie
directe 49
Laryngoscope 49
Lames 51
Sondes d’intubation 57
CHAPITRE 06. Intubation endotrachéale sous laryngoscopie 71

Technique par voie orale 71
Technique par voie nasale 73
Techniques particulières 75
Pressions dans le ballonnet de la sonde 77
Fixation 78
Prérequis 80
CHAPITRE 07. Comment prédire et objectiver l’intubation

difficile 91
Définition 91
Incidence de l’intubation difficile 91
Prédire l’intubation difficile 92
Objectiver l’intubation difficile 96
Scores prédictifs d’intubation difficile 97
Dossier médical 105
CHAPITRE 8. Position amendée de Jackson 109
CHAPITRE 9. Manœuvre de BURP 113
CHAPITRE 10. Position de l’opérateur 115
CHAPITRE 11. Manœuvre de Sellick 117
CHAPITRE 12. Voie rétromolaire 123
CHAPITRE 13. Mandrins 125

Mandrins courts et souples 125
Longs mandrins béquillés 127
VIII /
CHAPITRE 14. Les dispositifs supralaryngés d’intubation 137
LMA-Fastrach™ 137
iLTS-D™ ou tube laryngé d’intubation 147
LMA Protector™ 157
AuraGain™ 160
CHAPITRE 15. Glottiscopes ou vidéo-laryngoscopes 163

Classification 164
En pratique 166
Indications 167
Courbe d’apprentissage 167
Principaux glottiscopes 168
CHAPITRE 16. Fibroscopie, laryngoscopes spéciaux 183

Fibroscope souple 183
Lames et laryngoscopes spéciaux 186
CHAPITRE 17. Dispositifs supraglottiques 189

Famille des masques laryngés LMA 190
Autres masques laryngés 195
i-gel™ 195
Tube laryngé 199
Combitube™ 203
CHAPITRE 18. Abord trachéal 207

Anatomie de la région cervicale antérieure 207
Repérage de la MCT 213
Cricothyrotomie 220
Trachéotomies 244
CHAPITRE 19. Extubation 255

Critères conventionnels d’extubation 255
Critères prédictifs d’une extubation difficile en anesthésie 256
Critères prédictifs d’une extubation difficile en réanimation 256
Gestion de l’extubation à risque 257
Mesures préventives en présence de facteurs de risque
d’extubation difficile 258
Guides échangeurs creux 259
/ IX
CHAPITRE 20. Complications de l’intubation
et leurs préventions 265
Complications au cours de la réalisation du geste 265
Complications nasales 266
Complications laryngées et trachéales 266
CHAPITRE 21. Pédagogie 269
CHAPITRE 22. Les indispensables 275

CHAPITRE 23. Algorithme adulte et grand enfant 279
CHAPITRE 24. Algorithme pédiatrique 283
X/
Avant-propos
Beaucoup d’ouvrages se sont intéressés au contrôle des voies aériennes. La

littérature scientifique abonde au regard de l’importance fondamentale de
ce sujet tant en anesthésie-réanimation, en réanimation qu’en médecine
d’urgence. Les sociétés savantes abordent, lors de leur réunion nationale
annuelle, le contrôle des voies aériennes dans les conditions standards comme
difficiles. Ce thème, qui suscite un engouement fort, est traité sous forme
d’ateliers ou de conférences-enseignement, exprimant une relevance clinique
forte.
Ce livre a été rédigé par des anesthésistes-réanimateurs et urgentistes, réfé-
rents « intubation difficile » dans leur région. Ils sont fortement impliqués en
clinique mais aussi reconnus pour leur enseignement.
Il aborde le contrôle des voies aériennes dans les conditions normales depuis
leur anatomie et physiologie jusqu’aux techniques de ventilation et d’intu-
bation endotrachéale. Les signes cliniques prédictifs d’une ventilation et
d’une intubation difficile sont exposés.
Une seconde partie aborde les différents dispositifs médicaux commercialisés
en France (sans être exhaustive). La littérature internationale rapporte l’exis-
tence d’autres dispositifs qui apparaîtront peut-être prochainement sur le
marché français comme d’autres pourraient disparaître. Nous avons voulu
insister sur un algorithme clinique qui détaille dans un format pratique et
pédagogique les techniques permettant de faire face à une situation de
ventilation/intubation difficile.
La gestion de l’extubation est détaillée. Un chapitre sur la pédagogie apporte
une réflexion sur les techniques d’apprentissage et d’évaluation sur différents
supports.
Cet ouvrage se veut utile non seulement au personnel médical mais aussi et
surtout à leurs patients.
/ XI
Abréviations
AI aide inspiratoire
AR anesthésistes-réanimateurs
BAVU ballon auto-remplisseur à valve unidirectionnelle
CO2 gaz carbonique
CICO cannot intubate, cannot oxygenate
CRF capacité résiduelle fonctionnelle
CV capacité vitale
DAS Difficult Airway Society
DE diamètre externe
DI diamètre interne
DSG dispositif supraglottique
DSM distance sternomentale
DTM distance thyromentale
FetO2 fraction de fin d’expiration en oxygène
FiO2 fraction inspirée en oxygène
GEC guide échangeur creux
ID intubation difficile
IDS Intubation Difficulty Scale
IMC indice de masse corporelle
LMA Laryngeal Mask Airway
LMB long mandrin béquillé
MCT membrane cricothyroïdienne
NC neck circonference
PaCO2 pression artérielle en dioxyde de carbone
PaO2 pression artérielle en oxygène
PAVM pneumopathie acquise sous ventilation mécanique
PEEP positive end-expiratory pressure
PIP pression inspiratoire de pointe
OB ouverture de bouche
PPR pression positive résiduelle
RFE recommandations formalisées d’experts
SAOS syndrome d’apnée obstructive du sommeil
/ XIII
SpO2 saturation pulsée en oxygène
VO2 consommation en oxygène
VA ventilation alvéolaire
VA/Q ventilation/perfusion
VAS voies aériennes supérieures
VMD ventilation au masque difficile
VNI ventilation non invasive
VR volume résiduel
VRE volume réserve expiratoire
VT volume courant
XIV /
CHAP
ITRE
Rappels anatomiques
01
Le larynx est un organe impair et médian, situé dans la partie moyenne vis-
cérale du cou 1-4. Il occupe la partie supérieure de la région infra-
hyoïdienne.
Le larynx (Fig. 1.1) est constitué par :
• un squelette cartilagineux attaché en haut à l’os hyoïde ;
• des ligaments et des articulations qui réunissent les cartilages ;
• des muscles qui assurent la mobilité de certains cartilages ;
• une muqueuse de type respiratoire qui tapisse la face interne du larynx.
■ Forme et dimensions
Le larynx a la forme d’une pyramide dont la base postéro-supérieure répond
au pharynx et à l’os hyoïde. Le sommet inférieur répond à l’orifice supérieur
de la trachée.
Les dimensions moyennes du larynx sont de :
• 45 mm de hauteur et 35 mm de diamètre antéropostérieur à la partie
supérieure chez l’homme ;
• 35 mm de hauteur et 25 mm de diamètre antéropostérieur à la partie
supérieure chez la femme.
La limite supérieure du larynx, constituée par le bord supérieur du cartilage
thyroïde, répond au corps vertébral de la 4e vertèbre cervicale. En bas, le
cartilage cricoïde est en regard du bord inférieur de la 6e vertèbre cervicale.
■ Cavité laryngée
Faisant suite en haut au pharynx par l’additus ad antrum, elle se poursuit en
bas par la trachée (Fig. 1.2).
Intubation • De l’oxygénation à l’intubation difficile /1/

j:\2000\image\201004\ch
01. Rappels anatomiques

j:\2000\image\201004\ch1\2
Fig. 1.1 • Vue antérieure et postérieure du larynx
Fig. 1.2 • Vue postérieure du pharyngo-larynx
/2/
Rappels anatomiques .01
Elle présente de haut en bas (Fig. 1.3) :

• le vestibule laryngé, limité en bas par les plis vestibulaires ou ventri-
culaires ;
• les ventricules laryngés, diverticules limités en haut par le pli vestibulaire
et en bas par le pli vocal ;
• la glotte, qui se projette en avant au niveau de la proéminence laryngée.
Dans l’axe antéropostérieur, la glotte mesure 25 mm chez l’homme et 20 mm
chez la femme. Elle est divisée en deux parties (Fig. 1.4) :
• une commissure antérieure limitée par les plis vocaux ;
• une commissure postérieure entre les cartilages aryténoïdes.
■ Cartilages du larynx
Le larynx est constitué de 9 cartilages principaux :
• 3 cartilages impairs et médians : le cartilage thyroïde, le cartilage cricoïde
et le cartilage épiglottique ;
• 3 cartilages pairs et latéraux : les cartilages aryténoïdes, les cartilages cor-
niculés et les cartilages cunéiformes.
j:\2000\image\201004\ch1\3
■ Articulations du larynx
Les différentes pièces cartilagineuses sont unies entre elles et avec les forma-
tions voisines par des articulations intrinsèques et des structures fibroélastiques.
Fig. 1.3 • Vue endoscopique du plan glottique

j:\2000\image\201004\ch
Fig. 1.4 • Coupe coronale du larynx
Articulation crico-aryténoïdienne
Cette articulation présente une synoviale et une capsule renforcée par le
ligament crico-aryténoïdien postérieur ou triquètre.
Les articulations crico-aryténoïdiennes permettent des mouvements de rota-
tion latérale ou médiale écartant ou rapprochant les processus vocaux et donc
les cordes vocales, et des mouvements de translation frontale écartant ou
rapprochant les cartilages aryténoïdes.
Articulations crico-thyroïdiennes
Ces articulations présentent une synoviale et une capsule renforcée par les
ligaments cérato-cricoïdiens supérieur, inférieur et antérieur. Elles permet-
tent la bascule en avant ou en carrière du cartilage thyroïde, entraînant une
tension des cordes vocales.
/4/
■ Membranes et ligaments du larynx

Les différents cartilages du larynx sont unis par des membranes renforcées
par des ligaments ou des ligaments individualisés.
Membrane crico-trachéale
Elle est tendue entre le rebord inférieur du cartilage cricoïde et le premier
anneau trachéal.
Membrane et ligaments thyro-hyoïdiens

La membrane thyro-hyoïdienne est tendue entre les grandes cornes de l’os
hyoïde en haut et le bord supérieur du cartilage thyroïde en bas. Elle est
renforcée en avant par le ligament thyro-hyoïdien médian et latéralement
par les ligaments thyro-hyoïdiens latéraux.
La membrane thyro-hyoïdienne est perforée par le nerf laryngé supérieur et
l’artère laryngée moyenne en dessous de la grande corne de l’os hyoïde.
Membrane crico-thyroïdienne
La membrane crico-thyroïdienne est tendue entre le bord inférieur du carti-
lage thyroïde et le bord supérieur du cartilage cricoïde. Elle est renforcée au
milieu par le ligament crico-thyroïdien médian ou conoïde.
Ligaments de l’épiglotte
L’épiglotte est reliée :
• à la langue par les ligaments glosso-épiglottiques ;
• au pharynx par les ligaments pharyngo-épiglottiques ;
• au cartilage thyroïde par le ligament thyro-épiglottique ;
• à l’os hyoïde par la membrane, le muscle et le ligament hyo-épiglottique ;
• aux cartilages aryténoïdes par les ligaments ary-épiglottiques.
Ligaments du complexe aryténoïdien

Les cartilages aryténoïdes sont reliés :
• au cartilage corniculé par le ligament ary-corniculé ;
• au cartilage cricoïde par la capsule crico-aryténoïdienne renforcée par le
ligament triquètre ;
• au cartilage thyroïde par les ligaments vestibulaires et vocaux qui ren-
forcent la membrane élastique du larynx.

Membrane fibroélastique du larynx

Tapissée par la muqueuse du larynx, elle présente de haut en bas quatre
renforcements :
• la membrane quadrangulaire, dont le bord supérieur définit le pli
ary-épiglottique ;
• le pli vestibulaire, qui renforce le bord inférieur de la membrane qua-
drangulaire et forme le pli vestibulaire ;
• le ligament vocal, qui est tendu entre l’angle rentrant du cartilage thy-
roïde et le processus vocal du cartilage aryténoïde. En renforçant le bord
supérieur du cône élastique, il forme le pli vocal ;
• le cône élastique, qui est tendu entre le ligament vocal et le cartilage
thyroïde.
■ Muscles intrinsèques du larynx

Les muscles intrinsèques du larynx s’insèrent tous sur les cartilages laryngés.
Ils sont au nombre de 7 muscles pairs et 2 muscles impairs :
• le muscle ary-épiglottique et le muscle thyro-épiglottique sont abaisseurs
de l’épiglotte ;
• les muscles adducteurs du larynx : les muscles crico-aryténoïdien latéral,
thyro-aryténoïdien et l’aryténoïdien transverse tendent le ligament vocal
et ferment la glotte ;
• les muscles abducteurs du larynx : les muscles crico-aryténoïdiens posté-
rieurs déplacent en bas et latéralement les cartilages aryténoïdes, et donc
ouvrent la glotte ;
• les muscles tenseurs des ligaments vocaux : le muscle crico-thyroïdien
abaisse le cartilage cricoïde et tend les cordes vocales ;
• le muscle vocal : il fait basculer le cartilage aryténoïde en avant et tend
la corde vocale.
■ Muscles extrinsèques du larynx

Les muscles abaisseurs sont :
• le muscle omo-hyoïdien ;
• le muscle sterno-hyoïdien ;
• le muscle sterno-thyroïdien.
/6/
Les muscles élévateurs sont :

• le muscle thyro-hyoïdien ;
• le muscle stylo-hyoïdien ;
• le muscle mylo-hyoïdien ;
• le muscle digastrique ;
• le muscle stylo-pharyngien.
■ Innervation du larynx
L’innervation du larynx dépend de branches du nerf vague :
• le nerf laryngé inférieur ou récurrent innerve tous les muscles du larynx
sauf le crico-thyroïdien ;
• le nerf laryngé supérieur innerve le crico-thyroïdien et la muqueuse du
ventricule laryngé de l’étage sous-glottique et de l’épiglotte.
■ Spécificités pédiatriques
De la naissance à la petite enfance, le volume de la tête et de l’occiput est
proportionnellement plus important. Il provoque une flexion spontanée de
la tête sur le thorax.
La position amendée de Jackson (cf. chapitre 8 « Position amendée de
Jackson ») n’a aucun intérêt à cette période de la vie : l’hyperextension
qu’elle réalise conduit à obstruer les voies aériennes.
j:\2000\image\201004\ch1\5
Au contraire, les épaules peuvent être soulevées pour horizontaliser l’axe

constitué par le conduit auditif externe avec la ligne médio-axillaire, pour
tendre à aligner l’axe pharyngé avec l’axe laryngé (Fig. 1.5).
Fig. 1.5 • Optimisation de l’axe des voies aériennes

Le larynx est décrit comme étant en position céphalique. Il est situé en face
de C3-C4 à la naissance. Il va atteindre son niveau de projection définitif
(C6-C7) en deux paliers successifs au cours des trois premières années de vie
puis à la puberté 5.
Le larynx de l’enfant est proportionnellement plus court et plus antérieur
que chez l’adulte.
Le larynx a longtemps été considéré comme un cône à orientation caudale
dont la partie la plus étroite est le cricoïde. En fait, le cricoïde a une forme
elliptique à grand axe antéropostérieur 6. Quant au larynx, il est cylindrique
comme celui de l’adulte et ne change pas de forme lors de sa croissance 7 8.
La laryngoscopie permet de prendre conscience des différences anatomiques
(Fig. 1.6) avec :
• un palais plus long ;
• une langue plus volumineuse, qui occupe une grande partie de la cavité
orale ;
• une mandibule plus courte, et un angle mandibulaire qui mesure 140o
pour 120o chez adulte ;
• une distance base de langue-plan glottique proportionnellement plus
courte ;
• une épiglotte longue et étroite en forme d’oméga, ayant tendance à
couvrir l’entrée du larynx. Avec la croissance, l’épiglotte va se raccourcir
pour adopter sa forme de « U » définitive.
Le plan des cordes vocales est oblique en avant et en bas jusqu’à l’âge de
2 ans. Il adopte sa position définitive, perpendiculaire à l’axe de la trachée,
à partir de l’âge de 8 ans.
La trachée est dirigée en bas et vers l’arrière par rapport au larynx. Elle mesure
4 cm à la naissance. Si la trachée grandit au fil des années, la corrélation est
plus pertinente entre la taille et le poids qu’entre la taille et l’âge. Ainsi, pour
des nourrissons de moins de 6 kg, sa longueur peut varier entre 3,2 et 7 cm 9.
Jusqu’à l’âge de 2 ans, l’os hyoïde est le seul cartilage calcifié du larynx.
/8/
j:\2000\image\201004\ch
Fig. 1.6 • Anatomie comparée de l’adulte et du nourrisson
La muqueuse laryngée occupe une place proportionnellement plus impor-

tante. Tout traumatisme conduisant à un œdème circonférentiel de cette
muqueuse peut être responsable d’une détresse respiratoire (une augmenta-
tion de l’épaisseur de 1 mm de la muqueuse réduit de 50 % la filière laryngée).

1 • Chevalier D, Dubrulle F, Vilette B. Anatomie descriptive, endoscopique et radiologique du larynx. Encycl

Med Chir (Elsevier, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-630-A-10.
2 • Bouchet A, Cuilleret J. Le larynx. In : Bouchet A, Cuilleret J, eds. Anatomie topographique et fonctionnelle.
Le cou. Villeurbanne : SIMEP, 1971 : 71-94.
3 • Rouvière M. Anatomie humaine descriptive et topographique et fonctionnelle. Tome 1. Paris : Masson,
1974 : 475-500.
4 • Kamina K. Précis d’anatomie clinique. Le larynx. Tome 2. Paris : Maloine, 2002 : 315-26.
5 • Walls RM, Murphy MF. Approach to the pediatric airway. In : Manuel of emergency airway management.
3e edition. Philadelphia : Lippincott Williams Wilkins, 2008 : 263-81.
6 • Dalal PG, Murray D, Feng A, Molter D, McAllister J. Upper airway dimensions in children using rigid
video-bronchoscopy and a computer software: description of a measurement technique. Pediatr Anesth
2008 ; 18 : 645-53.
7 • Litman RS, Weissend EE, Shibata D, Westesson PL. Developmental changes of laryngeal dimensions in
unparalyzed, sedated children. Anesth Analg 2003 ; 98 : 41-5.
8 • Dalal PG, Murray D, Messner AH, et al. Pediatric laryngeal dimensions: an age-based analysis. Anesth
Analg 2009 ; 108 (5) : 1475-9.
9 • Giaufre E. Particularités de l’enfant. In : Dalens B, ed. Traité d’anesthésie générale. Paris : Éditions Arnette,
2001.
/ 10 /
Le contrôle des voies aériennes intègre
une phase de conditionnement du patient :
la préoxygénation.
Elle peut se faire en ventilation spontanée
ou assistée. Dans ce cas, il est nécessaire
de maîtriser la ventilation au masque facial
et de connaître les critères prédictifs
de ventilation difficile.
CHAP
ITRE
Préoxygénation
02
■ Pourquoi ?
La préoxygénation consiste à administrer de l’oxygène pur à un patient.
Cette manœuvre est un préalable à la réalisation d’une intubation tra-
chéale quelle que soit son indication : anesthésie, médecine d’urgence ou
réanimation 1.
En contribuant à augmenter les réserves en oxygène du patient, la préoxy-
génation a pour objectif de prévenir une hypoxémie susceptible de survenir
lors de la séquence d’intubation et de la phase d’apnée qui y est associée.
À ce stade, les causes d’hypoxémie sont les suivantes :
• effets des médicaments (hémodynamique, allergie) ;
• difficulté d’intubation ou intubation œsophagienne ;
• difficulté de ventilation ;
• inhalation ;
• problème matériel (dysfonctionnement du respirateur...).
■ Rappels physiologiques
La consommation en oxygène (VO2) d’un sujet jeune éveillé au repos est de
300 mL/min. Elle est diminuée de 40 % sous anesthésie et augmentée en cas
de stress physiologique ou de réveil.
En cas d’apnée, l’hypoxie périphérique (SpO2 < 90 %) peut survenir en 1 à
2 minutes si le patient a respiré en air ambiant avant l’induction. En augmen-
tant la réserve pulmonaire en oxygène, la préoxygénation permet de retarder
la survenue de cette désaturation de 6 à 8 minutes, à condition que les méca-
nismes de transport et de diffusion soient préservés 2.
Ce délai est un meilleur reflet des réserves en oxygène que la PaO2.
Intubation • De l’oxygénation à l’intubation difficile / 13 /

02. Préoxygénation
La réserve pulmonaire en oxygène est le produit de la fraction alvéolaire en

O2 par la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF). Pour une CRF de 3 000 mL,
la réserve est de :
• 630 mL pour une FiO2 = 0,21 ;
• 2 850 mL pour une FiO2 = 0,95.
■ Monitorage de l’oxygénation
En pratique clinique, les deux paramètres qui permettent de refléter rapide-
ment le niveau et l’efficacité de la préoxygénation sont :
• la mesure de la fraction expirée en O2 (FetO2) ;
• l’oxymétrie périphérique pulsée (SpO2).
Chacun d’eux apporte au clinicien une information spécifique sur l’efficacité
de la préoxygénation :
• la SpO2 constitue une évaluation rétrospective et retardée ;
• la FetO2 est une évaluation de la fraction alvéolaire en oxygène. Ce para-
mètre ne peut être pris en compte que si la technique est correcte et
compatible avec cette mesure :
– FiO2 = 1,
– étanchéité du masque facial aussi bien à la phase inspiratoire
qu’expiratoire.
Lorsque la fraction expirée en oxygène est supérieure à 90 %, la préoxygé-
nation est considérée comme efficace.
■ Comment ?
Plusieurs méthodes sont proposées.
Préoxygénation en volume courant

C’est la technique de référence. Elle consiste, le sujet étant en ventilation
spontanée, à appliquer un masque facial de manière étanche, avec une FiO2
= 1, pendant un temps moyen de 3 minutes (2 à 5 minutes dans la littérature) 3.
Le débit de gaz frais doit être équivalent à la ventilation par minute du
patient en circuit ouvert. En anesthésie, en cas d’usage de circuit filtre, un
débit de 5 L/min est recommandé 4 5.
/ 14 /
Préoxygénation .02
Chez les sujets indemnes de toute pathologie pulmonaire, cette technique

permet une dénitrogénation à 95 % 6. Après 1 minute de préoxygénation, la
fraction expirée d’oxygène atteint déjà 80 % ; une dénitrogénation complète
ne s’obtient qu’après 7 minutes chez le sujet sain.
Utilisation de la ventilation non invasive en aide inspiratoire 7

Chez le sujet conscient, il est possible d’optimiser la préoxygénation en uti-
lisant une ventilation associant :
• aide inspiratoire (AI) de 4 à 6 cmH2O ;
• pression positive résiduelle (PPR) de 4 cmH2O, susceptible de contribuer
à une augmentation de la dilatation gastrique, dans certaines popula-
tions, sans autres conséquences 8.
Au-delà de ces valeurs, il existe une mauvaise tolérance et des risques de
fuites. Chez le patient inconscient, des valeurs plus importantes d’AI peuvent
être utilisées.
Cette optimisation est particulièrement recommandée chez le patient
hypoxémique.
Cette technique permet également un contrôle de la spirométrie et des

pressions expirées et inspirées.
Préoxygénation en capacité vitale

Cette technique nécessite une parfaite coopération du patient, en commen-
çant par une expiration profonde qui permet d’améliorer son efficacité 9.
Technique des 8 CV
Elle consiste à effectuer en 60 secondes 8 inspirations profondes correspon-
dant à la CV. Le débit d’oxygène doit être supérieur au débit inspiratoire de
pointe des patients (> 15 L/min) pendant l’inspiration afin d’éviter les réinha-
lations et contribuer à une totale efficacité 10. Une désaturation < 95 % sur-
vient au bout de 5 minutes chez des volontaires sains 11.
Technique des 4 CV
Elle consiste à effectuer en 30 secondes 4 inspirations profondes correspon-
dant à la CV.

Cette technique est moins efficace que celle en volume courant ou des 8 CV
avec une diminution des réserves en oxygène de plus de 2 min 12.
Elle reste indiquée en urgence lorsqu’on ne peut attendre 3 minutes de
préoxygénation, exemple de la césarienne pour souffrance fœtale aiguë.
Préoxygénation par administration d’oxygène

à haut débit nasal (OHDN)
Un nombre d’études de plus en plus important rapportent l’effet bénéfique
de l’utilisation de canules nasales pour l’administration à haut débit d’oxy-
gène (60 à 70 L/min) pour la préoxygénation (Transnasal Humidified Rapid
Insufflation Ventilarory Exchange ou THRIVE) 13 14.
Cette technique permet de maintenir une oxygénation stable chez le sujet
anesthésié et curarisé. Elle contribue à l’élimination partielle de CO2 du fait
de l’aérolique des gaz à haut débit dans les voies aériennes. Ainsi, la THRIVE
augmente le temps de tolérance à l’apnée par un délai tardif d’une
hypoxémie.
Les champs d’utilisation de cette technique sont multiples et variées 15. Des
populations telles que celles de patients chirurgicaux, obèses ou nécessitant
une intubation d’urgence pour des causes autres que respiratoires peuvent
bénéficier de cette méthode d’oxygénation, alternative à la préoxygénation
en volume courant 16.
La difficulté à appliquer un masque facial de manière étanche ou lors de
situation d’intubation difficile potentielle sont aussi de potentielles
indications.
L’OHDN a montré son inefficacité dans des secteurs de soins intensifs pour
des débits d’oxygène nasal de 15 L/min 17 ou 60 L/min 18. Cet échec est certai-
nement à rapporter à l’existence de pathologies pulmonaires nécessitant
l’intubation 19.
Optimisation de la préoxygénation
Utilisation de la position proclive
Chez le sujet sain, la CRF diminue de la position debout à la position couchée.
La durée de tolérance à l’apnée est améliorée lorsque la préoxygénation est
réalisée en position proclive à 45o ou même à 20o 20.
/ 16 /
j:\2000\image\201004\ch2\1
Préoxygénation selon le terrain

L’inégalité de comportement des individus après une phase de préoxygéna-
tion est schématisée dans la figure 2.1 (Fig. 2.1).
Fig. 2.1 • Rapidité de la désaturation selon le type de patient. SaO2 : saturation arté-
rielle en oxygène 21
■ Chez l’enfant
Chez l’enfant, il existe une diminution de la CRF et une augmentation de la
VO2, ce qui explique la rapidité de la désaturation lors de l’apnée. Elle est
d’autant plus rapide que l’enfant est petit. Il n’y a aucun bénéfice à prolonger
la préoxygénation au-delà de 2 minutes 22.
■ Chez les personnes âgées
Après 65 ans, il existe une rigidité de la cage thoracique, une diminution de
la CV, une augmentation du VR, des anomalies du rapport ventilation/per-
fusion, ce qui explique des désaturations rapides en l’absence de préoxygé-
nation. La technique de référence reste applicable 23.
■ Chez la femme enceinte
En fin de grossesse, il existe une augmentation de la ventilation par minute,
une augmentation de la VO2, une diminution de la CRF, du VRE et du VR.
Dès la 28e semaine, il existe une diminution du temps de dénitrogénation,
mais aussi du temps d’apnée. La technique de référence (en volume courant),
qui peut être écourtée à 2 minutes en raison de la diminution de la CRF, est
recommandée ainsi que la technique des 4 CV 24.
L’intérêt de la position proclive n’est pas démontré.

■ Chez l’obèse
Il existe une augmentation des difficultés de ventilation au masque et d’intu-
bation qui accroissent le risque d’apnée prolongée et rendent donc la pré-
oxygénation difficile.
L’augmentation de la VO2, la diminution de la CRF (25 % pour un IMC
> 30 kg/m2) et les anomalies du rapport VA/Q, la rapidité de constitution de
microatélectasies à l’induction, majorant l’effet shunt, expliquent la diminu-
tion des réserves en O2 et de la tolérance à l’apnée chez l’obèse 25.
La ventilation non invasive a été utilisée avec succès 26 chez des patients ayant
un IMC > 35 kg/m2.
La position proclive (20o) est particulièrement recommandée chez le patient
obèse 27.
■ Chez l’insuffisant respiratoire chronique
Le temps de dénitrogénation est inverse au débit expiratoire de pointe. La
méthode de référence ainsi que les techniques d’optimisation sont
applicables.
Oxygénation apnéique
Cette technique d’oxygénation fait référence à :
• l’OHDN (administration d’oxygène à haut débit nasal) déjà évoquée
précédemment ;
• l’administration d’oxygène au moyen d’une canule nasopharyngée qui
vient en sus de la préoxygénation au masque facial.
L’oxygénation à un débit de 5 à 15 L/min qui va se prolonger pendant la
phase d’intubation permet de prévenir la désaturation en oxygène.
Dans un premier temps, cette technique a été recommandée chez le sujet à
risque 28 (obèse ou détresse vitale) mais aussi en cas d’intubation difficile.
Depuis ses recommandations de 2016, l’AIDAA (All India Difficult Airway
Association) préconise fortement :
• l’apport par voie nasale à un débit de 15 L/min pendant l’apnée pour
tous les patients ;
• l’OHDN lors de suspicion d’intubation difficile 29.
/ 18 /
Que retenir ?
La préoxygénation doit être effectuée par un personnel compétent sachant
maintenir l’étanchéité du masque.
Il faut privilégier la ventilation non invasive soit en AI et PPR, soit en OHDN.
1 • Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al. Difficult Airway Society intubation guidelines working group.
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br
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2 • Tanoubi I, Drolet P, Donati F. Optimizing preoxygenation in adults. Can J Anaesth 2009 ; 56 : 449-66.
3 • McCrory JW, Matthews JN.Br. Comparison of four methods of preoxygenation. J Anaesth 1990 May ;
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4 • Nimmagadda U, Chiravuri SD, Salem MR, et al. Preoxygenation with tidal volume and deep breathing
techniques: the impact of duration of breathing and fresh gas flow. Anesth Analg 2001 May ; 92 (5) :
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5 • Nimmagadda U, Salem MR, Crystal GJ. Preoxygenation: Physiologic Basis, Benefits, and Potential Risks.
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6 • Mc Gowan GN, Smith CL, Snowdon SL, Bryson TH. Preoxygenation: the importance of a good face mask
seal. Br J Anaesth 1995 ; 75 : 777-8.
7 • Tanoubi I, Drolet P, Fortier LP, Donati F. Inspiratory support versus spontaneous breathing during preoxy-
genation in healthy subjects. A randomized, double blind, cross-over trial. Ann Fr Anesth Reanim 2010 ; 29
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8 • Delay JM, Sebbane M, Jung B, et al. The effectiveness of noninvasive positive pressure ventilation to
enhance preoxygenation in morbidly obese patients: a randomized controlled study. Anesth Analg 2008
Nov ; 107 (5) : 1707-13.
9 • Baraka AS,Taha SK, El Khatib MF, et al. Oxygenation using tidal volume breathing after maximal exha-
lation. Anesth Analg 2003 ; 97 : 1533-5.
10 • Bourgain JL. Préoxygénation et manœuvres de contrôle de la perméabilité des voies aériennes : question
3. Ann Fr Anesth Reanim 2003 ; 22 : 41S-52S.
11 • Gold MI, Durate I, Muravchick S. Arterial oxygenation in conscious patients after 5 minutes and after
30 seconds of preoxygenation. Anesth Analg 1981 ; 60 : 313-5.
12 • Pandit JJ, Duncan T, Robbins PA. Total oxygen uptake with two maximal breathing techniques and the
tidal volume breathing technique. A physiologic study of preoxygenation. Anesthesiology 2003 ; 99 : 841-6.
13 • Miguel-Montanes R, Hajage D, Messika J, et al. Use of high-flow nasal cannula oxygen therapy to
prevent desaturation during tracheal intubation of intensive care patients with mild-to-moderate hypoxemia.
Crit Care Med 2015 ; 43 : 574-83.
14 • Patel A, Nouraei SA, Transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange (THRIVE): a physio-
logical method of increasing apnoea time in patients with difficult airways. Anaesthesia 2015 ; 70 : 323-9.
15 • Mir F, Patel A, Iqbal R, et al. A randomised controlled trial comparing transnasal humidified rapid
insufflation ventilatory exchange (THRIVE) pre-oxygenation with facemask pre-oxygenation in patients under-
going rapid sequence induction of anaesthesia. Anaesthesia 2017 ; 72 : 439-43.
16 • White LD, Melhuish TM, White LK, Wallace LA. Apnoeic oxygenation during intubation: a systematic
review and meta-analysis. Anaesth Intensive Care 2017 Jan ; 45 (1) : 21-7.
17 • Semler MW, Janz DR, Lentz RJ, et al. Randomized Trial of Apneic Oxygenation during Endotracheal
Intubation of the Critically Ill. Am J Respir Crit Care Med 2016 Feb 1 ; 193 (3) : 273-80.
18 • Vourc’h M, Asfar P, Volteau C, et al. High-flow nasal cannula oxygen during endotracheal intubation
in hypoxemic patients: a randomized controlled clinical trial. Intensive Care Med 2015 ; 41 : 1538-48.
19 • Gleason JM, Christian BR, Barton ED. Nasal Cannula Apneic Oxygenation Prevents Desaturation During
Endotracheal Intubation: An Integrative Literature Review. West J Emerg Med 2018 Mar ; 19 (2) : 403-11.

20 • Lane S, Saunders D, Schofield A, Padmanabhan R, Hildreth A, Laws DA. Prospective, randomised

controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20 degrees head-up supine position. Anaes-
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21 • Benumof JL, Dagg R, Benumof R. Critical hemoglobin desaturation will occur before return to an
unparalyzed state following 1 mg/kg intravenous succinylcholine. Anesthesiology 1997 Oct ; 87 (4) : 979-82.
22 • Bourgain JL, Chastres J, Combes X, Orliaguet G. Désaturation artérielle en oxygène et maintien de
l’oxygénation pendant l’intubation : question 2. Ann Fr Anesth Reanim 2008 ; 27 : 15-25.
23 • Valentine SJ, Marjot R, Monck CR. Preoxygenation in the elderly: a comparison of the four-maximal
breath and the three-minute techniques. Anesth Analg 1990 ; 71 : 516-9.
24 • Norris MC, Dewan DM. Preoxygenation for caesarean section: a comparison of two techniques. Anes-
thesiology 1985 ; 62 : 827-9.
25 • Hubert S, Massa H, Ruggiu G, Raucoules-Aimé M. Préoxygénation en anesthésie. Encycl Med Chir.
(Elsevier-Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation 36-375-A-50, 2009.
26 • Gander S, Frascarolo P, Suter M, Spahn DR, Magnusson L. Positive end-expiratory pressure during
induction of non hypoxic apnea in morbidly obese patients. Anesth Analg 2005 ; 100 : 580-4.
27 • Dixon BJ, Dixon JB, Carden JR, et al. Preoxygenation is more effective in the 25 degrees head-up position
than in the supine position in severely obese patients: a randomized controlled study. Anesthesiology 2005 ;
102 : 1110-5.
28 • Baraka AS, Taha SK, Siddik-Sayyid SM, et al. Supplementation of pre-oxygenation in morbidly obese
patients using nasopharyngeal oxygen insufflation. Anaesthesia 2007 Aug ; 62 (8) : 769-73.
29 • Myatra SN, Shah A, Kundra P, et al. All India Difficult Airway Association 2016 guidelines for the
management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults. Indian J Anaesth 2016 Dec ; 60 (12) :
885-98.
/ 20 /
CHAP
ITRE
Ventilation
03 au masque facial
Le masque facial est un dispositif d’interface entre le système machine et le

patient. Le volume du masque doit être intégré dans l’estimation de l’espace
mort.
Le masque facial, dont la forme est dite « anatomique », est composé de trois
parties :
• un connecteur (ou embouchure) universel de 22 F (femelle) pour rac-
corder le côté 15 M (mâle) du filtre patient afin de protéger la valve (22
ou 15 représentant des millimètres) ;
• une coque dont la forme interne doit permettre de loger la bouche et
le nez sans risque de le blesser ;
• un bourrelet gonflé également dénommé coussinet (Fig. 3.1) ou une col-
lerette aussi appelée lèvre (Fig. 3.2). Le bourrelet peut être doté d’une
valve pour moduler son volume afin d’adapter le masque au visage et
contribuer à une meilleure étanchéité. Un ballonnet doté de propriétés
« collantes », annoncé comme améliorant l’étanchéité, semble être la
dernière nouveauté et reste à évaluer.
Le masque peut être doté d’ergots permettant son maintien par un serre-tête
ou un harnais sur le visage du patient, comme c’est le cas dans la ventilation
non invasive (VNI).
Le nombre de tailles peut varier selon les fabricants, entre 6 à 7 tailles pour
couvrir toutes les classes d’âge, de taille ou de poids. Ainsi, il est parfois néces-
saire de disposer de masques dit de très grande taille ou d’une taille XXL.
Des masques sont disponibles en version parfumée, leur intérêt chez l’adulte
reste à démontrer.
Tout masque doit être unique à chaque patient. Dans le cas contraire, il devra
avoir fait l’objet d’une stérilisation.

03. Ventilation au masque facial
Il est préférable d’utiliser des masques à coque transparente afin de :

• visualiser l’apparition de corps étrangers, de sang ou de vomissement ;
• vérifier l’efficacité de la ventilation par la présence de buée sur le masque
à l’expiration ;
• vérifier la coloration des lèvres ;
• vérifier le positionnement d’une canule oropharyngée.
Les caractéristiques du masque idéal sont :
• adaptation à la taille et à la morphologie du patient ;
j:\2000\image\201004\ch3\1
• espace mort faible ;

• facilité de mise en place ;
• non traumatique pour les organes avoisinants (nez, yeux, dents...) et les
doigts de l’opérateur.
Fig. 3.1 • Masque à bourrelet
/ 22 /
j:\2000\image\201004\ch
Ventilation au masque facial .03
Fig. 3.2 • Masque à collerette
Un masque trop petit risque de provoquer des fuites et d’être responsable

d’une ventilation inefficace.
■ Techniques
Technique à une main
C’est la technique la plus couramment utilisée. Elle fait appel aux cinq doigts
de la main.
Le pouce et l’index sont positionnés sur le corps du masque, l’auriculaire au
niveau de l’angle mandibulaire et les deux autres doigts sur la branche hori-
zontale (Fig. 3.3 et 3.4).
Ainsi, le couple pouce-index et l’auriculaire permettent d’appliquer une pres-
sion verticale du masque sur le visage.
Le majeur et l’annulaire servent à stabiliser le système ; ils doivent prendre
appui sur la partie osseuse de la mandibule et non sur l’espace prémandibu-
laire pour ne pas déplacer la base de la langue vers la paroi pharyngée

j:\2000\image\201004\ch

j:\2000\image\201004\ch3\4
Fig. 3.3 • Maintien du masque facial à une main : vue

supérieure
Fig. 3.4 • Maintien du masque facial à une main : vue latérale
/ 24 /
postérieure. Cela peut compromettre la liberté des voies aériennes et

conduire à une ventilation difficile.
L’auriculaire joue un rôle primordial dans la technique de ventilation car il
peut assurer une mobilisation vers l’avant de la mandibule afin de « libérer »
les voies aériennes.
Le ballon ou le circuit machine doit être opposé à la main qui tient le masque.
Technique à deux mains

En cas de fuite ou de difficulté à maintenir l’étanchéité, il peut être nécessaire
de placer les deux mains sur le masque, chacune maintiendra le masque
comme pour la technique à une main (Fig. 3.5).
Dans ce cas, le ballon ou le circuit du respirateur doit être placé de manière
sagittale.
Lors d’une ventilation assistée, celle-ci devra être réalisée par un autre opé-
rateur en cas de ventilation au ballon ou par le respirateur.
j:\2000\image\201004\ch3\5
Chez les patients édentés, cette technique peut montrer ses limites. Il est
proposé de pratiquer le “lower lip placement”, à savoir placer le masque sous
la lèvre inférieure et non sur la mandibule. Cette technique semble pouvoir
réduire la fuite d’air de 95 % 1.
Fig. 3.5 • Maintien du masque facial à deux mains : vue

supérieure

■ Appréciation de la qualité de la ventilation

En dehors de la surveillance classique par le monitorage, il convient de sur-
veiller l’efficacité de la ventilation au masque par les données de la spiromé-
trie inspirée et expirée en les associant aux données suivantes :
• en ventilation spontanée :
– dépression des creux sus-claviculaires,
– synchronisation abdomino-thoracique,
– absence de synchronisation entre les mouvements respiratoires du
patient et les mouvements du ballon ou les courbes de débit du
ventilateur ;
• en ventilation contrôlée :
– absence d’inflation gastrique,
– absence de bruit à l’exsufflation.
■ Complications de la ventilation
au masque facial
Les complications susceptibles de survenir lors de la ventilation au masque
facial sont :
• allergie au latex (gants plutôt que masque) ou allergie aux composants
du masque ;
• complications nerveuses par une pression trop forte exercée au niveau
du visage ou de la mandibule, avec risque de paralysie faciale ou
d’atteinte des branches du trijumeau ;
• complications oculaires :
– lésions traumatiques : œdème des paupières, chémosis de la conjonc-
tive, compression des nerfs sous-orbitaire et pathétique, cécité tem-
poraire par augmentation de la pression intraoculaire,
– blessure de la cornée, d’autant plus que la sédation ou le coma inter-
rompent la production de larmes.
■ Dispositifs d’optimisation
Afin de faciliter la ventilation au masque, divers dispositifs peuvent être
associés.
/ 26 /
Canules oropharyngées
Ces dispositifs sont introduits dans la bouche pour :
• maintenir la liberté des voies aériennes en évitant la chute de la langue ;
• éviter la morsure des dispositifs d’intubation, d’aspiration et d’exploration.
La norme ISO 5364 définit les exigences relatives aux canules en matière
plastique.
Canule de Guedel
C’est la canule la plus commune (Fig. 3.6). Elle se compose de trois parties :
• une collerette ;
• une partie renforcée en regard des dents (attention : risque de lésion
dentaire) ;
• une partie incurvée qui va « calibrer » un espace en arrière de la base de
langue dont la lumière interne va permettre le passage du flux gazeux
et l’aspiration des sécrétions pharyngées.
L’introduction peut se faire soit :
• par concavité vers le bas ;
• par concavité vers le haut, puis rotation à 180o.
La taille des canules est définie par un chiffre exprimé en centimètres correspon-
dant au 1/10e de la longueur, soit un total de 14 tailles de la référence 3 à 12 (par
demi-centimètre pour les petites tailles, par centimètre pour les grandes tailles).
Malheureusement, la norme admet une tolérance dans la longueur, ce qui
explique que deux canules de fabricant différent mais de même longueur
peuvent répondre à deux tailles différentes.
La norme définit également :
• la dimension intérieure minimale qui doit s’appliquer à toute la longueur
pour permettre le passage d’une sonde d’aspiration ;
• les performances, telles que la résistance à l’aplatissement de la pièce
buccale et la non-occlusion de la lumière ;
• le conditionnement pour lequel la stérilité n’est pas imposée ;
• le marquage de la collerette qui doit comporter la taille.
Les canules se différencient par un code couleur qui n’est pas universel pour
tous les fabricants. Certains d’entre eux font concorder le code couleur de la
canule avec celui de la sonde d’aspiration la plus à même de passer dans le
canal interne.

j:\2000\image\201004\ch
Fig. 3.6 • Canule de Guedel
La taille idéale d’une canule correspond à la distance entre la commissure

labiale et l’angle mandibulaire.
Autres canules oropharyngées

Ces canules sont préférentiellement utilisées lors du recours à un fibroscope
en cas d’intubation orotrachéale :
• canule de Berman ;
• canule d’Ovassapian ;
• canule de Williams.
Canules nasopharyngées
Les indications de telles canules sont :
• rétablir la liberté des voies aériennes en cas d’obstruction sus-glottique ;
• assurer l’oxygénation et l’entretien de l’anesthésie inhalatoire lors d’une
intubation difficile quand un dispositif supralaryngé est inutilisable ou
en cas de chirurgie laryngée 2 ;
• prévenir les apnées obstructives post-opératoires (chirurgie palatine, syn-
drome d’apnées du sommeil) ;
• en-dehors de l’anesthésie, de prévenir les apnées obstructives en cas
d’hypoplasie de la mandibule (séquence de Pierre Robin, syndrome
de Treacher-Collins, etc.) ou d’obstruction nasopharyngée chronique
(mucopolysaccharidose).
La canule, bien lubrifiée, est introduite avec douceur dans la narine dans une
direction postérieure, perpendiculaire au plan coronal et en longeant le plan-
cher des fosses nasales. De petits mouvements de torsion facilitent le passage.
/ 28 /
j:\2000\image\201004\ch3\7
L’extrémité distale de la canule doit être située derrière la base de la langue,

entre le voile du palais et la paroi du pharynx, et au-dessus de l’épiglotte.
La longueur approximative correspond à la distance entre la narine et le
tragus du pavillon de l’oreille (Fig. 3.7).
Fig. 3.7 • Canule nasopharyngée
La position définitive est celle pour laquelle le patient respire librement, sans
tirage ni stridor. Il faut assurer une bonne fixation et une désobstruction
régulière.
Cette canule est contre-indiquée en cas de diathèse hémorragique, de suspi-
cion de fracture de la base du crâne, de pathologies du nez ou du nasopha-
rynx. Les complications possibles sont celles de l’intubation nasale : épistaxis
et décollement sous-muqueux.
L’instillation de vasoconstricteur dans la narine concernée prévient les risques
d’épistaxis (mais non ceux de décollement sous-muqueux).
Il existe des variantes de ces canules possédant un canal qui permet l’admi-
nistration d’oxygène.
Certaines canules disposent d’un second canal pour le monitorage aspiratif
du CO2 expiré.
L’efficacité de la ventilation nécessite un matériel de taille adaptée selon
l’âge ou le poids de l’enfant. Ces paramètres sont reliés par une formule qui
permet d’estimer le poids théorique selon l’âge pour les enfants de 2 à 10 ans :
Poids en kg = (âge en années × 2) + 9

Particularités de la physiologie respiratoire

La ventilation alvéolaire est beaucoup plus importante chez le nourrisson
(100 à 150 mL/kg/min) que chez l’adulte (60 mL/kg/min) du fait des besoins
métaboliques élevés, de la consommation d’O2 plus importante et de la taille
relative, plus petite, des poumons (faible réserve d’O2) (Tab. 3.1).
Le rapport espace mort/volume courant est normalement de 1/3 environ. Ce
rapport est augmenté chez le nouveau-né et le nourrisson normal et davan-
tage encore chez le prématuré ou en cas de cardiopathie congénitale cyano-
gène comme la tétralogie de Fallot.
Tab. 3.1 • Paramètres respiratoires comparés de l’enfant
Paramètres respiratoires Nouveau-né Adulte Facteur

de croissance
Volume pulmonaire total 20 mL 450 mL 22

(5-7 mL/kg) (6 mL/kg)
Volume courant 6-8 mL/kg 7 mL/kg 1

Capacité résiduelle 90 mL 2 400 mL 1
fonctionnelle (30 mL/kg) (34 mL/kg)
Espace mort anatomique 7 mL 150 mL 20

(2,5 mL/kg) (2 mL/kg) (1)
Espace mort physiologique 0,3 % 0,3 % 1
Fréquence respiratoire 40-60 c/min 12-16 c/min 0,3
Chez le nourrisson, la CRF est réduite, du fait d’une compliance thoracique

élevée et d’une compliance pulmonaire basse.
Ces deux paramètres peuvent compenser un espace mort qui, lui aussi, est
plus important que pour l’adulte. La diminution de la CRF conduit à une
réduction des réserves en oxygène.
/ 30 /
Le volume de fermeture des voies aériennes des nourrissons est élevé. Les
petites voies aériennes peuvent donc se collaber lors d’une respiration nor-
male alors que ce n’est pas le cas chez l’enfant plus grand ou l’adulte sain.
Le volume de fermeture est augmenté en cas de pathologies respiratoires
(asthme, tabagisme passif) et d’insuffisance de production de surfactant
(maladie des membranes hyalines).
Il l’est également en cas d’anesthésie générale, de curarisation, d’intubation
trachéale (perte du frein glottique) et de ventilation mécanique sans PEEP.
C’est pourquoi certains préconisent, sur la base de recherches effectuées chez
l’adulte, de :
• ne plus administrer une FiO2 de 0,8 en phase de réveil et de réaliser
manuellement une manœuvre de recrutement alvéolaire peu avant
l’extubation 3 ;
• d’utiliser une CPAP (ventilation en pression positive continue) au masque
facial juste après l’extubation pour créer une sorte d’auto-PEEP, permet-
tant au « frein glottique » de reprendre sa fonction (qui est d’éviter la
fermeture des voies aériennes en respiration spontanée) 4.
Dans les premiers mois de sa vie, l’enfant a une respiration principalement
nasale. À cet âge, une obstruction du nez peut contribuer à majorer une
détresse respiratoire.
Positionnement de la tête et ventilation

La position de la tête est extrêmement importante lors de la gestion des voies
aériennes supérieures chez les petits enfants.
Chez le nouveau-né et le nourrisson, la position optimale est obtenue lorsque
la tête est dans une position neutre ou un peu en extension. La position du
reniflement ou “sniffing position” (cf. chapitre 8 « Position amendée de
Jackson ») n’est utile qu’à partir de l’âge de 2 ans.
Il est utile de placer un rouleau sous les épaules pour assurer une extension
du cou et de la tête : cette position dégage le pharynx, diminue la tendance
au collapsus inspiratoire en cas de ventilation spontanée et facilite la venti-
lation au masque facial 5. Cette position permet de compenser en partie la
diminution de tonus des muscles dilatateurs du pharynx induite par les anes-
thésiques généraux (sauf avec la kétamine).

Il faut éviter les rouleaux trop gros qui provoquent une hyperextension exa-
gérée de l’articulation atloïdo-occipitale.
L’emploi d’un anneau de mousse placé sous la tête pour la stabiliser

compromet la liberté des voies aériennes 6.
Si la perméabilité des voies aériennes supérieures n’est pas satisfaisante en

ventilation au masque facial, on améliore souvent la ventilation :
• en tournant légèrement la tête de l’enfant sur le côté, ce qui déplace le
massif lingual du côté de la rotation ;
• en utilisant une canule oropharyngée ;
• en augmentant la flexion cervicale postérieure. Cette manœuvre est for-
mellement contre-indiquée en cas de traumatisme crânio-cervical et/ou
d’instabilité, constitutionnelle ou acquise, de la charnière occipito-
cervicale ;
• en subluxant la mandibule en réalisant la triple manœuvre suivante :
– antéposition de la mandibule de manière à aligner les incisives man-
dibulaires avec celle du maxillaire (“jaw-thrust” pour les
Anglo-Saxons),
– surélévation du menton (“chin lift”) et flexion dorsale de la tête
(“head tilt”),
– ouverture de la bouche et son maintien en position ouverte (en décol-
lant la langue du palais au besoin).
En cas de ventilation difficile, les manœuvres décrites ci-dessus sont réalisées
par un premier opérateur, le second assurera la compression intermittente
du ballon ou du BAVU.
En cas d’utilisation d’un ventilateur, il est conseillé de ventiler l’enfant avec
une pression d’insufflation maximale de 15 cmH2O.
Il est montré que la pression inspiratoire (PIP) minimale, à laquelle l’insuf-
flation gastrique survient, est d’autant plus basse que l’enfant est jeune lors
de la ventilation en pression positive par l’intermédiaire d’un masque facial :
• ^ 15 cmH2O chez le nourrisson de moins d’un an (et même inférieure à
10 cmH2O dans 20 % des cas) ;
• 6 15 cmH2O chez l’enfant plus âgé.
/ 32 /
Puisqu’une PIP ^ 15 cmH2O permet d’assurer un volume courant (Vt) supé-

rieur à 7 mL/kg dans 77 % des cas et qu’augmenter la PIP ne majore pas le
Vt, il est inutile de ventiler un enfant au masque facial avec une PIP
> 15 cmH2O 7.
Masques faciaux
On recourt au masque facial en début d’induction anesthésique, au moment
du réveil et en cas de réanimation cardio-pulmonaire.
Le masque facial peut être utilisé pour une anesthésie générale brève (15 à
30 minutes) ou une chirurgie ne concernant pas les voies aériennes. La ven-
tilation peut être spontanée ou assistée.
Chez le petit enfant, le positionnement de la main et surtout celui des
doigts est primordial pour ne pas réduire ou obstruer les voies aériennes
supérieures. Le masque facial est habituellement tenu de la main gauche.
Le pouce et l’index tiennent le corps du masque tandis qu’un ou deux
doigts placés sous l’angle mandibulaire exercent une traction modérée sur
la mandibule : le but est de dégager l’hypopharynx et non de subluxer la
mandibule (manœuvre douloureuse sur un patient éveillé et très stimulante
en cas d’anesthésie trop légère) (Fig. 3.8). Le ballon ou le BAVU est placé
du côté controlatéral à la main posée sur la mandibule de façon à favoriser
l’étanchéité.
Le fait de positionner les deux derniers doigts au niveau de l’espace sous-

mandibulaire va refouler la langue contre le palais et va contribuer à l’ob-
struction des voies aériennes.
L’application étanche du masque est assurée par la pression exercée par le

pouce et l’index. En exerçant une légère pression avec le bord inférieur du
masque sur le menton, on peut entrouvrir la bouche de l’enfant et augmenter
la perméabilité des voies aériennes supérieures 8.

j:\2000\image\201004\ch
Fig. 3.8 • Modalité d’application du masque facial chez le nourrisson
Un masque bien adapté et de la bonne taille est un masque dont le bour-

relet inférieur est placé entre la lèvre inférieure et le menton et dont la
partie supérieure est appliquée sur la partie supérieure du nez sans couvrir
les yeux.
Les difficultés rencontrées avec des malformations faciales seront mieux

gérées avec des masques à bourrelet gonflable ou en inversant le sens du
masque.
/ 34 /
La forme des masques pédiatriques est similaire à celle des adultes. Les règles
d’hygiène ont eu raison des masques spécifiques, à faible volume, de la
période néonatale.
Il est possible de disposer de masques qui émettent des senteurs parfumées
de cerise, fraise, menthe... Elles peuvent avoir un effet apaisant et contribuer
j:\2000\image\201004\ch3\9
à une meilleure acceptation du masque.

À noter que les masques réservés aux nouveau-nés ou nourrissons (taille 1
et 2) ont le plus souvent des connecteurs dits en 15 M (mm) par opposition
à des connecteurs en 15F pour toutes les autres tailles (Fig. 3.9).
Fig. 3.9 • Aspect des masques pédiatriques
Le tableau 3.2 rapporte la taille probable des masques selon l’âge ou le poids.
Certaines situations telles qu’une endoscopie des voies aériennes ou diges-
tives, une échographie trans-œsophagienne ou une intubation sous fibro-
scope peuvent nécessiter de recourir à des masques faciaux adaptés avec :
• le Mask endoscopy® ou Fibroxy® dont le centre comporte une membrane
de silicone avec une ouverture mobile permettant d’accéder au nez ou
à la bouche (Fig. 3.10) ;
• l’Explorer Endoscopy Mask® doté de 3 valves étanches (2 latérales et une
au niveau du menton) (Fig. 3.11).

Tab. 3.2 • Tailles recommandées de masque, ballon ou canule selon l’âge ou le poids
Âge Poids (kg) Masque Ballon (L) Taille canule
Prématuré 1-2 1 0,5 000
Nouveau-né 2-3 1 0,75 00
1 mois 3-5 1 0,75 0
2-6 mois 5-7 1-2 1 0-1
6-12 mois 7-10 2 1 1
1-2 ans 10-12 2 1 1
2-5 ans 12-15 2-3 1,5 1

j:\2000\image\201004\ch3\10
5-7 ans 15-25 3 1,5 2
7-10 ans 25-30 3 2 2

D’après Dalens B, Veyckemans F. Matériel d’assistance respiratoire et ventilation peropératoire. In :
Anesthésie pédiatrique. Paris : Éditions Sauramps, 2006 : 149-65.
Fig. 3.10 • Mask Endoscopy® ou Fibroxy®
Valves ou circuits de ventilation

Les valves et les circuits utilisés dans un contexte pédiatrique doivent être
choisis afin de générer un espace mort et une résistance les plus faibles.
/ 36 /
j:\2000\image\201004\ch
Fig. 3.11 • Explorer Endoscopy Mask®
Un circuit dit « accessoire » est utilisé pour l’induction inhalatoire, le réveil,

le transport d’un enfant intubé ou pour toute forme d’assistance ventilatoire
de l’enfant (réanimation néonatale, sédation). Un circuit accessoire doit être
immédiatement disponible et fonctionnel en tout lieu où une anesthésie
(générale, locorégionale ou sédation) est réalisée.
Un tel circuit peut être équipé d’une valve de non-réinhalation (Digby-Leigh,
Ruben, Ambu) ou permettre une réinhalation, partielle, des gaz expirés (clas-
sification de Mapleson) comme c’est le cas avec la valve de David.
Beaucoup de ces valves ne sont plus fabriquées mais elles restent encore lar-
gement utilisées.
Pour beaucoup d’utilisateurs, la valve de David est la valve de choix chez le
nouveau-né et le nourrisson de moins de 10 kg en raison de son faible espace
mort (Tab. 3.3 et Fig. 3.12).
Celles de Digby-Leigh et de Ruben autorisent une ventilation spontanée ou
assistée mais peuvent contribuer, pour des raisons différentes, à des risques
de surpression. Elles sont responsables d’une augmentation du travail
respiratoire.
En anesthésie, ce type de circuit est généralement réservé aux enfants de
moins de 15 kg, mais il peut être utilisé à tout âge, pourvu que le débit de
gaz frais et la taille du ballon réservoir soient adaptés.

Tab. 3.3 • Espace mort des différentes valves
Type de valve Espace mort (mL)
David 1,5
AMBU pédiatrique 0,8

j:\2000\image\201004\ch3\12
Digby-Leigh 7
Ruben 9
AMBU adulte 6
Fig. 3.12 • Valve de David
Un circuit accessoire présente :

• des avantages :
– une compliance et une résistance faible, ce qui facilite son utilisation
en cas de difficulté ventilatoire : laryngospasme, obstruction des voies
aériennes, bronchospasme,
– une modification rapide de la composition des gaz inspirés, au
contraire du circuit filtre où il y a un retard dû au volume du circuit
et à l’effet réservoir de l’absorbeur de CO2,
– la proximité du ballon réservoir qui fournit une information visuelle
sur la qualité des échanges respiratoires en ventilation spontanée ;
/ 38 /
• des inconvénients :
– la nécessité d’utiliser un grand débit de gaz frais, ce qui augmente
les coûts et la pollution atmosphérique,
– un risque de barotraumatisme en cas d’obstacle expiratoire (valve blo-
quée, occlusion de l’évacuation des gaz expirés, etc.),
– la difficulté d’évacuer les gaz expirés.
Les circuits dits de Mapleson ont été conçus pour diminuer l’espace mort et
j:\2000\image\201004\ch3\13
le travail respiratoire : c’est pourquoi ils ne contiennent ni valve direction-

nelle, ni absorbeur de CO2. Ils sont classifiés de A à F en ordre croissant des
besoins théoriques en gaz frais pour éviter la réinhalation des gaz expirés en
respiration spontanée (Fig. 3.13) 9.
Fig. 3.13 • Représentation des différents types de circuits de

ventilation
Les plus utilisés sont :

• le circuit de Mapleson D : l’arrivée des gaz frais se situe près du patient
mais la valve d’échappement est placée entre le tuyau annelé et le ballon
réservoir.
Ce circuit existe en version coaxiale (circuit de Bain) : le tuyau d’alimen-
tation en gaz frais est alors situé à l’intérieur du tuyau annelé.
Le circuit de Bain ne doit pas être utilisé chez l’enfant de moins de 20 kg
en respiration spontanée car il produit trop de résistance à l’expiration.
Son usage est déconseillé pour la ventilation contrôlée du petit nour-
risson en raison d’une compliance excessive du tuyau annelé externe ;

• le circuit de Mapleson F, aussi appelé circuit de Jackson-Rees : il consiste

en une pièce en T connectée à un tuyau annelé dépourvu d’une valve
d’échappement et dont le ballon réservoir est ouvert ou percé d’un ori-
fice latéral (circuit dit de Kühn). L’occlusion partielle du ballon réservoir
permet la ventilation contrôlée.
Avec les circuits D et F, la composition des gaz contenus dans le tuyau annelé
et le ballon réservoir et des gaz inspirés dépend :
• de la production de CO2, c’est-à-dire du poids et de la température de
l’enfant ;
• de la fréquence respiratoire : si l’expiration est brève, les gaz frais n’ont
pas le temps de chasser les gaz expirés dans le tuyau annelé vers la valve
APL (Adjustable Pressure-Limiting, valve d’échappement réglable) ou le
ballon ;
• du volume courant (Vt) : l’augmentation du Vt majore la proportion de
gaz expirés dans le tuyau annelé et le ballon et donc la possibilité d’une
réinhalation.
Le volume du réservoir (tuyau annelé + ballon) doit idéalement être
supérieur au Vt de l’enfant pour éviter la réinhalation de gaz expirés ;
• du débit de gaz frais : plus le débit est élevé, plus les gaz expirés présents
dans le tuyau annelé et le ballon sont éliminés efficacement.
Un débit excessif de gaz frais entraîne cependant une augmentation de
pression dans le circuit dont l’importance dépend des fuites (masque,
dispositif supraglottique, sonde endotrachéale, etc.) et de la tare de la
valve d’échappement.
En revanche, si le débit est insuffisant, la réinhalation des gaz expirés va
stimuler la ventilation mais cela ne modifie pas la PaCO2 de l’enfant car
l’augmentation de fréquence respiratoire aggrave la réinhalation.
Ballons
La taille du ballon est à adapter au Vt et au volume minute de l’enfant
(Tab. 3.2). Le volume minimal du ballon de gaz frais peut être estimé par la
formule : Vt × 4.
En pratique, il existe des ballons de 500 mL, 750 mL, 1 000 mL et 2 000 mL.
Pour éviter les risques d’hyperpression en ventilation assistée (pression pro-
portionnelle au carré du rayon du ballon), il est conseillé de ventiler avec un
ballon à moitié vide.
/ 40 /
Canules de Guedel
La mise en place d’une canule ne se conçoit qu’à un niveau de sédation suf-
fisamment profond pour éviter un réflexe de toux ou une régurgitation ou
un laryngospasme.
Le tableau 3.2 présente la taille probable selon l’âge. Une canule trop longue
peut plaquer l’épiglotte devant l’orifice glottique ou traumatiser le larynx et
conduire à un laryngospasme ; une canule trop courte peut provoquer un
refoulement obstructif de la base de langue.
Une étude IRM 10 de la taille des voies aériennes montre que la distance dent-
épiglotte est plus importante que prévue et qu’elle dépend de l’âge, du poids
et du sexe (plus faible chez la fille). Elle a permis l’élaboration d’une formule
déterminant la longueur de la canule pour chaque âge. En dehors du nour-
risson, la taille idéale de la canule semble être de :
• 7 cm jusqu’à 2 ans (5 à 15 kg) ;
• 8 cm entre 3 et 8 ans (15 à 25 kg) ;
• 9 cm pour les enfants plus grands (30 à 65 kg).
Ces considérations différentes justifient de disposer, à proximité de la canule
la plus probable, de canules de taille inférieure et supérieure.
1 • Racine SX, Solis A, Hamou NA, et al. Face mask ventilation in edentulous patients: a comparison of
mandibular groove and lower lip placement. Anesthesiology 2010 May ; 112 (5) : 1190-3.
2 • Holm-Knudsen R, Eriksen K, Rasmussen LS. Using a nasopharyngeal airway during fiberoptic intubation
in small children with a difficult airway. Pediatr Anesth 2005 ; 15 : 839-45.
3 • Song IK, Kim EH, Lee JH, et al. Effects of an alveolar recruitment manœuvre guided by lung ultrasound
on anaesthesia-induced atelectasis in infants: a randomised, controlled trial. Anaesthesia 2017 Feb ; 72 (2) :
214-22.
4 • Trachsel D, Svendsen J, Erb TO, von Ungern-Sternberg BS. Effects of anaesthesia on paediatric lung
function. Br J Anaesth 2016 Aug ; 117 (2) : 151-63.
5 • Dalens B, Veyckemans F. Contrôle des voies aériennes supérieures. In : Anesthésie pédiatrique. Paris :
Éditions Sauramps, 2006 : 253-71.
6 • Holm-Knudsen JR, Rasmussen LS. Paediatric management: basic aspects. Acta Anaesthesiol Scand 2009 ;
53 (1) : 1-9.
7 • Lagarde S, Semjen F, Nouette-Gaulain K, et al. Facemask pressure-controlled ventilation in children: what
is the pressure limit? Anesth Analg 2010 ; 110 : 1676-9.
8 • Holm-Knudsen JR, Masonussen LS. Ibid.
9 • Cazalaa JB, Murat I, Servin B, et al. Pour ou contre les circuits anesthésiques accessoires : arguments
pour leur utilisation. Ann Fr Anesth Réanim 1998 ; 17 : 372-84.
10 • Greenberg RS, Zahurak M, Belden C, Tunkel DE. Assessment of oropharyngeal distance in children
using magnetic resonanace imaging. Anesth Analg 1998 ; 87 : 1048-51.

CHAP
ITRE
Ventilation difficile
04
■ Définition
Les problèmes liés à la ventilation restent la première cause de mortalité
anesthésique, davantage liée à la pneumopathie d’inhalation qu’à l’impossi-
bilité de contrôler les voies aériennes 1.
L’incidence de la ventilation difficile varie de 0,08 à 5 % selon les études 2.
Longtemps mise au second plan par rapport à l’intubation difficile, la venti-
lation au masque se définit comme difficile si, chez un patient sans patho-
logie pulmonaire, en position optimale avec une canule oropharyngée et une
subluxation mandibulaire, un opérateur non assisté constate au moins l’un
des éléments suivants 3 :
• impossibilité d’obtenir une ampliation thoracique suffisante ou un
volume courant supérieur à l’espace mort du patient (3 mL/kg) ;
• impossibilité d’obtenir un capnogramme d’allure satisfaisante ;
• nécessité de développer une pression d’insufflation d’au moins
25 cmH2O ;
• nécessité de se servir du by-pass d’oxygène à plusieurs reprises ;
• impossibilité de maintenir une SpO2 supérieure à 92 % ;
• nécessité de faire appel à un autre opérateur.
■ Critères prédictifs
En analyse multivariée, les cinq facteurs suivants sont associés à une ventila-
tion au masque difficile (VMD) 4 5 :
• âge > 55 ans en France ;
• IMC > 26 kg/m2 en France ;
• édentation ;
• sujet ronfleur ;
• présence d’une barbe.

04. Ventilation difficile
j:\2000\image\201004\ch4\1
La présence de deux de ces cinq facteurs prédit une VMD avec une sensibilité
de 72 % et une spécificité de 73 %. La valeur prédictive négative est élevée
à 98 %, signifiant qu’en l’absence de ces facteurs, la ventilation au masque
n’est pas prévue difficile.
D’autres critères sont apparus dans la littérature

et les recommandations internationales depuis
cette étude :
• limitation de la protraction mandibulaire
par le test de morsure de lèvre supérieure
ou test de Calder 6 (Fig. 4.1) :
– classe A : les incisives inférieures peuvent
être avancées devant les incisives supé-
rieures (subluxation > 0),
– classe B : les incisives inférieures peuvent
être alignées avec les incisives supé-
rieures (subluxation = 0),
– classe C : les incisives inférieures restent
en arrière sans pouvoir être alignées
avec les incisives supérieures (subluxa-
tion < 0) ;
• le sexe masculin est un facteur de risque ;
• irradiation cervicale ;
• Mallampati = 3 (cf. chapitre 7 « Comment
prédire et objectiver l’intubation difficile ») ;
• distance thyromentale limitée ;
Fig. 4.1 • Test de Calder pour • cou large ;
évaluation de la protraction • mobilité cervicale limitée.
mandibulaire
Le tableau 4.1 rapporte les principales recom-
mandations internationales.
Il n’existe à l’heure actuelle aucun critère de prédiction de la VMD chez
l’enfant.
Une distance thyromentale < 6 cm (cf. chapitre 7 « Comment prédire et

objectiver l’intubation difficile ») et la présence d’un ronflement sont des
critères prédictifs d’une ventilation impossible.
/ 44 /
Ventilation difficile .04
Tab. 4.1 • Critères des recommandations françaises 3, canadiennes 7 et américaines 8

de VMD
Critère France* Canada États-Unis
Âge (années) > 55 > 57 > 46

2
IMC (kg/m ) > 26 > 30 > 30
Denture Édenté Édenté Denté
Ronflement + + Apnée du sommeil
Barbe + + +
Calder C + +
Sexe Homme Homme
Irradiation + +
cervicale
Mallampati 6 3 + +
DTM limitée +
Cou large +
Mobilité +
cervicale limitée
* Ventilation difficile si 6 2 critères.
Une VMD multiplie par 4 le risque d’intubation difficile et par 12 le risque

d’intubation impossible.
1 • Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, et al. Preliminary results from the Sfar-Inserm inquiry on anaesthesia-
related deaths in France. Bull Acad Natl Med 2004 ; 188 : 1429-37.
2 • Langeron O, Masso E, Huraux C, et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000 ;
92 : 1229-36.
3 • Société française d’anesthésie et de réanimation. Expertise collective. Intubation difficile. Ann Fr Anesth
Reanim 1996 ; 15 : 15-214.
92 : 1229-36.
5 • Diemunsch P, Langeron O, Richard M, Lenfant F. Prédiction et définition de la ventilation au masque
difficile et de l’intubation difficile. Ann Fr Anesth Reanim 2008 ; 27 : 3-14.

04. Ventilation difficile
6 • Kheterpal S, Han R, Tremper KK, et al. Incidence and predictors of difficult and impossible mask venti-
lation. Anesthesiology 2006 ; 105 : 885-91.
7 • Law JA, et al. The difficult airway with recommendations for management. Can J Anesth 2013 ; 60 ;
1089-138.
8 • Apfelbaum JL, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway. An updated report by
the American society of anesthesiologist task force on management of the difficult airway. Anesthesiology
2013 ; 118 (2) ; 251-70.
/ 46 /
La seconde phase du contrôle des voies aériennes
consiste jusqu’à aujourd’hui à pratiquer
une intubation sous laryngoscopie directe.
Nous allons présenter le matériel
et la technique à mettre en œuvre.
Nous ne détaillerons pas les indications
et contre-indications, mais il faut rappeler
que la décision d’une intubation
et sa réalisation sont un acte médical.
CHAP
ITRE
Matériel d’intubation
05 par laryngoscopie
directe
■ Laryngoscope
C’est un ensemble constitué d’un manche ou poignée et d’une lame qui
contribue à visualiser le plan glottique. Le recours à des lames de taille et de
forme différentes permet de s’adapter aux multiples situations morphologi-
ques et cliniques. Ce dispositif médical répond à des exigences définies par
la norme ISO 7376, version 2009.
Classiquement, ces deux éléments sont séparés. La lame est alors dite « amo-
vible » et devra être enclenchée sur le manche puis basculée pour activer
l’éclairage. Dans ce cas, le manche est réutilisable.
Il existe des ensembles associant un manche solidaire de la lame, à usage
unique. Certains sont monobloc sans articulation et nécessite l’introduction
de la source d’énergie dans le manche. Pour d’autres modèles avec articula-
tion, des batteries de longue durée sont installées et ont une durée de vie
de 30 mois (Fig. 5.1).
De tels laryngoscopes sont plus encombrants et nécessitent un grand nombre
d’exemplaires en cas d’activité très diversifiée. Ils peuvent trouver leur place
dans le chariot d’urgence d’un secteur à activité spécifique.
La transmission de la lumière a bénéficié de l’apport de la fibre optique au
niveau des lames. La qualité de la lumière est appréciée par l’éclairement qui
doit être, selon la norme ISO, d’au moins 500 lux après 10 minutes
d’utilisation.
La performance visuelle d’un laryngoscope semble optimale pour un éclaire-
ment de 700 lux. Dans la pratique, il apparaît que les utilisateurs privilégient
des éclairements de 2 000 lux 1. Une telle luminosité ne peut être fournie que

j:\2000\image\201004\ch
05. Matériel d’intubation par laryngoscopie directe
Fig. 5.1 • Laryngoscope avec lame et manche solidaire
par des ampoules à LED ou Xénon, qui assurent respectivement 3 210 vs

34 500 lux alors que les lampes à incandescence ne contribuent à assurer que
1 200 lux 2.
Les manches et les lames doivent répondre au paragraphe 3 de la norme ISO,
dénommée par certains « norme verte », qui assure la totale interchangea-
bilité et adaptabilité de ces produits quel que soit le fabricant. La présence
sur le manche d’une bague verte sur le manche et d’un logo ou d’un cercle
vert sur la lame en est le garant (Fig. 5.2).
La différence de morphologie des patients justifie l’emploi de manches de
taille différente. On parle de manche standard, court ou fin respectivement
pour le patient tout venant, l’obèse ou l’enfant (Fig. 5.3). Les patients avec
un thorax en tonneau ou certaines parturientes peuvent nécessiter l’emploi
d’un manche orienté à 125o (Fig. 5.4), au lieu des 90o traditionnels, ou de
lames dites grand angle.
/ 50 /
j:\2000\image\201004\ch
Matériel d’intubation par laryngoscopie directe .05

j:\2000\image\201004\ch5\3
Fig. 5.2 • Manche et lames de laryngoscope répondant à la norme ISO
Fig. 5.3 • Manches de laryngoscope de taille différente
■ Lames
Au début du XXIe siècle, la prévention de la transmission des maladies noso-
comiales a contribué à faire grandement évoluer le domaine des lames de
laryngoscope 3.

j:\2000\image\201004\ch
Fig. 5.4 • Manche avec angulation de lame de 125o
Ainsi, les dispositifs réutilisables, nécessitant une stérilisation, ont laissé pré-
férentiellement la place à ceux à usage unique, ce qui a conduit les fabricants,
pour des raisons de coût, à standardiser la forme des lames de laryngoscope.
En cas de stérilisation, la multiplicité de cette procédure conduit à altérer la
luminosité des lames.
On distingue deux types de lame de laryngoscope :
• des lames courbes (Fig. 5.5) :
– ce type de lame porte le nom, générique, de Macintosh. Il désigne en
fait deux lames de configuration et de courbure différentes qui répon-
dent au nom « A-Mac » pour American et « E-Mac » pour English. La
lame « E-Mac » s’avère moins traumatique 4. Elle procure une meil-
leure visualisation du plan glottique en cas de laryngoscopie difficile
non anticipée 5. Ce type de lames à hauteur et talon peu importants
semble majoritairement commercialisé ;
– elles sont les plus universelles et les plus connues. Elles sont utilisées
en première intention chez l’enfant, c’est toutefois une question
d’école, comme chez l’adulte ;
/ 52 /
j:\2000\image\201004\ch
Fig. 5.5 • Lame courbe
– il en existe 6 tailles : de 0 à 5 (en fonction de la taille ou l’âge du

patient).
Il faut privilégier en premier choix une :
– lame no 2 lorsque la distance thyromentale est inférieure à 5 cm 6 ;
– lame no 4 chez le patient ayant un long cou ou chez l’obèse ;
• des lames droites :
– le nom de Miller est le plus employé pour les désigner alors que
Robertshaw ou Wisconsin ou d’autres ont laissé aussi leur nom !
L’aspect du talon, ou extrémité proximale, les différencie avec, en
coupe, une section circulaire qui autorise des sondes d’un diamètre
réduit par rapport aux lames à une section rectangulaire (Fig. 5.6) ;
– ce type de lame nécessite une technique de laryngoscopie différente.
Au lieu de positionner l’extrémité de la lame dans la vallécule, on
introduit la lame sous l’épiglotte de façon, lors du mouvement de
traction, à la rabattre sur la base de langue, technique communément
dénommée « charger l’épiglotte ». En aucun cas l’extrémité de la lame
ne doit être en contact avec les cordes vocales (Fig. 5.7) ;

j:\2000\image\201004\ch

j:\2000\image\201004\ch5\7
Fig. 5.6 • Lame droite vue de profil et deux types de lame en coupe
Fig. 5.7 • Lame droite chargeant l’épiglotte
/ 54 /
– ces lames sont peu connues mais peuvent trouver une place chez
l’adulte en cas de rétrognathie ou d’épiglotte longue et flottante.
Certains les recommandent chez le nouveau-né ou nourrisson (cf. cha-
pitre 6 « Intubation endotrachéale sous laryngoscopie – spécificités
pédiatriques ») ;
– elles existent en 6 tailles : de 0 à 4.
Que ce soit pour les lames courbes ou droites, la plus grande taille de ces
lames ne semble pas adaptée à la morphologie humaine.
Si les lames à usage unique sont assez similaires dans leur forme, elles sont
nombreuses sur le marché en raison de la multiplicité des fabricants. Alors
comment choisir ?
Dans un premier temps, les lames à usage unique étaient en plastique moulé.
Ce matériau a fait l’objet de nombreuses critiques pour son manque de rigi-
dité, ce qui a conduit les industriels à développer des produits en métal.
Les lames en métal gardent toutefois des points de faiblesse au niveau de :
• la fibre optique qui peut casser ;
• la base ou du crochet qui peuvent être constitués de plastique alors que
les pressions qui s’y exercent sont maximales (Fig. 5.8).
j:\2000\image\201004\ch5\8
Les critères d’appel d’offre de ces produits doivent tenir compte de cet aspect et
veiller à ce que la base et le crochet soient partiellement, sous la forme d’une
plaque, voire totalement en métal. Il n’y a plus de raison de retenir des lames
plastiques.
Fig. 5.8 • Points de faiblesse des lames dont la base est en plastique

Les lames métalliques pourraient conduire à un risque de traumatisme den-

taire plus important que les lames plastiques, au moins avec des opérateurs
en formation 7.
Le choix d’une lame métallique polie et brillante ou satinée et mate va
influencer la luminosité, la friction et la progression dans la bouche. Les autres
j:\2000\image\201004\ch5\9
critères de choix peuvent être :

• la courbure, la longueur et l’épaisseur ou la hauteur du talon (Fig. 5.9) ;
• la hauteur du rebord ;
• la qualité de la connexion et de la déconnexion.
Fig. 5.9 • Variation de la hauteur de talon des lames de laryngoscope
Ces critères doivent prendre le devant avant celui du prix !
Il existe sur le marché des lames de laryngoscopes pour gaucher avec inver-
sion du sens de la spatule (Fig. 5.10). Elles nécessitent d’être tenues par la
main droite... Le marché étant très réduit, les tarifs de ces lames ne sont
pas les mêmes que celles pour droitiers.
Les trismus droits ou les patients ayant été opérés du côté droit de la man-
dibule pourraient constituer une indication élective !
/ 56 /
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Fig. 5.10 • Lame pour gaucher tenue par la main droite
■ Sondes d’intubation
À ce jour, il est probable qu’il reste des sondes d’intubation réutilisables et
stérilisables en caoutchouc mais il est maintenant courant d’utiliser des sondes
d’intubation transparentes en polymère (PVC, silicone, etc.), ce qui en fait
des produits à usage unique.
Les sondes d’intubation répondent à la norme NF EN 1782 A1 tant pour les
matériaux que pour l’ensemble de leurs caractéristiques.

Le plastique doit à la fois faire preuve :

– de rigidité pour maintenir sa forme,
– de thermo-malléabilité pour favoriser la bonne tolérance des sondes
dans la cavité pharyngolaryngée, et s’adapter à l’anatomie locale et
prévenir des effets secondaires traumatiques.
Lors de manœuvres itératives ou d’utilisation dans les régions ensoleillées,
les sondes deviennent rapidement molles et difficilement orientables. Dans
ces conditions, il convient de les rigidifier avec un mandrin (cf. chapitre 13
« Mandrins »).
Pour une intubation par voie nasale, il faut privilégier la souplesse, la qualité
de la surface externe de la sonde et celle de l’extrémité distale.
L’emballage d’une sonde doit spécifier l’emploi oral ou nasal de la sonde.
Description du tube
Une sonde est un tube de forme circulaire dont le rayon de courbure doit
j:\2000\image\201004\ch5\11
être compris entre 12 et 16 cm. Son extrémité proximale est dotée d’un sys-
tème de connexion dénommé raccord (Slip Joint). Cette pièce a un diamètre
proximal externe standardisé à 15 M pour permettre le raccordement de
valves ou de tuyaux (Fig. 5.11).
Fig. 5.11 • Sonde d’intubation
/ 58 /
Le raccord est solidaire des sondes lorsqu’elles sont armées sauf celles desti-
nées aux masques laryngés d’intubation (LMA-Fastrach™).
Pour favoriser la pénétration de la sonde dans le larynx, l’extrémité distale
est dotée d’un biseau dont l’ouverture est à gauche, concavité vers le haut,
pour faciliter la vision du larynx lors de l’introduction par la droite.
Il existe une sonde qui se caractérise par un biseau orienté vers le bas, flexible,
j:\2000\image\201004\ch5\12
en forme de bec d’oiseau et à mémoire de forme. Elle est réputée faci-

liter l’intubation trachéale par fibroscopie en réduisant le phénomène
d’accrochage sur la commissure antérieure 8, réduire la survenue d’épistaxis
(11,8 % vs 35,3 %) et de douleur post-intubation 9. Cette sonde porte le nom
de Parker Flex-Tip® (Fig. 5.12).
Fig. 5.12 • Biseau en crochet et biseau oblique
Au-dessus de l’extrémité inférieure, de la taille 2 à la taille 10, les sondes sont

dotées d’un ballonnet.
En dessous du ballonnet, certaines sondes présentent une perforation laté-
rale du côté opposé au biseau, appelée œil de Murphy. Celui-ci permet le
passage du flux gazeux en cas d’obstruction du biseau. Ces sondes portent
le nom de sonde de type Murphy.
Dans le cas contraire, on parle de sonde de type Magill.
Les sondes bénéficient d’un marquage mais qui ne fait pas l’objet d’une régle-
mentation, d’où une certaine liberté de la part des fabricants...
Au-dessus du ballonnet, une marque circulaire noire peut être présente. Elle
sera positionnée au niveau des cordes vocales pour que le ballonnet ne soit
pas gonflé au niveau des cordes vocales ou pour éviter une intubation

sélective. Cela ne dispense pas l’opérateur de vérifier le bon positionnement

par l’auscultation des deux champs pulmonaires. Il peut exister une marque
longitudinale radio-opaque.
Ballonnet
Il est associé à un canal de gonflage, un ballonnet témoin et une valve. Après
avoir été totalement dégonflé avant son introduction, le ballonnet nécessite
l’injection, par la valve proximale, d’un volume d’air variable selon la taille
et les marques de sondes pour assurer l’étanchéité des voies aériennes.
Cette étanchéité doit être obtenue sans exercer sur la trachée et ses
muqueuses une pression excessive susceptible de compromettre la circulation
sanguine (cf. chapitre 6 « Intubation endotrachéale sous laryngoscopie »,
partie « Pressions dans le ballonnet de la sonde »).
Le ballonnet a pour mission première de centrer la sonde dans la trachée et
le larynx afin de limiter les blessures. Celles-ci peuvent provenir également
des déplacements de la sonde, estimés, chez l’adulte, à 15 mm lors de la
flexion ou à 8,5 mm en cas d’extension de la tête 10.
L’étanchéité des voies aériennes doit contribuer à :
• protéger l’arbre trachéal en évitant le passage du contenu pharyngé ;
• prévenir les fuites de gaz lors de la ventilation.
Pour cela, deux types de ballonnet s’opposent :
• petit volume – forte pression ;
• grand volume – faible pression (Fig. 5.13).
Ces ballonnets de grand volume sont à privilégier parce qu’ils diminuent le
risque d’ischémie de la muqueuse trachéale par une meilleure répartition
des pressions à l’intérieur du ballonnet.
Ceux-ci peuvent avoir une forme rectangulaire. Cette forme autorise la sonde
d’intubation à avoir une certaine indépendance ou mobilité par rapport au
ballonnet qui reste fixe dans la trachée (Fig. 5.14). Ainsi, lors de la phase de
mobilisation de la tête, les frottements du ballonnet sur la paroi trachéale
seront réduits.
Cas particulier de l’anesthésie

Le protoxyde d’azote diffuse dans le ballonnet. Cette diffusion est dépen-
dante de l’épaisseur de la paroi, de la surface de contact du ballonnet et du
/ 60 /
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Fig. 5.13 • Différentes formes de ballons
Fig. 5.14 • Mobilisation d’un ballonnet grand volume

temps d’exposition. Cela conduit à une augmentation régulière de la pression

dans le ballonnet.
Pour prévenir cette augmentation de pression, Brandt a mis au point un sys-
tème de ballonnet qui compense la diffusion du protoxyde d’azote 11. Il a
d’ailleurs donné son nom à ce système. Un tel dispositif permet de limiter la
majoration de pression à 14 % alors qu’avec un ballonnet classique la pres-
sion peut augmenter de 232 % en 1 heure.
Le gonflage du ballonnet par une solution saline a été proposé pour inhiber
l’augmentation de pression inhérente au protoxyde d’azote. Toutefois, le
réglage initial de la pression s’avère délicat et nécessite un appareillage
spécifique 12.
L’utilisation de protoxyde d’azote justifie donc une surveillance continue de
la pression du ballonnet sauf lors de l’utilisation d’une sonde de Brandt.
Cas particulier de la réanimation

Du fait d’une intubation prolongée, les risques de micro-inhalations du
contenu pharyngé et de lésions de la muqueuse trachéale sont majorés.
Ils peuvent être prévenus par le recours au système de Lanz® ou valve de
régulation de pression. Ce système, présent sur les sondes du même nom,
repose sur un double ballonnet. Le premier, en latex très compliant, est situé
à l’intérieur d’un deuxième ballonnet transparent. Une valve de contrôle
automatique régule la pression entre le ballonnet en latex et celui de la
sonde. Le ballonnet de contrôle a été conçu pour maintenir la pression au
niveau de la sonde entre 26 et 33 mmHg tout en prévenant un gonflage
excessif qui se fera préférentiellement à l’avantage du ballonnet de contrôle.
De la même manière, du liquide gastrique est retrouvé dans les sécrétions
trachéales chez près de 90 % des patients intubés, facteur de pneumopathies
acquises sous ventilation mécanique (PAVM). Des sondes présentant une
lumière additionnelle à leur face postérieure pour aspirer le contenu pha-
ryngé sont commercialisées. Elles contribuent à la réduction de ces PAVM 13.
Pour prévenir ces infections, des études sont en cours pour évaluer l’effica-
cité de l’apposition de film contenant des molécules antimicrobiennes sur
les sondes d’intubation. Ces films pourraient empêcher la constitution de
biofilm sur les parois des sondes et offrir une protection contre la coloni-
sation microbienne 14.
/ 62 /
Quel diamètre choisir ?

Il faut prendre conscience que les dimensions du larynx varient suivant l’âge,
le sexe et les individus.
Le choix de la taille d’une sonde d’intubation repose sur le choix du diamètre
interne qui est universel contrairement au diamètre externe qui varie selon
le type de sonde, le matériau ou le fabricant. Si les deux diamètres doivent
être présents sur la sonde, le chiffre du diamètre interne est de plus grande
taille et en caractères gras.
Si le diamètre idéal semble être de 7 à 7,5 mm pour la femme et de 8 à
8,5 mm pour l’homme 15, il faudra pouvoir s’adapter à chaque situation, ce
qui peut nécessiter d’avoir des sondes de taille différente à proximité.
Longueur de la sonde
La longueur des sondes augmente avec leur taille 16. Elles sont plus longues
que nécessaire, ce qui apporte un certain confort à leur utilisation. Une sonde
d’intubation doit présenter des repères de longueur mesurés à partir de
l’extrémité distale.
Chez l’adulte, la profondeur minimale recommandée pour l’insertion des
sondes est de 21 cm chez la femme et de 23 cm chez l’homme (repère aux
arcades dentaires au niveau des incisives). Ces distances peuvent être remises
en question selon la taille du patient.
En cas d’intubation nasotrachéale, les longueurs précédentes sont majorées
de 3 cm, repère à la narine.
Dans tous les cas, l’absence d’intubation sélective sera confirmée par une
auscultation des deux champs pulmonaires.
Résistance et travail respiratoire

Une sonde d’intubation représente une charge mécanique surtout en venti-
lation spontanée. La résistance et le travail respiratoire sont augmentés par
divers facteurs :
• la réduction du rayon à la puissance quatre, qui pénalise les nouveau-nés
et nourrissons ;

• l’introduction d’une sonde d’aspiration, d’oxygène ou d’un fibroscope ;

• la longueur ;
• la présence de coudes et de raccords ;
• la densité du gaz.
Sondes « spéciales »
Sondes avec mandrin prémonté
• Elles sont disponibles au-delà de la taille 5.
• Le mandrin est toujours de taille adaptée.
• Leur indication est systématique dans les pays chauds.
Sondes préformées orales et nasales

• Le préformatage modifie la courbure usuelle. Leur courbure est opposée
pour une fixation sur le menton ou sur le front.
• Les sondes nasales peuvent être plus longues et rendre difficile ou impos-
sible l’aspiration endotrachéale.
• Elles existent en tailles adulte et enfant, avec ou sans ballonnet.
Sondes armées
• Elles comportent une spirale métallique qui empêche la compression
extrinsèque du tube en augmentant l’épaisseur de la paroi.
• Le connecteur standard de 15 M est collé (sauf sonde LMA-Fastrach™).
• Indications :
– risque de compression en peropératoire ou en médecine d’urgence ;
– mobilisation de la tête en peropératoire ;
– intubation sous fibroscopie.
Sondes spécifiques
• Sondes MLT pour microchirurgie laryngo-trachéale.
• Sondes de Montendon pour chirurgie laryngée ou trachéotomie.
• Sondes pour chirurgie au laser.
Sondes avec canal de monitorage

Elles sont dotées de un ou deux canaux aboutissant au niveau de l’extrémité
distale, qui permettent le recueil de gaz ou l’administration de médicaments.
Sondes bronchiques à double lumière

• Ces sondes sont composées de deux tubes juxtaposés :
– un tube trachéal qui se termine au-dessus de la carène ;
– un tube bronchique qui cathétérise la bronche appropriée.
/ 64 /
• La partie distale forme un angle qui s’oriente vers la bronche :

– version droite ou gauche selon le côté de la chirurgie ;
– possibilité d’un ergot qui favorise le placement et réduit les
mouvements.
• Au moins deux ballonnets sont présents, l’un trachéal et l’autre
bronchique.
• L’insertion se fait successivement :
– segment bronchique vers le haut jusqu’à ce que le ballonnet bron-
chique passe les cordes vocales ;
– rotation de 180o pour que l’ergot passe les cordes vocales ;
– rotation de 90o pour que la portion bronchique soit du côté
approprié ;
– sonde poussée jusqu’à une résistance modérée.
À noter que le Gold Standard recommande de réaliser une double vérification
à l’aide d’un fibroscope pour s’assurer du bon positionnement de la sonde
double lumière, dès sa mise en place et lors de la mise en décubitus latéral.
Des sondes équipées de système optique intégré permettent une mise en
place sous contrôle de la vue. Le recours à un fibroscope reste nécessaire dans
13 % des cas 17.
• Indications :
– chirurgie thoracique ;
– nécessité d’isoler un poumon de l’autre en cas :
- hémorragie,
- fistule broncho-pleurale,
- pathologie uni-pulmonaire.
• Ces sondes sont commercialisées en 4 tailles, de 35 à 41 Fr.
À noter que l’exclusion pulmonaire par des sondes double lumière peut être
réalisée également par des bloqueurs bronchiques qui seront introduits dans
une sonde d’intubation classique. Un fibroscope permet de s’assurer du bon
positionnement du bloqueur dans chacune des bronches.
Les sondes avec ergot les plus connues sont :

– la sonde de Carlens pour intubation de la bronche souche gauche ;
– la sonde de White pour intubation de la bronche souche droite.

Diamètre de la sonde
Chez l’enfant, la partie la plus étroite de la filière laryngée est la région du
plan des cordes vocales 18. Le choix de la taille de la sonde repose sur un
certain nombre de formules. L’existence d’un ballonnet majore la taille de la
sonde d’une demi-taille.
Le choix du diamètre interne repose sur le poids ou l’âge :
• prématuré :
– < 2,5 kg : taille 2,5 sans ballonnet,
– 2,5 kg : taille 3 sans ballonnet ;
• nourrissons :
– de 4 à 8 kg : taille 3,5 sans ballonnet (3 avec ballonnet),
– de 8 à 12 kg : taille 4 sans ballonnet (3,5 avec ballonnet) ;
• au-delà de 1 an, on utilise la formule de Khine : (âge en années/4) + 3.
Plusieurs études ayant démontré que les sondes avec ballonnet ne produisent
pas plus de complications 19-21, il est désormais recommandé d’utiliser les
sondes à ballonnet chez l’enfant, sous couvert d’un monitorage de la pression
du ballonnet qui ne doit excéder 20 cmH2O 22 23.
Le tableau 5.1 rapporte les tailles de sonde recommandées selon l’âge et selon
la présence ou non d’un ballonnet.
Il faut garder à l’esprit qu’à l’exception de la technologie Microcuff® qui uti-
lise un ballonnet en polyuréthane dont la position est basée sur des modèles
anatomiques, les ballonnets de la plupart des sondes pédiatriques disponibles
sur le marché ne sont pas à basse pression et que leur position sur la sonde
expose à un risque d’intubation bronchique ou de position intralaryngée 24.
Il est donc impératif de vérifier le bon positionnement du ballonnet entre la
carène et le cricoïde et d’en mesurer la pression intraluminale (Fig. 5.15).
Pour les sondes sans ballonnet, une étude propose désormais de remplacer
la formule de Cole par le calcul de la longueur du majeur en centimètre 25
(arrondie au 0,5 le plus proche). Cette méthode peut trouver son intérêt en
cas de méconnaissance de l’âge.
/ 66 /
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Fig. 5.15 • Positionnement du ballonnet dans la trachée
L’estimation de la largeur du cinquième doigt ou la mesure de son diamètre

ne semblent pas être des critères pertinents d’appréciation du diamètre adé-
quat de la sonde 26.
Enfin, il faut mesurer la pression dans le ballonnet après chaque changement
de position de la tête (rotation, extension, flexion) car cela peut fortement
augmenter la pression dans le ballonnet 27.
Les sondes à ballonnet n’ayant pas été conçues pour les nouveau-nés de
moins de 3 kg, il est recommandé d’utiliser préférentiellement des sondes
sans ballonnet chez ces patients, même si une étude en a montré l’intérêt
en termes de sécurité 28 29.
Lors de la phase d’apnée, l’échographie peut contribuer à évaluer le diamètre

trachéal et pour déterminer la taille de sonde adaptée. Cette technique
semble plus fiable que les formules basées sur l’âge et sur la taille 30.

Tab. 5.1 • Tailles recommandées des sondes trachéales chez l’enfant (DI)
Type de sonde Tranche d’âge Taille de la sonde
Sans ballonnet Prématuré < 1 000 g 2
Prématuré > 1 000 g 2,5
Nouveau-né à terme => 3 mois 3,0 – 3,5
3-9 mois 3,5 – 4,0
9-18 mois 4,0 – 4,5
> 2 ans (formule de Cole) Âge (années) / 4 + 4
Avec ballonnet – soit utiliser la formule « sans ballonnet » et choisir la

taille inférieure de 0,5 mm
– soit utiliser une des formules :
âge (année)/4 + 3 [Khine]
âge (année)/4 + 3,5 [Duracher] (sondes Hi-Lo®)
– soit pour les sondes Microcuff®, utiliser la taille pro-
posée par le fabricant en fonction de l’âge :
• 6 3 kg et < 8 mois : 3,0
• 8 mois à 2 ans : 3,5
• 2 à 4 ans : 4,0
• 4 à 6 ans : 4,5
• 6 à 8 ans : 5,0
• 8 à 10 ans : 5,5
• 10 à 12 ans : 6,0
• 12 à 14 ans : 6,5
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CHAP
ITRE
Intubation
06 endotrachéale
sous laryngoscopie
Sur le plan réglementaire, l’intubation est un acte médical.

S’il est réalisé par un autre personnel, le geste doit être pratiqué en présence
d’un médecin et sous sa responsabilité (art. R. 4311-10, décret 2004-803 du
29 juillet 2004).
Sans s’avérer indispensable, un protège-dents doit être disponible pour toute
j:\2000\image\201004\ch6\1
manœuvre d’intubation (Fig. 6.1). Il protège les dentitions fragiles ou insta-

bles et celles ayant fait l’objet de soins dentaires (bridge, implant, etc.). Il
peut permettre de s’affranchir des défects dentaires, au détriment toutefois
de l’ouverture de la bouche qu’il va réduire. Ils sont à usage unique.
Fig. 6.1 • Protège-dents (côté pile et face)
■ Technique par voie orale

Technique avec une lame courbe
1. Introduction par la commissure labiale droite en réclinant la langue vers
la gauche sur l’axe médian.

j:\2000\image\201004\ch
06. Intubation endotrachéale sous laryngoscopie
2. Sous contrôle de la vue, faire glisser la

lame sur la courbure de la langue, tout
en prêtant attention aux dents, aux gen-
cives et surtout à la lèvre inférieure, qui
ne doit pas être en conflit entre la lame
et les dents (intérêt de récliner la lèvre
inférieure avec le petit doigt sur le
j:\2000\image\201004\ch6\3
menton).
3. L’épiglotte apparaît devant la lame
(Fig. 6.2) ; la progression est maintenue
Fig. 6.2 • Descente du laryngoscope à
jusqu’à la mise en tension du ligament
la recherche de l’épiglotte
hyo-épiglottique matérialisée par une
bascule de l’épiglotte (Fig. 6.3).
4. L’opérateur exerce alors une traction
sur le manche vers le haut et l’avant afin
de soulever la base de langue et décou-
vrir la glotte (espace virtuel situé entre
les cordes vocales).
j:\2000\image\201004\ch6\4
5. La sonde d’intubation est alors intro-

duite entre les cordes vocales sans relâ-
cher la traction, sous contrôle de la vue
(Fig. 6.4). Fig. 6.3 • Positionnement du laryngos-
cope dans la vallécule
6. La sonde d’intubation progresse
jusqu’à ce que le ballonnet disparaisse
derrière les cordes vocales (repère noir
situé au niveau des cordes vocales ; cf.
chapitre 5 « Matériel d’intubation par
laryngoscopie directe »).
7. Le ballonnet de la sonde est alors
gonflé. Le bon placement de la sonde est
vérifié par l’auscultation et la capnogra-
phie. Il peut maintenant l’être aussi par
l’échographie.
Fig. 6.4 • Descente de la sonde d’intu-
bation dans l’orifice glottique
/ 72 /
Intubation endotrachéale sous laryngoscopie .06
Technique avec une lame droite

1. Introduction par la commissure labiale droite ou gauche en réclinant la
langue vers l’axe médian.
2. Sous contrôle de la vue, la lame est introduite en étant maintenue le long
du bord externe de la langue.
3. L’épiglotte apparaît devant la lame. Celle-ci est alors passée sous l’épiglotte
pour rabattre l’épiglotte sur la base de langue ; cette technique est commu-
nément appelée « charger l’épiglotte ».
4. Une traction de la base de langue est alors exercée vers le haut et l’avant
afin de visualiser le larynx. La progression de la lame doit se faire sous contrôle
de la vue et doit éviter d’entrer en contact avec l’espace glottique.
5. La sonde est introduite sous contrôle de la vue.
6. La position de la sonde est vérifiée selon les modalités décrites pour l’intu-
bation avec une lame de Macintosh.
Les indications de cette technique sont limitées :
• pour certains auteurs, en première intention chez le nouveau-né ;
• chez l’adulte, en cas de :
– rétrognathie,
– distance hyomentale ou thyromentale courte (cf. chapitre 7, partie
« Prédire l’intubation difficile »),
– épiglotte flottante et longue,
– la chirurgie cancérologique maxillo-faciale ou ORL.
■ Technique par voie nasale

C’est une procédure qui présente des risques spécifiques. Cette voie facilite
la fixation de la sonde et réduit le risque d’extubation accidentelle. La sonde
mise en place doit être de plus petit calibre (0,5 à 1 mm) que par voie orale.
1. La sonde est introduite dans la narine la plus perméable, déterminée après
le test de perméabilité narinaire (obstruction alternée de chacune des narines
en demandant au patient de réaliser une expiration forcée).
2. La sonde est introduite de façon à orienter son biseau vers l’extérieur à
droite comme à gauche. Ainsi, la pointe de la sonde longe la cloison septale

en progressant entre les cornets situés sur le bord externe des fosses nasales.
Dans la narine droite, la concavité de la sonde est orientée vers l’opérateur
et inversement pour la narine gauche.
3. La sonde progresse parallèlement à l’axe du palais osseux. Une fois le pas-
sage des choanes ressenti (perte de résistance), la sonde introduite par la
narine droite est tournée de 180o.
4. Le laryngoscope est introduit selon la même technique que pour la voie
orale (numéros 1 à 3 du paragraphe Technique avec une lame courbe).
5. Une fois les cordes vocales visualisées, la sonde est poussée par l’opérateur
vers la glotte. Si la sonde ne se dirige pas vers la glotte, il est possible :
• de faire varier la pression exercée par le laryngoscope au niveau de la
vallécule pour réduire la bascule du larynx ;
• d’orienter l’extrémité de la sonde au moyen d’une pince de Magill (stérile
ou à usage unique) (Fig. 6.5). Il convient d’éviter le contact du ballonnet
j:\2000\image\201004\ch6\5
avec la pince pour ne pas le crever ;

• lorsque la sonde est en dessous du larynx, il est possible de faire remonter
son extrémité en demandant à un assistant de gonfler le ballonnet ;
celui-ci est bien sûr dégonflé dès que la sonde pénètre dans le larynx.
Fig. 6.5 • Pince de Magill
/ 74 /
La sonde peut également venir buter sur les bandes ventriculaires. Dans ce
cas, il convient de la faire tourner dans le sens opposé de la narine sondée
(rotation vers la gauche pour la narine droite).
6. Le contrôle de la mise en place est identique à la voie orale.
L’intubation nasotrachéale avec un glottiscope reprend la même technique.
Les principaux risques de la voie nasale sont :

• échec d’introduction de la sonde (changement de narine, diminution de
taille) ;
• passage sous-muqueux : la sonde ne sera pas visible dans le pharynx lors
de la laryngoscopie (voussure de la paroi postérieure du pharynx) ;
• épistaxis par lésion du cornet inférieur ou moyen (survenue à l’intubation
ou à l’extubation) ;
• luxation de cornet ;
• risque septique (sinusite, otite, etc.) ;
• contre-indication en cas de troubles de l’hémostase constitutionnels ou
acquis ;
• lésions esthétiques nasales immédiates ou retardées.
La voie nasale trouve néanmoins sa place dans la prise en charge de cer-

taines pathologies de la cavité orale et de la face.
Chez l’adulte, la détermination de la bonne longueur d’insertion d’une sonde

d’intubation par voie nasale, en prenant comme repère la narine droite,
repose sur la formule de Chula 1 :
longueur nécessaire = [taille (en cm)/10] + 9.
Les lames droites peuvent être utilisées dans les mêmes situations en cas
d’intubation nasotrachéale.
■ Techniques particulières
Dans la situation de patient avec un thorax imposant, le laryngoscope peut
buter contre la poitrine. L’opérateur peut alors se retrouver dans l’incapacité
à introduire le laryngoscope dans la bouche.

Dans ce cas, si l’ouverture de bouche est satisfaisante, le laryngoscope peut

être introduit avec un angle de 90o par rapport à l’axe du corps. Après quel-
ques centimètres, le laryngoscope pourra être orienté à nouveau dans l’axe
j:\2000\image\201004\ch6\6
du corps pour procéder à l’intubation de manière classique 2.

Cette technique peut également être employée avec des vidéo-laryngoscopes
si la largueur de la lame le permet (Fig. 6.6).
Fig. 6.6 • Introduction du laryngoscope avec un angle de 90o
Il peut arriver que le franchissement des cordes vocales par la sonde d’intu-
bation s’avère difficile en raison d’une retenue au niveau des aryténoïdes ou
de la commissure antérieure. Cette difficulté est plutôt rencontrée lorsque la
sonde est descendue sur un stylet, un long mandrin béquillé ou un fibroscope.
Il est préconisé d’imposer à la sonde d’intubation un mouvement de rotation
dans le sens inverse des aiguilles d’une montre pour changer la direction du
biseau 3.
/ 76 /
■ Pressions dans le ballonnet de la sonde

Si elle a indéniablement un intérêt clinique, l’utilisation du ballonnet expose
à des risques d’effets indésirables en cas d’utilisation non raisonnée. C’est
dans ces conditions que peuvent apparaître une :
• ischémie de la muqueuse ;
• sténose trachéale ;
• rupture trachéale ;
• compression des nerfs laryngés.
La pression du ballonnet doit se situer entre 25 et 34 cmH2O 4, soit 20 à
25 mmHg, chez l’adulte. Chez l’enfant celle-ci est limitée à 20 cmH2O, soit
15 mmHg.
La pression doit être mesurée immédiatement après l’intubation. En raison
de l’adaptation des matériaux et des gaz à la température corporelle, la pres-
sion doit être à nouveau contrôlée au bout de 10 à 15 minutes.
En anesthésie, c’est probablement pour des raisons économiques que les
sondes qui permettent de s’affranchir des variations de pression, telles que
celles de Brandt®, ont été insuffisamment utilisées 5. Mais ce n’est pas pour
cette raison que l’on assiste à une moindre utilisation du protoxyde d’azote...
Le monitorage de la pression des ballonnets doit être réalisé dans l’ensemble
des domaines faisant usage de sondes d’intubation. Ainsi, lors de transports
héliportés, il a été prouvé que la pression mesurée au sein des ballonnets
dépassait fréquemment la pression optimale de perfusion de la muqueuse
de 23 à 34 cmH2O 6.
Si la palpation du ballonnet permet d’apprécier son niveau de pression, la
pression doit, tout de même, être monitorée ce qui nécessite le recours à un
manomètre. Malgré leur coût modeste, ces dispositifs ne sont pas encore
présents à côté de chaque laryngoscope.
Différents dispositifs de mesure sont à notre disposition du plus simple au
plus sophistiqué :
• manomètre analogique manuel (Fig. 6.7) ;
• seringue digitale mais avec un nombre limité d’utilisations (Fig. 6.8) ;
• régulateur automatique électronique de pression dont les patients de
réanimation tirent le plus grand des bénéfices par la réduction des pneu-
mopathies acquises lors de ventilation > 24 heures (Fig. 6.9) 7.

j:\2000\image\201004\ch

j:\2000\image\201004\ch6\7
Fig. 6.7 • Manomètre analogique manuel Fig. 6.8 • Manomètre digital
■ Fixation
Une sonde d’intubation doit faire l’objet d’une fixation solide et efficace dans
toutes les circonstances. La fixation doit être adaptée à la pathologie, à la
durée de la période d’intubation et au contexte (traumatisme de la face,
barbe, etc.).
/ 78 /
j:\2000\image\201004\ch
Fig. 6.9 • Régulateur automatique de pression
Les situations qui conduisent à mobiliser tout patient justifient une attention
particulière pour ne pas provoquer d’intubation sélective ou d’extubation
accidentelle. Cette préconisation est encore plus justifiée chez l’enfant et
surtout le nourrisson. Il est nécessaire d’ausculter à nouveau le patient.
Le plus fréquemment, la sonde est maintenue après chaque mobilisation par
du sparadrap, celui-ci doit être appliqué sur une partie fixe du massif facial,
à savoir le maxillaire supérieur. Le sparadrap est tout d’abord appliqué sur
la joue opposée à la commissaire intermaxillaire dans laquelle la sonde est
déposée puis passe au-dessus de la lèvre supérieure. Il vient cravater la sonde
d’intubation – mais pas le canal de gonflage du ballonnet – au niveau de la
commissure, tout en respectant les repères de distance. La boucle de fixation
se termine sur la joue homolatérale.

Il est possible d’utiliser des dispositifs spécifiques que l’on réservera, car beau-
coup plus onéreux que le sparadrap, à des situations telles qu’une intubation
prolongée. La sonde est cravatée au niveau de la commissure intermaxillaire ou
des arcades dentaires par le dispositif proprement dit. Le maintien de celui-ci
est assuré par un lien qui va faire le tour de la tête soit au niveau du cou, soit au
niveau de l’occiput si le lien passe au-dessus des oreilles. De tels dispositifs sont
attrayants sur le plan visuel ou esthétique. Ils permettent des mouvements
rapides et sécurisés de la sonde d’un côté de la bouche à l’autre mais ils ne
montrent pas de réelle supériorité par rapport aux dispositifs non commer-
ciaux qui exercent moins de force sur le visage du patient 8.
Sur mannequin, un ruban adhésif, appliqué sur la région péribuccale, de lon-
gueur et de largueur suffisantes (1,3 × 15 cm) protège mieux le patient de
l’extubation qu’un dispositif commercial 9.
■ Prérequis
La réalisation d’une intubation ne s’envisage que dans un environnement
contrôlé (matériel préparé, vérifié, mis en place).
Le matériel indispensable nécessaire à une intubation est le suivant :
• matériel d’aspiration ;
• source d’oxygène avec matériel de ventilation (BAVU ou respirateur) ;
• monitorage :
– électrocardioscope,
– SpO2,
– pression artérielle ;
• matériel de protection (gants, lunettes, masque) ;
• matériel d’intubation ;
• matériel de vérification de l’intubation :
– stéthoscope (pour vérifier la symétrie de la ventilation),
– capnographe : la capnographie contribue à vérifier la position endo-
trachéale et non œsophagienne de la sonde. Le CO2 est un produit
du métabolisme : la capnographie sera visible si le CO2 est produit,
véhiculé au poumon et exhalé pour être mesuré. En cas d’intubation
œsophagienne, on peut observer jusqu’à 3 capnogrammes normaux
puis une extinction rapide des valeurs de CO2 expiré. En cas d’absorp-
tion de boissons gazéifiées ou d’administration d’anti-H2 efferves-
cents, on peut observer jusqu’à 6 cycles de capnogramme,
/ 80 /
– échographe : le placement de la sonde d’intubation peut être vérifié

au moyen d’un échographe. Dans une méta-analyse portant sur
1 595 patients 10, Gottlieb et al. notent que l’échographie transtra-
chéale est aussi sensible et spécifique que la capnographie pour la
confirmation du bon placement de la sonde endotrachéale. Son temps
de réalisation est de 13 secondes en moyenne. Elle devrait être utilisée
lorsque la capnographie n’est pas disponible ou n’est pas fiable 10.
L’emploi d’un protège-dents n’est pas indispensable mais peut être nécessaire
pour éviter tout traumatisme sur des dents fragiles, mobiles ou sur des
implants.
Remarque :
La SpO2 est la mesure du rapport entre l’oxyhémoglobine et l’hémoglobine
réduite :
– sa valeur normale est supérieure à 95 % mais elle dépend de la courbe
SpO2-PaO2. Une valeur inférieure à 92 % suggère une hypoxie et doit être
rapprochée des antécédents et de l’âge du patient ;
– il existe des artéfacts nombreux à prendre en compte (vasoconstriction,
température, intoxication, pH, hématocrite bas, carboxyhémoglobine,
méthémoglobine, etc.) ;
– la valeur affichée peut être calculée sur chaque variation pulsée ou
moyennée sur 5 à 15 secondes selon les moniteurs et leur réglage. Dans ce
cas, si une désaturation survient, la valeur lue sera inférieure à la valeur
réelle à l’instant t. En cas de correction de la cause de la désaturation, la
remontée de la valeur de SpO2 sera progressive.
Choix du laryngoscope et de la lame
Chez l’enfant, il est recommandé d’utiliser des manches dits pédiatriques,
plus fins et plus légers.
Les lames de type Macintosh ou Miller peuvent être utilisées indifféremment
selon la préférence de l’opérateur. Une étude a montré que, chez le nour-
risson âgé de 1 à 24 mois, une lame courbe (Macintosh 1 ou 2) procure une
vision de la glotte similaire à une lame droite (Miller 1) pour une intubation
par voie orale. En cas de vision insuffisante, changer de type de lame peut
être utile 11.

Il est désormais recommandé d’éviter de « charger l’épiglotte » en raison du

côté réflexogène de cette technique. Une petite lame droite semble être
bénéfique chez le nouveau-né de moins de 2,5 kg.
Les Anglo-Saxons ont émis des recommandations 12 qui sont présentées dans
le tableau 6.1.
Tab. 6.1 • Recommandations pour le choix de lames
Prématuré Nouveau-né 0-1 an 1-6 ans 6-12 ans > 12 ans
Miller 0 0 1 2 2 2-3
Macintosh – 1 1 2 2 3
La conférence d’experts 13 recommande (grade E) l’utilisation d’une lame

droite métallique chez le nourrisson et le petit enfant en cas d’intubation
difficile prévisible.
Introduction de la sonde
Lorsque l’orifice glottique est visualisé, la sonde endotrachéale y est intro-
duite par le côté droit de la bouche, convexité dirigée vers la gauche : on
garde ainsi un contrôle visuel de la trajectoire de la sonde jusqu’à son passage
entre les cordes vocales. Une fois les cordes vocales franchies, la sonde est
tournée à 90o dans le sens antihoraire. À ce stade, il arrive que la sonde
« bute » soit sur la commissure laryngée antérieure, soit en sous-glottique en
raison de sa concavité antérieure. On peut alors recourir à deux manœuvres
pour régler le problème :
• retirer la sonde de quelques millimètres et la faire tourner de 180o pour
modifier le sens de sa concavité ;
• fléchir légèrement la tête de l’enfant pour aligner l’axe trachéal, dirigé
en bas et en arrière chez l’enfant, et la concavité de la sonde.
On fait ensuite doucement progresser la sonde, maintenue entre le pouce et
l’index de la main droite, tout en lui imprimant un mouvement de rotation,
de la longueur appropriée pour l’âge et la taille de l’enfant de manière à
éviter de toucher la carène dont le contact est source de bronchospasme ou
de blocage respiratoire.
/ 82 /
Si une résistance plus importante est ressentie lors de l’introduction de la

sonde entre les cordes vocales ou en sous-glottique, il est probable que le
diamètre de la sonde endotrachéale (ou du ballonnet) soit trop important :
il faut alors choisir une sonde d’une taille inférieure afin d’éviter de provo-
quer des lésions traumatiques au niveau des cordes vocales, de la sous-glotte
ou du cartilage cricoïde.
Chez l’enfant de moins de 1 an, il est habituellement nécessaire d’appliquer
une pression externe au niveau du cartilage thyroïde pour aligner l’orifice
glottique dans le champ de vision (Fig. 6.10). Cette pression peut être réalisée
par un assistant mais doit pouvoir être appliquée par l’annulaire de la main
j:\2000\image\201004\ch6\10
gauche de l’opérateur. Cela nécessite de tenir le laryngoscope au niveau de

la jonction de la lame avec le manche en plaçant le pouce sur la base ou le
talon de la lame pour libérer les deux derniers doigts (Fig. 6.11). Lors de la
manœuvre, la paume de la main repose sur le visage.
Fig. 6.10 • Refoulement vers la droite du larynx

j:\2000\image\201004\ch
Fig. 6.11 • Préhension d’un laryngoscope chez le nourrisson
L’opérateur doit garder à l’esprit que si le diamètre interne (DI) est fixe, le
diamètre externe varie selon les fabricants 14.
Pour une sonde de DI 4,5, le DE peut varier de 6 à 6,6 mm selon les
fabricants !
Pour un même DI, il vaut mieux choisir une sonde au DE le plus petit.
Profondeur d’insertion de la sonde d’intubation

Pour les enfants de moins de 1 an, une formule qui fait référence au poids
peut être utilisée :
L (cm) = poids (en kg)/2 + 8 ou 9 selon la voie orale ou nasale 15.
/ 84 /
De la naissance jusqu’à 3 ans, il existe une table (Tab. 6.1) qui définit la pro-
fondeur d’insertion habituelle des sondes d’intubation 16. Ces valeurs sont
indicatives : la position adéquate de l’extrémité distale de la sonde doit être
vérifiée par l’auscultation pulmonaire.
Tab. 6.1 • Recommandations pour le positionnement des sondes
Âge Diamètre Distance Distance

interne incisive/mi-trachée (cm) nez/mi-trachée (cm)
(mm)
Prématuré 2,0-3,0 6-8 7-9
Nouveau-né 3,0-3,5 9-10 10-11
3-9 mois 3,5-4,0 11-12 11-13
9-18 mois 4,0-4,5 12-13 14-15
18 mois-3 ans 4,5-5,0 12-14 16-17
Au-delà de 2 ans, de nombreux algorithmes existent pour déterminer la pro-

fondeur d’insertion selon différents critères tels que l’âge, le poids ou la
taille :
• intubation orotrachéale :
– diamètre interne × 3,
– âge (années) / 2 + 12, 17
– poids (kg) / 5 + 12,
– taille (cm) / 10 + 5 ;
• intubation nasotrachéale :
– diamètre interne × 3 + 2,
– âge (années) / 2 + 12,
– taille (cm) × 0,21.
En ce qui concerne le marquage des sondes d’intubation, il varie selon les
fabricants :
• dans le séquençage du marquage de la longueur avec une absence de
repères de distance sur plusieurs centimètres 18 ;
• dans le niveau de positionnement du trait de repère des cordes vocales
quand il est présent. Celui-ci est influencé par l’existence d’un ballonnet
ou sa longueur et par la présence d’un œil de Murphy.

Ainsi, une étude comparative de sondes de fabricants différents montre que

le fait de positionner la sonde selon les différentes formules ou le repère des
cordes vocales peut conduire respectivement à gonfler le ballonnet sur les
cordes vocales ou à réaliser une intubation sélective. Cette étude appelle à
une meilleure conception des sondes dans les meilleurs délais 19.
Les mouvements de la tête impactent sur :
• la longueur de la trachée, pour laquelle on constate un allongement en
extension et un raccourcissement en flexion (p < 0,0001) 20 ;
• le positionnement de la sonde, qui se traduit par un recul de la sonde
d’intubation lors de l’extension et une descente lors de la flexion. Le
déplacement généré est plus important pour la flexion que pour l’exten-
sion. L’importance du déplacement est corrélée avec l’âge et le poids 21.
La grande variabilité interindividuelle de la taille de la trachée et de celle

des repères de profondeur entre les différentes sondes d’intubation justifie
que les recommandations de profondeur d’insertion soient appliquées avec
prudence 22.
Intubation par voie nasale

Elle trouve de moins en moins d’indications à l’exception de la période néo-
natale. Elle facilite la fixation et réduit les risques de déplacement secondaire
de la sonde d’intubation.
Durant son passage par les fosses nasales, la sonde trachéale peut emporter
du tissu adénoïdien et entraîner des complications pulmonaires (atélectasie,
par exemple) ou une obstruction secondaire de la sonde 23. Pour prévenir ces
complications, il est utile de placer une sonde d’aspiration bronchique
dûment lubrifiée dans la lumière de la sonde avant d’introduire le tout dans
une narine.
Pour éviter de léser les cornets, il est préférable d’introduire la sonde avec
son biseau tourné vers l’extérieur et de la faire progresser dans l’axe des
fosses nasales, le long du plancher nasal, dans une direction strictement
antéropostérieure et non céphalique (presque perpendiculairement au plan
du visage) afin de trouver facilement la direction de l’orifice choanal. La sonde
d’aspiration, qui sert aussi de guide à la sonde trachéale, est retirée avant
l’intubation.
/ 86 /
On réduit le risque d’épistaxis :

• en lubrifiant la sonde ;
• en instillant dans la narine une goutte de vasoconstricteur nasal (à
base d’oxyméthazoline ou de néosynéphrine) quelques instants avant
l’induction.
Il faut éviter les sprays qui ne permettent pas de bien contrôler la direction
du jet ni la dose et ne pas répéter l’instillation pour limiter la résorption
systémique du vasoconstricteur qui peut entraîner une hypertension arté-
rielle et une bradycardie réflexe sévère 24.
Anesthésie topique de la glotte

On peut réaliser une anesthésie topique de la glotte lors de la laryngoscopie
afin de diminuer le risque de toux et de blocage lors de l’intubation. Il semble
que cela diminue également le risque de laryngospasme à l’extubation si
l’intubation a duré moins de 2 heures, mais ce point reste controversé 25. Une
étude montre que l’anesthésie topique de la glotte augmente le risque de
laryngospasme et de désaturation à l’induction et au réveil 26.
L’anesthésie topique de la glotte est indispensable pour permettre la réali-
sation d’une endoscopie avec fibroscope souple ou une trachéo-broncho-
scopie. C’est un élément clé de la réalisation d’une intubation difficile par
fibroscopie.
On réalise une pulvérisation locale de lidocaïne avec un spray ou un atomi-
seur à usage unique pour muqueuses MADgic® connecté à une seringue
(Fig. 6.12).
L’absorption des anesthésiques locaux au niveau de la muqueuse trachéale
(et œsophagienne) est importante et rapide : le pic d’absorption est observé
aux environs de 7 minutes et est plus élevé avec un atomiseur.
Il faut veiller à ne pas dépasser 3 mg/kg de lidocaïne, surtout chez le nour-
risson prémédiqué avec un atropinique, car la diminution des sécrétions tra-
chéales réduit la dilution de la dose administrée 27. Bien que des pulvérisa-
tions de lidocaïne à 5 % soient utilisées chez des nourrissons sans entraîner
de complications ni de taux plasmatiques exposant à un risque toxique 28, il
est préférable de réserver ces solutions concentrées aux enfants plus grands
(au-delà de 4-5 ans) et de recourir à des solutions plus diluées (2 %) chez le
nourrisson.

j:\2000\image\201004\ch
Fig. 6.12 • Atomiseur pour muqueuses MADgic®
1 • Techanivate A, Kumwilaisak K, Worasawate W, Tanyong A. Estimation of the proper length of nasotra-

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CHAP
ITRE
Comment prédire
07 et objectiver
l’intubation difficile
■ Définition
Une intubation est dite difficile lorsqu’elle nécessite plus de deux laryngo-
scopies et/ou la mise en œuvre d’une technique alternative, après optimisa-
tion de la position de la tête, avec ou sans manipulation laryngée externe.
Il convient de ne pas confondre difficultés de laryngoscopie (voir l’espace
glottique) et intubation difficile (passage de la sonde d’intubation dans la
filière laryngo-trachéale).
Elle ne concerne pas les opérateurs en phase d’apprentissage 1.
■ Incidence de l’intubation difficile

Elle varie selon :
• l’environnement : anesthésie, anesthésie en urgence, médecine
d’urgence, réanimation-soins intensifs, contexte pré-hospitalier ;
• l’expérience de l’opérateur ;
• les modalités d’anesthésie ou d’induction (avec ou sans curare) ;
• la population étudiée dans les séries (âge, sexe, comorbidité, etc.) ;
• les critères retenus pour définir l’intubation difficile.
Certaines études retrouvent une incidence d’intubation faible. A contrario
d’autres études retrouvent des incidences beaucoup plus élevées.
Ainsi, en anesthésie pédiatrique, le registre APRICOT rapporte un taux de
0,9 % d’intubation difficile et 0,08 % d’intubation impossible définies par

07. Comment prédire et objectiver l’intubation difficile
trois tentatives ou plus d’intubation trachéale sur un effectif de 31 024 pro-

cédures anesthésiques 2.
En anesthésie générale, l’incidence va de 1,5 à 13 %, voire jusqu’à 16 % en
urgence pré-hospitalière.
■ Prédire l’intubation difficile

La majorité des scores comprend les mêmes critères avec des seuils différents.
Nous allons détailler les critères puis les scores.
Critères prédictifs d’intubation difficile

En dehors des antécédents d’intubation difficile, chez l’adulte, les critères
retenus dans les recommandations internationales sont :
La classe de Mallampati
Elle se définit en plaçant le patient en position anatomique de référence,
avec la bouche ouverte au maximum, poussant la langue et sans vocalise.
La classe de Mallampati est réalisable chez l’enfant de plus de 4 ans.
Elle est influencée par l’ouverture de bouche et la mobilité de l’articulation
temporo-mandibulaire, la taille de la langue (macroglossie), l’intégrité de la
voûte palatine, l’espace existant entre la langue et le palais, la taille et l’aspect
des amygdales.
On distingue quatre classes de Mallampati (Fig. 7.1 partie haute) :
– classe I : visualise le palais mou, la luette, la paroi postérieure du pha-
rynx et les piliers des amygdales ;
– classe II : visualise le palais mou, la luette et la paroi postérieure du
pharynx ;
– classe III : visualise uniquement le palais mou et la luette ;
– classe IV : voit disparaître le palais mou.
Une étude a décrit le Mallampati zéro, correspondant à la visualisation de
l’épiglotte 3, il n’y a pas de relevance clinique sur l’intubation. La fréquence
serait de 1,18 % de la population 4.
Un score supérieur à 2 est significatif d’un risque d’intubation difficile.
/ 92 /
j:\2000\image\201004\ch
Comment prédire et objectiver l’intubation difficile .07
Fig. 7.1 • Classes de Mallampati, en partie haute, grades de Cormack et Lehane, en

partie basse. En partie médiane, les flèches signalent les liens possibles entre ces deux
classifications.
La distance thyromentale (DTM)

Elle se mesure entre le menton et le cartilage thyroïde, tête en hyper-exten-
sion quand elle est réalisable (Fig. 7.2).
Il existe une meilleure corrélation entre la DTM et les grades de Cormack et
Lehane qu’entre les classes de Mallampati et les grades de Cormack et
Lehane 5.
Chez l’homme, une distance inférieure à 60 mm expose au risque d’intuba-
tion difficile.
Certains auteurs décrivent aussi la distance sternomentale (recommandations
canadiennes).
L’ouverture de bouche
Un espace inférieur à 35 mm contribue à un risque d’intubation difficile.

j:\2000\image\201004\ch
Fig. 7.2 • Distance thyromentale
Les critères DTM et ouverture de bouche font référence à une longueur qui
doit être mesurée avec une règle et non évaluée par un nombre ou une
largeur de doigts en raison des différences morphologiques des évaluateurs.
La mesure augmente la sensibilité de ce test 6.
Autres critères prédictifs

• La denture : proéminence des incisives supérieures.
• Le palais ogival.
• La mobilité cervicale : extension limitée pour les Canadiens, extension et
flexion limitées pour les Américains.
• La mobilité mandibulaire évaluée par le test de Calder ou Upper Bit Lip
Test en anglais (cf. chapitre 4 « Critères prédictifs de ventilation difficile »).
En 2013, une étude prend en compte le test de Calder, le ratio de la taille
sur la distance thyromentale et les compare aux classiques scores isolés
de DTM, de Mallampati, et l’ouverture de bouche et de mobilité
cervicale.
/ 94 /
Le Calder et le rapport taille sur DTM apparaissent plus spécifiques et sen-

sible que les tests unitaires 7. Un Calder C expose au risque d’intubation
difficile.
• Un empattement pré-mandibulaire.
• Un IMC > 35 kg/m2 : dans une étude chez l’obèse (IMC > 27,5 kg/m2),
l’intubation difficile déterminée par l’IDS s’est montrée plus fréquente
dans cette population, que dans la population non obèse (13,8 % vs
4,8 % ; p = 0,016). Le rapport entre la circonférence du cou et la distance
thyromentale (NC/DTM) s’est montré plus pertinent que les autres cri-
tères classiques (Mallampati [III ou IV], Wilson, etc.). Le rapport NC/DTM
fait preuve d’une plus grande sensibilité et d’une valeur prédictive
négative 8.
• Un syndrome d’apnée obstructive du sommeil avec tour de cou > 45,6 cm.
• D’autres éléments cliniques peuvent influencer le risque d’intubation dif-
ficile comme un contexte de toxémie gravidique, d’antécédents personnels
malformatifs ou acquis de la face et de l’oropharynx (irradiation cervicale
par exemple), de diabète insulinodépendant et d’affections rhumatismales
limitant la mobilité des petites articulations (« signe du prieur », ou impres-
sion de l’empreinte palmaire, dans lequel le patient est incapable de
joindre les paumes des deux mains par ankylose des articulations méta-
carpo-phalangiennes et inter-phalangiennes) (Fig. 7.3).
Ces données ne sont pas retrouvées dans la littérature comme des critères
d’intubation difficile mais doivent être prises en compte.
En situation d’urgence
Le dépistage systématique de l’intubation difficile dans les structures
d’urgences traumatologiques est peu rentable car seulement 32 % des
patients peuvent obéir à un ordre simple et n’ont pas la colonne cervicale
immobilisée 9.
En médecine pré-hospitalière, les situations suivantes sont à risque d’intuba-
tion difficile :
• difficultés d’accès à la victime ;
• difficultés de positionnement pour l’exposition glottique et l’intubation ;
• traumatisme du rachis cervical ;
• traumatisme maxillo-facial ;

• pathologies de la sphère ORL (œdèmes) ;

• brûlures ;
• antécédents ou anatomie évocateurs d’intubation difficile.
■ Objectiver l’intubation difficile

Grades Cormack et Lehane
Il s’agit, lors de la laryngoscopie, d’apprécier la proportion du plan glottique
visualisé par les 4 grades de Cormack et Lehane 10. Ils sont au nombre de
quatre (Fig. 7.1 partie basse) :
j:\2000\image\201004\ch7\3
• grade 1 : expose en totalité le plan glottique ;

• grade 2 : fait disparaître la commissure antérieure ;
• grade 3 : visualise uniquement l’épiglotte ;
• grade 4 : fait disparaître l’ensemble des structures du plan glottique.
Fig. 7.3 • Signe du prieur
/ 96 /
Une version modifiée du grade de Cormack et Lehane a été proposée 11. Elle
repose sur une division de la classe 2 en deux grades :
• grade 2A : visualisation partielle des cordes vocales et des aryténoïdes ;
• grade 2B : visualisation des aryténoïdes et naissance des cordes vocales.
Il existe une bonne corrélation entre la classe de Mallampati I et une laryn-

goscopie grade 1 tandis qu’une classe IV est généralement associée à un
grade III ou IV. En revanche, la corrélation est peu fiable pour les classes et
les grades II ou III (Fig. 1 flèches) 12.
■ Scores prédictifs d’intubation difficile

Score IDS
Le score IDS (Intubation Difficult Scale) permet de quantifier la difficulté de
l’intubation, après sa réalisation, prenant en compte le contexte pré-hospi-
talier (difficultés plus fréquentes) et de bloc opératoire. Il reprend les élé-
ments suivants 13 :
• le nombre de tentatives au-delà de 1 ;
• le nombre d’opérateurs au-delà de 1 ;
• le nombre de techniques alternatives ;
• le grade de Cormack et Lehane – 1 (grade 1 = 0) ;
• la force de traction sur le laryngoscope :
– normale = 0,
– anormale = 1 ;
• l’exercice d’une pression laryngée (sauf Sellick) :
– non = 0,
– oui = 1 ;
• la position des cordes vocales :
– abduction = 0,
– adduction = 1.
Un score supérieur à 5 correspond à une intubation difficile.
Score POGO
Le POGO (pourcentage d’ouverture glottique) (Tab. 7.1) est considéré comme
la distance entre la commissure antérieure et l’incisure inter-aryténoïdienne 14.

Tab. 7.1 • Valeur de POGO selon le pourcen-

tage d’ouverture glottique
Score Visibilité structure

1 75 à 100 %
2 50 et 75 %
3 25 et 50 %
4 25 et 50 %
Score d’Arné
L’ensemble de ces éléments anatomiques et liés au terrain sont repris dans le
score anatomo-clinique d’Arné, qui a une sensibilité et une spécificité respec-
tives de 94 % et 96 % en chirurgie générale, de 90 % et 93 % en chirurgie ORL
non carcinomateuse, et de 92 % et 66 % en chirurgie carcinologique ORL 15.
Ce score reprend 7 éléments dont plusieurs ont une cotation différente selon
leur évaluation (Tab. 7.2).
Tab. 7.2 • Critères de cotation du score d’Arné
Critères Points
Antécédents d’intubation difficile 10
Pathologies favorisantes 5
Symptômes respiratoires 3
Ouverture de bouche (OB) :
– OB > 5 cm ou subluxation > 0 0
– 3,5 cm < OB < 5 cm et subluxation = 0 3
– OB < 3,5 cm et subluxation < 0 13
Distance thyromentale < 6,5 cm 4
Mobilité de la tête et du cou :
– > 100o 0
– > 80o et < 100o 2
– < 80o 5
Classe de Mallampati :
– 1 0
– 2 2
– 3 6
– 4 8
Total (au maximum) 48
/ 98 /
L’addition de la cotation des 7 éléments donne un score. En prenant 11 points

comme valeur seuil, le test a les performances suscitées.
Aucun examen complémentaire n’a démontré d’intérêt dans le dépistage
d’une intubation difficile.
Des critères d’intubation impossible ont été retenus :

– ouverture de bouche < 20 mm ;
– rachis bloqué en flexion ;
– dysmorphie faciale sévère (chez l’enfant) ;
– antécédents d’échec d’intubation par voie orotrachéale.
Score MACOCHA
Il est décrit pour la réanimation 16. Cette abréviation reprend les initiales des
facteurs qui le constituent (Tab. 7.3) :
Tab. 7.3 • Critères de cotation du score de MACOCHA
Facteurs Points
Lié au patient Mallampati 6 3 5
Syndrome apnée obstructive du sommeil 2
Réduction de la mobilité cervicale 1
Ouverture de bouche < 3 cm 1
Lié à la pathologie Coma 1
Hypoxémie sévère (< 80 %) 1
Lié à l’opérateur Non anesthésiste 1
Le score peut varier de 0 à 12. La probabilité d’une difficulté d’intubation

augmente avec le score. Le risque est :
• faible de 0 à 3 ;
• intermédiaire de 4 à 7 ;
• élevé de 8 à 12.

Score M-TAC
Le M-TAC 17 reprend la combinaison du score de Mallampati modifié, la DTM,
les anomalies anatomiques et la mobilité cervicale. Il présente selon les
auteurs une meilleure sensibilité (96 % vs 72 %), spécificité (86 % vs 78 %) et
une meilleure valeur prédictive positive (44 % vs 28 %) ainsi qu’une plus
faible valeur de faux négatif (2 % vs 15 %) en comparaison du score de Mal-
lampati seul (Tab. 7.4).
Un score 6 4 est prédictif d’une laryngoscopie difficile.
Tab. 7.4 • Critères de cotation du score de M-TAC
Test Valeur Points

Mallampati 0 0
modifié
1 1
2 2
3 3
4 4
Distance Grade 0 : 6 6,5 cm 0
thyromentale
Grade 1 : 6 5,5 – 6,4 cm 1
Grade 2 : < 5,5 cm 2
Anomalie Pas d’anomalie 0
anatomique
Protrusion incisives supérieures ou macroglossie 1
ORL
ou palais ogival
Micrognathie ou Calder C 2
o
Mobilité 6 80 0
cervicale o
60 à 80 1
o
< 60 2
/ 100 /
Score EMS (Extended Mallampati Score)

Il se réalise le patient en position assise, en extension cervicale, bouche ouverte,
langue extériorisée sans phonation avec l’examinateur face au patient.
Ce score compte quatre stades :
• 1 = luette entièrement visible ;
• 2 = 1/2 sup de la luette est visible ;
• 3 = voile palais mou et dur ;
• 4 = palais dur.
Il prédit mieux la difficulté de laryngoscopie difficile que le Mallampati
modifié 18.
Autres scores
D’autres scores ont été établis, cliniques ou radiologiques : le tableau 7.5
reprend leurs critères respectifs.
Place de l’échographie
Plusieurs études ont tenté de montrer une corrélation entre des critères cli-
niques échographiques et le score de Cormack et Lehane. Les résultats restent
très hétérogènes quant aux critères utilisés et leurs valeurs seuil. C’est une
technique en plein développement qui trouvera sa place progressivement
dans l’appréciation des critères anatomiques prédictifs d’une intubation dif-
ficile voire d’une ventilation difficile 19 20.
Comparatif de recommandations internationales

Le tableau 7.6 résume et compare les recommandations françaises, cana-
diennes et des États-Unis.
Aux États-Unis, en anesthésie, un registre des intubations difficiles de l’enfant
a été créé par 12 grands centres pédiatriques pour déterminer l’incidence des
intubations difficiles chez l’enfant.
L’analyse des 1 061 cas d’intubation difficile collectés entre 2012 et 2015 a
donné les résultats suivants :
• incidence de l’intubation difficile : 2 à 5/1 000 intubations ;
• une difficulté d’intubation avait été prévue dans 80 % des cas (examen
clinique, antécédents) ;

Tab. 7.5 • Scores d’intubation difficile avec leur valeur respective
Critères Wilson El Ganzouri Savva Arné Belhouse
Poids X X
Mobilité X X X
tête et cou
Ouverture X X X
de bouche
Subluxation X X X X
mandibule
Incisives X
proéminentes
Mallampati X X X
Rétrognathie X
Distance X X X
thyromentale
Antécédents X X
d’intubation
difficile
Autre DSM Signes Radio

respiratoires
Pathologie
favorisante
• une induction inhalatoire a été utilisée dans 60 % des cas ;

• une ventilation au masque était difficile voire impossible dans 8 % des
cas ;
• la pose d’un dispositif supraglottique était impossible (petite bouche)
dans 2 % des cas ;
• au moins une complication a été observée dans 20 % des cas :
– les complications les plus fréquentes étaient l’hypoxémie (9 %) et
l’arrêt cardiaque hypoxémique (2 % soit 1/68 cas),
/ 102 /
Tab. 7.6 • Tableau comparatif des recommandations internationales pour définir une
intubation difficile
Critère France Canada États-Unis
Ouverture 3,5 cm Limitée < 3 cm

de bouche
Mallampati 3 ou 4 3 ou 4 3 et 4
Distance < 6 cm Limitée Limitée

thyromentale
Empattement + +
pré-mandibulaire
Cou large + +
Mobilité cervicale Extension Extension

limitée et flexion limitées
Distance +
sternomentale
Denture Incisives supérieures longues

Incisives supérieures
dépassant en avant le plan
des incisives inférieures
Calder C C
Palais Ogival Ogival
– le risque de complications augmentait si l’enfant pesait < 10 kg, si la

distance thyromentale était courte et avec le nombre de laryngosco-
pies directes (OR 1,5 par essai) 21.
Les critères de définition de l’intubation difficile de l’adulte ne peuvent pas
être transposés à l’enfant 22.

Aucun test n’est validé. Cependant, certains éléments cliniques doivent faire
évoquer une intubation difficile :
• contexte de malformations faciales (isolées ou syndrome poly-malfor-
matif) : rétrognathisme ou micrognathisme, malformation de l’oreille
externe et du pavillon, troubles de la succion-déglutition 23 :
– hypoplasie mandibulaire : syndromes de Pierre Robin (Fig. 7.4), de
Treacher-Collins, de Goldenhar (Fig. 7.5), de Moebius, d’Hantart, de
Cornelia de Lange, de Seckel, d’Apert, de Pfeiffer, de Crouzon,
– diminution de l’ouverture buccale : syndromes de Freeman-Sheldon,
de Dutch-Kentucky, ankyloses temporo-mandibulaires, épidermolyse
bulleuse, myosite ossifiante progressive,
– diminution de la mobilité cervicale : syndrome de Klippel-Feil, maladie
de Morquio ou mucopolysaccharidose de type IV, syndrome d’ostéo-
genèse imparfaite, maladie d’Albers-Schönberg),
– fentes labiomaxillopalatines (isolées ou intégrées dans la trisomie 13,
j:\2000\image\201004\ch7\4
j:\2000\image\201004\ch7\5
syndrome orofaciodigital de Pierre Robin),

– obstruction par augmentation de la taille des parties molles (macro-
glossies, achondroplasies ou nanisme) ;
• recherche de cicatrices faciales ou cervicales ;
Fig. 7.4 • Syndrome de Pierre Fig. 7.5 • Syndrome de Goldenhar

Robin
/ 104 /
• contexte d’urgence (épiglottite, corps étranger, détresse respiratoire

néonatale), stabilité et mobilité rachidienne ;
• causes liées à un positionnement difficile (cyphoscolioses, positions dif-
ficiles de la tête, matériel chirurgical) ;
• mesure de la DTM, permettant l’estimation de l’espace mandibulaire :
– nouveau-né > 15 mm,
– nourrisson > 25 mm,
– enfant de moins de 10 ans > 35 mm.
Chez l’enfant, le recours aux techniques d’intubation difficile nécessite géné-
ralement une anesthésie générale ou une sédation profonde : cela diminue
le stress de l’enfant et procure de meilleures conditions de travail pour l’opé-
rateur. Toutefois, cela peut générer des complications propres comme une
obstruction des voies aériennes supérieures consécutive à la perte du tonus
musculaire au niveau du massif lingual ou une apnée centrale.
■ Dossier médical
D’une manière pratique, il faut consigner sur le dossier médical du patient
une description des éléments liés à l’exposition ou à l’intubation difficile ainsi
que les techniques utilisées pour pallier ce problème. Une information cir-
constanciée doit être donnée au patient ainsi qu’une carte « intubation dif-
ficile », que celui-ci doit montrer à tout professionnel médical amené à le
prendre en charge (Fig. 7.6).

j:\2000\image\201004\ch
Fig. 7.6 • Proposition de contenu d’une carte d’intubation

difficile adaptée de la conférence d’experts de 2006
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Techniques
Position amendée
de base
ITRE
CHAP
08 de Jackson
La position de la tête du patient joue un rôle fondamental dans la facilité de

réalisation du geste d’intubation.
Le but est d’aligner l’axe visuel de l’opérateur sur l’axe laryngé du patient.
La position amendée de Jackson 1, également appelée “sniffing position”,
permet de faciliter l’alignement des axes.
Elle consiste dans un premier temps à placer la tête du patient sur un support
(coussin ou autre) d’une hauteur de 6 cm permettant d’aligner les axes
laryngé et pharyngé du patient ; puis, dans un deuxième temps, à soulever
le menton (manœuvre d’extension de la tête sur le rachis cervical), ce qui
permet l’alignement de l’axe buccal sur l’axe pharyngolaryngé. Enfin, l’intro-
duction du laryngoscope dans la vallécule permet d’aligner l’axe visuel de
l’opérateur sur l’axe bucco-pharyngo-laryngé du patient (Fig. 8.1).
Pour des raisons anatomiques, la réalisation de cette manœuvre qui tend à mettre
le conduit auditif interne sur le même plan que le sternum n’est applicable
qu’à une population adulte (cf. chapitre 1 « Rappels anatomiques » : Fig. 1.5).
Bien que connue et pratiquée depuis plusieurs dizaines d’années, cette
manœuvre continue de faire l’objet de travaux de recherches. Park et al. affir-
ment en 2014 que cette position ne serait bénéfique que chez l’homme de
moins de 50 ans 2.
Une méta-analyse de 2015, regroupant 6 études randomisées et 2 759 patients,
a évalué par le score d’IDS cette surélévation de la tête sur la facilité à pratiquer
une intubation par laryngoscopie directe. Elle conclue que cette position facilite
les conditions d’intubation (p < 0,0001) par rapport à la simple hyperextension
sans avoir d’impact sur la visualisation de la glotte, le taux de succès et le temps
d’intubation 3.

j:\2000\image\201004\ch
08. Position amendée de Jackson

Techniques
de base
Fig. 8.1 • Position amendée de Jackson
Une telle position semble tellement prépondérante que certains auteurs pro-
posent d’y recourir pour toute intubation 4 ou lorsque celle-ci s’annonce
difficile.
/ 110 /
Position amendée de Jackson .08
Techniques
Une élévation plus importante à 10 cm a été évaluée sur une population de
167 patients. Le taux de grade de Cormack et Lehane 6 3 diminuait avec
de base
cette surélévation 5. Dans une autre étude portant sur une population de
100 patients (Mallampati I ou II), la surélévation améliorait de manière signi-
ficative la visualisation glottique, en diminuant le nombre d’opérateurs inter-
venant, la pression laryngée et la force de traction nécessaire à l’intubation 6.
Cette surélévation ne devrait être proposée qu’en cas de laryngoscopie et
d’intubation difficiles 7.
La position amendée de Jackson présente toutefois des limites. C’est le cas
pour les obèses 8. Une étude menée au bloc opératoire ou en réanimation
sur une population de patients obèses a prouvé qu’une position proclive de
25o doit être préférée à la sniffing position car elle permet l’alignement hori-
zontal du conduit auditif sur le sternum 9. Une telle position améliore la vision
du plan glottique et le taux d’intubation. Rappelons que cette position pro-
clive contribue aussi à optimiser la préoxygénation.
Sur un effectif de 189 patients, Lebowitz et al. montrent que pour tout patient
(obèse ou non), l’élévation de la tête et des épaules, par tout moyen suscep-
tible de contribuer au même alignement conduit auditif/sternum, maintient
ou améliore considérablement la visualisation glottique au laryngoscope 10.
Aux États-Unis, des coussins spécifiques sont commercialisés à cet effet.
1 • Jackson C. Bronchoscopy, oesophagoscopy and gastroscopy. 3rd ed. Philadelphia : WB Saunders, 1934 : 85.
2 • Park SW, Lee KW, Jang MS, et al. Age and gender are important considerations in choosing the sniffing
position for laryngoscopic view. Int J Med Sci 2014 Oct 2 ; 11 (12) : 1258-61.
3 • Akihisa Y, Hoshijima H, Maruyama K, Koyama Y, Andoh T. Effects of sniffing position for tracheal
intubation: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Emerg Med 2015 Nov ; 33 (11) : 1606-11.
4 • Akhtar M, Ali Z, Hassan N, Mehdi S, Wani GM. A randomized study comparing the sniffing position
with simple head extension for glottis visualization and difficulty intubation during direct laryngoscopy.
Anesth Essays Res 2017 Jul-Sep ; 11 (3) : 762-6.
5 • El-Orbany MI, Getachew YB, Joseph NJ, Salem MR, Friedman M. Head elevation improves laryngeal
exposure with direct laryngoscopy. J Clin Anesth 2015 Mar ; 27 (2) : 153-8.
6 • Gudivada KK, Jonnavithula N., Pasupuleti SL, et al.. Comparison of ease of intubation in sniffing position
and further neck flexion. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2017 ; 33 : 342-7.
7 • Mohta M. Head elevation beyond sniffing position – An aid to airway management. J Anaesthesiol Clin
Pharmacol 2018 Apr-Jun ; 34 (2) : 247-8.
8 • Sagarin MJ, Barton ED, Chng YM, Walls RM ; National Emergency Airway Registry Investigators Ann
Emerg. Airway management by US and Canadian emergency medicine residents: a multicenter analysis of
more than 6,000 endotracheal intubation attempts. Med 2005 Oct ; 46 (4) : 328-36.
9 • Collins JS, Lemmens HJ, Brodsky JB, Brock-Utne JG, Levitan RM. Laryngoscopy and morbid obesity: a
comparison of the “sniff” and “ramped” positions. Obes Surg 2004 Oct ; 14 (9) : 1171-5.
10 • Lebowitz PW, Shay H, Straker T, Rubin D, Bodner S. Shoulder and head elevation improves laryngoscopic
view for tracheal intubation in nonobese as well as obese individuals. J Clin Anesth 2012 Mar ; 24 (2) : 104-8.

Techniques
de base
Techniques
Manœuvre de BURP
de base
ITRE
CHAP
09
L’acronyme « BURP » signifie Backward Upward Rightward Pressure 1.

Cette manœuvre consiste en un appui sur le cartilage thyroïde effectué par
un assistant qui positionnera le pouce, le majeur et l’index sur le cartilage
pour lui imprimer un mouvement en arrière, en haut et à droite du patient
(Fig. 9.1).
Laryngoscope en place dans la vallécule, le déplacement du cartilage permet
d’« amener » l’espace glottique dans l’axe visuel de l’opérateur, transformant
ainsi la plupart des Cormack et Lehane 3 en Cormack et Lehane 2.
L’opérateur ne pouvant lui-même exercer cette manœuvre, il pourra réaliser
une manœuvre laryngée externe optimale (OELM pour « optimal external
laryngeal manipulation »). Par sa main droite, il peut mobiliser le larynx dans
les directions céphaliques et postérieures. Dans tous les cas, l’OELM améliore
la vue laryngoscopique 2.
Cette manœuvre est fondamentalement différente de celle de Sellick qui
consiste à appuyer sur le cartilage cricoïde.

j:\2000\image\201004\ch
09. Manœuvre de BURP

Techniques
de base
Fig. 9.1 • Manœuvre de BURP
1 • Knill RL. Difficult laryngoscopy made easy with a “BURP”. Can J Anaesth 1993 ; 40 : 279-82.
2 • Benumof, J.L. and Cooper, S.D. Quantitative improvement in laryngoscopic view by optimal external
laryngeal manipulation. J Clin Anesth 1996 ; 8 : 136-40.
/ 114 /
Techniques
Position
de base
ITRE
CHAP
10 de l’opérateur
Si la position de la tête du patient et la réalisation de manœuvres sur le larynx

permettent d’améliorer la réalisation de la laryngoscopie et donc de l’intu-
bation, la position de l’opérateur est tout aussi importante.
Au bloc opératoire ou en réanimation, secteur où la table ou le lit est à
hauteur variable, la tête du patient est à hauteur de la taille de l’opérateur.
Ce dernier devra faire en sorte que ses épaules soit à ce niveau.
La hauteur de la table ou du lit n’a pas d’influence sur le taux de réussite 1.
En dehors du bloc opératoire et en médecine pré-hospitalière, les conditions
de travail et les situations sont multiples et variées. L’opérateur doit adapter
sa position pour se trouver dans les meilleures conditions pour optimiser le
geste d’intubation.
Sur un patient en position allongée au sol, la position optimale pour l’opé-
rateur doit pouvoir être le décubitus latéral gauche. Ainsi, il prend appui sur
le coude placé à gauche de la tête du patient, ce qui lui permet de placer
son axe visuel dans l’axe laryngé du patient (Fig. 10.1) 2.
Dans cette situation de patient au sol, des travaux ont étudié la force néces-
saire à la réalisation de l’intubation dans différentes positions : décubitus
latéral gauche et droit, allongé dans l’axe du corps, agenouillé, assis et celle
en chevauchant le patient ou technique dite du « piolet ». Cette dernière
position semble être celle qui permet d’exercer la plus grande force sur les
tissus mous pour faciliter la visualisation du larynx. Elle serait donc plus
adaptée aux situations d’exposition difficile d’autant qu’elle peut permettre
un meilleur accès au patient 3.

j:\2000\image\201004\ch
10. Position de l’opérateur

Techniques
de base
Fig. 10.1 • Position allongée : exemple d’un malaise sur un lieu de travail
Il est probable que la généralisation de l’utilisation de glottiscopes, avec écran

de visualisation qu’il soit déporté ou non, ou de dispositifs supraglottiques
d’intubation devrait permettre de nous affranchir de la difficulté à réaliser
une intubation en situations particulières 4 5 même si ces dispositifs ne contri-
buent pas à réduire le temps de réalisation du geste 6.
1 • Lee JH, Jung HC, Shim JH, Lee C. Comparison of the rate of successful endotracheal intubation between
the “sniffing” and “ramped” positions in patients with an expected difficult intubation: a prospective ran-
domized study. Korean J Anesthesiol 2015 Apr ; 68 (2) : 116-21.
2 • Adnet F, Lapostolle F, Borron SW, et al. Optimization of glottic exposure during intubation of a patient
lying supine on the ground. Am J Emerg Med 1997 Oct ; 15 (6) : 555-7.
3 • Tesler J, Rucker J, Sommer D, et al. Rescuer position for tracheal intubation on the ground. Resuscitation
2003 Jan ; 56 (1) : 83-9.
4 • Komatsu R, Kamata K, Sessler DI, Ozaki M. Airway scope and Macintosh laryngoscope for tracheal
intubation in patients lying on the ground. Anesth Analg 2010 Aug ; 111 (2) : 427-31.
5 • Gaszynska E, Samsel P, Stankiewicz-Rudnicki M, Wieczorek A, Gaszynski T. Intubation by paramedics
using the ILMA or AirTraq, KingVision, and Macintosh laryngoscopes in vehicle-entrapped patients: a manikin
study. Eur J Emerg Med 2014 Feb ; 21 (1) : 61-4.
6 • Wetsch WA, Hellmich M, et al. Tracheal intubation in the ice-pick position with video laryngoscopes: a
randomised controlled trial in a manikin. Eur J Anaesthesiol 2013 Sep ; 30 (9) : 537-43.
/ 116 /
Techniques
Manœuvre de Sellick
de base
ITRE
CHAP
11
La manœuvre de Sellick cherche à préserver les voies aériennes supérieures

des risques d’inhalation de liquide gastrique, provenant de l’estomac et de
l’œsophage, consécutifs à des phénomènes de régurgitation.
j:\2000\image\201004\ch11\1
Cette manœuvre consiste à exercer une pression antéropostérieure

(30 newton (N) soit 3 kg) sur le cartilage cricoïde 1 dès la perte de conscience
du patient. Cette pression se transmet en arrière vers l’œsophage et assure
l’occlusion du sphincter supérieur de l’œsophage (Fig. 11.1).
Fig. 11.1 • Manœuvre de Sellick : vue antérieure et coupe coronale
Une compression sur le cartilage thyroïde serait responsable de la fermeture

des voies aériennes.

11. Manœuvre de Sellick
Techniques
Cette manœuvre doit être levée en cas de vomissements pour éviter l’hyper-
pression gastrique ou œsophagienne responsable d’une rupture œsopha-
de base
gienne (un seul cas a été décrit dans la littérature chez un patient éveillé 2).
Le vomissement actif témoigne d’une insuffisance de sédation qui doit être
corrigée afin de permettre l’intubation.
Une méthode simple permet de s’entraîner à exercer le bon niveau de pres-
sion (69 % des médecins ne connaissent pas le niveau de pression à atteindre
et 61 % exercent des forces supérieures à 60 N 3).
Cette méthode repose sur l’emploi d’une seringue de 50 mL obturée à son
extrémité. La pression de 30 N équivaut à la pression exercée pour ramener
le piston à la graduation 35 mL 4 (Fig. 11.2). Un simulateur réaliste est
commercialisé sous le nom de “Cricoid pressure trainer” pour permettre
d’acquérir la mémoire musculaire de la juste pression (Fig. 11.3).
Cependant, de multiples controverses apparaissent tant sur l’efficacité de
cette manœuvre que sur sa réalisation pratique.
j:\2000\image\201004\ch11\2
Une étude récente utilisant la manométrie à l’état solide à haute résolution dans
des conditions cliniquement pertinentes montre qu’une pression cricoïdienne de
30 N génère une pression élevée sur la bouche de l’œsophage, dépassant de loin
les niveaux précédemment considérés nécessaires pour prévenir la régurgitation 5.
Fig. 11.2 • Entraînement à la manœuvre de Sellick par compression d’une seringue

(méthode de Ruth et Griffiths)
/ 118 /
j:\2000\image\201004\ch
Manœuvre de Sellick .11
Techniques
de base
Fig. 11.3 • Simulateur réaliste de la manœuvre de Sellick
Il a été montré que la manœuvre de Sellick perturbe les conditions d’intuba-

tion dans 35 % des cas et détériore la visualisation de l’axe glottique dans
12,5 % des cas et ce, d’autant qu’un BURP 6 lui est associé (30 % des cas) (cf.
chapitre 10 « Manœuvre de BURP »).
La perturbation sur l’exposition glottique induite par le Sellick est plus mar-
quée chez la femme 7.
Une étude récente (3 472 patients adultes et non enceintes), en double insu
et à répartition aléatoire chez des patients ayant bénéficié d’une anesthésie
par induction à séquence rapide, n’a pas permis de démontrer la non-infé-
riorité (δ = 50 %) de la procédure sans manœuvre de Sellick par rapport à la
pression cricoïdienne dans la prévention de l’inhalation pulmonaire (inci-
dence globale de 0,5 %).
L’intubation trachéale semble plus difficile et plus longue dans le groupe Sellick 8.
En conclusion, la pression cricoïdienne ne peut pas être considérée comme
une pratique fondée sur des preuves, d’autant plus qu’il existe une hétéro-
généité de la technique utilisée (tant en repère anatomique, que pression et
niveau de l’opérateur) dans les diverses études.
Il n’existe pas d’études permettant de recommander ou non cette technique
sur des populations spécifiques comme par exemple la parturiente.
Plusieurs sociétés savantes en Europe ne recommandent plus son usage 9.

11. Manœuvre de Sellick
Techniques
Spécificités pédiatriques
de base
Tout comme chez l’adulte, des controverses existent en pédiatrie quant à

l’efficacité de la pression cricoïdienne sur la prévention des régurgitations 10
et de l’inhalation du contenu gastrique durant l’induction en séquence
rapide.
Elle n’est désormais plus recommandée puisque malgré cette pression cricoï-
dienne des inhalations peranesthésiques ont été constatées 11 12.
L’augmentation de pression au niveau de l’hypopharynx permet de ventiler
les enfants chez qui on exerce la manœuvre de Sellick avec des pressions
inspiratoires plus élevées sans insuffler l’estomac 13 14. Le fait qu’elle pré-
vienne effectivement la régurgitation du contenu gastrique vers le pharynx
reste cependant à démontrer 15.
Un autre problème est la force qu’il faut exercer pour réaliser une pression
cricoïdienne efficace : une étude récente a mesuré de façon précise la force
qu’il faut exercer sur le cartilage cricoïde pour entraîner une compression de
50 % de la région sous-glottique. Cette force évolue avec l’âge : environ 5 N
chez le nourrisson et 15 N après 15 ans 16.
Il faut donc éviter d’exercer une pression excessive sur les structures laryngées de
l’enfant sous peine d’entraîner une ventilation et/ou une intubation difficile 17.
Elle est de toute manière contre-indiquée :
• en cas de lésion instable du rachis cervical ;
• en présence d’une lésion ou d’un corps étranger laryngo-crico-trachéal.
Que retenir de la manœuvre de Sellick ?

• Pression de 30 N, chez l’adulte, sur le cartilage cricoïde.
• Lever la manœuvre après laryngoscopie en cas d’altération de la visuali-
sation de la glotte.
• Entraînement au niveau de pression requis par l’utilisation d’une
seringue de 50 mL obturée ramenée à 35 mL.
/ 120 /
Manœuvre de Sellick .11
Techniques
1 • Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia.
Lancet 1961 ; 19 (2) : 404-6.
de base
2 • Ralph SJ, Wareham CA. Rupture of the oesophagus during cricoid pressur. Anesthesia 1991 ; 46 (1) :
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3 • Schmidt A, Akeson J. Practice and knowledge of cricoid pressure in southern Sweden. Acta Anaesth
Scand 2001 ; 45 (10) : 1210-4.
4 • Flucker CJ, Hart E, Weisz M, Griffiths R, Ruth M. The 50-millilitre syringue as an inexpensive training
aide in the application of cricoid pressure. Eur J Anaesth 2000 ; 17 (7) : 443-7.
5 • Pellrud R, Ahlstrand R. Pressure measurement in the upper esophagus during cricoid pressure: A high-
resolution solid-state manometry study. Acta Anaesthesiol Scand 2018 Nov ; 62 (10) : 1396-1402.
6 • Snider DD, Clarke D, Finucane BT. The “BURP” maneuver worsens the glottic view when applied in
combination with cricoid pressure. Can J Anaesth 2005 ; 52 (1) : 100-4.
7 • Sorbello M, Astuto M. Cricoid Pressure, Gender, and Black Cats. Anesth Analg 2017 Jun ; 124 (6) :
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8 • Birenbaum A, Hajage D, Roche S, Ntouba A, Eurin M. et al. Effect of Cricoid Pressure Compared With
a Sham Procedure in the Rapid Sequence Induction of Anesthesia: The IRIS Randomized Clinical Trial. JAMA
Surg 2018 Oct 17.
9 • Priebe HJ. Cricoid Pressure: Effective Measure or Ritual? Anesthesiology 2018, Vol.128, 233-4.
10 • Kojima T. et al. Cricoid pressure during induction for tracheal intubation in critically ill children: A Report
From National Emergency Airway Registry for Children. Pediatr Crit Care Med 2018 Jun ; 19 (6) : 528-37.
11 • Recommandations Formalisées d’Experts communes SFAR-ADARPEF : Gestion des voies aériennes de
l’enfant 2018, avis d’expert no 2 ; https://sfar.org/wp-content/uploads/2018/09/2_RFE-Gestion-des-VAS-
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12 • Warner MA, Warner ME, Warner DO, Warner LO, Warner EJ. Perioperative pulmonary aspiration in
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13 • Moynihan RJ, Brock-Utne JG, Archer JH, Feld LH, Kreitzman TR. The effect of cricoid pressure on
preventing gastric insufflation in infants and children. Anesthesiology 1993 ; 78 : 652-6.
14 • Landsman I. Cricoid pressure: indications and complications. Paediatr Anaesth 2004 ; 14 : 43-7.
15 • Lerman J. On cricoid pressure: “may the force be with you” (editorial). Anesth Analg 2009 ; 109 :
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16 • Walker RWM, Ravi R, Haylett K. Effect of cricoid pressure on airway calibre in children: a bronchoscopic
assessment. Br J Anaesth 2009 ; 104 : 71-4.
17 • Moynihan RJ, Brock-Utne JG, Archer JH, Feld LH, Kreitzman TR. The effect of cricoid pressure on
preventing gastric insufflation in infants and children. Anesthesiology 1993 ; 78 : 652-6.

Techniques
de base
Techniques
Voie rétromolaire
de base
ITRE
CHAP
12
La voie « rétromolaire » 1, « paralinguale » ou « intubation molaire », décrite

par Akdikmen 2, consiste à introduire séparément une lame de laryngoscope de
type Miller par la commissure labiale gauche et la sonde d’intubation par la
commissure labiale droite en les faisant converger vers l’espace glottique sous
contrôle de la vue. On s’affranchit de l’axe buccal en ne chargeant pas la langue.
Lors de cette technique, la lame est glissée derrière les molaires puis va suivre
les sillons pelvilingual et amygdaloglosse puis dirigée vers l’épiglotte 3.
Cette approche permet de visualiser l’épiglotte puis la glotte, mais il faut
souvent y associer une manipulation extérieure du larynx et une rotation de
la tête vers le côté opposé. De plus, elle ne procure que peu d’espace pour
manipuler la sonde dans la bouche : il faut donc prévoir une sonde guide 4
ou un mandrin d’intubation, et un assistant pour écarter la commissure
labiale.
Il est possible de réaliser cette technique en introduisant la lame par la
commissure droite et la sonde par la commissure gauche. Cette technique
nécessite un apprentissage du geste sur mannequin.
Dans une population de patients tout venant, la voie rétromolaire permettait
de mieux visualiser le larynx que la technique conventionnelle (grade 1 de
Cormack et Lehane dans 96,5 % vs 85 % des cas, p = 0,02) 5. Dans des cas
d’intubation difficile, la voie rétromolaire contribuait à une compression
moins importante des tissus mous. Les difficultés d’insertion de la sonde rédui-
sent cependant l’intérêt de cette technique 6.
Une version modifiée consiste à utiliser une lame courbe introduite par la
commissure labiale droite. On oriente l’extrémité de la lame vers la vallécule
sans imprimer de pression de la langue vers la gauche, permettant ainsi de
placer la sonde d’intubation dans l’espace glottique.

12. Voie rétromolaire
Techniques
Les indications sont les suivantes :

• macroglossie ;
de base
• ouverture de bouche limitée en hauteur ;

• raideur du rachis ;
• profil d’oiseau ;
• rétrognathie,
• micrognathie ;
• proalvéolie du maxillaire supérieure ;
• angle bucco-pharyngé < 90o ;
• hypertrophie de l’amygdale linguale 7.
Les prérequis favorisant cette technique sont :
• laxité de la commissure labiale ;
• espace intercommissural suffisant ;
• laxité de l’espace joue-gencive.
Le recours à cette voie rétromolaire est recommandé lors de l’utilisation du
laryngoscope de Bonfils 8. Ce laryngoscope est en quelque sorte un fibroscope
rigide et court, s’apparentant à un stylet rigide dont l’extrémité distale est
angulée à 40o pour faciliter la descente dans le pharynx puis l’intubation.
À l’extrémité proximale, on retrouve une connexion pour une source de
lumière et un oculaire pour que l’opérateur puisse suivre le cheminement du
laryngoscope sous l’épiglotte et visualiser le plan glottique. La sonde d’intu-
bation qui aura été glissée sur le laryngoscope pourra alors être poussée dans
la trachée. À noter que dans sa présentation actuelle, ce dispositif est
dépourvu de ligne d’aspiration.
1 • Henderson JJ. The use of paraglossal straight blade laryngoscopy in difficult tracheal intubation. Anaes-
thesia 1997 ; 52 : 552-60.
2 • Akdikmen SA. A modified technique for direct laryngoscopy and tracheal intubation. Anesthesiology
1966 ; 27 (3) : 321.
3 • Sen I, Kumar S, Bhardwaj N, Wig J. A left paraglossal approach for oral intubation in children scheduled for
bilateral orofacial cleft reconstruction surgery: a prospective observational study. Pediatr Anesth 2009 ; 19 : 159-63.
4 • Semjen F, Bordes M, Cros A-M. Intubation of infants with Pierre Robin syndrome: the use of the paraglossal
approach combined with a gum-elastic bougie in six consecutive cases. Anaesthesia 2008 ; 63 : 147-50.
5 • Achen B, Terblanche OC, Finucane BT. View of the larynx obtained using the Miller blade and paraglossal
approach, compared to that with the Macintosh blade. Anaesth Intensive Care 2008 ; 36 (5) : 717-21.
6 • Cuvas O, Basar H, Gursoy N, Culhaoglu S, Demir A. Left-molar approach for direct laryngoscopy: is it
easy? J Anesth 2009 ; 23 (1) : 36-40.
7 • Arrica M, Crawford MW. Complete upper airway obstruction after induction of anesthesia in a child
with undiagnosed lingual tonsil hypertrophy. Pediatr Anesth 2006 ; 16 : 584-7.
8 • Thong SY, Wong TG. Clinical uses of the Bonfils retromolar intubation fiberscope: a review. Anesth
Analg 2012 Oct ; 115 (4) : 855-66.
/ 124 /
Techniques
Mandrins
de base
ITRE
CHAP
13
On distingue les mandrins courts, introduits dans la sonde d’intubation avant

le geste d’intubation, et les mandrins longs, introduits dans l’espace glottique
sur lesquels la sonde d’intubation va coulisser.
Quelle que soit leur longueur, le retrait de ces mandrins nécessite le recours
à un assistant pendant que l’opérateur maintient la sonde.
■ Mandrins courts et souples

Leur longueur est proche de celle des sondes d’intubation. Comme celles-ci,
ils sont à usage unique.
Mandrins à courbure variable

Ce type de mandrin est fondé sur le principe de deux fines languettes, incur-
vées, de longueur inégale, reliées à l’extrémité distale (Fig. 13.1). Le fait
d’essayer de rapprocher les deux extrémités proximales maintenues entre les
trois premiers doigts de la main droite permet de majorer la courbure de la
sonde d’intubation (Fig. 13.2).
j:\2000\image\201004\ch13\1
D’abord appelé mandrin de Schroeder, il est commercialisé sous le nom de

Parker Flex It Directional Stylet™ en quatre tailles. Cela permet d’adapter le
mandrin au diamètre interne, de 5 à 8 mm, de la sonde d’intubation et à sa
longueur. Il est dit pouvoir être utilisé par voie orale comme par voie nasale 1.
Fig. 13.1 • Mandrin Parker Flex It Stylet™

j:\2000\image\201004\ch
13. Mandrins
Techniques
de base
Fig. 13.2 • Majoration de la courbure d’une sonde

d’intubation avec un mandrin de Parker
Il peut être utilisé seul pour augmenter la courbure d’une sonde d’intubation ou
comme stylet lors du recours à certains glottiscopes ou vidéolaryngoscopes 2 3.
Mandrins souples
Ces mandrins s’introduisent dans la sonde d’intubation et permettent de
j:\2000\image\201004\ch13\3
modifier sa courbure (Fig. 13.3). Lorsque l’extrémité distale se trouve au

niveau du plan glottique, le mandrin est légèrement retiré par un assistant
en même temps que la sonde est introduite par l’opérateur dans l’espace
glottique.
Fig. 13.3 • Mandrin court
Le mandrin ne doit jamais dépasser l’extrémité distale de la sonde afin

d’éviter tout traumatisme laryngo-trachéal.
Les sondes d’intubation étant stériles et à usage unique, il paraît normal de
recourir à des mandrins qui répondent aux mêmes critères.
Il existe également des sondes avec mandrins prémontés et de longueur
adaptée.
/ 126 /
Mandrins .13
Techniques
Dans le domaine de l’urgence, de tels mandrins se sont montrés moins per-
formants par le taux de succès à la première tentative (96 vs 82 %) que les
de base
longs mandrins béquillés 4. Ces derniers doivent donc être privilégiés.
■ Longs mandrins béquillés

Ce type de mandrin a été décrit initialement par Macintosh 5 en 1949 puis
distribué par la société Eschmann 6 (d’où parfois l’utilisation de ce nom pour
le décrire).
La multiplication de produits similaires a nécessité le recours à une dénomina-
tion commune : long mandrin béquillé (LMB). Ils sont parfois aussi appelés
« bougie creuse » par analogie à la dénomination anglo-saxonne « bougie ».
Caractéristiques
Ces mandrins sont d’une longueur au moins supérieure à deux fois celle de
la sonde d’intubation (600 mm pour l’adulte) (Fig. 13.4 a). Leur extrémité dis-
tale est coudée ou béquillée sur les derniers centimètres. L’angulation de la
partie béquillée varie selon les fabricants (40o pour le Frova™ et 65o pour le
Eschmann™) (Fig. 13.4 b).
Ces mandrins peuvent être constitués d’une seule matière ou d’une âme
métallique interne recouverte qui permet de leur faire adopter une courbure
spécifique.
La lumière interne creuse présente sur certains modèles répond à des impératifs
techniques et au souhait du premier fabricant de limiter la réutilisation des
mandrins désormais reconnus comme devant être à usage unique 7 (Fig. 13.5 a).
Ce n’est que dans un deuxième temps qu’il a été proposé d’exploiter cette
lumière pour s’assurer de l’intubation trachéale du patient par la recherche
d’une courbe de capnographie ou d’administrer de l’oxygène et contribuer
ainsi à une oxygénation apnéique du patient.
Divers systèmes d’apport d’oxygène peuvent être positionnés sur l’extrémité
proximale (Fig. 13.5 b).

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13. Mandrins
Techniques
de base
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Fig. 13.4 a • Exemple de long mandrin béquillé
Fig. 13.4 b • Différence d’angulation de l’extrémité béquillée selon les fabricants
/ 128 /
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Mandrins .13
Techniques
de base
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Fig. 13.5 a • Deux exemples de lumière à l’extrémité distale d’un mandrin creux
Fig. 13.5 b • Possibilités de raccordement d’une source d’oxygène ou de ventilation

sur l’extrémité du long mandrin béquillé.
Il semble paradoxal d’utiliser le même dispositif pour administrer ou aspirer

des gaz. Un très faible nombre d’études font état d’une telle utilisation. Dans
tous les cas, ces deux manœuvres sont chronophages dans un contexte d’intu-
bation délicate ou difficile avec un patient potentiellement hypoxique ! Il est
préférable de ventiler le patient pour lui apporter un volume adéquat d’oxy-
gène tout en s’assurant de la mesure de CO2.

13. Mandrins
Techniques
Le LMB peut être utilisé en cas d’intubation difficile non prévue ou d’emblée
en cas d’intubation difficile suspectée. Ce dispositif doit donc être immédia-
de base
tement disponible lors de toute intubation.

Le diamètre externe des mandrins doit être le plus proche possible du dia-
mètre interne des sondes d’intubation. Le tableau ci-dessous reprend les
caractéristiques des premiers LMB commercialisés. Le passage dans le
domaine public des brevets fait qu’il est impossible de présenter l’ensemble
des LMB commercialisés.
Tab. 13.1 • Caractéristiques des mandrins longs béquillés
Dénomination Diamètre Diamètre Couleur Diamètre Longueur

externe interne de la sonde
Bougie Portex 15 Fr NR Bleu clair > 6 mm 70 cm
Bougie 6 Fr NR Rose 2,5-3,5 mm 50 cm

Boussignac 10 Fr Bleu 4-5 mm 60 cm
15 CH Vert > 6 mm 70 cm
Frova 8 Fr 1,6 mm Jaune > 3 mm 35 cm

14 Fr 3 mm Bleu > 6 mm 65 cm
ID-GUIDE 14 CH NR Jaune > 5 mm 65 cm
METTS 8 CH – Bleu > 3,5 mm 40 cm

12 CH – Vert clair > 5 mm 65 cm
14 CH – Vert foncé > 6 mm 65 cm
METTI 12 CH NR Vert > 5 mm 80 cm

14 CH Vert > 6 mm 80 cm
NR = non renseigné.
Technique d’insertion
Sous laryngoscopie directe, l’opérateur introduit le mandrin, partie béquillée
orientée vers le haut de façon à épouser la face laryngée de la base de langue
puis de l’épiglotte (comme une sonde d’intubation) dans un axe médian
(Fig. 13.6).
/ 130 /
j:\2000\image\201004\ch
Mandrins .13
Techniques
de base
Fig. 13.6 • Technique d’utilisation du
mandrin long béquillé.
a. Passage des cordes vocales.
b. Descente dans la trachée associée à
un mouvement de rotation.
c. Descente de la sonde d’intubation
sur le mandrin.
d. Sonde d’intubation en place.
e. Retrait du mandrin.

13. Mandrins
Techniques
Le mandrin est posé sur la commissure postérieure (lorsqu’elle est visible) sans
blesser les aryténoïdes. Afin de faciliter la progression et d’éviter que l’extré-
de base
mité du mandrin ne s’accroche sur la commissure antérieure des cordes

vocales, une rotation horaire de 45-60o est appliquée sur le mandrin.
Le diagnostic positif du passage de ce plan et du bon positionnement du

j:\2000\image\201004\ch13\9
mandrin dans la trachée repose sur le frottement de l’extrémité béquillée

sur les anneaux trachéaux : ce frottement va générer des vibrations au
niveau de l’extrémité proximale du mandrin que l’opérateur ressentira au
niveau de sa main droite. Kidd évoque la production d’un bruit à type de
« clic » 8 (Fig. 13.7).
Fig. 13.7 • Frottement de la partie béquillée sur la trachée responsable d’un « clic »
La descente du mandrin dans la trachée sera stoppée dès le positionnement

des graduations comprises entre 20 à 25 cm à la commissure intermaxillaire.
La sonde d’intubation est alors introduite par un assistant sur le mandrin et
descendue jusqu’à la main droite de l’opérateur.
/ 132 /
Mandrins .13
Techniques
L’opérateur saisit la sonde pendant que l’assistant maintient le mandrin par
son extrémité proximale pour éviter sa descente dans l’arbre bronchique.
de base
L’opérateur fait alors descendre la sonde dans le pharynx. Il est essentiel de
maintenir la laryngoscopie pour faciliter la descente de la sonde sur le man-
drin puis son passage dans le plan glottique. La sonde peut parfois buter au
niveau des cordes vocales selon l’orientation de son biseau : une rotation
antihoraire de 90o favorisera la descente de la sonde vers la trachée 9. Une
fois la sonde placée, le mandrin est alors retiré par l’assistant, l’opérateur
maintenant la laryngoscopie et la sonde d’intubation durant la phase de
retrait du mandrin.
Lorsqu’aucune structure laryngée n’est visible, il est possible d’utiliser le man-
drin à l’aveugle. L’introduction du mandrin dans le larynx permet parfois une
visualisation des structures laryngées par soulèvement de l’épiglotte.
La performance des LMB peut dépendre de leur composition (polymère avec
ou sans âme métallique). Les opérateurs ne sont pas unanimes sur le fait de
pouvoir disposer de mandrin parfaitement rigide ou capable de faire preuve
de souplesse et de contribuer à une certaine inclinaison.
Les conditions de stockage, comme on peut les rencontrer dans le domaine
j:\2000\image\201004\ch13\10
de l’urgence extra-hospitalière, peuvent conduire à profondément modifier

la forme et l’orientation du mandrin. C’est ainsi que des fabricants ont éla-
boré des mandrins de poche ou compacts, en forme d’anneau ou encore
dépliables dont la longueur n’excède pas 20 cm pliés (Fig. 13.8) !
Fig. 13.8 • Version pliable d’un long mandrin béquillé
Complications
Ces dispositifs ne sont pas exempts de production de traumatismes à type de
déchirure de bronche eux-mêmes responsables de complications respiratoires
de survenue rapide d’autant qu’elles conduisent à un pneumothorax 10. Le
traumatisme peut être de la responsabilité de l’opérateur en cas d’enfonce-
ment trop important du mandrin.

13. Mandrins
Techniques
De tels traumatismes pourraient être la conséquence du signe de l’arrêt

(Hold-Up pour les Anglo-Saxons). Ce signe, à savoir la possibilité de pouvoir
de base
pousser le LMB jusqu’à 45 cm, serait le garant d’un positionnement œsopha-

gien avec une sensibilité de 100 % 11.
Sur le seul aspect anatomique, il semble logique de ne pas rechercher ce signe
qui ne peut que contribuer à constituer un traumatisme bronchique.
Le caractère traumatique de ces dispositifs n’a été rencontré qu’avec les dis-
positifs à usage unique. On peut penser que le contexte n’est pas identique
en raison d’une sensibilisation à la matériovigilance et une diffusion plus
importante.
Des complications à type de présence de sang ont également été décrites 12.
Elles sont probablement moins graves que les complications respiratoires mais
témoignent tout de même de l’existence d’un traumatisme.
Mandrins à fonction spécifique

Le guide d’intubation d’Aintree™, au diamètre interne de 4,7 mm, permet
l’insertion d’un fibroscope pédiatrique.
Le guide est descendu dans les bronches, sous contrôle optique, en traversant
les voies aériennes supérieures, directement ou en passant au travers d’un
dispositif supraglottique. Le guide sert de tuteur pour le passage d’une sonde
d’intubation d’un diamètre 6 7 mm.
Le « set d’extubation par étape » permet de gérer la phase post-extubation
d’un patient à haut risque d’instabilité respiratoire ou aux antécédents
d’exposition ou d’intubation difficile. Ce set contient un guide métallique (à
la fois souple pour éviter les traumatismes et résistant en cas de nécessité de
ré-intubation) sur lequel sera glissé le mandrin qui servira lui-même de tuteur
pour intuber à nouveau le patient.
En pédiatrie
Les LMB existent en tailles néonatale et pédiatrique (Tab. 13.1). L’intubation
difficile chez l’enfant semble plus rare que chez l’adulte et est rattachée en
grande partie à des malformations (cf. chapitre 7 « Comment prédire et objec-
tiver l’intubation difficile », partie « Spécificités pédiatriques »).
Dans des cas tels que le syndrome de Pierre Robin, le LMB associé à une voie
rétromolaire a permis de procéder à une intubation dans 5 cas sur 6.
/ 134 /
Mandrins .13
Techniques
Leur utilisation est préconisée de manière systématique sous couvert de la
présence d’un fibroscope 13.
de base
On peut regretter que les industriels appliquent aux LMB pédiatriques des
tarifs très supérieurs à ceux des LMB adultes, ce qui est un frein à leur uti-
lisation chez l’enfant !
1 • Mahajan R, Shafi F, Sharma A. Use of Schroeder directional stylet to enhance navigability during naso-
tracheal intubation. J Anesth 2010 Feb ; 24 (1) : 150-1.
2 • Turkstra TP, Jones PM, Ower KM, Gros ML. The Flex-It stylet is less effective than a malleable stylet for
orotracheal intubation using the GlideScope. Anesth Analg 2009 Dec ; 109 (6) : 1856-9.
3 • Ueshima H, Kitamura A. Combination of Parker Flex-IT™ Stylet and McGRATH MAC for effective double
lumen tube intubation. Saudi J Anaesth 2014 Oct ; 8 (4) : 574.
4 • Driver BE, Prekker ME, Klein LR, et al. Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube and Stylet on
First-Attempt Intubation Success Among Patients With Difficult Airways Undergoing Emergency Intubation:
A Randomized Clinical Trial. JAMA 2018 Jun 5 ; 319 (21) : 2179-89.
5 • Macintosh RR. An aid to oral intubation. BMJ 1949 ; 1 (4591) : 28.
6 • Viswanathan S, Campbell C, Wood DG, Riopelle JM, Naraghi M. The Eschmann Tracheal Tube Introducer.
(Gum elastic bougie). Anesthesiol Rev 1992 Nov-Dec ; 19 (6) : 29-34.
7 • Mahajan R, Sharma A, Shafi F. Capnography and oxygenation via single-use bougie. J Anesth 2009 ; 23
(4) : 633.
8 • Kidd JF, Dyson A, Latto IP. Successful difficult intubation. Use of the gum elastic bougie. Anaesthesia
1988 Jun ; 43 (6) : 437-8.
9 • Dogra S, Falconer R, Latto IP. Successful difficult intubation. Tracheal tube placement over a gum-elastic
bougie. Anaesthesia 1990 ; 45 : 774-6.
10 • Kumar KR, Batra RK, Dhir R, Sharma SC. Inadvertent pneumothorax caused by intubating bougie. J
Anaesthesiol Clin Pharmacol 2015 Apr-Jun ; 31 (2) : 271-2.
11 • Marson BA, Anderson E, Wilkes AR, Hodzovic I. Bougie-related airway trauma: dangers of the hold-up
sign. Anaesthesia 2014 Mar ; 69 (3) : 219-23.
12 • Higgs A, Goddard C. Bougie trauma: insertion or railroad? Anaesthesia 2009 Aug ; 64 (8) : 918-9.
13 • Semjen F, Bordes M, Cros AM. Intubation of infants with Pierre Robin syndrome: the use of the
paraglossal approach combined with a gum-elastic bougie in six consecutive cases. Anaesthesia 2008 ; 63
(2) : 147-50.

CHAP
ITRE
Les dispositifs
14 supralaryngés
d’intubation
supralaryngés
Dispositifs
Ces dispositifs ont été développés pour assurer une ventilation efficace du
patient puis une intubation orotrachéale sans laryngoscopie.
■ LMA-Fastrach™
Le LMA-Fastrach™ est le premier des dispositifs à avoir été développé dans
cette catégorie. La littérature ango-saxonne utilise le terme iLMA pour “intu-
bating Laryngeal Mask Airway”.
Caractéristiques
Le LMA-Fastrach™ est une évolution du masque laryngé dont il reprend le
coussinet (cf. chapitre 17 « Dispositifs supraglottiques »). Celui-ci se prolonge
d’un tube rigide qui adopte une courbure anatomique et dans lequel la sonde
d’intubation est descendue (Fig. 14.1). Son extrémité proximale est compa-
tible avec toutes les valves standards par son embout mâle en 15 M (15 mm).
Le LMA-Fastrach™ dispose d’une languette qui soulève l’épiglotte au passage
de la sonde d’intubation à la différence du masque laryngé sur lequel une
grille évite le blocage de l’épiglotte.
Une ouverture de bouche minimale de 20 mm est nécessaire.
Ce dispositif existe en version à usage unique ou réutilisable (en silicone sté-
rilisable à 134 oC pendant 18 minutes). En pratique clinique, la version à usage
unique s’est révélée aussi performante que la version réutilisable 1.
Le LMA-Fastrach™ est disponible en trois tailles, selon la morphologie du
patient, et n’est utilisable qu’à partir de 30 kg (Tab. 14.1).

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supralaryngés 14. Les dispositifs supralaryngés d’intubation

Dispositifs
Fig. 14.1 • LMA-Fastrach™
Tab. 14.1 • Critères de choix du LMA-Fastrach™
Taille Poids (kg) Sexe Taille (cm) DTM (cm)
3 30-50 Garçons et < 160 < 6,5

filles > 7 ans
4 50-70 Femmes 160-170 6,5-7,5
5 70-100 Hommes < 170 < 7,5
Les sondes d’intubation, spécifiques, existent en cinq tailles (6 ; 6,5 ; 7 ; 7,5 et

8). Elles sont conditionnées avec un stabilisateur ou prolongateur de sonde
qui permet de maintenir la sonde lors de la phase de retrait (Fig. 14.2).
Ces sondes sont souples et armées ; leur extrémité a une forme conique à
bout mousse. Cette particularité contribue au succès de la technique
(Fig. 14.3). Le raccord patient en 15 M se désolidarise de la sonde contraire-
ment aux autres sondes armées. Dans le cadre du marquage CE, ce dispositif
doit être utilisé avec la sonde dédiée. Des études rapportent le recours
/ 138 /
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Les dispositifs supralaryngés d’intubation .14
supralaryngés
Dispositifs
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Fig. 14.2 • Accessoire pour LMA-Fastrach™ sonde d’intubation (a) et stabilisateur (b)
Fig. 14.3 • Extrémité d’une sonde de LMA-Fastrach™
à d’autres sondes mais avec des taux de réussite moindres et probablement

un risque traumatique plus élevé 2.
Deux repères sont présents sur la sonde :
• l’un est longitudinal, sous la forme d’une ligne noire qui doit être placée
face à l’opérateur de façon à être certain que le biseau de la sonde soit
dans l’orientation désirée ;
• l’autre est circulaire, appelé repère de profondeur, situé à 15 cm
(Fig. 14.4). Sa disparition dans le tube métallique signifie que la sonde
commence à soulever la languette du masque, il n’est pas rare qu’une
légère résistance soit ressentie par l’opérateur à ce niveau.
Tout blocage avant la disparition de cette marque signifie une difficulté
de progression dans le tube et probablement un défaut de lubrification.

j:\2000\image\201004\ch

j:\2000\image\201004\ch14\5
Dispositifs
Fig. 14.4 • Repères de la sonde LMA-Fastrach™
Il est tout d’abord conseillé de :
• dégonfler le coussinet en le posant sur une
structure plate pour que les flancs se colla-
bent parfaitement (Fig. 14.5). Le taux de réus-
site est supérieur et optimal avec un masque
dégonflé contrairement au masque partielle-
ment gonflé 3 ;
• appliquer un gel lubrifiant hydrophile sur le
coussinet et sur la sonde pour faciliter son pas-
sage dans le tube (l’absence de lubrification
peut conduire à un échec de la technique).
La tête et le cou du patient étant placés en position Fig. 14.5 • Dégonflage du
neutre l’opérateur va : LMA-Fastrach™
1. saisir la poignée et positionner la pointe du masque sur le palais osseux,
immédiatement en arrière des incisives supérieures (Fig. 14.6). Faire glisser le
masque verticalement jusqu’à ressentir une résistance (Fig. 14.7), puis
imprimer un mouvement circulaire permettant au dispositif d’épouser la cour-
bure de la base de langue (Fig. 14.8). Si nécessaire, protracter la mandibule
pour faciliter la mise en place du dispositif ;
2. gonfler le coussinet à une pression de 60 cmH2O ou à un volume suffisant
(sans dépasser les indications de volume maximal figurant sur l’emballage)
pour autoriser une ventilation manuelle en pression positive sans fuite
(Fig. 14.9). En cas d’intubation difficile, cette étape permet de ventiler et
d’oxygéner le patient ;
/ 140 /
3. maintenir le masque par la poignée pendant l’introduction de la sonde

lubrifiée dans le tube, repère longitudinal de la sonde d’intubation face à la
poignée ;
4. faire progresser la sonde d’intubation tout en maintenant la poignée et
en soulevant légèrement le larynx de quelques millimètres. Soulever, sans
faire levier, réalisant la manœuvre de Chandy 4, pour améliorer l’étanchéité
et assurer l’alignement des axes de la trachée et de la sonde (Fig. 14.10). Une
supralaryngés
légère résistance peut être perçue au moment du soulèvement de l’épiglotte
Dispositifs
par la languette (distance introduite entre 15 et 16,5 cm) ;
5. gonfler le ballonnet une fois la sonde d’intubation en place (au moins
au-delà du dernier repère numérique, soit 26 cm à l’extrémité proximale du
tube) (Fig. 14.11). La vérification du bon positionnement de la sonde d’intu-
bation se fait par les moyens habituels ;
6. retirer le masque tout en laissant la sonde d’intubation en place. Pour cela,
dégonfler complètement le coussinet du LMA-Fastrach™ en veillant à laisser
le ballonnet de la sonde bien gonflé (Fig. 14.12), après avoir vérifié que le
patient est bien oxygéné, puis enlever le connecteur de sonde ;
7. sortir le LMA-Fastrach™ en basculant la poignée dans un mouvement cir-
culaire inverse de l’introduction, après avoir mis en place le stabilisateur
(concavité vers l’avant) contre l’extrémité proximale de la sonde d’intubation
(Fig. 14.13). Il faut veiller à ne pas tenter de connecter le stabilisateur à la
sonde d’intubation. Le rôle du stabilisateur est de maintenir en place la sonde
d’intubation ;
8. à la fin du mouvement, exercer une rotation du LMA-Fastrach™ dans la
bouche du patient, puis exercer un mouvement vertical vers le haut
(Fig. 14.14). En général, la sonde d’intubation apparaît ;
9. enlever alors le stabilisateur de sonde puis maintenir la sonde entre ses
doigts tout en continuant le mouvement de retrait vertical du
LMA-Fastrach™ ;
10. remettre le raccord de la sonde en place pour ventiler le patient.

Fig. 14.6 • Introduction du LMA-Fas-
trach™ dans la bouche
Fig. 14.7 • Descente le long du voile du

palais
Fig. 14.8 • Mouvement circulaire avec

bascule vers l’arrière
Fig. 14.9 • Gonflage du coussinet

Fig. 14.10 • Descente Fig. 14.11 • Gonflage
de la sonde du ballonnet de la
d’intubation dans le sonde d’intubation
tube avec passage
des cordes vocales
Fig. 14.12 •
Dégonflage des
ballonnets
Fig. 14.13 • Retrait du masque et

maintien de la sonde avec l’aide du Fig. 14.14 • Sortie du masque avec
stabilisateur maintien de la sonde
14. Les dispositifs supralaryngés d’intubation
En cas d’échec, il convient de repositionner le dispositif ou de changer de

taille.
Nous recommandons de dégonfler le ballonnet de la sonde d’intubation

pour le retrait du LMA-Fastrach™ parce que :
• le ballonnet gonflé va provoquer une irritation de la paroi trachéale ou
laryngée suite à l’inévitable mobilisation de la sonde, même avec l’aide
supralaryngés
du stabilisateur ;
Dispositifs
• lorsque le ballonnet témoin est très gonflé, il peut engendrer un conflit

voire un blocage lors de son passage dans le tube du LMA-Fastrach™ au
moment de l’extraction.
Ceci ne repose que sur notre expérience personnelle.
Alors que la ventilation n’a rencontré aucune difficulté, l’intubation peut sem-
bler délicate, difficile, voire impossible. En cas d’échec, le positionnement du
repère de profondeur sur la sonde d’intubation, par rapport à l’entrée du LMA-
Fastrach™, permet de comprendre le type de difficulté. À chaque niveau corres-
pondent une situation différente et une attitude différente (Tab. 14.2). Un algo-
rithme explicatif élaboré par le fabricant est à la disposition des utilisateurs.
Tab. 14.2 • Tableau explicatif des échecs d’intubation avec le LMA-Fastrach™
Niveau de résistance Cause Remèdes

Avant la disparition du Problème technique Lubrifier la sonde
repère circulaire
À moins de 2 cm après la Butée sur le mur Retirer la sonde
disparition du repère vestibulaire ou Reculer le masque
circulaire abaissement de de 6 cm
l’épiglotte Replacer le masque
Entre 2 et 4 cm LMA-Fastrach™ Masque plus grand
trop petit
Immédiate LMA-Fastrach™ Masque plus petit
ou entre 4 et 6 cm trop grand
Si le LMA-Fastrach™ est laissé en place, il est nécessaire de ramener la pression

du coussinet à 20-30 cmH2O. Il n’y a pas actuellement de données sur la durée
possible du maintien en place après intubation.
/ 144 /
Dans la plupart des cas, il convient d’ôter le LMA-Fastrach™ immédiatement

après intubation car le risque d’extubation est exceptionnel avec une tech-
nique rigoureuse.
En cas de maintien du masque, le risque d’extubation est important, notam-
ment en cas de transport, soit par défaut de fixation, soit par risque de mobi-
lisation de la poignée ou de tout autre élément du masque.
supralaryngés
Indications
Dispositifs
LMA-Fastrach™ est particulièrement intéressant pour faire face à une venti-
lation et/ou à une intubation difficile, prévue ou non.
De nombreuses études montrent son intérêt dans la prise en charge de l’intu-
bation difficile, avec des taux de réussite d’insertion et d’intubation de res-
pectivement 99,8 % et 98 % 5 6.
En cas d’échec d’intubation, celle-ci peut être facilitée par le recours à un
long mandrin béquillé ou un fibroscope introduit dans le Fastrach™ alors laissé
en place (technique combinée).
L’absence de mobilisation du rachis pour l’introduction du LMA-Fastrach™ et pour
l’intubation a fait proposer son utilisation dans les cas d’instabilité du rachis, même
en présence de collier cervical, sans majoration des séquelles neurologiques 7.
Le LMA-Fastrach™ a été utilisé avec un taux de succès comparable à la popu-
lation standard chez des patients obèses 8 et des parturientes 9. En gynéco-
logie, chez des patientes présentant un grade de Cormack > 3, la ventilation
a été efficace dans 97 % des cas et l’intubation réussie dans 94,8 % des cas
après un maximum de deux tentatives 10.
Comparé au fibroscope d’intubation, le LMA-Fastrach™ se montre aussi per-
formant et provoque moins d’événements indésirables (désaturation, saigne-
ment, etc.) 11.
Le LMA-Fastrach™ a trouvé sa place en médecine d’urgence ou de catastrophe
en cas de difficultés pour accéder au patient et même sur un patient en
décubitus ventral 12.
Le LMA-Fastrach™ apporte une solution dans la prise en charge du “Cannot
Intubate Cannot Oxygenate”. Depuis 2006, il est en bonne place dans l’arbre
décisionnel de l’intubation difficile pour la Société française d’anesthésie-
réanimation (SFAR).

Il n’est pas rapporté de complications sérieuses à l’utilisation du LMA-Fas-

trach™ à l’exception de traumatismes oropharyngés 13.
Dans tous les cas, le recours au LMA-Fastrach™ ne se conçoit que dans le

cadre d’une anesthésie ou d’une sédation suffisamment profonde pour
abolir les réflexes pharyngolaryngés.
Le LMA-Fastrach™ reste une excellente technique d’intubation en cas
supralaryngés
d’intubation difficile prévue, son taux de succès est au moins comparable

Dispositifs
aux glottiscopes.
Contre-indications
Dans l’état actuel des données, le LMA-Fastrach™ ne trouve pas sa place en
cas :
• d’ouverture de bouche < 2 cm 14 ;
• d’obstruction des VAS : corps étranger, traumatisme de la trachée ;
• de pathologie œsophagienne ou pharyngée ;
• d’absence de sédation profonde ou de coma ;
• dans le processus d’intubation en première intention (contre-indication
très relative, l’apprentissage peut être réalisé sur des intubations sans
difficultés prévisibles) ;
• d’estomac plein en première intention. Dans cette situation, si une
manœuvre de Sellick est réalisée, elle doit être levée car elle réduit le
taux de succès 15.
La littérature rapporte des cas d’échecs d’utilisation dans les situations
suivantes :
• patient éveillé ;
• ouverture de bouche réduite ;
• goitre ou déviation trachéale ;
• hypertrophie amygdalienne ;
• rigidité cervicale ;
• radiothérapie cervicale ;
• sténose trachéale ;
• épiglotte molle ou kyste ;
• hypertrophie corde.
/ 146 /
Apprentissage du dispositif
Ce dispositif nécessite un apprentissage plus rapide que celui de l’intubation,
pour laquelle 57 tentatives sont nécessaires pour un taux de succès de 90 % 16
versus 8 pour le LMA-Fastrach™, avec 98 % de succès.
Entre la pose du dispositif, l’intubation et le retrait, un minimum de
100 secondes semble nécessaire 17.
supralaryngés
Après trois tentatives, des étudiants novices ont procédé à une ventilation et
Dispositifs
à une intubation beaucoup plus efficacement et dans des délais beaucoup
plus courts (moins de 60 secondes pour l’intubation) avec le LMA-Fastrach™
qu’avec une ventilation au masque suivie d’une laryngoscopie 18.
■ iLTS-D™ ou tube laryngé d’intubation

Cet acronyme désigne la troisième génération du tube laryngé (cf. chapitre 17
« Dispositifs supraglottiques »).
Caractéristiques
L’iLTS-D™ permet de procéder à une intubation via le canal de ventilation du
dispositif directement ou en technique combinée avec un fibroscope souple
pour plus de sécurité.
Il se différencie du LMA-Fastrach™ par la présence du canal de drainage.
Celui-ci permet l’insertion d’une sonde gastrique et ainsi d’éviter la survenue
d’hyperpression gastrique en cas de passage de gaz dans l’œsophage
(Fig. 14.15).
Il est important de rappeler que :
• la réalisation d’une intubation via un tube laryngé ne peut être réalisée
uniquement avec l’iLTS-D™ car son canal de ventilation est d’un diamètre
supérieur au LTS-D™ de 2e génération ;
• le fabricant préconise que la sonde d’intubation soit descendue dans la
trachée sur un fibroscope.
L’iLTS-D™ est disponible en deux tailles qui vont permettre de ventiler puis
de réaliser une intubation chez tout patient de taille supérieure à 125 cm,
soit celle d’un enfant de 7 ans, âge minimal recommandé pour l’utilisation
du LMA-Fastrach™ selon les critères de choix repris dans le Tab. 14.3.

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Dispositifs
Fig. 14.15 • iLTS-D™
/ 148 /
Tab. 14.3 • Critères de choix du iLTS-D™
Taille iLTS-D Taille patient DI max de sonde Sonde gastrique
2.5/3 125-155 cm 6,5 mm ou DE max : 9 mm 16 Fr
4/5 6 155 cm 8 mm ou DE max : 11 mm 18 Fr
supralaryngés
Dispositifs
Deux sondes spécifiques d’intubation, souples et armées, sont commerciali-
sées en taille 5,5 et 7,5 mm de diamètre interne pour chacune des tailles de
tube laryngé. Elles se caractérisent par l’existence d’un œil de Murphy et d’un
repère de « marquage de sortie » (celui-ci disparaît lorsque l’extrémité distale
de la sonde sort du tube).
Un stabilisateur permet de maintenir la sonde d’intubation en cas de retrait
de l’iLTS-D™.
Le dispositif et ses accessoires sont à usage unique. Le fabricant spécifie que
toute sonde d’intubation standard peut aussi être utilisée avec ce dispositif,
jusqu’à un diamètre de 6,5 mm avec la petite taille et jusqu’à 8 mm avec le
plus grand dispositif.
Elle est identique à celle du tube laryngé (cf. chapitre 17 « Dispositifs
supraglottiques »).
La réussite de la pose de l’iLTS-D™, puis de l’intubation, est conditionnée par
la lubrification du tube et de la sonde d’intubation.
Les étapes sont :
• vider les ballonnets ;
• lubrifier avec du gel hydrosoluble l’extrémité inférieure et la partie pos-
térieure du tube ;
• surélever la tête pour faciliter l’insertion, sans que cela soit
indispensable ;
• ouvrir la bouche et chercher à soulever le maxillaire inférieur (manœuvre
de Esmarch) pour mobiliser la base de langue ;

• tenir le tube comme un stylo au niveau du marquage des arcades

dentaires ;
• insérer le tube dans l’oropharynx tout en maintenant la protraction de
la mandibule (Fig. 14.16) ;
• pousser le tube, sans résistance, jusqu’au marquage proximal des arcades
dentaires adapté à la taille du patient, exemple : repère 5 pour taille
> 180 cm (Fig. 14.17) ;
supralaryngés
• gonfler les ballonnets sans dépasser les 60 cmH2O (Fig. 14.18) ;

Dispositifs
• raccorder le tube au système de ventilation et s’assurer que la ventilation

est efficace ;
• introduire une sonde gastrique ou d’aspiration dans le canal ad hoc
(Fig. 14.19) ;
• dégonfler et lubrifier la sonde d’intubation, privilégier la sonde spéci-
fique sinon veiller à prendre une sonde dont le slip joint est démontable ;
• placer la sonde sur un fibroscope pour le contrôle optique du bon posi-
tionnement endotrachéal dans le canal de ventilation ;
• assurer une préoxygénation optimale puis désadapter le système de
ventilation ;
• descendre le fibroscope dans le canal de ventilation (Fig. 14.20) ;
• identifier les repères anatomiques afin de franchir le larynx puis des-
cendre dans la trachée ;
• descendre la sonde dans le tube, œil de Murphy à droite autant que
nécessaire dans la trachée. La disparition du « marquage de sortie »
signifie que la sonde quitte l’orifice distal de l’iLTS-D™ (Fig. 14.21) ;
• gonfler le ballonnet de la sonde d’intubation et contrôler la position (ce
qui est aisé lorsqu’on utilise un fibroscope) ;
• retirer le fibroscope en maintenant la sonde (Fig. 14.22) ;
• ventiler.
/ 150 /
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supralaryngés
Dispositifs
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Fig. 14.16 • Introduction avec protraction de la mandibule
Fig. 14.17 • Descente du tube jusqu’au repère adéquat

de profondeur

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Dispositifs
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Fig. 14.18 • Gonflage des ballonnets
Fig. 14.19 • Introduction d’une sonde gastrique dans le canal de

drainage
/ 152 /
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supralaryngés
Dispositifs
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Fig. 14.20 • Descente du fibroscope dans le canal de ventilation
Fig. 14.21 • Descente de la sonde d’intubation dans la trachée

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Dispositifs
Fig. 14.22 • Retrait du fibroscope sonde en place
Un échec de visualisation du plan glottique nécessite de repositionner le

dispositif. Celui-ci peut être mobilisé, fibroscope en place, par un change-
ment de profondeur ou par mouvement de rotation vers la droite ou la
gauche pour optimiser la vue de la glotte. La nécessité d’une séquence d’oxy-
génation peut se présenter...
Pour retirer le tube et laisser la sonde en place, il faut :
• dégonfler les ballonnets du tube et de la sonde (pour éviter l’irritation
de la trachée par la sonde lors des manœuvres) ;
• retirer le slip joint ;
• maintenir la sonde d’intubation au moyen du stabilisateur (Fig. 14.23) ;
• retirer l’iLST-D™ et comme pour le LMA-Fastrach™, faire le mouvement
inverse à celui de l’introduction, attention à ne pas reculer ou avancer
la sonde d’intubation (Fig. 14.24) ;
• regonfler la sonde d’intubation, vérifier son positionnement (ausculta-
tion ou fibroscope) (Fig. 14.25).
Le retrait du tube pourra être réalisé dès la récupération des réflexes glotti-
ques après avoir dégonflé les ballonnets, en présence d’une aspiration.
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supralaryngés
Dispositifs
Fig. 14.23 • Maintien de la sonde d’intubation par le stabilisateur

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Dispositifs
Fig. 14.24 • Retrait de l’iLST-D™ Fig. 14.25 • Sonde d’intubation en place
Indications
La commercialisation de ce dispositif est concomitante à la publication de cet
ouvrage. Ce produit doit trouver sa place parmi les nombreux dispositifs à
notre disposition.
À ce jour, les publications sur ce produit sont peu nombreuses. Sur manne-
quin, l’efficacité de l’iLST-D™ semble similaire au iLMA ou LMA Fastrach™ 19.
Une seule étude fait état de son évaluation en clinique avec des opérateurs
sans expérience préalable. Celle-ci rapporte que le dispositif a permis une
ventilation « suffisante » et un taux d’intubation trachéale élevé mais < à
100 % 20.
Les indications du iLST-D™ sont semblables à celles du iLST-D™ :
• dispositif de ventilation de secours provisoire face à une intubation dif-
ficile ou lors d’une réanimation cardio-pulmonaire en milieu hospitalier
comme pré-hospitalier ;
• ventilation lors d’une anesthésie de courte durée.
/ 156 /
Contre-indications
Malgré la présence du canal d’aspiration gastrique, l’utilisation de ce dispo-
sitif chez un patient non à jeun ou à risque de rétention gastrique n’est pas
recommandée.
L’iLST-D™ semble être un dispositif adapté à l’intubation. Pour le calcul du
supralaryngés
coût de cette technique, il ne faudra pas oublier de prendre en compte
celui du fibroscope lorsqu’il est utilisé.
Dispositifs
Par rapport au LMA-Fastrach™, l’usage du fibroscope permet en théorie de
solutionner quelques situations, à condition que l’utilisateur soit un fibro-
scopiste aguerri.
■ LMA Protector™
C’est le dernier né des dispositifs de la famille du concepteur initial du masque
laryngé (cf. chapitre 17 « Dispositifs supraglottiques »).
L’originalité de ce LMA Protector™, dispositif de deuxième génération, repose
sur l’existence de deux canaux de drainage gastrique (Fig. 14.26).
Caractéristiques
Comme les deux dispositifs précédents, il permet d’assurer la ventilation d’un
patient puis de l’intuber. Toutefois, le fabricant conditionne la réalisation de
cet acte à l’utilisation d’un fibroscope. Il faut donc l’utiliser en technique
combinée.
On retrouve l’aspect général des derniers produits de la famille LMA avec
une forme anatomique elliptique. Le coussinet gonflable permet d’épouser
au mieux les parois de l’hypopharynx.
Le coussinet est doté des technologies First et Second Seal qui vont contribuer
à l’obturation oropharyngée et œsophagienne, déjà présente sur le LMA Pro-
Seal™, pour réduire les risques d’insufflation et de régurgitation gastriques.
Au niveau de la partie proximale, on note la présence d’une languette de
fixation pour maintenir le masque au-dessus de la lèvre supérieure.
Latéralement au tube de ventilation, les deux tubes d’aspiration prennent
naissance. L’aspiration se fait par un port mâle et un port femelle. Les canaux
se prolongent et entrent dans une chambre située à l’arrière du coussinet

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Dispositifs
Fig. 14.26 • LMA Protector™ avec sa valve Cuff Pilot
qui elle-même va s’aboucher à l’extrémité distale. Ils vont permettre de

connecter une aspiration sur le port mâle pour une évacuation du fluide
gastrique du sphincter œsophagien supérieur et de celui de l’estomac par la
descente d’une sonde gastrique dans le port femelle.
La flexibilité du tube assure le maintien en place du tube même en cas de
mobilisation de la tête. Un cale-dent intégré protège de toute morsure.
La pression de gonflage du coussinet sera maintenue et contrôlée par une
valve dotée de la technologie Cuff Pilot.
Le choix de la taille repose sur les mêmes critères que le LMA Fastrach™
(Tab. 14.4).
C’est un dispositif à usage unique même s’il est en silicone.
/ 158 /
Tab. 14.4 • Critère de choix du LMA Protector™
Taille du LMA Poids patient Diamètre interne Sonde gastrique

max de sonde
endotrachiale
3 30-50 kg 6,5 mm 16 Fr
4 50-70 kg 7,5 mm 18 Fr
supralaryngés
Dispositifs
5 70-100 kg 7,5 mm 18 Fr
Contrairement au LMA Fastrach™, aucune sonde d’intubation spécifique n’est

commercialisée avec le dispositif. Le fabricant préconise le recours à une
sonde d’intubation armée.
Le LMA Protector™ étant assez proche du LMA Fastrach™, son processus de
pose est assez similaire .
Indications
• Contrôle des voies aériennes sous anesthésie chez des patients à jeun.
• Procédures de réanimation cardio-respiratoire avec intubation comme
alternative aux autres dispositifs supralaryngés pour la libération des
voies aériennes.
• Sécurisation des voies aériennes en cas d’intubation impossible.
Contre-indications
Le LMA Protector™ ne peut être utilisé dans les situations suivantes :
• patients ayant subi une radiothérapie cervicale ;
• ouverture de bouche insuffisante (< 20 mm) ;
• chirurgie d’urgence avec risque de régurgitation important (occlusion,
etc.) ;
• en cas d’ingestion de caustique.

■ AuraGain™
La gamme Aura™ (cf. chapitre 17 « Dispositifs supraglottiques ») présente
deux dispositifs destinés à l’intubation.
La présentation du AuraGain™ est privilégiée pour son appartenance à la
deuxième génération de ces dispositifs en raison de l’existence de son canal
gastrique contrairement à l’Aura-i™.
supralaryngés
Dispositifs
Caractéristiques
Comme les précédents dispositifs, le fabricant conditionne la réalisation de
cet acte à l’utilisation d’un fibroscope.
C’est le seul dispositif destiné à l’intubation présenté en 8 tailles qui couvrent
la totalité de la population, du nouveau-né au patient de plus de 100 kg
(Fig. 14.27).
Le tableau ci-après reprend les caractéristiques de chaque taille (Tab. 14.5).
La taille des sondes, qu’elles soient d’intubation ou de drainage gastrique,
est précisée sur le tube.
La pression d’insufflation est contrôlée par une valve classique pour une pres-
sion maximale comprise entre 40 à 60 cmH2O.
C’est un dispositif en PVC à usage unique.
Il n’existe pas de sondes d’intubation spécifiques : elles peuvent être stan-
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dards à condition d’être bien lubrifiées.

La technique de mise en place du AuraGain™, ses indications et contre-indi-
cations sont assez similaires à celles des autres dispositifs.
Fig. 14.27 • Gamme complète du AuraGain™
/ 160 /
Tab. 14.5 • Critère de choix du AuraGain™
Taille Poids Volume de Sonde Sonde Espace

patient gonflage d’intubation gastrique inter-dentaire
(kg) (mL) (Fr) (mm)
1 <5 4 3,5 6 11,6

1/2
1 5-10 7 4 8 13,2
supralaryngés
Dispositifs
2 10-20 10 5 10 16,2
1/2
2 20-30 14 5,5 10 18,5
3 30-50 20 6,5 16 21
4 50-70 30 7,5 16 24
5 70-100 40 8 16 25,9
6 > 100 60 8 16 26,6
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supralaryngés
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Dispositifs
intubating laryngeal mask than by conventional bag-mask ventilation and laryngoscopy. Anesthesiology
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/ 162 /
CHAP
ITRE
Glottiscopes ou
15 vidéo-laryngoscopes
Les glottiscopes sont des dispositifs médicaux qui permettent de visualiser la

glotte (laryngoscopie indirecte) et d’intuber. En aucun cas ils ne permettent
de ventiler.
Glottiscopes
Ces dispositifs existent depuis le début des années 1980. Depuis, les glottis-
copes ont évolué vers des dispositifs portables, autonomes, avec écran cou-
leur et lame à usage unique.
La visualisation se fait grâce à une fibre optique, une caméra ou un jeu de
miroirs. Un dispositif muni d’une caméra et d’un écran de visualisation por-
tera le nom de vidéo-laryngoscope.
De très nombreux dispositifs existent, ce chapitre ne présente que les princi-
paux commercialisés en France.
Un glottiscope se compose de trois parties :
• une source de lumière ;
• un moyen de visualisation ;
• une lame en contact avec les structures anatomiques.
Le choix d’un glottiscope peut relever de caractéristiques telles que :
• usage unique ou pas (certains sont partiellement à usage unique) ;
• utilisés avec mandrin ou seul (certains en partie à usage unique). Sans
mandrin, la sonde peut être guidée par une gouttière solidaire du
glottiscope ;
• taille adulte ou toutes tailles.
Certains glottiscopes sont monoblocs (lame solidaire du dispositif de visuali-
sation et d’éclairage), d’autres ont des parties distinctes ou un écran orien-
table. Ceci peut présenter plusieurs intérêts si :

15. Glottiscopes ou vidéo-laryngoscopes
• le dispositif de visualisation peut être éloigné du dispositif d’intubation,

l’opérateur expérimenté pourra visualiser la glotte en étant à distance
du patient, comme cela peut être le cas en extra-hospitalier lors d’un
accès difficile au patient ;
• la lame n’est pas solidaire du dispositif. Il est possible de choisir une lame
adaptée à la taille du patient et à la difficulté prévisible d’intubation.
On note en effet l’apparition depuis quelques temps de lames :
– simples et bon marché destinées à l’intubation standard,
– destinées à l’intubation difficile.
Ces lames ont souvent une partie distale plus longue afin de mieux s’insinuer
derrière une base de langue volumineuse ou une forme plus angulée.
■ Classification
Glottiscopes
On peut aussi classifier les glottiscopes en fonction de la forme de la lame. Il

en existe quatre types.
Lames de type Macintosh

Ces lames ont une courbure assez marquée puisque d’anciennes études ont
prouvé qu’une concavité de la lame de Macintosh favorisait la réussite de
l’exposition. Le déport de l’angle de vue de l’œil humain vers le système
optique permet de s’affranchir de la contrainte de visualisation en ligne
directe des laryngoscopes classiques.
Toutefois, plus la lame est courbée, plus le cathétérisme de la glotte est dif-
ficile et nécessite l’usage d’un mandrin.
La faible épaisseur des lames, de 1 à 1,5 cm comme on le rencontre avec le
McGrath Mac™, permet de cibler leur utilisation sur les ouvertures de bouche
réduites.
La technique d’utilisation est proche de celle d’un laryngoscope à visée
directe.
Lames de type angulé

De telles lames gardent l’aspect général d’une lame courbe de type Macin-
tosh mais présentent un angulation variable au niveau de l’extrémité distale
(60o pour le Glidescope™ ou 40o pour l’UE ScopeR).
/ 164 /
Glottiscopes ou vidéo-laryngoscopes .15
L’angulation contribue à une bonne adaptation aux situations d’intubation

difficile.
L’effort de soulèvement de la base de langue est théoriquement minimisé du
fait de l’angulation. En revanche, cette angulation oblige au recours plus
fréquent voire systématique à un mandrin.
Ces lames se positionnent à proximité du larynx et contribuent à une parfaite
visualisation de celui-ci au détriment de la visualisation tardive, par l’opéra-
teur, de la progression de la sonde dans le champ de vision.
Lames de type « anatomique »

Ces lames vont épouser les courbes de la base de langue. Elles sont composées
d’une partie proximale verticale (en position de fonction) et d’une partie
distale très angulée par rapport à la partie proximale (60 à 80o). Cette partie
distale va venir se placer sous la base de langue.
Glottiscopes
La visualisation de la glotte se fait en exerçant une traction verticale vers le
haut. L’insertion de la sonde d’intubation peut se faire de manière classique,
à l’aide d’un mandrin (court ou long) ou par une gouttière solidaire de la
lame qui va guider la sonde d’intubation vers la glotte.
Le repérage spatial n’est pas toujours aisé, notamment en phase d’appren-
tissage car il faut à la fois regarder l’écran du vidéo-laryngoscope et la pro-
gression de la sonde en bouche. Une phase d’apprentissage est nécessaire
pour maîtriser la coordination yeux-mains sur un écran à deux dimensions et
l’axe de vision légèrement différent (la force exercée sur le manche pour
visualiser la glotte est moindre), par comparaison à la vision tridimensionnelle
de la laryngoscopie classique 1.
À ce jour, les critères de choix d’une lame plutôt qu’une autre ne sont pas
clairement validés.
L’épaisseur du dispositif est généralement plus importante que les lames pré-
cédentes et nécessite une ouverture de bouche de 2 cm chez l’adulte.
La longueur de la partie verticale peut rendre délicate l’insertion du glotti-
scope dans la bouche du patient. L’introduction peut alors se faire par voie
latérale avec rotation à 90o du dispositif (mais ceci exige une ouverture de
bouche plus importante). Pour d’autres dispositifs, la lame sera introduite
seule puis connectée au système de visualisation.

L’Airtraq® ou le King Vision® appartiennent à cette catégorie.
Fibres optiques
Elles peuvent être souples, rigides ou malléables.
L’un des premiers glottiscopes de ce type est le laryngoscope de Bonfils® dont
la fibre optique de 40 cm est rigide et angulée de 40o à son extrémité distale.
Ce laryngoscope fait appel au principe de la voie rétromolaire (cf. chapitre 12
« Voie rétromolaire »).
Ces dispositifs reprennent le principe d’une fibre optique qui se place à l’inté-
rieur de la sonde d’intubation. L’ouverture de bouche nécessaire est donc
réduite en théorie au diamètre externe de la sonde. Le placement se fait en
soulevant la mandibule afin de faciliter la progression du dispositif.
On trouve dans cette catégorie le C-MAC® VS, le Shikani® Optical Stylet, le
Discopo® et le Vidéo Stylet UE Scope®.
Glottiscopes
Il est à noter que chaque glottiscope requiert une technique particulière pour
atteindre un taux de succès important mais qui n’est jamais égal à 100 %.
■ En pratique
Les glottiscopes contribuent à :
• améliorer le grade de Cormack et Lehane ;
• augmenter le taux de réussite de l’intubation sans atteindre 100 %. Ils
se montrent plus performants qu’un laryngoscope en situation normale
mais surtout en cas d’intubation difficile.
Une méta-analyse réalisée en dehors du bloc opératoire :
– ne démontre pas de taux de succès supérieur au premier essai entre
vidéo-laryngoscope et laryngoscopie directe en secteur d’urgence,
– mais une supériorité des glottiscopes en secteur de soins intensifs et
pour les novices 2.
Dans le sous-groupe des glottiscopes, certains apparaissent plus per-
formants que d’autres en prenant en compte le type de population
étudiée ;
• réduire le temps de l’intubation : la majorité des études montre que
l’usage d’un glottiscope est plus facile et que la réalisation du geste est
plus rapide qu’avec un laryngoscope (notamment chez les médecins
/ 166 /
juniors). Cet élément ne se retrouve chez les anesthésistes réanimateurs

expérimentés qu’en cas d’intubation difficile 3 ;
• diminuer les risques dentaires.
■ Indications
• En première intention s’il existe des facteurs d’intubation difficile.
• En seconde intention face à un stade de Cormack et Lehane chiffré à 3
ou 4 et que la ventilation au masque est possible ou que le patient ne
diminue pas sa saturation en oxygène.
• En cas de suspicion de lésion du rachis cervical même en présence d’un
collier cervical.
• Antécédents de pathologie de l’articulation temporo-mandibulaire.
Glottiscopes
• En cas d’accès difficile au patient pour réaliser une laryngoscopie.
• En première intention chez le patient qui n’a pas de critères d’intubation
difficile, rien ne prouve l’intérêt d’un glottiscope mais rien ne l’interdit.
■ Courbe d’apprentissage
Pour les glottiscopes, la méthodologie ne permet pas donner un nombre
précis pour définir le taux de réussite puisqu’il dépend :
• du glottiscope utilisé ;
• de l’expérience de l’opérateur ;
• de la réalisation sur mannequin ;
• de la population ciblée ;
• de la confusion entre délai de réalisation et taux de succès.
Il se dégage cependant une tendance à une acquisition plus rapide, de 10 à

25 tentatives contre plus de 50 gestes pour un taux de réussite de 90 % avec
un laryngoscope.
En pratique, la présence d’un système de visualisation externe et partagé

avec un opérateur entraîné permet de guider les débutants dans le geste.

Qu’en est-il des douleurs post-intubation ?

La littérature retrouve des résultats contradictoires 4-8.
Une méta-analyse montre que les pressions exercées sur un mannequin

d’intubation sont plus faibles avec des vidéo-laryngoscopes qu’avec un laryn-
goscope et une lame de la Macintosh 9 10, ce qui doit pouvoir se traduire par
de moindres répercussions hémodynamiques.
Y a-t-il des contre-indications ?

• Ouverture de bouche inférieure à l’épaisseur du dispositif.
• Rachis cervical fixé en flexion.
• Tumeur des voies aérodigestives supérieures avec stridor.
• Contre-indications à la laryngoscopie.
Glottiscopes
Vidéolaryngoscopes à lame classique chez l’enfant

Des dispositifs tels que le Fiberoptic® laryngoscope, le Storz DCI® ou Berci-
Kaplan® vidéo-laryngoscope s’apparentent à des laryngoscopes standards,
avec des lames Macintosh ou Miller, mais reliés par un système de fibres
optiques à un écran vidéo.
Cet écran est utile pour l’enseignement de l’intubation et pour réaliser des
intubations difficiles, il permet alors à l’assistant qui mobilise le larynx de voir
le résultat de ses manœuvres. La vidéo-laryngoscopie procure une meilleure
vision de l’orifice glottique mais le temps nécessaire pour réaliser l’intubation
est similaire ou un peu prolongé par rapport à la laryngoscopie classique.
La vidéo-laryngoscopie est utilisée avec succès pour :

• l’intubation ou l’examen du larynx de grands prématurés 11 ;
• l’intubation difficile : il faut cependant placer un stylet courbé à son
extrémité dans la sonde endotrachéale et la faire tourner de 180o dès
que celle-ci a passé l’orifice glottique (et que l’on a retiré le stylet) 12.
■ Principaux glottiscopes
Les glottiscopes sont présentés dans l’ordre alphabétique.
/ 168 /
Airtraq™
La première génération de l’Airtraq® est à usage unique et se présente sous
différentes versions pour :
• l’intubation par voie orale, il est disponible en 4 tailles permettant de
couvrir la période néonatale (12,5 mm d’épaisseur) jusqu’à l’adulte
j:\2000\image\201004\ch15\1
(18 mm d’épaisseur). Il est doté d’une gouttière dans laquelle se place la

sonde d’intubation (Fig. 15.1) ;
• sonde à double lumière ;
• l’intubation par voie nasale chez l’adulte comme chez l’enfant. Il est
dépourvu de gouttière pour suivre la progression de la sonde (Tab. 15.1).
Glottiscopes
Fig. 15.1 • L’Airtraq®
Tab. 15.1 • Guide des tailles d’Airtraq® selon l’âge de l’enfant
Dénomination Sonde endotrachéale Ouverture de bouche Code

autorisée (DI en mm) minimale (mm) couleur
Standard 7-8,5 16 Bleu
Small 6-7,5 15 Vert
Double lumière 28 à 41 Fr 18 Jaune
Intubation nasale 15 Orange

La deuxième génération est semi-réutilisable (base lumineuse et dispositif de

visualisation) et porte le nom de Airtraq Avant® (Fig. 15.2). Celui-ci est exclusi-
vement réservé à l’adulte. Seule sa lame est à usage unique pour en réduire le
j:\2000\image\201004\ch15\2
coût en bloc opératoire. Cette évolution s’est faite au détriment d’une petite
augmentation de l’ouverture de bouche nécessaire, désormais de 17 mm.
Un système de caméra avec écran peut être positionné sur le dispositif afin
de partager les images.
Glottiscopes
Fig. 15.2 • Airtraq Avant®
La visualisation de la glotte se fait par un jeu de miroirs. La vision est légè-

rement dirigée vers la droite, de telle sorte que l’axe de vision et l’axe de
progression de la sonde d’intubation semblent se croiser.
La technique d’utilisation par voie orale est la suivante :
• allumer l’appareil (permet d’éviter la buée lors de l’utilisation) ;
• placer la sonde d’intubation dans la gouttière, ballonnet dégonflé, dont
l’extrémité distale ne doit pas dépasser celle du dispositif ;
• introduire l’Airtraq® comme une canule de Guedel (en suivant la cour-
bure de la langue ou concavité vers le haut puis rotation de 180o) tête
du patient en position neutre (Fig. 15.3a) ;
• descendre l’Airtraq® sous contrôle de la vue (nous conseillons d’exercer
une légère protrusion mandibulaire afin de faciliter sa progression)
(Fig. 15.3b) ;
/ 170 /
• placer l’extrémité de l’Airtraq® dans la vallécule, sans faire basculer l’épi-

glotte et sans charger l’épiglotte (Fig. 15.3c) ;
• exercer une traction verticale vers le haut sur la lame de l’Airtraq®, de
façon à basculer l’épiglotte et visualiser le larynx. Il est possible de poser
son éminence hypothénar sur le maxillaire supérieur du patient afin de
faciliter cette traction ;
• faire progresser la sonde vers la glotte sous contrôle de la vue
(Fig. 15.3d) ;
• une fois le patient intubé, retirer la sonde de la gouttière et extraire
l’Airtraq®.
En cas d’impossibilité d’introduire la sonde dans le larynx, l’opérateur peut
remplacer la sonde d’intubation par un mandrin long béquillé dans la gout-
tière, l’extrémité béquillée du mandrin orientée vers le larynx. L’Airtraq® est
alors retiré pour permettre de descendre la sonde comme décrit dans la tech-
nique du mandrin long béquillé 13.
Glottiscopes
Tab. 15.2 • Airtraq® : avantages et inconvénients
Points forts Points faibles
Taux de succès important Ouverture de bouche > 2 cm chez

Couvre tous les âges avec 4 tailles l’adulte
Usage unique Absence de canal d’aspiration
Facilité d’utilisation Traitement des déchets
Existe en version nasale
Produit en constante amélioration
Coût limité de la version
semi-réutilisable
Chez l’enfant facile à intuber, l’Airtraq® améliore la vision de la glotte mais

prolonge en moyenne d’environ 20 secondes le temps d’intubation.
L’amélioration de la vision de la glotte est plus spectaculaire chez le nour-
risson de moins de 6 mois : le score POGO passe en effet de 77 avec une lame
de Miller à 100 avec l’Airtraq® 14.
Une lésion traumatique de l’amygdale droite, produite par l’extrémité de la
lame ou par le rebord externe du canal d’intubation, a été décrite chez un
enfant de 4 ans présentant une hypertrophie amygdalienne. Il faut donc être

j:\2000\image\201004\ch

j:\2000\image\201004\ch15\3
j:\2000\image\201004\ch15\6
j:\2000\image\201004\ch15\5
b. Descente à la recherche du plan

a. Introduction dans la bouche
Glottiscopes
glottique
c. Visualisation du plan glottique par trac- d. Descente de la sonde dans la trachée

tion vers le haut du dispositif avec maintien de la traction
Fig. 15.3 • Technique d’utilisation des glottiscopes
/ 172 /
prudent lors de l’introduction de l’Airtraq™ dans une petite bouche 15. Le

tableau 15.3 présente les caractéristiques des Airtraq™ pédiatriques avec les
tailles de sonde autorisées et l’ouverture de bouche nécessaire.
À noter que dans sa version pédiatrique et en 2018, l’Airtraq™ est uniquement
commercialisé en usage unique et n’existe pas en format « Avant » tel que
chez l’adulte.
Tab. 15.3 • Guide des tailles d’Airtraq™ selon l’âge de l’enfant
Dénomination Sonde endotrachéale Ouverture de bouche Code

(DI en mm) autorisée minimale (mm) couleur
Nourrisson 2,5-3,5 11 Gris
Pédiatrique 4-5,5 12 Violet
Glottiscopes
Intubation nasale > 5,5 15 Orange
C-MAC®
Derrière le nom de C-MAC® se cache une gamme de vidéo-laryngoscopes
composée de systèmes de visualisation, de systèmes d’éclairage, de dispositifs
de prise de vue et de lames à usage unique adaptables en fonction des
patients.
Les systèmes de visualisation sont les suivants :
• un écran de poche de petite taille (9 cm de diagonale) autonome, pou-
vant être relié directement ou à distance via un câble (C-MAC® PM pour
Pocket Monitor) à un boîtier de lumière vidéo adulte (C-MAC® S IMAGER)
ou pédiatrique (C-MAC® S IMAGER pédiatrique) pouvant être associés à
des lames à usage unique :
– adulte angulée MAC taille 3 et 4,
– enfant droite MIL taille 0 et 1,
– une lame à courbure accentuée D-BLADE ;
• un écran sur pied de grande taille (18 cm de diagonale) compatible avec
l’un ou l’autre de chacun des éléments suivants :
– un stylet malléable (C-MAC® VS Vidéo Stylet) ;
– un stylet dédié aux intubations rétromolaires (taille 2, 3.5 et 5 mm)
autoclavable ;
– des glottiscopes réutilisables :

- adultes MAC 0-2-3-4 ;

- pédiatriques MIL 0 et 1 ;
- lame D-BLADE adulte et pédiatrique à forte courbure (angle de 40o
pour la D-BLADE versus 18o pour une lame standard).
– un mandrin se positionnant à l’intérieur de la sonde d’intubation en
complément des glottiscopes angulés (C-MAC® guide) ;
– une gamme de fibroscopes, dont certains à usage unique, associés à
une caméra dédiée ;
– un système assimilable à un glottiscope de Bonfils® (C-MAC® VS) dont
la courbure peut atteindre 60o en fonction de ce que décide
l’opérateur.
Une méta-analyse comparant le C-MAC® et la laryngoscopie directe standard
suggère que le C-MAC® offre 16 :
• en cas d’intubation jugée non difficile, une visualisation supérieure de
la glotte et moins de recours aux manœuvres de mobilisation laryngée
Glottiscopes
mais aucun avantage en termes de taux de réussite et de temps

d’intubation.
• en cas d’intubation difficile, un taux de réussite plus élevé et une meil-
leure visualisation de la glotte.
Les mandrins coudés (ou avec une courbure à 60o) sont plus efficaces associés
au C-MAC® que les mandrins longs béquillés et que les autres mandrins 17 18.
Glidescope®
Au nom de Glidescope® s’associe toute une gamme de vidéo-laryngoscopes
qui comprend :
• Glidescope GO® (dernière évolution en date), qui associe, via une
connexion HDMI, un écran de 7,5 cm (Fig. 15.4) solidaire de diverses
lames de type Macintosh ou angulées (lames Spectrum) à usage unique
ou réutilisables (Fig. 15.5), pouvant également se connecter à un moni-
teur déporté (Fig. 15.6) ;
• Glidescope® AVL constitué d’un système d’éclairage/visualisation, appelé
bâton vidéo adulte ou pédiatrique, relié au moniteur qui va s’emboîter
dans une lame à usage unique ;
• Glidescope® Ranger, version mobile et autonome du Glidescope AVL.
Pour l’ensemble de la gamme, 6 tailles de lame de 0 à 4 sont disponibles
(Tab. 15.4).
/ 174 /
j:\2000\image\201004\ch
Glottiscopes
j:\2000\image\201004\ch15\8
Fig. 15.4 • Ensemble lame + écran

vidéo du Glidescope GO™
Fig. 15.5 • Lame angulée du Glidescope

GO™

j:\2000\image\201004\ch15\9
Il est recommandé d’utiliser le Glidescope® avec son mandrin spécifique

(GlideRite Rigid Stylet®). Il existe trois stylets (patient unique) : adulte, pédia-
trique et un stylet pour les sondes d’intubation à double lumière.
Glottiscopes
Fig. 15.6 • Lame du Glidescope GO™ connectée à un écran AVL
Tab. 15.4 • Guide de choix des lames du Glidescope® selon le poids
GVL® 0 GVL® 1 GVL® 2 GVL 2,5 GVL® 3 GVL® 4

Poids < 1,5 kg 1,5-3,6 kg 1,8-10 kg 10-28 kg 10 kg à > 40 kg
adulte ou obèse
Bâton + + + +
vidéo 1-2
Bâton + +
vidéo 3-4
Comparé au Macintosh®, le Glidescope® améliore le stade de Cormack et Lehane

(p < 0,001) mais semble majorer le temps de réalisation de l’intubation 19.
Les modifications de l’anatomie cervicale avec cicatrice, séquelles de radiothé-
rapie ou la présence de masse cervicale sont des facteurs prédictifs d’échec 20.
/ 176 /
Tab. 15.5 • Glidescope® : avantages et inconvénients
Avantages Inconvénients
Taux de succès important Quelques échecs en cas d’intubation
Bonne visualisation simple
Lame à usage unique Ouverture de bouche > 2 cm chez
l’adulte
Coût d’acquisition important
Nécessité d’un mandrin
King Vision™ aBlade™

C’est un glottiscope qui associe un écran de 6 cm à une lame à usage unique
portant le nom de aBlade™ dans laquelle va se glisser l’adaptateur vidéo
(Fig. 15.7).
La gamme couvre tous les âges, de la naissance à l’adulte, avec trois tailles
Glottiscopes
de lames :
• 1 de 0 à 3 ans ;
j:\2000\image\201004\ch15\10
• 2 de 1 à 10 ans (Fig. 15.8) ;

• 3 pour l’adulte ;
qui nécessitent deux adaptateurs vidéo de taille 1/2 pour les lames de taille
enfant et 3/4 pour celles adultes.
Fig. 15.7 • King Vision™ aBlade™ avec ses deux lames adultes

j:\2000\image\201004\ch
Fig. 15.8 • Lames pédiatriques du King Vision™ aBlade™
Il existe deux types de lame :

• une lame avec canal de guidage latéral pour les tailles 2 et 3. Une telle
Glottiscopes
lame exige de l’opérateur une technique rigoureuse pour le placement

de la sonde d’intubation ;
• une lame sans canal de guidage pour intubation nasotrachéale ou intu-
bation avec un mandrin malléable.
Par rapport à d’autres glottiscopes comme l’Airtraq®, le King Vision® est plus
imposant. La forme de la lame est différente avec une extrémité plus relevée.
La technique d’utilisation est assez similaire à celle de l’Airtraq®.
Tab. 15.6 • King Vision™ aBlade® : avantages et inconvénients
Ecran visible sur plusieurs axes Difficulté d’insertion si ouverture de

Usage unique partiel bouche limitée ou thorax
Possibilité de charger l’épiglotte avec proéminent
lame sans canal et mandrin Technique rigoureuse
Risque de lésion d’aryténoïde
Lors de l’utilisation de la lame à canal de guidage, la sonde peut venir buter

contre l’aryténoïde droit. Pour y remédier, il est conseillé de reculer le glot-
tiscope de 5 mm ou de chercher à diriger la sonde vers la gauche en exerçant
une rotation antihoraire de 60o.
/ 178 /
En l’absence de visualisation de la glotte, il est possible de « charger l’épi-

glotte » tout en optant pour une lame dépourvue de canal de guidage avec
un mandrin préformé.
McGrath Mac™
Le laryngoscope de McGrath Mac™ est un laryngoscope rigide pour intuba-
tion par voie orale ou par voie nasotrachéale.
Le McGrath Mac™ se compose (Fig. 15.9) :
j:\2000\image\201004\ch15\12
• d’un manche solidaire d’un écran LCD de 1,7 pouce et dans lequel se
situe une batterie à usage unique ;
• d’une spatule métallique contenant la fibre optique et le système
d’éclairage.
Glottiscopes
Fig. 15.9 • McGrath Mac™ avec

une lame à usage unique

La spatule est recouverte d’une lame en polycarbonate transparente à usage

unique.
Il peut être associé à 4 lames de taille 1 à 4, reprenant la forme d’une lame
de Macintosh et d’une lame X-Blade avec une courbure plus marquée pour
l’intubation difficile.
L’utilisation du McGrath Mac™ est assez similaire à celle d’un laryngoscope
classique hormis le fait de recourir à un mandrin, en particulier avec la lame
X-Blade.
Tab. 15.7 • McGrath Mac™ : avantages et inconvénients
Ouverture de bouche nécessaire Coût d’acquisition

= 1,2 cm Nécessite un mandrin le plus souvent
Glottiscopes
Un seul dispositif en cas d’intubation difficile

Usage unique Sa batterie à usage unique captive
Geste intuitif
UE Scope®
Ce dispositif se veut une synthèse de plusieurs glottiscopes en adoptant des
angles et des dimensions intermédiaires.
C’est un vidéo-laryngoscope à lame angulée (40o) et écran orientable. Son
angle de vision est relativement large puisque l’optique est placée assez loin
du bout de la lame (Fig. 15.10).
UE Scope® se dit polyvalent et modulaire puisqu’il peut faire appel à des
lames à usage unique (3 tailles), réutilisables (4 lames type Macintosh et
1 Miller) ou encore un stylet malléable en cas d’ouverture de bouche limitée
(Fig. 15.11).
L’ensemble de ces accessoires se connecte sur un manche universel.
L’absence de canal de guidage semble rendre nécessaire le recours systéma-
tique à un mandrin pour placer la sonde dans le larynx. Le fait d’imposer au
couple mandrin/sonde un angle de 40o ou même de 60o permet de limiter le
nombre de tentatives d’intubation et la durée de l’acte 21.
/ 180 /
j:\2000\image\201004\ch

j:\2000\image\201004\ch15\14
Glottiscopes
Fig. 15.10 • UE Scope™ version lame
Fig. 15.11 • UE Scope™ version vidéo Stylet

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/ 182 /
CHAP
ITRE
Fibroscopie,
16 laryngoscopes
spéciaux
■ Fibroscope souple
Le fibroscope souple a longtemps été présenté comme une technique de
choix dans l’intubation difficile. Sa place a cependant tendance à diminuer
dans les algorithmes car cette technique exige :
Glottiscopes
• un opérateur entraîné (apprentissage et pratique régulière) ;
• une infrastructure adaptée puisque le fibroscope doit faire l’objet d’une
stérilisation dite « à froid » qui peut être manuelle ou automatisée.
L’ensemble du processus fait l’objet d’une traçabilité (nom du patient et his-
torique d’utilisation du fibroscope). Hors urgence, un fibroscope doit avoir
bénéficié d’une stérilisation moins de 12 heures avant son utilisation.
Les fibroscopes à usage unique, désormais disponibles, permettent de s’affran-
chir de l’infrastructure de stérilisation, avec une bonne qualité de visualisation
et un canal de fonction présent.
Un apprentissage est nécessaire car la sensibilité gestuelle n’est pas totale-
ment superposable au fibroscope réutilisable et dépend de la marque de
fibroscope à usage unique.
Le fibroscope conserve des indications de choix en cas d’absence d’ouverture
de bouche ou de cellulite de la base de langue et en cas d’intubation naso-
trachéale per-anesthésique.
Description et choix du fibroscope

Un fibroscope d’intubation est composé de fibres optiques assurant la trans-
mission d’images, de fibres éclairantes et d’un canal d’aspiration. Pour per-
mettre une aspiration de qualité et une bonne visualisation, ce canal doit
idéalement mesurer au moins 2 mm de diamètre.

16. Fibroscopie, laryngoscopes spéciaux
Le diamètre externe du fibroscope doit être inférieur au diamètre interne de

la sonde d’intubation. Un écart trop faible va gêner le passage dans le chenal
de la sonde, un écart trop grand risque de provoquer une pliure du fibroscope.
Le fibroscope peut être utilisé seul ou associé à un dispositif supralaryngé.
Technique « fibroscope seul »

La voie nasale est la voie de prédilection car elle facilite la réalisation du geste
lorsque le fibroscope est utilisé seul. L’inconfort que produit cette voie
d’introduction justifie le recours soit à une anesthésie générale, soit à une
sédation (au sens anesthésique du terme) avec anesthésie locale de contact.
Dans notre expérience personnelle, nous utilisons volontiers la sédation à
objectif de concentration.
Plusieurs techniques ont été décrites pour l’anesthésie topique, soit par réa-
lisation d’un aérosol d’anesthésique local, soit par méchage, préalable au
geste, des fosses nasales. Pour faciliter le passage des fosses nasales, la mèche
Glottiscopes
peut être imprégnée d’un anesthésique local contenant un vasoconstricteur

(en l’absence de contre-indication) comme la lidocaïne naphtazolinée.
La sonde d’intubation est glissée sur le fibroscope et remontée au plus près
de l’optique afin de ne pas interférer avec le geste de l’opérateur. Il est
conseillé de lubrifier l’intérieur de la sonde.
Sur un patient vigil et sous contrôle de la vue, le fibroscope est descendu
dans une fosse nasale perméable puis dans le pharynx.
Successivement, l’opérateur va :
• réaliser une anesthésie locale de la région épiglottique, des aryténoïdes,
des cordes vocales et du larynx après être passé derrière l’épiglotte ;
• glisser le fibroscope dans le larynx puis la trachée en restant devant la
carène ;
• pousser la sonde d’intubation le long du fibroscope jusqu’à ce que son
extrémité apparaisse dans la vision du fibroscope ;
• retirer le fibroscope en maintenant bien la sonde afin qu’elle ne recule
pas.
En cas :
• de difficulté pour passer le fibroscope derrière l’épiglotte sous anesthésie
générale, une traction de la mandibule par un assitant peut être d’un
apport précieux. Il est également possible d’utiliser des canules adaptées
ou de mettre en place un laryngoscope afin d’élever la base de langue ;
/ 184 /
Fibroscopie, laryngoscopes spéciaux .16
• de progression difficile de la sonde au niveau de l’épiglotte ou des ary-

ténoïdes, il est recommandé d’exercer une rotation antihoraire de 90o
(car dans la majorité des cas c’est sur l’aryténoïde gauche que bloque le
biseau de la sonde) ;
• d’anesthésie « au masque », il est possible d’utiliser des masques adaptés
qui permettent d’assurer la délivrance de l’anesthésie et le passage du
fibroscope. Le masque est maintenu par un assistant sur le visage pour
assurer un apport d’oxygène et la profondeur de l’anesthésie tandis que
l’opérateur introduit le fibroscope par un opercule adapté. Ces caracté-
ristiques correspondent à celles du masque Fibroxy®, qui est commercia-
lisé en 6 tailles (de 0 à 6) (Fig. 3.10). Cette technique ne peut être réalisée
en cas de difficulté de ventilation, elle est adaptée à l’intubation chez
l’enfant.
Pour la réalisation de cet acte, le patient peut être assis ou allongé. L’opé-
Glottiscopes
rateur peut être placé devant le patient ou à sa tête.
En cas d’intubation orotrachéale, il faut toujours veiller à ce que le patient
ne morde pas le système en le protégeant avec une canule spécifique ou
un cale-dents.
Technique « combinée »
Cette technique associe fibroscope et dispositif supralaryngé tel qu’un LMA-
Fastrach™ ou d’un masque laryngé permettant l’intubation. Ce dispositif doit
avoir un canal principal de diamètre assez grand pour permettre de passer
le fibroscope et la sonde d’intubation.
La technique « combinée » ne doit être préférentiellement envisagée
qu’après l’échec des techniques conventionnelles alors que le patient est
inconscient du fait de l’anesthésie générale et qu’il est ventilé par l’intermé-
diaire d’un dispositif supralaryngé. En cas d’arrêt cardiocirculatoire, la tech-
nique combinée doit être exclue.
La mise en place d’un dispositif supralaryngé sous anesthésie locale est
décrite, mais délicate.
Le fibroscope au sortir du tube de ventilation du dispositif supralaryngé doit
se positionner assez naturellement en face du larynx qu’il reste à franchir.
Une fois ce geste accompli, il peut être procédé à l’intubation par la sonde
(Fig. 14.20).

Les dispositifs compatibles avec l’usage du fibroscope sont signalés dans le

chapitre 17 « Dispositifs supraglottiques ».
Une fois la sonde en position intratrachéale, la question se pose du devenir
du dispositif supralaryngé. Le retrait semble nécessaire par le fait que :
• le dispositif supralaryngé ne peut être facilement solidarisé avec le
patient d’autant que l’on peut être amené à mobiliser le patient ;
• le coussinet exerce une pression sur les muqueuses.
Le retrait du dispositif supralaryngé paraît aisé en cas d’usage du LMA-Fas-
trach™ ou de dispositifs spécialement conçus comme le tube laryngé (iLTS™).
Dans les autres cas, le retrait du dispositif supralaryngé est déconseillé.
Aucune publication ne précise s’il convient de dégonfler partiellement le dis-
positif supralaryngé.
Cette technique nécessite moins d’apprentissage qu’une fibroscopie seule
puisqu’elle dispense du passage du fibroscope dans les voies narinaires et en
Glottiscopes
arrière de l’épiglotte et qu’en sortie du dispositif laryngé, le fibroscope doit

se présenter face au larynx.
Cette technique va probablement être un recours supplémentaire en cas
d’intubation difficile mais avec un coût important.
Enfin, il faut rappeler que l’usage de fibroscope pour intuber est déconseillé
(en ventilation spontanée) en cas de sténose laryngée, le fibroscope pouvant
obstruer totalement la lumière laryngée.
■ Lames et laryngoscopes spéciaux

Lame de McCoy
La lame de McCoy a l’aspect d’une lame de Macintosh. Sa particularité vient
de son extrémité distale qui est articulée et activée par un levier se rabattant
sur le manche (Fig. 16.1). Cette manœuvre peut contribuer à mieux visualiser
le larynx par une ascension de l’épiglotte et/ou de la base de langue. Une
telle lame peut contribuer à réduire le grade de Cormack et Lehane.
Ce dispositif est disponible en version à usage multiple, à stériliser, et à usage
unique.
/ 186 /
j:\2000\image\201004\ch
Fibroscopie, laryngoscopes spéciaux .16
Fig. 16.1 • Lame de McCoy : levier en position neutre (a) et position action (b)
Les indications sont une épiglotte longue ou flottante. Cette lame peut être
appréciée lors de l’apprentissage de l’intubation par l’optimisation du plan
Glottiscopes
glottique.
La lame de McCoy, si elle a la forme de la lame de Macintosh, n’a pas les
mêmes performances puisqu’en position neutre, elle contribue à une moins
bonne visualisation du plan glottique 1. C’est peut-être pour cette raison
qu’elle peine à trouver une place dans l’algorithme de l’intubation difficile.
Laryngoscopes spéciaux
Les chirurgiens ORL réalisent des laryngoscopies directes avec des laryngos-
copes spécifiques. Ces laryngoscopes rigides ont la particularité d’avoir un
manche solidaire de la lame. Ils permettent d’augmenter la force de traction
sur le massif lingual en le comprimant.
Les laryngoscopes peuvent être utiles, s’ils sont disponibles, notamment en
bloc opératoire lors d’intubation difficile. Ils exigent la plupart du temps
d’être connectés à une source de lumière externe, dite lumière froide, ce qui
en limite la mobilité.
Les lames de ces laryngoscopes sont droites, elles peuvent être légèrement
bombées en leur milieu pour mieux s’adapter à l’anatomie de la base de la
langue. Les laryngoscopes les plus efficaces pour la gestion d’une intubation
difficile sont étroits.

Ces laryngoscopes permettent d’exposer le larynx. Leur diamètre étroit peut

représenter un inconvénient pour l’intubation sauf avec une sonde d’intuba-
tion de petit diamètre mais autorise le passage d’un mandrin long béquillé
sur lequel une sonde d’intubation est glissée dans un second temps.
Ces laryngoscopes sont dénommés « laryngoscopes de Stange », « laryngo-
scopes de commissure antérieure » ou « laryngoscopes de Benjamin » pour le
nourrisson.
1 • Cook TM, Tuckey JP. A comparison between the Macintosh and the McCoy laryngoscope blades. Anaes-
thesia 1996 ; 51 (10) : 977-80.
Glottiscopes
/ 188 /
CHAP
ITRE
Dispositifs
17 supraglottiques
En France, les dispositifs supraglottiques peuvent être utilisés comme une

alternative à l’intubation et surtout à la ventilation au masque facial parce
qu’ils libèrent les mains de l’opérateur. Leur place est nettement moins impor-
tante que dans certains pays tels que la Grande Bretagne où ils sont employés
dans plus de 56 % des anesthésies contre 38 % pour la sonde d’intubation et
5 % pour le masque facial 1.
En dehors des indications anesthésiques, certains dispositifs supraglottiques
sont utilisés pour permettre une oxygénation lorsque le patient « difficile à
intuber » présente une difficulté de ventilation au masque facial.
L’utilisation de dispositifs supraglottiques fait partie des directives interna-
supraglottiques
tionales dans le cadre des réanimations cardio-pulmonaires comme alterna-
tive à l’intubation trachéale parce l’insertion est plus rapide qu’une intuba-
Dispositifs
tion trachéale. Celle-ci reste toutefois le gold standard à condition d’être
parfaitement réalisée et maîtrisée 2.
Après lubrification par un gel hydrosoluble, les dispositifs supraglottiques se
positionnent dans le pharynx, créant une cavité étanche. Ils permettent de
s’affranchir de la configuration anatomique du patient (barbe, malforma-
tion, etc. qui sont classiquement reconnues comme des facteurs de ventilation
difficile).
Ils sont tous dotés de raccord patient en 15 M qui permet de connecter
n’importe quel système de ventilation.
Pour les dispositifs dotés d’un seul conduit destiné à la ventilation, on par-
lera de dispositif de première génération. Il leur est reproché de ne pas
assurer la protection des voies aériennes supérieures et d’exposer le patient
au risque d’inhalation.

17. Dispositifs supraglottiques
Cette génération de dispositifs doit être abandonnée au profit de la

deuxième génération 3. Celle-ci, fruit de l’évolution de la première généra-
tion ou de l’innovation, associe au canal de ventilation un canal de drainage
gastrique plus ou moins important. Ces recommandations ont été reprises en
2015 par la DAS (Difficult Airway Society) dans ses recommandations 4.
Les contre-indications doivent pouvoir être généralisées à l’ensemble de ces
dispositifs mais deviennent relatives lorsque le dispositif est utilisé pour
l’oxygénation d’un patient non ventilable au masque :
• patient non à jeun ;
• reflux gastro-œsophagien ;
• tumeurs de voies aéro-digestives ;
• petite ouverture de bouche ;
• pressions de ventilation attendues élevées ;
• ventilation prolongée.
■ Famille des masques laryngés LMA

(Laryngeal Mask Airway)
Caractéristiques
On peut parler de famille parce le concepteur a beaucoup fait évoluer son
dispositif au fil des années. Le premier masque laryngé commercialisé, dit
supraglottiques
LMA Classic™, a été conceptualisé à partir du masque nasal de Goldman en

Dispositifs
utilisant des empreintes de pharynx réalisées sur cadavres.

Le LMA Classic™ est composé ainsi :
• un coussinet à ballonnet gonflable permettant l’étanchéité autour du
larynx ;
• une valve unidirectionnelle reliée à un ballonnet témoin qui assure le
gonflage (60-70 cmH2O) et le dégonflage du coussinet ;
• un tube de ventilation.
Chacun de ces composants a évolué au fil du temps :
• le silicone, permettant la stérilisation et donc la réutilisation du dispositif,
a fait place au PVC pour un emploi à usage unique. Ce changement de
composant n’est pas sans incidence sur l’augmentation des douleurs pha-
ryngées 5 et sur le niveau des pressions d’étanchéité 6 ;
/ 190 /
Dispositifs supraglottiques .17
• le canal de ventilation a gagné en flexibilité grâce à un tube souple

incluant une spirale métallique (type sonde armée) pour la chirurgie
buccale ;
• l’adjonction d’un deuxième canal s’abouchant à l’extrémité distale du
coussinet pour permettre le drainage gastrique au moyen d’une sonde
de petit calibre ;
• une valve munie de la technologie Cuff Pilot™ permettant le monitorage
et l’évaluation en continu de la pression dans le ballonnet ;
j:\2000\image\201004\ch17\1
• le coussinet s’est doté de la technologie First Seal™ pour faciliter l’obtu-

ration oropharyngée et de la technologie Second Seal™ pour optimiser
l’obturation œsophagienne ;
• présence en dessous des lieux de naissance des canaux d’un cale-dents
intégré empêchant la compression des canaux par morsure.
Outre le LMA Classic™, la gamme
comprend :
• LMA Flexible™ pour la chirurgie
de la cavité buccale ;
• LMA Unique™, en silicone ou en
PVC (Fig. 17.1) ;
• LMA ProSeal™, en silicone, avec
un canal d’aspiration gastrique ;
• LMA Supreme™, à usage unique
supraglottiques
et canal gastrique (Fig. 17.2) ;
Dispositifs
• LMA Gastro™ dont la littérature
fait état à destination des explo-
rations digestives.
Le LMA existe en 8 tailles dont le choix
est fonction du poids du patient
(Tab. 17.1). Le volume de gonflage,
annoncé sur le sachet de conditionne-
ment, dépend de la taille.
Pour chaque taille, le volume de gon-
flage du coussinet est universel quel
que soit le modèle.
Fig. 17.1 • LMA Unique™ à usage unique

j:\2000\image\201004\ch
Fig. 17.2 • LMA Supreme™ à usage unique

supraglottiques
Tab. 17.1 • Caractéristiques des masques LMA

Dispositifs
Taille Poids (kg) Volume (mL) SOG*/Proseal™ SOG*/Supreme™

1 5 4 8 Fr 6 Fr
1,5 5-10 7 10 Fr 6 Fr
2 10-20 10 10 Fr 10 Fr
2,5 20-30 14 14 Fr 10 Fr
3 30-50 20 16 Fr 14 Fr
4 50-70 30 16 Fr 14 Fr
5 70-100 40 18 Fr 14 Fr
6 > 100 50 -------- --------
* Sonde œsogastrique.
/ 192 /
Technique de pose
Selon le concepteur, Archie Brain, l’insertion doit procéder ainsi 7 :
• dégonfler le masque ;
• lubrifier uniquement la face dorsale du masque pour éviter l’insufflation
accidentelle de lubrifiant ;
• l’opérateur étant à la tête du patient, le masque sera maintenu par le
tube, tel un stylo, en positionnant l’index à la jonction avec le masque.
Celui-ci est introduit dans la bouche de façon à longer le palais dur. Par
un mouvement circulaire et de bascule vers l’arrière, le masque est pro-
pulsé vers la paroi postérieure du pharynx puis vers le bas jusqu’à une
sensation de blocage ;
• au début de la manœuvre, la main libre se positionne derrière la tête,
contribuant à la soulever et à la maintenir en extension ;
• le ballonnet est gonflé et la ventilation est vérifiée.
L’opérateur peut rencontrer parfois des difficultés à l’insertion du masque
laryngé. Plusieurs tentatives sont parfois nécessaires en tentant :
• une insertion latérale ;
• une application forte du masque sur le palais dur ;
• une traction de la langue tirée en avant ou de la mandibule ;
• un repositionnement de la tête du patient ;
• une modification des pressions de gonflage du coussinet.
supraglottiques
En cas de fuite persistante, on tentera la mise en place d’un masque de taille
Dispositifs
supérieure plutôt que de surgonfler le coussinet.
Le bon positionnement des masques de deuxième génération par l’abou-

chement de la sortie du tube de drainage au niveau du sphincter de l’œso-
phage peut être confirmé par un test de fuite gastrique.
Il consiste à fermer le canal de drainage par une goutte de gel hydrosoluble
puis à réaliser une insufflation. Un masque mal positionné va provoquer
l’échappement du gel, dans le cas contraire le gel reste en place.
Les masques de seconde génération ayant une extrémité distale plus rigide
exposent moins à la plicature des lèvres du masque lors de l’insertion, le
risque de fuite est donc limité.
Des techniques alternatives ont été décrites avec des résultats au moins aussi
performants qu’avec la technique originale :

• coussinet partiellement gonflé, exposant théoriquement à un conflit

entre le masque laryngé et l’épiglotte lors de l’insertion 8 ;
• opérateur positionné au niveau du creux axillaire, tube maintenu comme
un stylo mais pouce au niveau de la jonction 9 ;
• technique sans insertion des doigts dans la cavité buccale 10 ;
• insertion avec rotation de 90o 11 ou rotation de 180o telle une canule de
Guedel 12.
À ce jour, le fabricant persiste à recommander la technique de Brain, cous-
sinet dégonflé et introduction comme on tient un stylo, index prépondérant.
Indications 13
En anesthésie, l’utilisation de masque laryngé a longtemps été réservée aux
interventions de courte ou moyenne durée (< 2 heures).
Les masques de deuxième génération de la gamme LMA, avec mise en place
de sonde gastrique, autorisent désormais des interventions de plusieurs
heures : la littérature fait état de durée allant jusqu’à 9 heures.
Des indications ou des chirurgies spécifiques sont rapportées telles que :
• chirurgie laparoscopique sous cœlioscopie avec ou sans curare ;
• césarienne ;
• chez le patient obèse, le LMA Proseal™ a amélioré significativement l’oxy-
supraglottiques
génation par une meilleure pression de fuite face à une ventilation en

pression positive pendant et après la chirurgie ainsi qu’une réduction de
Dispositifs
la toux post-opératoire 14 15.

Dans un tel contexte, il est rappelé la nécessité :
• de parfaitement connaître ces techniques et leurs limites ;
• d’être en capacité à remplacer le masque laryngé par une sonde
d’intubation.
Effets indésirables
Un obstacle à l’insufflation peut être produit par le repli de la pointe du
masque ou le placement de l’épiglotte devant la sortie du tube dans le
masque.
Chez l’enfant, il existe un risque de bascule de l’épiglotte dans 50 % des cas.
Des maux de gorge, au niveau du cou ou de la mâchoire, peuvent survenir
suite à un gonflement excessif du bourrelet 16.
/ 194 /
Les complications à l’insertion sont rares à type d’hématomes de la luette ou

d’œdème de l’épiglotte.
Des paralysies des nerfs hypoglosse, lingual ou laryngé inférieur ont été
rapportées.
Le LMA Flexible™ est d’insertion plus difficile. Coussinet dégonflé, l’index de
l’opérateur doit accompagner le masque le plus loin possible dans le pharynx
du patient.
Il convient de rappeler qu’il ne faut pas utiliser les masques laryngés en cas
de saignement en bouche car le masque laryngé ne protège pas du risque
d’inhalation.
■ Autres masques laryngés

Des dispositifs reposant sur le concept du LMA, une alternative à la ventila-
tion au masque facial et à l’intubation, ont été conçus. Tous ne sont pas
commercialisés en France.
Ceux similaires à la gamme LMA entrent dans la catégorie des masques

laryngés. La gamme des masques Aura est la plus complète avec des masques :
• droits dépourvus de courbure : AuraStraight™ ;
supraglottiques
• à forme anatomique : AuraOnce™ ;
Dispositifs
• flexibles pour la chirurgie buccale : AuraFlex™ ;
• avec drainage gastrique : AuraGain™ ;
• avec cale-dents intégré et possibilité de réaliser une intubation : Aura-i™ ;
• stérilisables : Aura40™.
En dehors des critères évoqués, le choix peut se faire sur l’existence d’une
extrémité renforcée pour éviter la plicature ou autres caractéristiques.
D’autres masques portent le nom de Softseal™, Solus LM™...
Malgré leur spécificité, ces dispositifs se posent comme ceux de la gamme LMA.
■ i-gel™
C’est un dispositif exclusivement à usage unique, introduit à l’aveugle dans la
bouche. Son extrémité distale va se positionner dans la bouche de l’œsophage.

Caractéristiques
La particularité de L’i-gel™ est d’être munie d’un coussinet non gonflable en
j:\2000\image\201004\ch17\3
gel (élastomère thermoplastique). Sa forme et sa souplesse sont conçues pour

s’adapter aux structures périlaryngées et assurer l’étanchéité (Fig. 17.3). La
souplesse ou la résilience du coussinet semble relativement insensible aux
variations de température rencontrées en pratique clinique 17.
Fig. 17.3 • I-gel™
Il existe en 7 tailles de façon à couvrir toutes les classes d’âge (Tab. 17.2) ; le
code couleur est le même que celui des autres produits (masque et canule)
du fabricant.
supraglottiques
Un cale-dents intégré prévient de toute occlusion.

Dispositifs
À la partie supérieure du coussinet, on trouve un bloqueur épiglottique qui

prévient la chute de l’épiglotte.
Un canal gastrique de drainage gastrique est présent à l’exception de la
taille 1. Celui-ci est d’un diamètre moins important que sur les autres dispo-
sitifs supraglottiques (maximum 12 CH soit 4 mm).
La pression de fuite oropharyngée est de 25 à 28 mmHg, ce qui témoigne
d’une bonne étanchéité du coussinet non gonflable, que le patient soit en
position allongée ou latérale 18.
Des temps de pose de moins de 10 secondes et des taux de réussite de 92 à
97 % à l’insertion sont rapportés 19.
/ 196 /
Tab. 17.2 • Caractéristiques de l’i-gel™
Taille Code couleur Poids (kg) SOG DI max/

sonde intubation (mm)
1 Rose 2-5
1,5 Bleu 5-12 10 3
2 Gris 10-25 12 5
2,5 Blanc 25-35 12 5
3 Jaune 30-60 12 6
4 Vert 50-90 12 7
5 Orange > 90 14 8
DI : diamètre interne ; SOG : sonde œsogastrique.
Technique de pose
Après avoir choisi le masque de taille adaptée et avant l’insertion, penser à
lubrifier raisonnablement avec un gel hydrosoluble l’ensemble des faces anté-
rieures, postérieures et latérales du coussinet en évitant d’obstruer l’orifice
de ventilation.
supraglottiques
L’insertion se déroule comme suit :
Dispositifs
• placer la tête en extension et le cou fléchi ;
• introduire l’i-gel™ en le maintenant par le cale-dents ;
• suivre le voile du palais et le mur pharyngé postérieur ;
• insérer jusqu’à sentir une résistance définitive sans exercer de forces
excessives ;
• en cas de résistance prématurée, la descente du dispositif peut être faci-
litée par une protraction de la mandibule ;
• une résistance passagère, à mi-chemin, peut correspondre au passage
des piliers du voile, elle témoigne d’une insertion correcte ;
• le marquage horizontal présent (sur les masques de taille adulte) à
l’extrémité proximale doit se situer à la hauteur des incisives ;
• fixer le dispositif par du ruban adhésif de part et d’autre sur le maxillaire
supérieur ;
• introduire la sonde gastrique dans l’orifice de drainage après l’avoir
lubrifiée.

Indications
La littérature fait état de l’utilisation de l’i-gel™ dans de multiples indications.
Elles sont similaires à celles des masques laryngés comme alternative à l’intu-
bation trachéale ou la ventilation au masque faciale.
Les patients fragiles peuvent être une indication élective d’un i-gel™ ou d’un
masque laryngé puisqu’ils nécessitent une profondeur d’anesthésie moins
importante que pour une intubation orothrachéale, les répercussions hémo-
dynamiques en seront moindres 20.
L’absence de coussinet gonflable et donc l’absence de variations de pression
susceptibles d’être rencontrées lors de changement d’altitude en cas de trans-
ports héliportés est l’un des motifs qui a contribué à ce que l’I-gel™ soit retenu
par les forces armées américaines pour la sécurisation des voies aériennes lors
des évacuations tactiques 21.
Développements
Le I-gelO2 Resus Pack a été développé spécifiquement pour la médecine
d’urgence extra-hospitalière. C’est un pack qui comprend un sachet de lubrifi-
cation, un harnais de fixation, une sonde gastrique et un i-gel™. Celui-ci se
distingue par un port supplémentaire d’arrivée d’oxygène pour faciliter
l’apport d’oxygène et d’un crochet de fixation. Il n’existe que dans les tailles 3,
supraglottiques
4 et 5.
Dispositifs
La littérature montre la capacité à réaliser, dans des conditions satisfaisantes,

une intubation endotrachéale à travers ce dispositif avec l’aide d’un fibro-
scope, même dans des situations d’intubation difficile 22. Chez l’enfant, si
l’intubation est réalisable, il est rapporté des ruptures du ballonnet et des
difficultés à enlever le dispositif 23, ce qui peut expliquer que le fabricant ne
recommande cette pratique que chez l’adulte.
La capacité à réaliser une intubation endotrachéale sous fibroscopie au tra-

vers d’un dispositif supraglottique est variable d’un dispositif à l’autre.
Aucun dispositif n’apporte de garantie à réaliser un tel geste à 100 % 24.
/ 198 /
■ Tube laryngé
La deuxième génération du tube laryngé, totalement remanié, répond à
l’acronyme LTS-D™. Cette nouvelle gamme couvre désormais l’ensemble des
classes d’âge.
Caractéristiques
j:\2000\image\201004\ch17\4
C’est un dispositif exclusivement à usage unique constitué de deux tubes

juxtaposés, l’un pour la ventilation, l’autre pour l’aspiration gastrique
(Fig. 17.4). Il est introduit à l’aveugle dans la bouche.
Son extrémité distale va se positionner dans la bouche de l’œsophage.
supraglottiques
Dispositifs
Fig. 17.4 • Tube laryngé LTS-D™
L’étanchéité est assurée par deux ballonnets, l’un proximal pharyngé de

grand volume, l’autre distal rétro-laryngé ou œsophagien de petit volume.
Ils sont reliés entre eux et gonflés par le même canal de gonflage. L’étan-
chéité est optimisée grâce à des ballonnets à basse pression qui réduisent la
pression sur les muqueuses.

La courbure du tube a été portée à 60o pour faciliter son insertion et réduire
l’encombrement dans l’hypopharynx. C’est à ce niveau que le tube de venti-
lation se termine par une zone composée de deux orifices latéraux, d’une
grande ouverture ventrale et de quatre ouvertures longitudinales. Cela
permet d’avoir une ventilation très efficace.
Le choix de la taille du tube laryngé se fait selon :
• le poids pour les nourrissons < à 5 kg jusqu’à l’enfant,
• la taille de l’enfant jusqu’à une taille > 180 cm.
Un système de code couleur permet de différencier les tailles.
Le tube laryngé est disponible en 7 tailles. Il est commercialisé avec une
seringue sur laquelle sont présents des repères de couleur identique au code
couleur de taille. Chaque repère correspond au volume de gonflage du tube
de la même couleur (Fig. 17.5).
Sur chacune de ses tailles, le LTS-D™ est doté d’un tube d’aspiration gastrique
pour réduire la pression dans l’estomac et limiter le risque de régurgitation
et d’inhalation en cas d’insufflation gastrique. Parmi tous les dispositifs supra-
glottiques, l’industriel se vante d’avoir le plus important canal de drainage
(Tab. 17.3).
Tab. 17.3 • Caractéristiques des tubes laryngés

supraglottiques
Taille Couleur Patient OB* minimale Sonde gastrique

Dispositifs
0 Transparent Nouveau-né 10 mm 10 CH
1 Blanc 5-12 kg 10 mm 10 CH
2 Vert 12-25 kg 15 mm 16 CH
2,5 Orange 125-150 cm 15 mm 16 CH
3 Jaune < 155 cm 18 mm 18 CH
4 Rouge 155-180 cm 18 mm 18 CH
5 Violet > 180 cm 18 mm 18 CH

* Ouverture de bouche.
/ 200 /
j:\2000\image\201004\ch
Fig. 17.5 • Seringue de gonflage du LTS-D™
Technique de pose
Il convient avant son insertion de dégonfler les deux ballonnets pour leur
supraglottiques
donner une forme en parachute.
Dispositifs
L’insertion se déroule comme suit :
• choisir une taille adaptée ;
• placer la tête du patient en position neutre ;
• introduire le tube laryngé en le tenant entre le pouce et l’index comme
un stylo ;
• suivre le voile du palais et le mur pharyngé postérieur ;
• insertion du tube jusqu’au repère proximal ;
• gonflage du ballonnet.
L’insertion peut être facilitée en tirant sur la mandibule vers le haut.
Le constructeur propose pour le gonflage des ballonnets une seringue avec
repère d’insufflation. Cette seringue présente des repères de volume de cou-
leur identique à ceux des tubes laryngés. Ces repères renseignent sur le
volume à insuffler dans le ballonnet. La pression sera limitée à 60 cmH2O avec
l’aide d’un manomètre.

À l’issue du gonflage, on procédera à un test de ventilation. Si celui-ci n’est

pas satisfaisant, le tube peut être retiré dans l’espace des trois repères den-
taires jusqu’à l’obtention d’une ventilation fluide qui est représentée par un
volume courant optimal avec pression de ventilation minimale.
Enfin, on mettra en place une sonde gastrique, adaptée à la taille du LTS-D™,
pour éviter l’hyperpression gastrique et prévenir le risque de vomissements.
Le retrait du tube pourra être réalisé dès la récupération des réflexes glotti-
ques après avoir dégonflé les ballonnets, en présence d’un dispositif
d’aspiration.
Indications
Le LTS-D™ trouve sa place en anesthésie et en médecine d’urgence pour
assurer la liberté des voies aériennes et contribuer à l’homéostasie. Dans cer-
tains pays, il a pris une place lors de la prise en charge extra-hospitalière ou
aux urgences dans le management des voies aériennes dans des délais rapides
(< 30 secondes), même dans des mains peu expérimentées 25 26.
Une récente étude multicentrique, portant sur plus de 3 000 patients, montre
que le recours au tube laryngé versus l’intubation endotrachéale se traduit
par une survie des arrêts cardiaques extra-hospitaliers significativement supé-
rieure à 72 heures 27.
supraglottiques
Le G-LT™ ou gastro-tube-laryngé
Dispositifs
C’est une adaptation spécifique du LTS-D™ pour garantir et sécuriser l’accès

aux voies aériennes lors des actes sous anesthésie en gastroentérologie.
Pour les patients adultes uniquement, ce dispositif est destiné aux interven-
tions nécessitant une forte sédation ou une anesthésie générale en ventila-
tion spontanée ou assistée 28.
Par rapport au masque classique, le G-LT™ se caractérise par l’inversion de la
fonction des deux tubes : le tube principal dans l’alignement de l’œsophage
est destiné à l’œsophagoscope alors que le tube accessoire, dont la sortie
proximale est en position oblique, contribue à la ventilation.
/ 202 /
Au plan mondial l’I-gel™ et le LTS-D™ semblent avoir une utilisation privi-

légiée en médecine extra-hospitalière, et plus particulièrement dans la réa-
nimation de l’arrêt cardiaque, pour assurer la liberté des voies aériennes
et la ventilation. Cette utilisation est très certainement à mettre sur le
compte d’une courbe d’apprentissage assez rapide.
■ Combitube™
Son usage est limité, en mode dégradé, au cas d’échec d’intubation et de
ventilation.
Caractéristiques
C’est un dispositif non stérile permettant de ventiler le patient.
Il existe en deux tailles :
• 37 F pour des patients de taille comprise entre 120-180 cm ;
• 41 F pour des patients de taille > 180 cm.
C’est un tube composé de deux lumières :
• laryngée (embout transparent) ;
• œsophagienne ou pharyngée (embout bleu foncé).
supraglottiques
Il est muni de deux ballonnets, distal et proximal (Fig. 17.6).
Dispositifs
Technique
Ce dispositif s’introduit à l’aveugle sans laryngoscopie, après l’avoir lubrifié et
avoir vérifié les ballonnets, la tête en position neutre ou en légère extension.
Il est poussé jusqu’à ce que les repères se trouvent au niveau de l’arcade
dentaire. Une fois le dispositif en place, il faut ventiler sur l’embout bleu
foncé (pharyngé) après avoir gonflé le ballonnet (100 mL) et ausculter les
poumons du patient ainsi que l’aire épigastrique :
• soit l’auscultation pulmonaire est positive et l’auscultation gastrique
négative ; le patient peut continuer d’être ventilé sur cet embout bleu ;
• soit l’auscultation pulmonaire est négative et l’auscultation gastrique
positive ; il faut alors ventiler sur l’embout blanc (laryngé) (ballonnet
gonflé à 12-15 mL) et vérifier à nouveau l’auscultation (qui doit dans ce
cas être positive en pulmonaire et négative en gastrique).

j:\2000\image\201004\ch
supraglottiques 17. Dispositifs supraglottiques

Dispositifs
Fig. 17.6 • Combitube™
En cas d’auscultation pulmonaire négative, il convient de retirer de quelques

centimètres le dispositif.
On peut reprocher à ce dispositif sa relative absence de souplesse qui peut
être source de complications parfois graves comme une rupture œsopha-
gienne 29 30.
Le volume de vente de ce dispositif étant faible, il n’est pas sûr qu’il soit
encore commercialisé...
/ 204 /
Les dispositifs supraglottiques de seconde génération diminuent le risque

de régurgitation sans totalement l’exclure si une sonde gastrique est mise
en place.
En dehors des indications anesthésiques, ils sont utilisés principalement
pour permettre la ventilation et/ou l’oxygénation du patient. En cas de
mobilisation ou de transport du patient, il faut être vigilant sur le maintien
de leur position et leur fixation.
En cas de ventilation difficile au masque et de désaturation, ils peuvent
permettre une ventilation très facile. Afin d’assurer une sécurité maximale
en raison du risque de premières pressions d’insufflation très élevées (sur-
tout par un personnel non entraîné), nous recommandons d’utiliser une
ventilation mécanique avec des pressions d’insufflation (PEEP + pression de
crête) limitées à 20 cmH2O.
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/ 206 /
CHAP
ITRE
Abord trachéal
18
Le terme « abord trachéal » entend désigner l’ensemble des techniques qui

visent à aborder la membrane cricothyroïdienne (MCT) en vue d’y introduire
une prothèse ventilatoire (sonde d’intubation ou canule). Elle est classique-
ment considérée comme superficielle 1 et est la partie la plus abordable de
l’arbre respiratoire mais nous verrons ultérieurement qu’il peut parfois en
être autrement.
L’abord de la membrane sous-cricoïdienne ou des premiers espaces entre les
anneaux trachéaux a aussi été décrit mais au détriment de complications plus
fréquentes, dues principalement à l’aspect plus invasif 2.
Par assimilation, l’abord trachéal est au médecin ce que la trachéotomie est
au chirurgien.
Le recours à ce type d’abord trouve pleinement sa place dans la prise en

charge du patient difficile à intuber et à ventilation impossible en tant que
technique de sauvetage.
■ Anatomie de la région cervicale antérieure

Abord trachéal
La MCT est située entre le bord inférieur du cartilage thyroïde et le bord

supérieur du cartilage cricoïde. La partie basse de la MCT s’attache au carti-
lage cricoïde qui contribue à la rigidité du larynx par sa forme circulaire.
Dans sa partie antérieure, ce cartilage est étroit avec une hauteur semblable
à celle d’un anneau trachéal. La partie postérieure du cricoïde a une hauteur
plus importante puisqu’elle remonte jusqu’au niveau de l’insertion des cordes
vocales (cf. chapitre 1 « Rappel anatomique »). Ainsi, en cas de perte de maî-
trise du geste, lors de la ponction de la MCT à la perpendiculaire, l’aiguille

18. Abord trachéal
ne peut perforer l’œsophage puisqu’elle bute sur la partie postérieure du

cricoïde.
Les dimensions de la MCT constituent le facteur limitant le choix d’une pro-
thèse ventilatoire dans son diamètre tant en hauteur qu’en largeur. Leurs
connaissances et surtout la capacité à les estimer doivent permettre de :
• choisir une prothèse de taille adaptée ce qui, dans le cas contraire, pour-
rait constituer un échec de la technique ;
• prévenir la survenue d’effets secondaires même si ceux-ci peuvent passer
au second plan devant la survie du patient.
Les dimensions reposent sur la présence en :
• hauteur des deux cartilages qui la cadrent ;
• largeur de différents muscles qui s’insèrent latéralement sur les deux
cartilages en formant un triangle à pointe inférieure.
L’espace de travail va être influencé en :
• hauteur par le degré d’extension du cou ;
• largeur par la hauteur de l’incision qui sera pratiquée, selon le position-
nement dans le triangle, et par l’existence d’une corrélation avec la hau-
teur de la membrane.
Hauteur de la MCT
La hauteur de la membrane a été évaluée par de rares études qui attestent
d’une grande hétérogénéité entre les individus (Tab. 18.1).
Celle-ci peut être rattachée à la diversité des contextes :
• étude de cadavres ou tomodensitométrique sur le vivant dont les mesures
scannographiques semblent fournir des données inférieures à celles
mesurées lors d’autopsie. Toutefois, la différence paraît ne pas être sta-
tistiquement significative pour la plupart des mesures 3 ;
• collectif vaste ou de petite taille ;
• possibilité d’une influence raciale avancée par certains auteurs 4 ;
Abord trachéal
• recherche d’une différenciation sexuelle.
/ 208 /
Abord trachéal .18
Tab. 18.1 • Différences de hauteur de la MCT
Effectif (F/H) Hauteur en mm Différence F Population

vs H
Femme Homme p
15 – 10,4 NP
cadavres 5
13 – 13,69 [8-19] NP
cadavres 6
15/35 – 5,8 (1,87) 6,57 (1,56) 0,049 en indienne

cadavres extension
25/25 6,6 [2,8 – 9,2 [1,5 – < 0,001 NP

cadavres 7* 16,2] 17,8]
18/22 – 9,9 [7-17] 11,4 [8 – 15] 0,004 NP

scanner 8
105/377 – 6,00 (1,76) 7,89 (2,21) < 0,001 anglais

scanner 9
majoration 7,2 9,48
de 20 %**
* avec dissection complète du larynx, ** selon préconisation des auteurs, NP : non précisée.
L’étude la plus pertinente (n = 482) met en évidence une relation entre l’âge
et la taille de la membrane cricothyroïdienne chez les sujets de sexe masculin.
En moyenne, la taille est de :
• 6,59 (0,19) mm de 16 à 35 ans ;
• 8,25 (0,12) mm de 36 à 93 ans une significativité de p < 0,001.
Abord trachéal
Le regroupement par décennie montre :

• une augmentation progressive entre l’adolescence et la quatrième
décennie ;
• un plateau entre la quatrième et la sixième décennie ;
• une diminution de la taille avec l’âge.

18. Abord trachéal
Aucune corrélation n’a été observée chez les sujets de sexe féminin. Les
auteurs n’excluent pas la probabilité d’une différence significative qui n’a pu
être mise en évidence en raison d’un effectif insuffisant (105 vs 377).
Ils souhaitent la collecte de données complémentaires pour valider les don-
nées dans divers groupes de population et trouver une éventuelle relation
entre la hauteur de la MCT avec celle du patient.
Ces mesures ont été réalisées, en position neutre, à l’aide d’un compas élec-
tronique et n’ont pas été validées par la dissection, la visualisation ou la
mesure chez le vivant ; mais le pourraient-elles ?
Les auteurs précisent que ces mesures ne concernent pas strictement la hau-
teur de la membrane cricothyroïdienne mais qu’elles définissent les dimen-
sions à travers lesquelles un tube trachéal doit pouvoir passer. Elles consti-
tuent, à ce titre, la mesure cliniquement importante dans ce contexte.
Les mesures doivent pouvoir être majorées de 20 % si elles avaient été réa-
lisées en hyperextension par l’étirement des tissus ou la mobilisation de l’arti-
culation cricothyroïdienne. On observe qu’avec l’âge, l’existence de calcifica-
tions va réduire ou inhiber cette majoration. C’est pourquoi, on ne doit pas
tenir compte de cette potentielle majoration pour le choix de la prothèse.
L’articulation entre les cartilages cricoïde et thyroïde repose sur des surfaces
articulaires qui peuvent être de trois types, parfois non symétriques. Elle est
dotée de mobilité très significativement différente selon les types. Elle
contribue à des mouvements de rotation, glissements horizontaux ou verti-
caux que l’on peut assimiler au mouvement d’une visière (le cartilage thy-
roïde) sur un casque (le cartilage cricoïde) 7. Le type d’articulation contribue
peut-être aussi à la grande diversité de hauteur observée entre les individus
qui s’ajoute aux facteurs déjà évoqués.
Autres mesures
Abord trachéal
D’autres études se sont intéressées aux dimensions du cartilage cricoïde et

de la trachée qui sont aussi des facteurs limitants à la descente d’un tube
dans l’arbre aérien. Sur un collectif de 61 cadavres adultes d’origine scandi-
nave (34 H vs 27 F), aucune corrélation entre le poids ou la taille du cadavre
et le diamètre de l’anneau cricoïde n’a été constatée.
Le plus petit diamètre frontal a été mesuré à 8,9 mm chez les femmes et à
11 mm chez les hommes 10. Dans un collectif indien, la même mesure retrouve
/ 210 /
Abord trachéal .18
un diamètre de 8 vs 10 mm (F vs H) 11 et de 6,6 vs 7,7 mm (F vs H) chez des

Allemands 12.
Face à de telles dimensions, le passage d’une sonde de 6 mm de DI pour un
DE minimal de 8 mm paraît assez difficile pour ne pas dire impossible.
Profondeur de la MCT
Chacun peut apprécier que la MCT n’est pas toujours une structure superfi-
cielle et qu’elle peut être difficile à palper et à repérer ; contrairement à
certaines affirmations 13.
Rares sont les études à s’être intéressées à ce sujet. Sans information précise
sur la population étudiée, un travail rapporte une distance peau/MCT de 16,2
[3-33] vs 13,9 [3-37] mm (p = 0,42) similaire chez les femmes et les hommes
mais avec une grande répartition entre les individus 4 alors que d’autres tra-
vaux rapportent une distribution de tissu adipeux plus importante dans la
région cervicale chez l’homme que chez la femme 14.
Dans une population de patients obèses morbides avec SAOS et présentant
une laryngoscopie difficile, l’épaisseur des tissus mous était plus importante
(28 (2,7) mm vs 17,5 (1,8) mm ; p < 0,001) que chez les patients présentant
une laryngoscopie facile. Elle était en rapport avec le périmètre cervical (50
(3,8) vs 43,5 (2,2) cm avec p < 0,001) 15.
Un périmètre cervical important est certainement le signe d’une épaisseur
importante des tissus qui risque de s’accompagner de difficultés potentielles
à l’abord de la MCT.
Chez des parturientes obèses (IMC > 45 CGS), la profondeur de la membrane
est mesurée, par échographie, à 18 (16,3 – 19,8) vs 10,6 (8,81 – 12,4) mm chez
les non-obèses (p < 0,001) 16.
Sur deux iconographies personnelles, la MCT est mesurée à près de 59 mm
Abord trachéal
du plan cutané sur des coupes scannographiques en position neutre pour des
IMC de 32 ou 40 CGS (Fig. 18.1).
Toute suspicion d’accès aux voies aériennes difficile devrait nécessiter un

examen attentif de la région cervicale antérieure pour localiser la mem-
brane cricothyroïdienne afin d’anticiper toute difficulté d’abord en prépa-
rant l’environnement nécessaire.

j:\2000\image\201004\ch
18. Abord trachéal
Fig. 18.1 • Aperçu de la profondeur de la MCT sur deux coupes scannographiques
Rapports divers
Les études sur cadavres mettent en évidence la présence d’une artère cricothyroï-
dienne transversale et des affluents des veines thyroïdiennes traversant la mem-
brane cricothyroïdienne dans sa moitié supérieure pour 93 % des 15 cadavres
étudiés par Dover et al. Il est aussi fait état de structures vasculaires, artérielles
ou veineuses, orientées verticalement chez 62 % des 34 cadavres étudiés 17. Ces
vaisseaux peuvent être indifféremment médians ou latéraux droit ou gauche 18.
Toute incision de la membrane, qu’elle soit horizontale ou verticale, risque
fort de s’accompagner de saignement. Cette complication devrait être moins
fréquente ou importante en cas d’effraction de la membrane avec le principe
de la dilatation.
La partie haute de la MCT est située près de 10 mm en dessous du plan des
cordes vocales ; celles-ci ne peuvent donc pas être blessées lors de la procé-
Abord trachéal
dure de réalisation d’une cricothyrotomie.
Dans le contexte d’un abord trachéal en urgence et face à une telle diversité
anatomique, il semble nécessaire d’avoir à disposition une prothèse qui puisse
se révéler universelle, dont le diamètre externe soit au maximum de 8 mm et
d’une longueur d’au moins 40 mm puisque le plus souvent on ne peut pré-
juger du sexe et de la morphologie du candidat à la réalisation du geste.
/ 212 /
Abord trachéal .18
■ Repérage de la MCT
L’abord de la MCT pose la question de son identification par la palpation qui
peut être facilitée ou influencée par la présence de la proéminence laryngée.
Une erreur d’identification peut se faire au profit des anneaux trachéaux par
assimilation du cartilage thyroïde au cartilage cricoïde, erreur qui semble
moins délétère que l’abord de la membrane thyrohyoïdienne 19, sauf si elle
s’accompagne de lésions des voies respiratoires 20.
Dans des études sur cadavres non obèses, des taux de réussite de 84 ou 88 %
(selon les techniques) ont été décrits 21 alors que le rapport NAP 4 sur les
accidents d’anesthésie rapporte 52 % d’échecs (15/26) pour les cricothyroï-
dotomies réalisées par des anesthésiologistes 22.
L’identification de la MCT s’avère significativement plus difficile chez les per-
sonnes de sexe féminin 80 vs 30 % (p < 0,001). Cette différence est à mettre
sur le compte du caractère moins marqué de la proéminence laryngée chez
la femme. Cela s’explique par le degré d’ouverture des ailes thyroïdiennes,
on parle alors d’angle thyroïdien. Il apparaît que celui-ci est plus important
ou ouvert pour le sexe féminin que le sexe masculin comme en atteste le
tableau 18.2. La figure 18.2 en rapporte deux exemples masculins (Fig. 18.2 a
et b) et un exemple féminin (Fig. 18.2 c).
Les extrêmes observés sont dans un rapport de 2,8 avec un angle aigu de 50o
pour le sexe masculin, facilement repérable ou palpable, alors que pour le sexe
féminin une angulation de 132o correspond plus à une courbe qu’un angle.
Tab. 18.2 • Variation des angles thyroïdiens

H F Population
o o
76,68 ± 11,35 [50 – 98] 91,08 ± 13,44 [56 à 132] Brésilienne 23
Abord trachéal
89,92o [60 – 106] 106,38o [88 – 132] Nigériane (Ajmani)

o o
70,25 88,39 Allemand (Eckel)
o o
95,6 118, 6 Anglaise 24
85,25 97,85 Indoux (Jain)
On constate une différence interethnique qui peut avoir des implications

pour la localisation précise de la MCT.

j:\2000\image\201004\ch
18. Abord trachéal
Fig. 18.2 • Trois exemples d’angle thyroïdien
L’erreur de localisation du centre de la MCT dans le plan vertical est corrélée

à la circonférence du cou et à l’IMC chez les personnes de sexe féminin. Cette
corrélation n’est pas retrouvée chez les patients de sexe masculin 25.
Chez des parturientes obèses (IMC = 39 kg.m2), l’erreur de repérage maximale
a été chiffrée à 34 mm 26. Chez ces patientes, le taux de succès peut être
proche de zéro. Celui-ci n’est pas influencé par la position du cou, neutre ou
hyperextension alors que pour les patientes non obèses le taux de succès
atteint 24 ou 30 % selon la position de la tête 27.
Le taux de réussite de l’identification de la MCT par la palpation n’est guère
influencé par l’ancienneté ou l’expérience de l’opérateur qu’il soit anesthé-
siste ou chirurgien, alors que ce dernier peut avoir l’avantage d’une expé-
rience préalable 28 29.
Chez l’homme, un indice de masse corporel ou un tour de cou élevé sont
corrélés à un taux d’échec et à un taux de réalisation plus long que pour un
patient standard 30.
La facilité de palpation de la MCT chez l’homme devant la femme disparaît
Abord trachéal
en cas d’obésité 31.
L’existence des difficultés de reconnaissance de la MCT par la palpation

justifie une bonne connaissance de l’anatomie de cette région et la maîtrise
des techniques de repérage ou des dispositifs d’aide.
/ 214 /
Abord trachéal .18
Palpation
Avant tout, il est nécessaire de rappeler que :
• la palpation de la région cervicale antérieure dépendant de la morpho-
logie du patient ;
• si le larynx est un organe médian, un certain nombre de pathologies
(cancer ou formations lymphomateuses) peuvent conduire à le latéraliser
ou à le désaxer ;
• sur un patient petit et trapu, le repérage des deux cartilages du larynx
peut s’avérer délicat avec un cricoïde proche du manubrium sternal ce
qui peut conduire à la réalisation d’une cricothyrotomie comme alterna-
tive à la trachéotomie faute d’accès aux anneaux trachéaux lors d’une
situation de CICO 32.
La palpation pour le repérage de la MCT peut reposer sur plusieurs méthodes :
• la palpation générale qui commence soit de l’encoche thyroïdienne soit
de la fourchette sternale selon un mouvement descendant ou ascendant ;
• la technique à quatre doigts qui consiste à placer son auriculaire dans la
fourchette sternale afin de trouver la MCT avec l’index ;
• la technique du pli du cou qui nécessite d’identifier le pli antérieur du
cou qui recouvre la MCT.
Aucune technique n’a montré de franche supériorité avec un taux de succès
compris entre 46 à 62 % (malgré une formation antérieure) au sein d’une
population ayant un IMC de 28 avec un ratio sexe équilibré. Le temps de
repérage moyen est de 12 à 14 secondes avec un maximum de 45 33.
Pour sa part la DAS, dans les recommandations 2015, préconise en première
intention la technique du laryngeal handshake (« prise en main du larynx »)
décrite par Levitan (Fig. 18.3) 34.
Cette technique, réalisée avec la main non dominante, doit permettre de
successivement :
Abord trachéal
• reconnaître la cage cartilagineuse conique du larynx et d’identifier les

lames hyoïdiennes et thyroïdiennes ;
• stabiliser le larynx en maintenant le cricoïde entre le pouce et le majeur ;
• palper la MCT avec l’index en descendant dans le cou.
Pour la réalisation de cette technique l’opérateur semble devoir être posi-
tionné latéralement au patient, à gauche pour un droitier et vice versa.

j:\2000\image\201004\ch
18. Abord trachéal
Fig. 18.3 • Technique de palpation selon Levitan
La technique de « prise en main du larynx », comparée à la palpation simple,

a permis d’identifier la MCT, dans des populations avec des IMC < 30 kg.m2,
avec comme résultats :
• 62 % vs 33 % (p = 0,006) sur un effectif exclusivement féminin (n = 45)
associé à une meilleure précision d’identification de la ligne médiane de
87 % vs 62 % (p = 0,008) 35.
• 70 % vs 63 % (p = 0,188) sur collectif mixte pour lequel les données se
répartissent de la façon suivante
– 81 vs 73 % pour les hommes,
– 54 vs 48 % pour les femmes.
Dans cette étude, le différentiel n’est pas flagrant mais peut s’expliquer par
le fait que la technique de la palpation simple est pratiquée par des oto-
rhino-laryngologistes alors que la « prise en main du larynx » par des
anesthésistes 36.
Un petit avantage est à mettre au profit de la technique « prise en main du
Abord trachéal
larynx » qui contribue à un meilleur repérage de la ligne médiane du cou 37.

Dans les deux études, le temps d’identification est significativement plus long
avec la technique de « prise en main du larynx » que la palpation simple avec
des temps de 31 (5,6) vs 18 (5,5) sec (p < 0,001) et de 15 [3-48] vs 10,9 [3-55]
sec avec (p = 0,003) pour les deux études.
/ 216 /
Abord trachéal .18
Le “laryngeal handshake”, s’il montre sa supériorité, n’offre pas une iden-

tification garantie à 100 %. L’idéal est peut-être d’associer les différentes
techniques mais cette association risque de se montrer consommatrice d’un
temps précieux.
À ce jour, aucune étude n’a évalué le temps d’identification dans des popu-
lations obèses mais il est probable qu’il soit plus élevé que les données avan-
cées ci-dessus.
Chacun des taux de réussite ou d’échec de repérage de la MCT ont été réa-
lisés dans le cadre d’études cliniques qui se veulent réalistes mais dans un
environnement stable.
Dans un réel contexte d’urgence, il est probable que le taux de succès se
dégrade avec la pression que peut constituer la gestion d’une situation de
CICO, un emphysème sous-cutané et/ou une faible expérience.
Une étude souligne l’impact bénéfique de la mise en place d’un dispositif
supraglottique, situation clinique réaliste dans le cadre de la gestion d’une
intubation difficile, sur la recherche de la MCT dans une population exclusi-
vement féminine. Par la palpation, le taux d’identification augmente signi-
ficativement de 36 à 66 % (p < 0,001) alors que le temps de repérage diminue
(p < 0,05). La mobilisation du cricoïde vers l’avant et la diminution de l’angle
de la trachée avec la MCT de 14,8o [4-29o] par les DSG augmentent la capacité
d’identification par la palpation de la MCT 38.
Apport de l’échographie
L’échographie est employée depuis plusieurs années pour évaluer les voies
respiratoires : le bon positionnement des sondes d’intubation, le diamètre de
la trachée, la mobilité des cordes vocales, le diagnostic d’un
Abord trachéal
pneumothorax 39 40.
Elle est maintenant régulièrement employée pour l’identification de la MCT,
plus particulièrement chez la femme et chez l’obèse, pour aider au repérage
de la MCT car les ultrasons s’affranchissent de la profondeur des tissus mous.
Ainsi dans un collectif de 223 patients non obèses, l’échographie se montre
dix fois plus précise, définie par une précision ^ 5 mm du point médian de
la MCT, que la palpation manuelle (81 % contre 8 %, p < 0,0001) dans la

18. Abord trachéal
recherche du point médian ayant été préalablement précisé par tomogra-

phie. La distance moyenne d’éloignement du centre de la MCT est cinq fois
plus grande avec la palpation que par l’échographie (16,6 ± 7,5 vs 3,4 ±
3,3 mm ; p < 0,0001). Le risque de localisation imprécise de la MCT est 9,14
fois plus élevé avec la palpation externe qu’avec l’échographie (p < 0,0001) 41.
Sur des cadavres présentant une palpation difficile et impossible, le guidage

par ultrasons a significativement diminué l’incidence des lésions au larynx et
à la trachée (p = 0,001) et augmenté la probabilité d’une insertion correcte
de 5,6 fois (p = 0,043). De même, le nombre des lésions constatées est passé
de 100 % à 33 % par l’échographie (p < 0,001).
Cette amélioration est réalisée au détriment du temps moyen d’insertion

(SD) qui est significativement plus long sous échographie (196,1 s [60,6 s]
par rapport à 110,5 s [46,9 s] ; p < 0,001) 42.
Les études s’accordent à reconnaître que le temps nécessaire pour l’identifi-

cation de la MCT par l’échographie est plus important que par la palpa-
tion 43 44. Il est au minimum de 20 secondes sans dépasser la minute lorsque
l’opérateur n’est pas un spécialiste de l’échographie lors d’études sur des
volontaires sains 45.
Sur une patiente obèse morbide (IMC = 45 kg.m2) le temps médian d’identi-
fication a été de 48 secondes [26-112] pour 29 tentatives réussies sur 35 46.
Techniques de l’échographie
L’identification de la MCT nécessite de réaliser l’échographie dans un plan :
• transversal pour rechercher la trachée ;
• longitudinal pour l’identification des anneaux trachéaux et des cartilages
cricoïde/thyroïde.
Abord trachéal
Sur une population de femmes obèses (IMC de 39 à 44 CGS) la technique

transverse a permis une identification en 24 (12,4) sec contre 37,6 (17,9) sec
pour la technique longitudinale 47.
Chacune de ces deux techniques fonctionne bien individuellement et a ses

propres avantages. La technique transversale est élective chez les patients ne
disposant pas d’assez d’espace dans le cou pour appliquer la sonde en posi-
tion longitudinale (par exemple, cou court ou déformation sévère de la
flexion du cou).
/ 218 /
Abord trachéal .18
La technique longitudinale peut révéler des informations sur la localisation

de l’espace cricotrachéal, des interstices trachéaux supplémentaires ou des
vaisseaux sanguins. Elle est utile dans les situations de sauvetage des voies
aériennes nécessitant un accès d’urgence via la trachée plutôt que la MCT
(exemple des patients de petite taille ou des enfants, la présence de tumeurs
recouvrant la MCT). L’opérateur peut recourir à une aiguille métallique qu’il
glissera sur la peau et sous la sonde pour repérer plus précisément la partie
basse de la thyroïde, la partie haute du cricoïde ou la partie médiane de la
MCT.
La maîtrise des deux techniques, transversale et longitudinale, est recom-

mandée car chaque technique peut remédier aux faiblesses de l’autre et
que leur association peut se montrer synergique 48.
Impact du changement de position

L’échographie a permis d’évaluer l’impact des changements de position pour
la tête et le cou sur la localisation de la membrane cricothyroïdienne.
Réalisée avec l’aide de radiologues, l’étude permet de constater, lors du pas-
sage de la position neutre à une hyperextension maximale, que :
• le point central se mobilise de 5 (4-6 [0-10]) mm ;
• pour 12 des 22 sujets le point central sort des limites de la MCT ;
• la hauteur de la membrane cricothyroïdienne augmente de 30 % 49.
Il est recommandé que le marquage de la peau en préparation à la crico-

thyrotomie soit effectué avec le cou en extension, et non avec la tête et le
cou en position neutre.
L’échographie, technique indispensable ?

Abord trachéal
De plus en plus de sociétés savantes recommandent le recours à l’échographie

pour identifier les repères du cou et la membrane cricothyroïdienne avant
la gestion des voies aériennes en situation non urgente.
Les recommandations de la Société Canadienne d’Anesthésie pour la gestion
des voies respiratoires difficiles mentionnent l’échographie comme un outil
potentiellement utile pour identifier la membrane cricothyroïdienne avant
une voie respiratoire chirurgicale, mais soulignent le besoin d’un opérateur
expérimenté 50.

18. Abord trachéal
Les directives de la DAS recommandent l’identification de la membrane cri-

cothyroïdienne lors de l’évaluation préopératoire et préconisent le recours à
l’échographie en cas d’échec. Elles reconnaissent que l’évaluation des voies
respiratoires à l’aide d’échographies est une compétence précieuse pour les
anesthésistes et qu’une formation à son utilisation est recommandée 51.
Il apparaît qu’une formation d’une durée de deux heures permet d’acquérir
une compétence pour l’identification par les ultrasons de la MCT. Celle est
définie par la capacité à réaliser une vingtaine de balayages en moins de
soixante secondes. Elle reste maintenue pendant une période de trois mois 45.
L’échographie, si elle est disponible et activée, peut contribuer à identifier

les principaux points de repère mais ne doit en aucun cas retarder l’accès
aux voies respiratoires.
■ Cricothyrotomie
La cricothyrotomie est le nom générique donné à l’effraction de la membrane
cricothyroïdienne mais la littérature fait état d’autres termes tels que : conio-
tomie, cricothyrotomie, intercricothyroïdotomie, minitrachéotomie, ponction
intercricothyroïdienne ou encore oxygénation transtrachéale.
Techniques de cricothyrotomie
On en distingue 3 types :
1. le cathétérisme transtrachéal, qui repose sur l’introduction d’un fin cathéter
tel un cathéter artériel ou veineux, sans incision, par simple ponction percu-
tanée ; les Anglo-Saxons l’appellent « cannula ou needle crico-thyrotomy ».
Cette voie d’abord est conditionnée au recours à une technique de ventila-
Abord trachéal
tion spécifique qui porte le nom de ventilation transtrachéale. Elle nécessite

d’administrer l’oxygène sous un régime de haute pression, entre 2 et 4 bars
chez l’adulte.
Lors de la ventilation, cette pression est administrée à :
• haute fréquence (100 cpm.min-1). Cette technique de ventilation porte
le nom de Jet Ventilation de Haute Fréquence. Ce régime nécessite la
perméabilité des voies respiratoires supérieures pour contribuer à l’expi-
ration et éviter un barotraumatisme.
/ 220 /
Abord trachéal .18
Le recours à cette technique doit rester exclusif au bloc opératoire et aux

personnels qui y ont été initiés soit pour contribuer à la réalisation d’un acte
chirurgical soit pour la prévention d’une situation de ventilation et/ou de
l’intubation difficile voire impossible.
• basse fréquence (10 à 15 cpm.min-1) via un dispositif d’oxygénation
manuelle ;
En aucun cas, un BAVU ne peut être utilisé pour assurer l’apport d’oxygène
ou une ventilation au travers de cathéter d’un 14 G en raison du faible débit
de gaz délivré 52.
Il est à noter qu’une méta-analyse :
• déconseille le recours à la ventilation transtrachéale dans les situations
de CICO en raison du risque élevé de défaillance du dispositif par plica-
ture 53 et de barotraumatisme lors de l’urgence que constitue un CICO ;
• estime, que pour ces raisons, les recommandations en faveur de l’utili-
sation de la ventilation transtrachéale dans les situations de CICO
devraient être réexaminées 54.
2. la cricothyrotomie « chirurgicale » qui conduit à la mise en place d’une
sonde d’intubation à ballonnet ou d’une canule de trachéotomie (DI > 6 mm),
après immobilisation du larynx, par une large incision du plan cutané et de
la MCT selon soit la :
• technique dite standard qui vise à :
– identifier la membrane cricothyroïdienne en palpant avec l’index de
votre main non dominante ;
– faire une incision verticale cutanée de 3 à 5 cm puis horizontale de la
MCT avec introduction de l’index dans l’orifice ainsi crée ;
– soulever le cartilage thyroïde par un crochet ;
– introduire un dilatateur de Trousseau dans l’orifice et y glisser une
sonde ou canule 55 ;
Abord trachéal
• technique rapide en quatre étapes qui se différencie par l’introduction

d’un long mandrin béquillé dans l’orifice, maintenu ouvert par l’index,
crée au sein de la MCT sur lequel sera glissé une sonde d’intubation 56 ;
• technique en trois étapes, semblable à la précédente hormis le fait que
la sonde d’intubation est glissée sur le long mandrin béquillé avant que
celui-ci ne soit introduit dans le larynx pour une plus grande rapidité 57.
En cas d’échec de palpation de la MCT, une ultime technique, portant le nom
de : technique scapel – doigt – bougie, est préconisée et consiste à :

18. Abord trachéal
• poursuivre les tentatives d’oxygénation de secours par les voies respira-

toires supérieures ;
• essayer d’identifier l’anatomie du larynx à l’aide d’une poignée de main
laryngée ;
• tendre la peau avec la main gauche ;
• pratiquer une incision cutanée verticale médiane de 8 à 10 cm, allant de
la tête vers les pieds ;
• utiliser vos doigts des deux mains comme un dissecteur émoussé pour
séparer les tissus et identifier puis stabiliser le larynx avec la main gauche.
• enfin procéder avec la « technique du scalpel » comme ci-dessus.
La recommandation de la DAS de réaliser une incision de 8 à 10 cm de hauteur
ne repose que sur des avis d’experts. Réalisé ultérieurement sur le principe
du marquage de la membrane sur des sujets de sexe féminin, un travail fait
le constat qu’une incision minimale de 7 à 8 cm permettrait de découvrir dans
tous les cas l’emplacement de la MCT, que la tête soit en position neutre ou
en hyperextension 58. Pour leur part, les Canadiens ont d’abord préconisé une
incision de 3 cm permettant la localisation dans 78 % des cas en position
d’hyperextension 59. Réalisée cette fois sur des modèles d’entraînement
haute-fidélité, des anesthésistes ont réalisé, en moyenne, des incisions de
6 cm et se sont montrés très hésitants à réaliser des incisions de 8 à 10 cm 60.
3. la cricothyrotomie dite conventionnelle ou à la canule qui conduit à intro-
duire dans l’espace laryngotrachéal une canule d’un diamètre intérieur
minimal de 4 mm par voie percutanée directe ou par dilatation associée à la
technique de Seldinger 61. Cette dernière est celle que nous privilégions.
Avec le kit dédié, la technique nécessite préalablement que l’opérateur se
place latéralement au patient du côté de sa main non dominante pour sta-
biliser avec celle-ci le larynx, puis se déroule de la façon suivante (Fig. 18.4) :
a. réaliser une hyperextension cervicale ;
Abord trachéal
b. ponctionner l’espace avec le cathéter court, ou l’aiguille livrée dans le kit,

monté sur une seringue contenant quelques millilitres de soluté pour réaliser
un test d’aspiration d’air. Le cathéter est positionné à la verticale ou perpen-
diculairement à la membrane en prenant soin d’orienter le biseau vers le bas
pour faciliter la descente du guide métallique vers la carène ;
c. incliner le cathéter vers l’extrémité caudale après le franchissement de la
membrane confirmé par l’issue de bulles d’air dans la seringue ;
/ 222 /
j:\2000\image\201004\ch
Abord trachéal .18
1. Ponction de la membrane avec le

cathéter monté sur une seringue conte-
j:\2000\image\201004\ch18\101
j:\2000\image\201004\ch18\100
nant du SSI
2. Inclinaison du cathéter en direction de

l’extrémité caudale
Abord trachéal
4. Descente du guide métallique dans le

cathéterpuis dans l’arbre trachéal
3. Descente du cathéter dans le fût
laryngé etretrait progressif de l’aiguille
Fig. 18.4 • Technique de l’intercrico-thyrotomie par la méthode de Seldinger

j:\2000\image\201004\ch
18. Abord trachéal

j:\2000\image\201004\ch18\105
j:\2000\image\201004\ch18\104
6. Descente de la canule et de son man-

5. Incision du plan cutané au niveau du drin sur leguide métallique
mandrinavec retrait du cathéter
7. La canule étant en place, retrait du

mandrindilatateur après retrait du guide
métallique
8. Fixation de la canule après gonflage
duballonnet
d. faire glisser la totalité du cathéter avec retrait progressif de l’aiguille,

comme lorsque l’on monte un cathéter dans une veine, puis retirer l’aiguille
du cathéter ;
Abord trachéal
e. introduire le guide métallique souple, qui servira ultérieurement de tuteur,

dans le cathéter en place puis retirer le cathéter ;
f. réaliser une incision cutanée verticale d’une hauteur au moins équivalente
au diamètre externe de la canule devant le guide métallique (une incision
horizontale expose au risque d’une plaie avec saignement d’une veine
jugulaire) ;
/ 224 /
Abord trachéal .18
g. faire descendre dans l’axe vertical la canule sur le guide métallique. La

pression exercée par l’opérateur doit être exprimée principalement sur le
mandrin dilatateur pour contribuer à la pénétration de la canule dans le
larynx ;
h. retirer l’ensemble du couple mandrin dilatateur et guide métallique ;
i. gonfler le ballonnet de la canule ;
j. confirmer le bon positionnement par un test de ventilation et par une
courbe de capnographie ;
k. fixer la canule avec le lien fourni dans le kit.
Une cricothyrotomie, dès lors qu’elle contribue à introduire, au sein de

l’arbre respiratoire une prothèse d’au moins 4 mm de diamètre interne va
permettre le recours à des techniques de ventilation conventionnelle à
basse pression et si besoin permettre une respiration spontanée.
Dispositifs
Ils se différencient par des longueurs ou des diamètres différents et la pré-
sence ou non d’un ballonnet. On peut les classer en :
• dispositif de 1re génération ou d’oxygénation ;
• dispositif de 2e génération disposant d’un ballonnet, autorisant une
ventilation.
Bien que la réalisation d’une cricothyrotomie soit un geste peu pratiqué, il
existe de très nombreux dispositifs ou présentations d’un même dispositif qui
attestent de l’intérêt pour cette technique.
Les dispositifs commercialisés en France sont présentés dans ce chapitre.
Dispositifs d’oxygénation
Abord trachéal
Ces dispositifs dépourvus de ballonnet ne permettent pas :

• de maîtriser ni de mesurer les entrées de fluides ;
• de mesurer les sorties puisqu’il n’y a pas d’étanchéité des voies aériennes
même en cas d’obstruction laryngée.

18. Abord trachéal
Il existe de nombreux modèles avec des caractéristiques différentes

(Tab. 18.3). Le transcricotome de Ravussin® ou le Quicktrach I® présentent des
tailles pour adulte, enfant ou nourrisson.
Tab. 18.3 • Caractéristiques des dispositifs d’oxygénation
Dénomination Méthode d’introduction Diamètre Longueur

interne (cm)
(G ou mm)
Transcricotome Percutanée 13 G 7 (13 G)

de Ravussin® 14 - 18 G
(Fig. 18.5)
Transtracheal Percutanée 2 5, 7
Airway Catheter®
(Fig. 18.6)
Cricath® Percutanée 2 7
(Fig. 18.7)
Portex® Incision ou Seldinger 4 9

Minitrach II
(Fig. 18.8)
Quicktrach I® ou Percutanée 1,5

Tracheoquick® 2
(Fig. 18.9) 4 4,2
®
EasyCric Seldinger + incision 5 7
(Fig. 18.10) + dilatation
Melker® Seldinger + incision 3,5 3,8

Abord trachéal
(Fig. 18.11) + dilatation 4 4,2, 7,5

6 7,5
/ 226 /
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Abord trachéal .18
Abord trachéal
Fig. 18.5 • Transcricotome de Ravussin® : adulte (a), enfant (b), nourrisson (c)

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18. Abord trachéal

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Fig. 18.6 • Transtracheal Airway Catheter®

j:\2000\image\201004\ch18\9
Fig. 18.7 • Cricath®

Abord trachéal
Fig. 18.8 • Minitrach II®
/ 228 /
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Abord trachéal .18

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Fig. 18.9 • Quicktrach I®
Abord trachéal
Fig. 18.10 • EasyCric®

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18. Abord trachéal
Fig. 18.11 • Canule de Melker® sans ballonnet
■ Rappel de physiologie respiratoire

Chez l’homme, peu d’études, et pour cause, ont cherché à étudier l’impact
du diamètre d’un dispositif de cricothyrotomie sur la physiologie respiratoire.
Une étude réalisée sur des moutons de taille adulte et d’un poids compris
entre 46 et 54 kg permet de faire un parallèle avec l’être humain 62. Elle
cherche à déterminer le diamètre minimal d’un dispositif de cricothyrotomie
pour assurer, en respiration spontanée, une PaO2 et une PaCO2 compatible
avec la vie dans 3 situations cliniques susceptibles de justifier un tel geste
(Tab. 18.4) :
Abord trachéal
• l’arrêt respiratoire ;
• obstruction VAS avec une expiration possible ;
• obstruction complète VAS.
/ 230 /
Abord trachéal .18
Tab. 18.4 • Impact du diamètre de la prothèse et de la situation clinique sur les para-
mètres biologiques
15 G Canule Canule
1,4 mm ID = 2,5 mm ID = 3 mm
Arrêt respiratoire
Oxygénation Ventilation BAVU/FiO2 = 1 BAVU/FiO2

intermittente 0,21
P = 3,5 bars
Élimination Ventilation BAVU/FiO2 = 1 BAVU/FiO2

CO2 intermittente 0,21
P = 3,5 bars
Obstruction VAS – Expiration possible
Oxygénation Débit continu 15 L. min-1 BAVU/FiO2 = 1 VS* / Air

ambiant
Élimination Débit continu 15 L/min-1 BAVU/FiO2 = 1 VS/FiO2 = 0,21

CO2
Obstruction complète VAS
Oxygénation Échec ventilation par VS/FiO2 = 1 VS/FiO2 = 0,21

barotraumatisme VA/FiO2 = 0,21
malgré :
1 cathéter/insufflation
2 cathéters/expiration
Élimination VS/FiO2 = 0,21 VS / FiO2 = 0,21

CO2
Abord trachéal
*VS = ventilation spontanée
Cette étude atteste qu’un diamètre minimal de 3 mm est souhaité pour les
canules amenées à être utilisées dans de telles situations de détresse.
Une canule d’un DI 6 3 mm autorise une ventilation spontanée. On peut
penser à son recours en cas d’accès dyspnéique d’un patient.

18. Abord trachéal
Sur un modèle de poumon, une étude in vitro affirme que :

• les canules dépourvues de ballonnet ne peuvent contribuer à un volume
courant 6 300 ml que si l’obstruction des voies aériennes supérieures est
^3 mm
• la ventilation spontanée n’est envisageable que pour des canules de
4 mm de DI 63.
Il est montré que :

– raccordé à un cathéter de 15G, un auto-insufflateur ne délivre un mélange
gazeux qu’à une pression comprise entre 70 et 140 mmH2O, soit < 0,15bar
et un volume de gaz < 50mL.sec-1 ;
– l’administration d’oxygène à 15 L.min-1 sur un cathéter de 15 G produit
en 15 secondes une pression intrathoracique conduisant à un pneumo-
thorax, un pneumomédiastin, un emphysème sous-cutané et une fibril-
lation dans le cas d’une obstruction complète des VAS.
Le contexte d’urgence, tel qu’un CICO, qui peut régir l’utilisation de ces dis-
positifs, doit privilégier les dispositifs résistant à une plicature en rejetant les
simples cathéters intraveineux 64. Il en est de même des stylos qui ne se révè-
lent efficaces qu’au cinéma 65.
En dehors d’un contexte d’urgence, certains de ces dispositifs d’oxygénation,

les plus fins, peuvent être utilisés dans le cadre d’une chirurgie réglée comme
cela peut être le cas en chirurgie laryngée.
Ces dispositifs relèvent alors, par leur diamètre intérieur et/ou leur modalité
de raccordement au système de ventilation, de la même technique de venti-
lation que le cathétérisme transtrachéal : la Jet Ventilation de Haute Fré-
quence. Cette technique, employée par des utilisateurs entraînés, est classi-
quement assurée par des appareils spécifiques mais des dispositifs manuels
Abord trachéal
permettant de s’en approcher :

• le Manujet III est le dispositif le plus proche de la Jet Ventilation
(Fig. 18.12). Il fonctionne dans des plages de pression comprises entre 0
et 4 bars, réglables par une mollette latérale, autorisant une utilisation
universelle du nourrisson à l’adulte 66. Dans ce cas, on parlera de
ventilation de basse fréquence puisque la fréquence est celle que veut
lui donner l’opérateur. Le volume de gaz insufflé dépend de la
durée d’appui sur la manette. La fréquence ne doit pas dépasser
/ 232 /
j:\2000\image\201004\c
Abord trachéal .18
Fig. 18.12 • Manujet III
12 à 15 cpm.min-1 pour permettre l’échappement au niveau des voies

aériennes supérieures ou de la déconnexion du Manujet. L’insufflation
et l’exsufflation seront observées au niveau de la paroi thoracique ;
• le modulateur d’oxygène de Enk permet une ventilation à basse pression
par une sorte de flûte traversière dotée de cinq orifices latéraux
(Fig. 18.13). Connecté au réseau, le débit d’oxygène maximal doit être
de 15 L.min-1. L’obstruction des 5 orifices va contribuer à une insufflation
alors que le relâchement de l’obstruction va permettre l’expiration pas-
sive qui peut être contrecarrée par un débit de gaz excessif 67. La fré-
quence des mouvements respiratoires est semblable à celle du Manujet
Abord trachéal
III : 12 à 15 cpm.min-1 ;
• le Ventrain® est présenté comme un respirateur unidirectionnel à
commande manuelle, relié à une source d’oxygène devant délivrer un
débit optimal de 15 L.min-1 (Fig. 18.14) 68. Il se caractérise par l’expiration
qui est dite active, reposant sur le principe de Bernoulli. L’insufflation
est provoquée par l’obstruction d’un by-pass 69. À une fréquence de 15
cpm.min-1, le Ventrain® est capable de délivrer un volume maximal,
mesuré sur un banc, de 675mL.

18. Abord trachéal
Le Ventrain® par son expiration active semble être le plus sécurisant de ces
dispositifs.
Ces dispositifs d’oxygénation et les conditions de ventilation doivent faire
l’objet, le plus rapidement possible, d’un relais à un accès aux voies aériennes
plus sécurisant, tel une trachéotomie, par un dispositif conventionnel. Leur
recours est limité à quelques heures.
Dispositifs de ventilation
L’apport d’un ballonnet permet une ventilation efficace par :
• l’étanchéité des voies aériennes ;
• la maîtrise des entrées et des sorties des fluides ;
• la mesure des pressions et de la composition du mélange gazeux.
j:\2000\image\201004\ch18\14
Pour ces raisons, leur emploi doit donc être privilégié.

Ces dispositifs ne sont qu’à destination des grands adolescents ou des adultes.
Leurs caractéristiques et leurs méthodes d’abord sont rapportées dans le
tableau 18.5.
Abord trachéal
Fig. 18.13 • Modulateur d’oxygène de Enk avec son cathéter
/ 234 /
j:\2000\image\201004\ch
Abord trachéal .18
Fig. 18.14 • Ventrain®
Tab. 18.5 • Caractéristiques des dispositifs de ventilation
DI (mm) Méthode Longueur Distance collerette-

d’introduction totale ballonnet (cm)*
(cm)
Quicktrach II® 4 Percutanée 5,2 2,8
(Fig. 18.15)
Melker® 5 Seldinger 8,7 5
(Fig. 18.16) + incision
PCK® 6 Incision + 8,8 4,7
(Fig. 18.17) percutanée
Abord trachéal
Surgicric I/II 6 Incision ± 11 8

dilatation
Surgicric® 6 Seldinger 11 8
(Fig. 18.18) + incision
Scapel Cric® 6 Incision 11 8
(Fig. 18.19)
* longueur réellement utilisable afin de ne pas gonfler le ballonnet dans les tissus

18. Abord trachéal
Certains ont des particularités :

• le Portex Cricothyrotomy Kit® (PCK) se distingue par l’existence de
l’aiguille de Palmer Veress. Cette aiguille permet de signaler la situation
de la pointe par un témoin rouge présent dans l’extrémité proximale.
Une résistance fait apparaître le témoin alors que le vide le fait dispa-
raître. Cette aiguille dispense du recours au test d’aspiration d’air pour
repérer le fût laryngé.
• le Surgicric® est commercialisé en 3 déclinaisons (I – II – III) selon les tech-
niques d’introduction :
– classique ;
– chirurgicale en 4 étapes ;
– Seldinger.
• le ScapelCric® fait appel à la technique chirurgicale du scapel/bougie cher
à la DAS.
Ces dispositifs permettent d’envisager le maintien de la ventilation pendant
plusieurs heures et jusqu’à 48 ou 72 heures.
La morphologie du patient devra être prise en compte dans le choix de la

canule pour ne pas se retrouver avec une canule trop courte.
Quelle technique privilégier ?

La cricothyrotomie chirurgicale
Plusieurs sociétés savantes mettent au premier plan cette technique mais
reconnaissent qu’une cricothyrotomie qui vise à introduire une canule reste
légitime. C’est le cas de la DAS, qui fait ce choix dans ses recommandations
de 2015 alors que dans celles de 2004, elle préconisait la cricothyrotomie à
la canule 70.
Abord trachéal
La DAS reconnaît qu’une grande partie des données sur lesquelles reposent
ces recommandations provient de scénarios utilisant des mannequins, des
cadavres, des pièces anatomiques d’animaux ou des séries de cas extra-hos-
pitaliers et qu’elles ne peuvent se traduire directement dans la pratique
clinique.
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Abord trachéal .18

j:\2000\image\201004\ch18\17
Fig. 18.15 • Quicktrach II® Fig. 18.17 • PCK®
Abord trachéal
Fig. 18.16 • Melker®

j:\2000\image\201004\ch
18. Abord trachéal

j:\2000\image\201004\ch18\20
Fig. 18.18 • Surgicric®

Abord trachéal
Fig. 18.19 • ScapelCric®
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Abord trachéal .18
La cricothyrotomie chirurgicale est préconisée pour la maîtrise des VAS dans

certains pays pour la médecine extra-hospitalière ou la médecine de guerre.
Dans le premier cas, cela peut être parce que la tâche est déléguée à des
paramédicaux, dans l’autre parce que l’apprentissage du geste est considéré
comme plus simple et plus rapide à appréhender qu’un acte d’intubation 71.
La rapidité et un taux de succès très satisfaisants sont assez souvent rattachés
à cette technique comparée à la cricothyrotomie à la canule.
Si ces performances se rencontrent sur des sujets non obèses, on constate

qu’elles s’altèrent dans des situations plus complexes et plus pertinentes
avec la pratique clinique, à savoir l’obésité morbide (IMC = 50 kg.m-2) ou le
cas d’un obèse brûlé au niveau du cou (IMC = 30 kg.m-2). Dans cette étude
sur mannequins, le taux de succès n’a pas dépassé 75 % et le temps de reven-
tilation a pu être de plus de 10 minutes sur l’obèse morbide 72.
Une autre étude sur des mannequins simulant le cou de patients obèses avec
une épaisseur de tissus de 30 ou 39 mm, la pratique d’une cricothyrotomie
chirurgicale montre :
• une erreur maximale du point médian de la MCT de 41 mm ;
• une incision maximale de 108 mm ;
• un taux de réussite < 50 % ;
• un temps de reventilation moyen triple du temps nécessaire, mais avec
un maximum de 10 minutes, pour un mannequin mince ;
chacune de ces données étant statistiquement significative avec p < 0,001 73.
À la lecture de ces données, la cricothyrotomie chirurgicale ne paraît pas

être la technique aussi sûre que l’on veut dire dans les situations les plus
difficiles à gérer que constitue l’accès aux voies aériennes inférieures chez
l’obèse !
On peut s’interroger sur la pertinence, et la sécurité, à préconiser une tech-

Abord trachéal
nique qui demande, à réaliser, en cas d’échec de palpation, une large incision
puis à disséquer avec les doigts les tissus du cou à la recherche du larynx. !
Cricothyrotomie à la canule
Elle est moins plébiscitée pour un temps de réalisation plus long, un taux de
succès moindre et la possibilité de lésions secondaires constituées par des
fausses routes ou des plaies de la paroi trachéale postérieure qui peuvent
provenir des caractéristiques des dispositifs ou des techniques de réalisation.

18. Abord trachéal
Celles-ci sont le fait soit de la ponction incision directe, soit de la mise en

place d’une canule par la technique de Seldinger.
Néanmoins, cette méthode est sécurisante car elle permet de ponctionner le
cou selon le principe du « vide à la main ». Les voies aériennes sont repérées
par la perte du vide généré par l’issue d’air dans la seringue. L’air est plus
facilement mis en évidence si la seringue contient du sérum salé isotonique.
Cette technique est peu délabrante comparée à une incision chirurgicale.
L’aiguille peut malgré tout contribuer à blesser, involontairement, la paroi
trachéale lorsqu’elle introduite avec une certaine angulation par rapport à
la perpendiculaire de la membrane, principe qui est proposé pour prévenir
la plicature du cathéter lors de la pose d’un cathéter transtrachéal 74.
Dans le cas d’un abord perpendiculaire, en cas de perte de contrôle de la
technique, l’aiguille irait buter sur le mur postérieur du cartilage et fera une
simple plaie de la muqueuse et s’avérerait moins délétère qu’une plaie tra-
chéale ou œsophagienne.
Un abord incliné a aussi pour conséquence, selon la hauteur des tissus, de
s’éloigner de la membrane intercricothyroïdienne, de contribuer à un abord
sous cricoïdien ou trachéal et d’augmenter la longueur du trajet à effectuer
selon l’angulation comme le montre la figure 18.20. Cela constitue probable-
ment une partie des causes d’échec de la technique soit par butée au niveau
d’un cartilage soit par échec de pénétration de la canule.
Tous les dispositifs à canule ne recourent pas à la technique de Seldinger. Ils
trouvent leur place chez les patients pour lesquels la MCT est palpable.
Le choix d’une technique devant une autre semble devoir aussi relever de
facteurs humains comme cela peut être le cas de la maîtrise de techniques
ou de gestes comme la technique de Seldinger, technique que des anesthé-
sistes, des urgentistes ou autres spécialités utilisent régulièrement pour la
Abord trachéal
pose de voie veineuse profonde 75.

Ces professionnels, peu habitués à la pratique du bistouri, pourraient se mon-
trer hésitant à réaliser une cricothyrotomie chirurgicale avec une incision de
8 à 10 cm de hauteur ! Cette attitude pourrait conduire à une prise de déci-
sion retardée dans un contexte de stress que peut représenter une situation
de CICO.
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Abord trachéal .18
Fig. 18.20 • Impact de l’inclinaison de l’aiguille selon la profondeur de la membrane

cricothyroïdienne
Notre préférence
Pour la réalisation d’une cricothyrotomie, la procédure qui fait appel à la
technique de la canule par la méthode de Seldinger a notre préférence parce
qu’elle nous semble plus sécurisante que la technique chirurgicale.
Ce choix s’applique à tous les patients et trouve sa pleine justification chez les
patients obèses ou pour ceux dont la membrane cricothyroïdienne est impalpable.
Abord trachéal
On prendra soin d’aborder cette membrane de façon perpendiculaire.

Cette technique peut permettre la mise en place de prothèses d’un diamètre
plus fin que dans la cricothyrotomie chirurgicale.
Il est rapporté de véritables programmes de formation autour d’algorithmes
et de gestion de scénario de CICO associant les deux techniques, selon les
situations, lors de séances de simulation sur animaux vivants qui demandent
à rester reconnus. Des tels programmes sont en vigueur à l’échelon d’un pays

18. Abord trachéal
comme en Australie ou de régions comme le Pays de Galle et y sont vivement

appréciés parce qu’ils répondent à une attente 76.
Abord trachéal en préventif
L’abord trachéal est principalement une technique de sauvetage. Dans

cette circonstance, ce geste est réalisé sur un malade inconscient. Certaines
situations peuvent toutefois conduire à sa réalisation sous anesthésie locale
pour des malades conscients.
En cas de suspicion d’intubation et/ou de ventilation difficile, tel que peut

être un accès difficile aux voies aériennes, il peut être procédé à un cathété-
risme transtrachéal, sereinement sous anesthésie locale, avant de lancer la
procédure anesthésique ou opératoire pour permettre dans un second temps
une intubation trachéale 77 ou une trachéotomie en toute sécurité 78 79.
L’anesthésie locale nécessite de la lidocaïne 10 mg.ml-1 à raison de 1 à 2 ml
en sous-cutané devant la MCT et 2 ml derrière, en intratrachéal. L’effraction
de la membrane se fait par un test d’aspiration d’air qui confirme la présence
du larynx. L’injection de lidocaïne dans l’arbre trachéal va favoriser une meil-
leure tolérance de la prothèse. La seringue contenant encore du liquide ne
doit pas être jetée car elle sera utilisée pour la réalisation du geste propre-
ment dit.
La réalisation d’une cricothyrotomie « partielle » à canule a pu être rapportée
chez un patient de réanimation présentant une épiglottite. Ce patient s’était
extubé et devait l’être à nouveau sous fibroscope. L’équipe médicale, crai-
gnant des difficultés à réaliser ce geste, a procédé à une cricothyrotomie avec
la technique de Seldinger en abordant la MCT et en y mettant en place le
mandrin métallique. C’est en ce sens qu’elle est dénommée partielle. En cas
Abord trachéal
d’accès dyspnéique, l’équipe médicale n’avait plus qu’à procéder à l’effrac-

tion cutanée pour mettre en place la canule 80.
Indications d’un abord trachéal

Aux États-Unis, dans les indications de la cricothyrotomie, on retrouve l’échec
d’intubation (11 % des indications) ou le traumatisme de la face (32 % des
indications) 81.
/ 242 /
Abord trachéal .18
L’indication élective est le CICO ou des situations de détresse respiratoire par

obstruction des voies aériennes en cas de :
• corps étranger naturel ou tumoral ;
• anaphylaxie ;
• accès impossible à la tête ;
• traumatisme du rachis en l’absence d’autres dispositifs ;
• traumatisme majeur du massif facial.
Contre-indications
Il n’en existe pas à proprement parler puisque tout doit être tenté pour contri-
buer à l’oxygénation d’un patient. Toutefois certaines situations sont suscep-
tibles de rendre difficile la réalisation d’une cricothyrotomie, comme :
• la présence d’un hématome, d’une infection ou d’un emphysème ;
• des antécédents :
– de chirurgie cervicale, principalement carcinologique et de trachéotomie ;
– de radiothérapie, responsable de sclérose de la peau et les tissus
sous-jacents.
Complications
Il existe peu de données sur les complications de la cricothyrotomie, d’autant
qu’elles sont à mettre en parallèle avec :
• la détresse respiratoire qui justifie d’y recourir ;
• les conditions de sa réalisation.
L’incidence des complications est jugée faible à long terme 82.
Ces complications peuvent être dues :
• à la technique :
– fausse route ou malposition ;
– hémorragie cutanée ou intratrachéale ;
– perforation du mur trachéal postérieur ;
– inhalation ou expulsion de la canule ;
Abord trachéal
• à la ventilation :
– emphysème sous-cutané ;
– pneumothorax.
La morbidité et la mortalité sont identiques à la trachéotomie.
L’évaluation dynamique d’un scénario de CICO sur simulateur montre que la
décision de cricothyrotomie est trop souvent prise tardivement après la sur-
venue d’un arrêt cardiaque hypoxique 83. Cette étude témoigne de la

18. Abord trachéal
nécessité de développer de telles pratiques même si les algorithmes et les

techniques sont connus. Cela se justifie par le fait que la cricothyrotomie est
un acte de réalisation exceptionnelle.
■ Trachéotomies
Elles ne doivent en aucun cas être réalisées au niveau de la membrane
crico-thyroïdienne.
Trachéotomie chirurgicale
Une trachéotomie consiste à créer une incision au niveau d’un espace intertra-
chéal situé entre le 2e et le 4e anneau trachéal. Préalablement, l’opérateur réalise
une palpation minutieuse du cou puis procède à une incision arciforme hori-
zontale du plan cutané, du muscle peaucier puis de la ligne blanche. Il découvre
ainsi les muscles sous-hyoïdiens et l’isthme thyroïdien. Celui-ci doit être sec-
tionné avec ligature hémostatique de chacune des tranches des 2 moignons
isthmiques. L’absence de section ou de ligature peut conduire à des saignements
secondaires importants. La trachée est incisée en « H » horizontal.
La morphologie et le sexe du patient vont guider le choix de la canule (type,
diamètre et longueur) afin d’éviter toute décanulation accidentelle.
Trachéotomie percutanée
Elle utilise les mêmes repères que la voie chirurgicale. La différence repose
sur la substitution de la dissection chirurgicale par la dilatation. Il existe plu-
sieurs techniques : celle de Fantoni qui se pratique par voie rétrograde, celles
de Ciaglia (dilatateur unique ou multiple), Criggs ou Frova (PercuTwist®) qui
font appel à la méthode de Seldinger. Il est recommandé que ces dernières
soient réalisées sous contrôle fibroscopique. La transillumination facilite le
niveau de la ponction, évite les fausses routes de ponction et favorise le bon
Abord trachéal
positionnement de la canule.
Cette technique réduit le temps de réalisation de la trachéotomie et ses
complications. C’est probablement pour ces raisons que la trachéotomie per-
cutanée devient la technique de choix dans les secteurs de réanimation.
Lors de sa réalisation, l’opérateur doit cependant être prêt à convertir cette
technique en trachéotomie chirurgicale.
/ 244 /
Abord trachéal .18
Complications des trachéotomies

Des complications spécifiques sont retrouvées pour les deux techniques :
• complications précoces :
– emphysème, pneumothorax ou pneumomédiastin ;
– hémorragie par défaut de ligature du pédicule thyroïdien ou par éro-
sion du tronc artériel brachiocéphalique ;
• complications tardives :
• fistules œsotrachéales ;
• sténoses laryngées provoquées par une section du cricoïde ou un abord
sous-cricothyroïdien.
En plus des particularités du larynx de l’enfant déjà décrites, il faut ajouter
l’immaturité du larynx sur le plan de l’ostéogenèse des cartilages conduisant
à une certaine élasticité du larynx (pouvant être facilement comprimé) qui
rend la réalisation de ces techniques difficile voire dangereuse.
MCT
Elle n’a fait l’objet de mesures que sur des nouveau-nés de moins de 4 kg
décédés :
• hauteur : de 2,49 mm (< 2 kg) à 2,8 mm (2 kg) sans différence entre les
sexes ;
• largeur : 3,03 mm.
Ces dimensions sont trop petites pour permettre le passage d’un tube trachéal
ce qui contre-indique la réalisation d’une cricothyrotomie chirurgicale 84.
La faible hauteur de la membrane s’explique par un recouvrement plus impor-
tant de celle-ci par la partie basse du cartilage thyroïde.
Abord trachéal
Il faut rappeler que l’anatomie du larynx chez l’enfant est différente de celle
de l’adulte et qu’à la naissance la membrane cricothyroïdienne se trouve en
position très haute dans le cou, quasiment sous la mandibule (cf. chapitre I
« Rappels anatomiques »). Par ailleurs, le cartilage thyroïde est sous déve-
loppé par rapport à celui de l’adulte.

18. Abord trachéal
La palpation de la MCT nécessite une hyperextension maximale. Au fur et à

mesure de la croissance, la MCT va descendre dans le cou. L’échographie
trouve bien évidemment toute sa place dans cette situation.
En l’absence de données pour la période qui couvre la naissance à la phase
adulte, le choix des dispositifs est empirique.
Cricothyrotomie
S’il existe quelques dispositifs à visée pédiatrique (cf. tableau 18.3 et d’autres
non commercialisés en France tel le Pertrach DI = 3 mm et le PediaTrake DE
= 3,5 mm), il semble qu’ils présentent des taux de complications ou d’échecs
importants 85 et soient davantage utilisés sur des modèles animaux qu’en pra-
tique clinique 86.
En raison de leur diamètre externe trop important par rapport à la hauteur
de la MCT, les dispositifs de cricothyrotomie ne peuvent être employés chez
le nouveau-né, le nourrisson et le jeune enfant. Ils sont à réserver aux grands
enfants ou aux adolescents 87. Il faut bien évidemment utiliser des dispositifs
dont le diamètre est adapté à chaque individu !
Pour les jeunes enfants, il est possible de se rabattre sur un cathéter court
intraveineux, plus approprié, introduit au travers de la membrane cricothy-
roïdienne pour assurer l’oxygénation de l’enfant pendant l’utilisation d’une
autre technique (fibroscope, stylet optique etc.). Le DE d’un cathéter de 16
G autorise son utilisation dès la naissance.
Cependant cette technique est difficile et dangereuse. Elle est contre-indi-
quée en cas de traumatisme du larynx.
Dans cette situation, la ventilation n’est pas chose simple. Le recours au BAVU
nécessitera quelques manipulations pour se connecter au cathéter court.
Abord trachéal
Selon les circonstances (disposition du matériel dans le service) et les connais-

sances de l’opérateur, il pourra être pratiqué de la jet ventilation. Dans ce
cas, les insufflations seront provoquées au coup par coup à une pression basse
(0,5 bar) qui sera progressivement augmentée jusqu’à constater une éléva-
tion de la poitrine, signe de l’efficacité de l’insufflation.
Sinon, il pourra être fait appel au dispositif Ventrain® qui est un respirateur
unidirectionnel à commande manuelle. Ce système est idéal dans cette situa-
tion car il assure une expiration active et évite le risque d’hyperinflation
/ 246 /
Abord trachéal .18
pulmonaire à condition de respecter une fréquence de 12 cpm.min-1 (cf. dis-

positifs d’oxygénation) 88.
Pour les enfants de 1 à 8 ans, dans une situation de CICO, les RFE de 2018
préconisent la présence d’un médecin ORL pour la réalisation d’une trachéo-
tomie ou d’une bronchoscopie. En cas d’absence d’ORL, un accès cricothyroï-
dien percutané avec un cathéter court est préconisé pour permettre une ven-
tilation par jet ventilation, sous couvert d’un temps d’insufflation de
1 seconde et de 12 cpm.min-1. Une cricothyrotomie chirurgicale pourra être
pratiquée en cas d’échec.
Intubation rétrograde
La littérature évoque l’utilisation de cette technique chez le nourrisson et le
jeune enfant à défaut d’autres dispositifs ou techniques adaptés à cette popu-
lation. Le Retrograde Intubation Set® est d’ailleurs disponible en version
pédiatrique avec un mandrin de 6 F de diamètre (2 mm) permettant l’utili-
sation de sonde d’au moins 2,5 mm de DI.
La technique consiste en :
• ponctionner perpendiculairement la MCT avec un cathéter court ;
• orienter l’aiguille vers la tête du patient ;
• introduire un guide métallique dans le cathéter qui peut sortir sponta-
nément ou que l’on va chercher dans la bouche. Le bloquer par une pince
de Kocher au niveau de la MCT ;
• faire glisser le cathéter radio-opaque sur le mandrin métallique ;
• descendre une sonde d’intubation sur l’ensemble guide – cathéter ;
• désolidariser le cathéter du guide pour le réintroduire dans la sonde
d’intubation ce qui va permettre sa descente dans la trachée ;
• retirer le guide métallique ;
• descendre la sonde d’intubation dans la trachée.
Abord trachéal
Dans la pratique, la descente vers l’arbre trachéal n’est pas une certitude. À
cela, deux explications :
• le fait de recourir à des dispositifs non spécifiques ;
• les conditions anatomiques.

18. Abord trachéal
Trachéotomie
À l’heure actuelle, les principales indications de trachéotomie chez l’enfant
sont :
• une malformation congénitale des voies aériennes supérieures :
séquence de Pierre-Robin ;
• une sténose sous-glottique sévère, la paralysie des cordes vocales, la
papillomatose laryngotrachéale diffuse, le diastème laryngé ;
• une ventilation contrôlée ou assistée au long cours : syndrome d’Ondine,
stade terminal d’une maladie neuromusculaire ou grand brûlé ;
• une tumeur obstructive des voies aériennes supérieures : le lymphan-
giome kystique géant ;
• le contrôle temporaire des voies aériennes en cas de chirurgie craniofa-
ciale complexe ;
• la ventilation prolongée après traumatisme crânien sévère.
La trachéotomie est le plus souvent chirurgicale

Il est important de disposer d’un grand choix de canules afin de pouvoir
choisir celle dont le diamètre et la longueur sont le plus adaptés afin d’éviter
une intubation bronchique sélective.
En général, on utilise une canule de trachéotomie un peu plus large que la
sonde endotrachéale prévue pour l’âge car la trachée est plus large que
l’anneau cricoïdien. Les canules existent avec ou sans ballonnet à basse pres-
sion (les canules métalliques n’ont pas de ballonnet).
Pour permettre au patient de parler, certains modèles sont fenêtrés (Shiley®)
ou permettent l’adjonction d’une valve de phonation (Bielsaki®). Des canules
peuvent être en silicone pour plus de souplesse (canule Bivona®) ou armée
pour plus de résistance (Tracheoflex®).
Pour le choix de la taille des canules sans ballonnet, le diamètre externe, plus
Abord trachéal
licite que le diamètre interne, peut être évalué grâce aux formules de Behl 90 :
• diamètre externe (mm) = âge en années/3 + 5,5
• diamètre interne (mm) = âge en années/3 + 3,5
Le tableau 18.6 rapporte les caractéristiques d’un type de canule.
Lors des interventions sur la tête ou le cou chez un patient trachéotomisé,
on remplace la canule de trachéotomie par une canule de Montandon® qui
n’existe qu’avec un diamètre interne minimal de 6 mm (DE : 8,8 mm).
/ 248 /
Abord trachéal .18
Chez l’enfant plus jeune, on peut :

• utiliser la canule de trachéotomie ;
• remplacer la canule de trachéotomie par une canule à ballonnet ;
• remplacer la canule de trachéotomie par une sonde endotrachéale
armée ou préformée (version orale) à ballonnet dont le diamètre
interne est inférieur de 0,5 mm à celui de la sonde de trachéotomie. La
sonde endotrachéale est prudemment introduite sur un guide (sonde
d’aspiration bronchique ou mandrin d’intubation) qu’on aura placé
dans la trachée au travers de la canule de trachéotomie avant de retirer
cette dernière ;
• retirer la canule de trachéotomie et intuber l’enfant avec une sonde à
ballonnet par voie orale introduite au-delà de la trachéostomie (risque
d’intubation bronchique).
En cas d’échec, on peut maintenir la ventilation et l’oxygénation en ventilant

à l’aide d’un masque facial, par la bouche en recouvrant la trachéostomie ou
par la trachéostomie, en attendant de l’aide. On peut également s’aider d’un
laryngoscope pour retrouver le trajet cutanéo-trachéal et identifier les
anneaux trachéaux dans la plaie.
Trachéotomie percutanée
Elle n’est possible qu’au-delà de 10 ans. Les caractéristiques de la trachée à
cette période de la vie, souplesse et étroitesse, compliquent la réalisation du
geste et majorent le risque de complications 91.
Tab. 18.6 • Caractéristiques des canules Shiley®
DI (mm) DE (mm) Longueur (mm)

Abord trachéal
Néonatale
3.0 3.0 4.5 30
3.5 3.5 5.2 32
4.0 4.0 5.9 34
4.5 4.5 6.5 36

18. Abord trachéal
Pédiatrique
3.0 3.0 4.5 39
3.5 3.5 5.2 40
4.0 4.0 5.9 41 idem si ballonnet
Pédiatrique longue
La cricothyrotomie ou la trachéotomie constituent des voies d’accès essen-

tielles voire vitales à l’oxygénation.
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Abord trachéal
/ 254 /
CHAP
ITRE
Extubation
19
L’extubation est un moment susceptible d’être délicat lors du réveil après

toute anesthésie générale mais aussi et surtout après une intubation difficile.
■ Critères conventionnels d’extubation 1

Critères pour le patient chirurgical :
• respiration spontanée, régulière assurant des échanges gazeux
satisfaisants ;
• décurarisation complète par TOF quantitatif : T4/T1 > 0,9 2. L’absence
d’un signal fiable doit amener à envisager une antagonisation
systématique 3 ;
• patient éveillé (ouverture des yeux/réponse aux ordres/sans agitation)
sauf si décision d’extuber un patient sous anesthésie (pour éviter la toux
par exemple) ;
• critères hémodynamiques satisfaisants ;
• absence de risque immédiat de complication chirurgicale ;
Tous ces critères peuvent faire l’objet d’une check-list (selon les recomman-
dations HAS). Il n’existe à l’heure actuelle aucun seuil de température cen-
trale à partir duquel il est déconseillé d’extuber un patient.
Chez un enfant ayant présenté une intubation difficile, il est recommandé
d’extuber au réveil complet (ouverture des yeux à la demande et absence de
curarisation résiduelle) et après une période de ventilation spontanée d’au
moins 3 minutes en O2 pur.
En réanimation, l’échec de l’extubation se définit comme la nécessité d’une
ré-intubation (dans les 24 à 72 heures) dans les suites d’une extubation
programmée.
Il convient de rechercher des facteurs prédictifs de risque d’échec d’extuba-
– Algorithmes
tion en raison de la morbidité et la mortalité liées à la ré-intubation.

Extubation

19. Extubation
■ Critères prédictifs d’une extubation difficile

en anesthésie 4 5
L’existence de réserves cardio-pulmonaires limitées ne permet pas de passer

l’étape de l’extubation.
Les facteurs de risque de ré-intubation post-opératoires sont :
• une curarisation résiduelle 6 ;
• des facteurs humains évitables (inexpérience, absence de procédures) ;
• des facteurs médicaux limitant les réserves de l’organisme (insuffisance
cardiaque ou BPCO) ;
• l’obstruction des voies aériennes 7 ;
• une dénutrition ;
• des chirurgies à risque :
– chirurgie lourde : vasculaire, transplantation, neurochirurgie, thora-
cique, cardiaque ;
– chirurgie de la tête et du cou ou des voies aériennes ;
– chirurgie de longue durée (> 4 heures) en position déclive avec rem-
plissage vasculaire sans monitorage et sonde de diamètre important
(sonde d’intubation à ballonnet de diamètre > 7,5 mm).
En anesthésie, le test de fuite n’est pas reconnu comme fiable contrairement
à la pratique en réanimation.
■ Critères prédictifs d’une extubation difficile

en réanimation
En réanimation, les principales causes d’échec d’extubation sont :
• une obstruction des VAS (œdèmes, inflammation, ulcération, granulome,
etc.) ;
• des sécrétions abondantes, un encombrement bronchique, des troubles
de déglutition, une toux inefficace ;
• des troubles de conscience, une encéphalopathie ;
• une dysfonction cardiaque (ischémie, œdème pulmonaire) ;
• une atélectasie, une hypoxémie, une paralysie ou une dysfonction
diaphragmatique ;
• autres : sepsis, reprise chirurgicale, hémorragie digestive, etc.
– Algorithmes
Extubation
/ 256 /
Extubation .19
Les facteurs associés à un risque d’échec d’extubation sont :

• âge élevé (> 70 ans) ;
• durée de la ventilation avant l’extubation ;
• anémie (Hb < 10 g/dL, Hte < 30 %) ;
• sévérité de la pathologie au moment de l’extubation ;
• utilisation d’une sédation continue intraveineuse ;
• nécessité d’un transport en dehors de la réanimation ;
• extubation non programmée (accidentelle ou auto-extubation) ;
• ratio soignant-soigné insuffisant.
■ Gestion de l’extubation à risque

Quelle stratégie ?
Il faut utiliser une technique rigoureuse pour extuber un patient selon la
stratégie suivante :
• utiliser un algorithme « extubation » identifiant les situations à risque ;
• extuber en position demi-assise (obèses, SAOS) ou en décubitus latéral
si doute sur la vacuité gastrique ;
• dégonfler le ballonnet à l’aide d’une seringue 8 ;
• pratiquer une aspiration bucco-pharyngée en évitant les aspirations
endotrachéales, pendant le retrait de la sonde, qui expose au risque
d’atélectasies ;
• prévenir les morsures de la sonde d’intubation ou du masque laryngé
avant l’extubation, y compris pendant le transport en SSPI 9 ;
• administrer une FiO2 = 1 et retirer la sonde en pression positive en fin
d’inspiration pour limiter le risque d’atélectasies. Il est reconnu qu’une
ventilation protectrice permet de prévenir la formation d’atélectasies
après une chirurgie abdominale mais pas après une chirurgie car-
diaque 10 11. A contrario, une manœuvre de recrutement, 30 minutes
avant l’extubation suivie d’une CPAP, n’améliore pas l’oxygénation après
extubation 12 ;
• oxygéner et contrôler immédiatement la reprise d’une ventilation spon-
tanée de qualité après l’extubation, spécialement par la capnographie.
La présence de deux professionnels de santé avec le médecin anesthésiste
disponible sans délai évite les incidents graves lors de l’extubation (décès,
arrêt cardiaque ou coma) 13.
– Algorithmes
Extubation

19. Extubation
■ Mesures préventives en présence de facteurs

de risque d’extubation difficile
Elles consistent à :
• organiser un leadership permettant le déroulé de l’algorithme de
manière coordonnée et rapide ;
• n’envisager l’extubation que si le matériel d’oxygénation et/ou de ré-
intubation est disponible et en présence de deux personnes dont un
médecin anesthésiste-réanimateur 13 ;
• bien peser l’indication de l’extubation et adopter avec les opérateurs
une attitude consensuelle (item 9 de la check-list HAS) 14 ;
• savoir proposer une extubation différée pour s’assurer qu’elle est réali-
sable (pour rappel, le test de fuite n’est pas validé en anesthésie, contrai-
rement en réanimation) : monitorage jusqu’à l’extubation avec SpO2,
capnographe, spiromètrie, monitorage neuromusculaire ;
• savoir poser l’indication d’une trachéotomie : elle dépend du risque
d’obstruction des voies aériennes et des réserves cardio-respiratoires du
patient. Elle doit être partagée entre le chirurgien et le médecin anes-
thésiste-réanimateur, surtout en chirurgie cervico-faciale ;
• extuber à l’aide de guide échangeurs creux ou de matériel dédié (sous
forme d’un kit d’extubation trachéale) (cf. chapitre 20 « Complications
de l’intubation et leurs préventions ») ;
• définir un lieu de surveillance adapté au risque, en réanimation, en Unité
de soins continus ou service de chirurgie si le risque est estimé faible ;
• réaliser des transmissions écrites et donner la conduite à tenir 14 15 ;
• apprécier le risque d’inhalation post-extubation, qui reste cependant
rare en post-opératoire 16 ;
• maintenir une oxygénation :
– en position assise,
– sous oxygénothérapie,
– sous VNI.
Enfin, il conviendra de tenir le patient informé, laisser un écrit sur les circons-
tances et les raisons de cette difficulté d’extubation.
L’administration prophylactique de corticostéroïdes avant l’extubation est
associée à une réduction significative de l’incidence des événements respira-
toires post-extubation susceptibles de conduire à une ré-intubation. Cette
– Algorithmes
thérapeutique s’accompagne de peu d’événements indésirables.

Extubation
/ 258 /
Extubation .19
Les données actuelles disponibles suggèrent qu’il est raisonnable de dépister

les patients à risque élevé d’obstruction des voies respiratoires qui pourraient
davantage bénéficier de corticostéroïdes en prophylactique 17.
Une nébulisation d’adrénaline est efficace en cas d’œdème post-extubation
chez l’adulte comme chez l’enfant (discutée chez le nouveau-né) 18. Cette
médication semble être sûre et efficace dans certains cas d’obstruction des
voies respiratoires supérieures avec des avantages immédiats et peu de
séquelles cardiovasculaires 19.
Un algorithme d’extubation à haut risque a été proposé par les RFE 2017
(Fig. 19.1) 20.
■ Guides échangeurs creux

Les guides échangeurs creux (GEC) peuvent être utilisés pour un changement
de sonde d’intubation (exemple du ballonnet percé) ou lors de l’extuba-
tion 21, en cas de crainte d’une détresse respiratoire secondaire.
Ces dispositifs sont droits (Fig. 19.2) et disposent d’un canal interne permet-
tant l’administration d’oxygène par l’intermédiaire d’un raccord adapté.
Ils sont plus souples que les mandrins longs béquillés.
Les GEC sont commercialisés en taille adulte, pédiatrique 22 et néonatale
(Tab. 19.1).
Le GEC agit tel un tuteur. Il est descendu dans la sonde d’intubation jusqu’à
faire correspondre les repères de graduation de longueur de la sonde d’intu-
bation et du GEC. Cette correspondance permet d’éviter au GEC de dépasser
l’extrémité distale de la sonde d’intubation.
Pour être pleinement performant, son diamètre externe doit être le plus
proche possible du diamètre interne de la sonde d’intubation dans lequel il
est introduit.
Le taux d’échec d’insertion est d’environ 7 à 14 % 23 24. Ils sont surtout liés
aux guides de petit diamètre. La ré-intubation peut être facilitée par la laryn-
goscopie classique ou la vidéo-laryngoscopie 24.
Un guide échangeur ne doit pas être maintenu en place plus de 24 heures.
– Algorithmes
Extubation

j:\2000\image\201004\ch
19. Extubation
Fig. 19.1 • Algorithme d’extubation à haut risque selon la RFE Intubation difficile et
extubation 2017
– Algorithmes
Extubation
/ 260 /
j:\2000\image\201004\ch
Extubation .19
Fig. 19.2 • Guide échangeur de Cook
Tab. 19.1 • Caractéristiques des guides échangeurs creux
Diamètre Diamètre Taille Longueur (mm)

externe interne (mm) de la sonde
(mm, 6)
Guide 1,7 mm 3 500
Portex® 3,3 mm NR 4 700
5 mm 6 700
Endoguide T® 2,6 1,4 3 700
5 3,2 6,5 830
5 3,2 6,5 525
(trachéotomie)
GE-Guide® 11 CH 4 800
14 CH NR 5 800
19 CH 7 800
Échangeur 8 Fr 1,6 3 450
de Cook® 11 Fr 2,3 4 830
14 Fr 3 5 830
19 Fr 3,4 7 830
– Algorithmes
NR = non renseigné.
Extubation

19. Extubation
L’utilisation de GEC peut conduire à des complications diverses dont les plus
fréquentes sont à type de barotraumatisme tel un pneumothorax 25.
De telles complications peuvent survenir en cas de :
• descente du guide échangeur jusqu’au niveau des bronches comme avec
les longs mandrins béquillés (cf. chapitre 13 « Mandrins ») ;
• recours à de la jet ventilation sur une dyspnée d’origine obstructive dont
le traitement sera assuré par une ré-intubation.
Avec les GEC, l’apport d’oxygène doit être privilégié à faible débit de gaz ou
par l’intermédiaire d’un ballon auto-remplisseur à valve unidirectionnelle. En
cas d’urgence, l’emploi d’une jet ventilation ne peut s’envisager qu’en mode
manuel, à base fréquence, petit volume courant et en s’assurant d’une bonne
expiration 26.
Nous ne recommandons pas l’usage d’une sonde gastrique comme guide
échangeur creux, leur souplesse exposant au risque d’échec de la technique.
Une version de GEC a été développée pour le changement des sondes à
double lumière grâce à son extrémité flexible dotée d’un bout mousse de
7 cm pour éviter le risque d’un traumatisme des bronches. Il est commercialisé
en deux diamètres, 11 et 14 Fr, pour une longueur de 100 cm 27.
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Extubation
/ 262 /
Extubation .19
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Extubation

CHAP
ITRE
Complications
20 de l’intubation
et leurs préventions
Nous n’aborderons pas ici les complications liées à l’intubation prolongée ni

celles liées à la séquence intubation-trachéotomie.
■ Complications au cours de la réalisation

du geste
Elles sont le plus souvent de nature traumatique, et sont identiques quelle
que soit la voie de l’intubation. Elles sont relativement rares. Elles sont prin-
cipalement opérateur-dépendantes et favorisées par un contexte d’intuba-
tion en situation d’urgence ou de conditions hémodynamiques précaires :
• lésions dentaires (bris dentaires, luxations, etc.) ;
• lésions des lèvres et de la cavité buccale (plaie labiale par conflit entre
les dents et la lame du laryngoscope, lésion traumatique de la base de
langue, etc.) ;
• lésions de l’épiglotte ;
• lésions de l’espace glottique et sous-glottique ;
• épistaxis, trajet sous-muqueux, lésions des cornets (pour l’intubation
nasotrachéale) ;
• complications liées à une extubation accidentelle ;
• complications liées au matériel : sonde de taille inadaptée, pression trop
élevée du ballonnet de la sonde d’intubation (intérêt du monitorage),
rupture du ballonnet, coudure de la sonde d’intubation, etc.
La prévention passe par une bonne connaissance anatomique, le fait de savoir
dépister une difficulté de ventilation ou d’intubation, de connaître les diffé-
– Algorithmes
rents matériels d’intubation, un apprentissage du geste sur mannequin (cf.

Extubation

20. Complications de l’intubation et leurs préventions
chapitre 21 « Pédagogie »), un accompagnement des juniors par des seniors

et un entraînement en séances de simulation. Tous ces éléments permettront
une maîtrise et un contrôle du geste de l’intubation ainsi que sa surveillance
une fois la procédure réalisée.
Nous détaillons ci-dessous les complications les plus significatives.
■ Complications nasales
Les complications sont très souvent secondaires au passage de la sonde à type
de traumatisme de la tache vasculaire, lésions artériolaires ou déchirure de
la muqueuse avec trajet sous-muqueux. Elles se manifestent par une épistaxis,
volontiers favorisée par des situations à risque hémorragique (traitement
anticoagulant, coagulopathie, thrombopathie). Il existe un risque d’abcès de
la cloison nasale ou dans l’espace parapharyngé. Il a été rapporté des cas de
lésions de cornet (rupture ou luxation) 1.
■ Complications laryngées et trachéales

Lésions anatomiques
En premier lieu, on retrouve les lésions inflammatoires avec œdème de la
vallécule, de la margelle laryngée, des cordes vocales, le plus souvent consé-
quences du geste. Elles se manifestent à l’extubation par des bruits laryngés
voire une détresse respiratoire aiguë. Elles sont d’autant plus marquées chez
l’enfant, chez qui la présence d’un œdème est cliniquement plus franche en
raison de l’étroitesse de la filière laryngée. Il peut s’y associer d’autres lésions
comme une plaie muqueuse ou une luxation de l’aryténoïde.
La luxation de l’aryténoïde est rare 2. Elle peut être liée à un traumatisme
lors de la réalisation du geste d’intubation mais aussi être le fait d’une extu-
bation accidentelle ballonnet gonflé. Elle se révèle par une asymétrie de la
commissure postérieure en raison du déplacement d’un cartilage par rapport
à l’autre. Il s’y associe souvent un œdème réactionnel. Un repositionnement
rapide permet d’éviter toute séquelle.
Des plaies et hématomes peuvent être la conséquence d’un traumatisme
direct sur la muqueuse (margelle laryngée et espace glottique). Les lésions
siègent préférentiellement sur la corde vocale gauche et se résorbent en
– Algorithmes
quatre semaines.
Extubation
/ 266 /
Complications de l’intubation et leurs préventions .20
Des ulcérations de la muqueuse siègent préférentiellement au niveau de la

vallécule, de l’épiglotte et de la commissure antérieure. Elles peuvent survenir
même après une intubation de courte durée. Il existe un risque d’évolution
vers un granulome ou une fibrose séquellaire.
Le granulome est la conséquence d’une cicatrisation hypertrophique d’une
ulcération muqueuse. Il siège plus volontiers sur le tiers postérieur de la corde
vocale ou au niveau de la commissure postérieure, principalement sur l’ary-
ténoïde, avec un risque d’évolution vers une fibrose, susceptible de provo-
quer le développement d’une sténose pouvant se révéler plusieurs semaines
après le traumatisme initial.
Il faut enfin insister sur le monitorage de la pression du ballonnet, qui permet
d’éviter une pression supérieure à la pression de perfusion capillaire
muqueuse (20-30 mmHg), source de nécrose ischémique pouvant s’infecter
et se sténoser 3.
Troubles fonctionnels
Ils apparaissent le plus souvent dans les 24 heures suivant l’extubation.
Les moins graves sont :
• douleurs à la déglutition avec dysphagie ;
• douleurs pharyngolaryngées ;
• dysphonie ;
• toux sèche.
Les plus graves sont :
• dyspnée inspiratoire ou aux deux temps ;
• dysphonie résistante au traitement symptomatique ;
• fausse route alimentaire.
1 • Wiel E, Vilette B, Rahmania H. Obstruction nasale unilatérale. Une complication inhabituelle de l’intu-
bation nasotrachéale. Ann Fr Anesth Reanim 1997 ; 16 : 386-8.
2 • Norris BK, Scweinfurth JM. Arytenoid dislocation: an analysis of the contempory literature. Laryngoscope
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3 • Lorenz RR. Adult laryngotracheal stenosis: etiology and surgical management. Curr Opin Otolaryngol
Head Neck Surg 2003 ; 11 : 467-72.
– Algorithmes
Extubation

CHAP
ITRE
Pédagogie
21
La majorité des formations sur l’intubation difficile se fondent sur une partie
théorique avec revue de la littérature, suivie d’ateliers sur mannequins fixes.
Ce type de formation ne permet qu’une évaluation subjective du candidat,
se fondant sur l’acquisition du savoir et son application (savoir-faire) en
dehors de toute intégration dans un contexte clinique. Ce n’est pas un bon
reflet de la réactivité du candidat face à une situation de ventilation et/ou
d’intubation difficile (savoir-être).
Plusieurs études ont rapporté l’impact des ateliers d’intubation difficile sur
la connaissance et les pratiques 1. Ces ateliers améliorent effectivement les
connaissances (questionnaires pré-test et post-test) tout en modifiant les pra-
tiques. En effet, il a été montré que dans les 3 mois qui ont suivi une forma-
tion à l’intubation difficile, 78 % des candidats ont été confrontés à une situa-
tion d’intubation difficile et ont mis en application les connaissances acquises
lors de cette formation. À l’issue de cette formation, 40 % souhaitaient une
formation théorique complémentaire et 60 % une formation pratique
complémentaire. Il convient alors de privilégier les formations interactives et
de les répéter à un rythme semestriel 2.
Les formations réalisées sur mannequins fixes doivent insister sur la qualité
du mannequin, notamment en termes de rapports anatomiques. Une étude
utilisant 4 têtes d’intubation fournies par 4 sociétés différentes sur 16 procé-
dures décrites par les recommandations de la Difficult Airway Society a
montré, sur une population d’anesthésistes-réanimateurs 3, des performances
variables des têtes d’intubation selon les procédures utilisées. Il semble qu’il
faille disposer d’au moins deux types de tête d’intubation différents pour
enseigner toutes les étapes de l’algorithme de prise en charge de l’intubation
difficile 4. Cela est lié au fait que certaines têtes d’intubation présentent des
différences « anatomiques » avec l’être humain. Les distances entre les élé-
ments du carrefour pharyngolaryngé et leur positionnement (distance dents-
– Algorithmes
vallécule, mobilité cervicale) peuvent varier considérablement, et rendent

Extubation

21. Pédagogie
certaines techniques plus difficiles à réaliser que d’autres. Cet élément fon-
damental doit être pris en compte dans l’évaluation pédagogique (scénarii)
et nécessite de développer de nouveaux équipements plus réalistes 5.
Pour éviter cet écueil et permettre un enseignement intégré, l’utilisation de

simulateurs dits réalistes semble adaptée. Ils disposent pour la plupart d’un
monitorage et sont placés dans un environnement proche de la réalité cli-
nique quotidienne. Plusieurs études retrouvent un intérêt à ces simulateurs
réalistes, particulièrement dans la situation du « Cannot Intubate Cannot Oxy-
genate », où il existe une nette amélioration à la fois dans la réalisation de
la technique et son positionnement dans l’algorithme 6. Une autre étude 7 a
intégré une formation théorique puis pratique sur ateliers, suivies à
6 semaines d’une intégration sur un simulateur réaliste utilisant deux scénarii
fondés sur le déroulement de l’algorithme de la conférence d’experts sur
l’intubation difficile 8. Les résultats ont montré une amélioration nette de la
connaissance des candidats des différentes techniques ainsi que de leur capa-
cité à les hiérarchiser dans un algorithme théorique.
En revanche, la mise en situation sur simulateur révèle des lacunes indiscu-

tables dans la gestion des scénarii d’intubation difficile, traduisant une
absence d’amélioration des performances des candidats. La majorité des
études ont été réalisées en évaluation. La validité de cette évaluation est
directement liée au niveau de réalisme des situations simulées et à la préci-
sion des grilles d’évaluation 9 et nécessité également des évaluateurs.
Il existe différentes méthodes pour explorer la connaissance et la compétence.

Une complémentarité existe entre les évaluations classiques et celles sur simu-
lateur réaliste, qui s’inscrivent plus dans l’évaluation de la performance.
La principale interrogation de ce type d’évaluation est de savoir si le processus

de raisonnement est apprécié. Évaluer le raisonnement clinique sur simula-
teur nécessite de demander au candidat de verbaliser (expliquer à haute voix
les décisions et actes réalisés) et l’exigence de la situation clinique peut gêner
la mobilisation des ressources cognitives du candidat, qui peut alors rencon-
trer des difficultés à verbaliser son raisonnement. Cet élément doit être pris
en compte dans la grille d’évaluation.
En parallèle de la qualité des mannequins, l’utilisation de vidéo-laryngos-

copes dans l’enseignement de l’intubation semble pertinente ; notamment
– Algorithmes
pour les personnels pratiquant occasionnellement ce geste 10. Il a été montré

Extubation
/ 270 /
Pédagogie .21
que la courbe d’apprentissage était plus rapide avec 10 réalisations versus 50

pour la laryngoscopie standard pour obtenir un taux de réussite de 90 % 11.
Ces matériels permettent de plus une vision partagée par plusieurs opéra-
teurs facilitant l’enseignement en permettant de rectifier le geste 12.
Avec le développement extraordinaire des centres de simulation en santé sur
le territoire national, la simulation n’est plus utilisée comme un outil de la
seule évaluation mais comme une véritable procédure d’enseignement de
j:\2000\image\201004\ch21\1
l’intubation difficile. Elle nécessite une mobilisation humaine et matérielle

conséquente (Fig. 21.1 et 21.2) ainsi qu’une organisation rigoureuse et
adaptée au niveau des apprenants 13, qui a fait l’objet de référentiels de la
HAS 14 15.
Fig. 21.1 • Tête d’intubation

– Algorithmes
Extubation

j:\2000\image\201004\ch
21. Pédagogie
Fig. 21.2 • Mannequin de crico-thyrotomie
1 • Bally B, Steib A, Boisson-Bertrand D, et al. Difficult intubation workshops: impact on knowledge and
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patients: a prospective study of the effect of mannequin training on management strategies and skill reten-
tion. Anaesthesia 2008 ; 63 (4) : 364-9.
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6 • Kuduvalli PM, Jervis A, Tighe SQ, Robin NM. Unanticipated difficult airway management in anaesthetised
patients: a prospective study of the effect of mannequin training on management strategies and skill reten-
tion. Anaesthesia 2008 ; 63 (4) : 364-9.
7 • Wiel E, Lebuffe G, Erb C, et al. Mannequin-based simulation to evaluate difficult intubation training for
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8 • Langeron O, Bourgain JL, Laccoureye O, Legras A, Orliaguet G. Difficult airway algorithms and mana-
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anaesthesia residents. Ann Fr Anesth Reanim 2005 ; 24 (3) : 260-9.
10 • Howard-Quijano KJ, Huang YM, Matevosian R, Kaplan MB, Steadman RH. Video-assisted instruction
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11 • Mulcaster JT, Mills J, Hung OR, et al. Laryngoscopic intubation: Learning and performance. Anesthe-
– Algorithmes
siology 2003 ; 98 : 23-7.

Extubation
/ 272 /
Pédagogie .21
12 • Woollard M, Lighton D, Mannion W, et al. Airtraq vs standard laryngoscopy by student paramedics

and experienced prehospital laryngoscopists managing a model of difficult intubation. Anaesthesia 2008 ;
63 (1) : 26-31.
13 • La simulation en Santé. De la théorie à la pratique. S. Boet, JC Granry, G Savoldelli. Éd. Springer 2013.
14 • https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-01/guide_bonnes_pratiques_simulation_
sante_guide.pdf.
15 • https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2626164/fr/evaluation-des-infrastructures-de-simulation-en-sante.
– Algorithmes
Extubation

CHAP
ITRE
Les indispensables
22
Le matériel indispensable doit permettre de faire face aux situations sui-

vantes : intubation difficile prévue, intubation difficile non anticipée, venti-
lation et oxygénation difficiles ou impossibles.
Le matériel doit être regroupé dans un chariot ou une malette accessible
dans chaque secteur concerné (blocs, services de réanimation, structures
d’urgences : accueil, SMUR). La localisation du matériel et les dispositifs dis-
ponibles doivent être connus de tous. Le matériel disponible doit comprendre
le minimum indispensable recommandé par la conférence d’experts de 2006 1
et les nouveaux dispositifs apparus depuis.
Le matériel considéré comme indispensable répond à la liste suivante :
• sondes d’intubation de tailles différentes ;
• lames métalliques de Macintosh de tailles différentes ;
• pince de Magill ;
• longs mandrins béquillés ;
• glottiscopes de tailles différentes
• LMA-Fastrach™ de tailles différentes ;
• dispositif d’abord trachéal direct avec ballonnet (set de cricothyrotomie) ;
• dispositif de ventilation supra-laryngé (au moins les tailles non couvertes
par le LMA Fastrach™) +/- fibroscope à usage unique
• guide échangeur creux.
La malette peut être agrémentée par d’autres matériels en fonction du type
d’exercice, des expériences locales et de la formation des médecins du service
concerné.
Le matériel suivant doit être adapté au poids et à la taille des enfants pris
– Algorithmes
en charge :
Extubation

22. Les indispensables
• sondes d’intubation ;
• stylets d’intubation ;
• longs mandrins béquillés ;
• glottiscopes ;
• canules naso-pharyngées (cf. chapitre 3 « Ventilation au masque facial »).
Plus spécifiquement :
• dispositif supra-laryngé (masque laryngé, i-gel ou autre) pour les enfants
< 30 kg ; pouvant être utilisé pour ventiler l’enfant et éventuellement
servir de guide pour une intubation à l’aide d’un fibroscope
• lames droites pour les nourrissons et pour réaliser une intubation rétro-
molaire à tout âge.
Rappel : la ventilation trans-trachéale peut être réalisée dès l’âge de 2 ans

alors qu’il faudra attendre l’âge de 8 ans pour la cricothyrotomie.
1 • Combes X, Pean D, Lenfant F, Francon D, Marciniak B, Legras A. Dispositifs de gestion des voies respi-
ratoires difficiles. Établissement et maintenance : question 4. Société Française d’Anesthésie et de réanima-
tion. Ann Fr Anesth Reanim Janvier 2008 ; 27 (1) : 33-40.
– Algorithmes
Extubation
/ 276 /
Il est proposé sur les pages suivantes
des algorithmes décisionnels devant
une intubation difficile de l’adulte et de l’enfant.
Chaque étape ou technique est proposée
dans une couleur correspondant à celle
des onglets du livre.
Ces algorithmes reprennent les différentes
étapes proposées par la conférence
d’experts de 2006.
CHAP
ITRE
Algorithme adulte
23 et grand enfant
L’algorithme décrit étape par étape un ensemble de processus, mais

l’ensemble des étapes doit être anticipé dès les premières minutes d’une
situation de CICO.
Il essaie d’envisager un maximum de solutions mais ne peut toutes les couvrir.
La responsabilité des auteurs ne saurait être engagée sur un cas individuel.
Il faut toujours adapter ces guides aux moyens dont on dispose, que l’on
sait utiliser et aux particularités cliniques du patient.
Nous avons débuté cet algorithme adulte, par la recherche de facteurs pré-
dictifs de ventilation et/ou d’intubation difficile et/ou impossible par les tech-
niques classiques.
• En cas d’impossibilité d’ouverture de bouche, deux possibilités s’offrent
à nous :
– l’abord trachéal, sous anesthésie locale ou sédation,
– la fibroscopie qui sera réalisée sous anesthésie locale ou sous sédation
vigile, la pratique d’une fibroscopie sous anesthésie générale étant
plus complexe.
Lorsqu’une VNI est disponible, elle devra être tentée.
• Lorsqu’au moins deux facteurs d’intubation difficile sont présents, il est
licite de passer sur des techniques validées en cas d’intubation difficile
(glottiscope ou masque laryngé d’intubation, voire technique combinée).
En cas d’intubation présumée difficile et de ventilation présumée diffi-
cile, il paraît opportun de s’orienter, après une préoxygénation optimale,
directement vers un masque laryngé d’intubation qui permettra
d’assurer l’oxygénation.
– Algorithmes
Extubation

j:\2000\image\201004\ch
Extubation
– Algorithmes
/ 280 /
23. Algorithme adulte et grand enfant
Algorithme adulte et grand enfant .23
– Algorithmes
Extubation

23. Algorithme adulte et grand enfant
• Lorsqu’il n’y a pas de facteur de risque d’intubation difficile, la technique

de référence reste, ne serait-ce que pour des raisons de coût la laryngos-
copie directe, mais rien n’interdit d’utiliser d’autres techniques peu
invasives.
Lorsqu’en laryngoscopie directe, le score de Cormack est > 2, il faut, soit
réaliser une laryngoscopie directe avec optimisation de la technique et
utilisation d’un long mandrin, soit s’orienter vers les techniques décrites
plus haut.
En cas d’échec d’une technique, il faudra alors se poser la question du

temps passé et de l’oxygénation du patient. Si celle-ci est correcte, une
autre technique pourra être entreprise.
• À la moindre désaturation la question avant tout geste sera la réoxygé-

nation du patient, soit au masque facial, soit en cas d’impossibilité via
un dispositif supra laryngé d’oxygénation, d’intubation ou permettant
la réalisation d’une technique combinée.
La préférence pour les dispositifs supra-laryngés va clairement vers des
dispositifs de seconde génération, permettant si possible, la réalisation
d’une fibroscopie à l’intérieur du dispositif.
Une fois le patient réoxygéné, une autre technique d’intubation sera
essayée, par le même opérateur ou par un opérateur plus expérimenté.
• En cas d’échec d’intubation par voie buccale, un abord trachéal sera alors
pratiqué tout en cherchant à maintenir l’oxygénation du patient.
En cas d’impossibilité de réoxygénation la seule alternative sera l’abord
trachéal ou la cricothyrotomie.
Il faut toujours se poser la question d’une possibilité ou non du réveil du

patient et/ou de déclencher un renfort.
Tout au long du processus, si la décision d’intubation est maintenue, il
faudra maintenir une sédation adaptée.
– Algorithmes
Extubation
/ 282 /
CHAP
ITRE
Algorithme
24 pédiatrique
Pour l’enfant, les situations cliniques étant très hétérogènes (âge, nombre
réduit de dispositifs disponibles et techniques d’anesthésie...), nous ne pro-
posons pas d’algorithme mais il est possible de se référer à celui proposé par
les RFE communes SFAR-ADARPEF de 2018 1.
Les critères d’intubation et de ventilation difficile ne sont pas validés comme
chez l’adulte. Néanmoins, il faut rechercher les critères morphologiques appli-
cables à l’enfant, c’est-à-dire principalement :
• les malformations faciales,
• la rétrognathie,
• la macroglossie,
• des anomalies cervicales,
• la limitation de l’ouverture de bouche,
• la présence de ronflement (hypertrophie des amygdales),
• un syndrome infectieux ORL récent,
• et quand c’est possible les antécédents d’intubation difficile.
Les techniques disponibles sont moins nombreuses et se limitent à l’usage
des longs mandrins béquillés de taille adaptée, des glottiscopes ou des dis-
positifs supra laryngés associés à une fibroscopie.
À côté de ces restrictions techniques, il convient également de s’assurer de
la profondeur de sédation et des possibilités de ventilation au masque facial
afin d’assurer une oxygénation efficace.
Là aussi la surveillance de l’oxygénation périphérique déterminera l’alter-
nance des séquences d’intubation et de ventilation. En cas de nécessité
d’oxygénation, le recours à une pression positive constante est conseillé.
Le recours à l’abord cricoïdien est déconseillé sauf quand on ne peut pas faire
autrement...
Il est à noter que l’oxygénation transtrachéale est possible à l’âge de 2 ans
et la cricothyrotomie est réalisable à partir de 8 ans.
1. Recommandations Formalisées d’Experts communes SFAR-ADARPEF 2018 : Gestion des

– Algorithmes
voies aériennes de l’enfant.

Extubation

Algorithme pédiatrique .24
Crédits photographiques
Les auteurs tiennent à préciser l’origine des figures suivantes :
Numéros Sociétés
3.1 Teleflex Medical
3.2 Intersurgical
3.7 Teleflex Medical
3.10 VBM France
3.11 Intersurgical
6.7 VBM France
6.8 VBM France
6.9 VBM France
6.12 Teleflex
11.3 Mice Groupe
13.4a Cook France
13.8 VBM France
14.1 Teleflex
14.15 VBM France
14.26 Teleflex
14.27 AMBU France
15.1 Vygon
15.2 Vygon
15.4 Verathon
15.5 Verathon
15.6 Verathon
15.7 AMBU France
15.8 AMBU France

15.9 Medtronic
15.10 Diadice
15.11 Diadice
17.1 Teleflex
17.2 Teleflex
17.3 Intersurgical
17.4 VBM France
17.5 VBM France
18.1 VBM France
18.2 Cook France
18.3 Mice Groupe
18.4 Smiths Medical France
18.5 VBM France
18.6 Teleflex
18.7 Cook France
18.8 VBM France
18.10 Mice Groupe
18.11 VBM France
18.12 Cook France
18.13 Smiths Medical France
18.14 VBM france
18.15 VBM France
19.2 Cook France
21.1 VBM France
21.2 VBM France
/ 286 /

Intubation. de Loxygénation À Lintubation Difficile - Matériels. Décisions. Recours

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Intubation. de Loxygénation À Lintubation Difficile - Matériels. Décisions. Recours

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SÉRIEE

Après un rappel d’anatomie et de physiologie respiratoire insistant sur l’im-

Les auteurs tiennent particulièrement à remercier :

CHAPITRE 01. Rappels anatomiques 1

CHAPITRE 02. Préoxygénation 13

CHAPITRE 03. Ventilation au masque facial 21

CHAPITRE 04. Ventilation difficile 43

CHAPITRE 06. Intubation endotrachéale sous laryngoscopie 71

CHAPITRE 07. Comment prédire et objectiver l’intubation

CHAPITRE 8. Position amendée de Jackson 109

CHAPITRE 9. Manœuvre de BURP 113

CHAPITRE 10. Position de l’opérateur 115

CHAPITRE 11. Manœuvre de Sellick 117

CHAPITRE 12. Voie rétromolaire 123

CHAPITRE 13. Mandrins 125

CHAPITRE 15. Glottiscopes ou vidéo-laryngoscopes 163

CHAPITRE 16. Fibroscopie, laryngoscopes spéciaux 183

CHAPITRE 17. Dispositifs supraglottiques 189

CHAPITRE 18. Abord trachéal 207

CHAPITRE 19. Extubation 255

CHAPITRE 21. Pédagogie 269

CHAPITRE 22. Les indispensables 275

CHAPITRE 23. Algorithme adulte et grand enfant 279

CHAPITRE 24. Algorithme pédiatrique 283

Beaucoup d’ouvrages se sont intéressés au contrôle des voies aériennes. La

Intubation • De l’oxygénation à l’intubation difficile /1/

01. Rappels anatomiques

Fig. 1.1 • Vue antérieure et postérieure du larynx

Fig. 1.2 • Vue postérieure du pharyngo-larynx

Elle présente de haut en bas (Fig. 1.3) :

Fig. 1.3 • Vue endoscopique du plan glottique

Intubation • De l’oxygénation à l’intubation difficile /3/

01. Rappels anatomiques

Fig. 1.4 • Coupe coronale du larynx

■ Membranes et ligaments du larynx

Membrane et ligaments thyro-hyoïdiens

Ligaments du complexe aryténoïdien

Intubation • De l’oxygénation à l’intubation difficile /5/

Membrane fibroélastique du larynx

■ Muscles intrinsèques du larynx

■ Muscles extrinsèques du larynx

Les muscles élévateurs sont :

Au contraire, les épaules peuvent être soulevées pour horizontaliser l’axe

Fig. 1.5 • Optimisation de l’axe des voies aériennes

Intubation • De l’oxygénation à l’intubation difficile /7/

Rappels anatomiques .01

Fig. 1.6 • Anatomie comparée de l’adulte et du nourrisson

La muqueuse laryngée occupe une place proportionnellement plus impor-

Intubation • De l’oxygénation à l’intubation difficile /9/

1 • Chevalier D, Dubrulle F, Vilette B. Anatomie descriptive, endoscopique et radiologique du larynx. Encycl

Intubation • De l’oxygénation à l’intubation difficile / 13 /

La réserve pulmonaire en oxygène est le produit de la fraction alvéolaire en

Préoxygénation en volume courant

Chez les sujets indemnes de toute pathologie pulmonaire, cette technique

Utilisation de la ventilation non invasive en aide inspiratoire 7

Cette technique permet également un contrôle de la spirométrie et des

Préoxygénation en capacité vitale

Intubation • De l’oxygénation à l’intubation difficile / 15 /

Préoxygénation par administration d’oxygène

Préoxygénation selon le terrain

Intubation • De l’oxygénation à l’intubation difficile / 17 /

Intubation • De l’oxygénation à l’intubation difficile / 19 /

20 • Lane S, Saunders D, Schofield A, Padmanabhan R, Hildreth A, Laws DA. Prospective, randomised