CHAPITRE
5
Positionnement du patient
au bloc opératoire
Abréviations
ASA : American Society of Anesthesiology
CRF : capacité résiduelle fonctionnelle
DLD : décubitus latéral droit
FIO2 : fraction inspirée d’oxygène
PAM : pression artérielle moyenne
VCI : veine cave inférieure
VCS : veine cave supérieure
© Groupe Liaisons SA, février 2001. La photocopie non autorisée est un délit.
Chapitre 5 – Positionnement du patient au bloc opératoire
Serge Molliex, Jean Pascal
Sommaire
INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
PRÉVENTION DES LÉSIONS NERVEUSES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
PROTECTION CUTANÉOMUQUEUSE ET MUSCULAIRE . . . . . . . . . . . 7
PROTECTION OSTÉO-ARTICULAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
PROTECTION OCULAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
PRÉVENTION DES MODIFICATIONS
HÉMODYNAMIQUES POSTURALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
PRÉVENTION DES MODIFICATIONS POSTURALES
DE LA FONCTION RESPIRATOIRE ET DE LEURS CONSÉQUENCES 14
CONCLUSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1
5 III – 5 – Équipement, matériel et règles de sécurité

Introduction
L’installation d’un patient sur la table opératoire est un compromis entre les impératifs chirurgicaux et la tolérance anatomique ou physio-
logique du patient. Elle doit faciliter l’acte chirurgical, interférer au minimum avec les principales fonctions vitales et ne pas générer de
complications spécifiques. Elle engage la responsabilité solidaire ou conjointe de l’équipe chirurgien-anesthésiste.
Une complication posturale résulte de l’intrication de plusieurs facteurs étiologiques dépendant du terrain du patient, de la chirurgie et de
l’anesthésie. L’anesthésie perturbe ou supprime les mécanismes de régulation physiologique et autorise certaines postures qui seraient
rapidement intolérables chez le sujet éveillé. Une mauvaise installation est susceptible d’entraîner d’une part des séquelles plus ou moins
invalidantes, d’autre part des atteintes transitoires, douloureuses et donc inconfortables en postopératoire immédiat.
Nous décrirons ici le positionnement du patient à partir des circonstances de survenue et des moyens de prévention des principales compli-
cations posturales.

Prévention des lésions nerveuses Lésions nerveuses périphériques

LÉSIONS NERVEUSES PÉRIPHÉRIQUES
L’analyse des dossiers médicolégaux de l’ASA Closed Claims Study
(groupe d’experts de la société américaine d’anesthésie chargés
d’étudier les dossiers médicolégaux transmis par les compagnies
• Les lésions nerveuses périphériques postopératoires ont une
origine posturale dans 30 % des cas.
• Étirement et compression sont les mécanismes à l’origine de ces
lésions.
• Une ischémie nerveuse de 30 minutes suffit à provoquer une
paralysie définitive.

d’assurances) montre que les neuropathies périphériques repré-
sentent aux États-Unis la deuxième cause de plaintes, avec 16 % du
total des actions intentées (soit 670 neuropathies périphériques sur
4 183 plaintes étudiées entre 1985-1999) [1].
Les lésions nerveuses relèvent de deux mécanismes : le nerf peut
être étiré lorsqu’il chemine superficiellement entre deux points de fixa-
tion éloignés ou comprimé lorsqu’il est en rapport étroit avec les reliefs
osseux. L’ischémie nerveuse résultant de la réduction du débit sanguin
dans les vasa nervorum peut, quand elle dépasse 30 min, générer une
paralysie. Chez le sujet éveillé, les positions potentiellement domma-
geables font apparaître des douleurs et des paresthésies poussant le
© Groupe Liaisons SA, février 2001. La photocopie non autorisée est un délit.
• Un électromyogramme bilatéral précoce permet de préciser
l’existence d’une atteinte préalable, les signes de dénervation
n’étant complets qu’au bout de 3 semaines.
■ Installation du membre supérieur
Au membre supérieur, les atteintes les plus fréquentes sont celles du
nerf ulnaire (cubital) et du plexus brachial, représentant respectivement
28 et 20 % des lésions ayant fait l’objet d’une suite médicolégale [1].
● Installation des membres supérieurs et prévention des

sujet à changer de position. Il faut différencier ces lésions nerveuses
de celles décrites après utilisation d’un garrot pneumatique qui sur-
viennent pour des durées de compression plus longues (> 3 h) et sont
le plus souvent de nature traumatique [2].
La découverte d’une neuropathie postopératoire doit faire réaliser
rapidement un électromyogramme bilatéral, que l’on répétera après
3 semaines car les signes de dénervation ne sont complets qu’après
ce délai. La comparaison des deux examens permet généralement de
rapporter les lésions au traumatisme peropératoire [3].
Ainsi donc, le positionnement des membres revêt une importance
primordiale, même si on ne retrouve une origine posturale que dans
30 % des cas [1] et même si une installation correcte ne met pas
complètement à l’abri d’une lésion [4].
lésions du plexus brachial
Le plexus brachial est particulièrement exposé aux traumatismes
pendant une anesthésie générale, en raison de son trajet superficiel
dans le creux axillaire et de son attache entre deux points fixes, le
fascia paravertébral et le fascia axillaire (Figure 1). La proximité de
structures mobiles (clavicule, première côte, apophyse coracoïde, tête
humérale) augmente le risque de compression lorsque le tonus mus-
culaire diminue du fait de l’anesthésie [5]. Les lésions prédominent au
niveau des racines supérieures C5 et C6, et le nerf le plus souvent
concerné est le nerf musculocutané [6].
En décubitus dorsal, quand les membres supérieurs sont mainte-
nus le long du corps, le risque de lésion du plexus est minime si la
tête reste droite, sans hyperextension du cou [5, 7]. Les membres

2 Chapitre 5 – Positionnement du patient au bloc opératoire

 III – 5 – Équipement, matériel et règles de sécurité 5

Compression

Étirement
Abduction forcée

Compression

● Figure 1 Physiopathologie des lésions du plexus brachial

Le plexus peut être étiré entre ses deux points fixes paravertébral et axillaire.
Il peut être comprimé par des structures osseuses mobiles (clavicule, première
côte, apophyse coracoïde, tête humérale).
Source : d’après Cooper et coll. Clinical Orthopaedics and related research,
1988;228:33-41

supérieurs doivent être solidarisés à la table d’opération en les

enroulant dans des draps ou en utilisant des gouttières plastiques, Abduction + rétropulsion + rotation tête
afin d’éviter leur chute. En aucun cas, ils ne seront fixés par les
poignets si le patient doit être placé en position déclive pendant ● Figure 2 Mécanismes des lésions du plexus brachial en décubitus dorsal
l’intervention, du fait du risque d’étirement [5]. Pour la même raison, et latéral
l’abduction des bras ne doit jamais dépasser un angle de 90° [5, 6], et Source : d’après Cooper et coll. Clinical Orthopaedics and related research,
1988;228:33-41
© Groupe Liaisons SA, février 2001. La photocopie non autorisée est un délit.

les appui-bras doivent être fixés afin d’éviter tout déplacement posté-
rieur (rétropulsion) (Figure 2). Une rotation externe des épaules lors
une abolition du pouls radial lors de l’extension des bras, l’impossibi-
de la mise en supination des avant-bras peut directement comprimer
lité de maintenir les mains derrière la nuque pendant 1 min ou les
le plexus, ce qui a poussé certains auteurs à recommander de placer
bras au-dessus de la tête sans qu’apparaisse de douleur [10, 11]. Si les
les avant-bras en pronation lorsque les bras sont en abduction [6].
bras sont écartés, il faut les faire reposer en pronation sur des appuis
Toutefois, il est préférable d’installer les avant-bras en position neutre
placés au-dessous du niveau du thorax pour éviter un étirement. Les
qu’en pronation, car on court alors le risque de compression du nerf
coudes seront protégés et placés sous un angle inférieur à 90° pour
ulnaire au niveau du coude [8, 9].
minimiser le risque de compression du nerf cubital.
En position de Trendelenburg, les épaulières permettant de caler le
Dans tous les cas, que les membres supérieurs soient installés le
patient doivent être positionnées au niveau de la jonction acromio-
long du corps ou en abduction, il est important de prévenir une rota-
claviculaire afin d’éviter une compression directe des racines du
tion ou une inclinaison latérale de la tête pour éviter un étirement du
plexus [5]. Les bras doivent autant que possible être placés le long du
plexus brachial au niveau de l’épaule controlatérale [7].
corps, car une abduction forcée est fréquente en position déclive, du
fait de la pesanteur ou d’un appui chirurgical exagéré. Un positionne-
ment trop externe, bras en abduction, peut étirer le plexus brachial en Positions des bras favorisant les lésions
l’appuyant sur la tête humérale [5]. du plexus brachial
En décubitus latéral, le plexus peut être étiré en cas d’abduction
• Abduction > 90° avec rétropulsion en décubitus dorsal.
forcée de l’épaule supérieure lors de la fixation de l’avant-bras à un
• Défaut de dégagement antérieur de l’épaule déclive ou abduc-
arceau (Figure 2). Un défaut de dégagement antérieur de l’épaule
tion forcée de l’épaule supérieure en décubitus latéral.
expose à une compression, de même qu’un billot mal positionné.
• Compression directe par des épaulières en position de Trende-
En décubitus ventral, les bras seront obligatoirement installés le
lenburg.
long du corps si le patient présente un syndrome de la pince costo-
• Hyperextension et rotation latérale de la tête, quelle que soit la
claviculaire ou des symptômes qui peuvent le faire évoquer, tels que
posture.
des douleurs ou des paresthésies dans le territoire ulnaire (C8-T1),

Chapitre 5 – Positionnement du patient au bloc opératoire 3

5 III – 5 – Équipement, matériel et règles de sécurité
● Faut-il toujours mettre les avant-bras en supination ?
La paralysie du nerf ulnaire est la neuropathie périphérique post-
opératoire la plus fréquente. Son incidence est élevée (1/200) si on la
recherche quotidiennement par une évaluation neurologique pros-
pective après l’intervention [12].
Le rôle de la posture dans les atteintes ulnaires est suggéré par les
rapports anatomiques du nerf au niveau du coude (Figure 3). C’est par-
ticulièrement exposé lorsque l’avant-bras est en pronation chez un
sujet en décubitus dorsal, car il est alors directement en contact avec
la surface d’appui au niveau de la gouttière épitrochléenne. À l’inverse,
en supination, le contact s’effectue au niveau de l’olécrâne, et aucune
compression ne s’exerce sur la gouttière ni le nerf [3, 9, 13]. Une flexion
du coude supérieure à 90 % réduit le calibre de la gouttière et majore
le risque de compression nerveuse [9]. Chez des volontaires sains
conscients, une étude récente a confirmé ces notions en mesurant la
pression moyenne au niveau de la gouttière épitrochléenne, les bras
étant le long du corps ; celle-ci était de 2 mmHg en supination, de
69 mmHg en position neutre et de 95 mmHg en pronation [8].
L’abduction du bras ne modifie pas les pressions (elles restent voisines
95 mmHg 2 mmHg
Pronation Supination
● Figure 3 Pressions exercées sur le nerf cubital selon la position
de l’avant-bras
L’avant-bras en pronation, le nerf est directement en contact avec la surface
d’appui au niveau de la gouttière épitrochléenne. À l’inverse, en supination, le
contact s’effectue au niveau de l’olécrâne, et aucun appui ne s’exerce sur la
gouttière et le nerf.
Source : d’après Stoetling et coll. Anesth Analg 1993;76:7-9
4 Chapitre 5 – Positionnement du patient au bloc opératoire
de celles mesurées en adduction) si l’avant-bras est en supination. En
revanche, elles diminuent avec le degré d’abduction lorsque l’avant-
bras est en position neutre et deviennent égales à celles mesurées en
supination pour une abduction de 90° [8]. Si l’avant-bras est en pro-
nation, il n’existe aucune diminution de la contrainte selon l’angulation
de l’abduction.
Deux différences anatomiques entre hommes et femmes explique-
raient la prédominance masculine de cette pathologie [12, 14]. Chez
l’homme, l’apophyse coronoïde est plus large, ce qui diminue le dia-
mètre de la gouttière épitrochléenne et la protection interne du nerf
ulnaire par les tissus graisseux sous-cutanés [15]. La cachexie et
l’obésité sont des facteurs de risque reconnus. Le nerf ulnaire est plus
exposé chez le cachectique et plus difficile à protéger chez l’obèse.
Enfin, l’incidence de la neuropathie ulnaire est de 1/500 chez les
patients hospitalisés dans un service de médecine [16]. Cette atteinte
prédomine chez les hommes alités, chez qui la pronation de l’avant-
bras est la position naturelle de repos [16].
Les symptômes apparaissent souvent à distance de l’anesthésie
(2-7e j) [12], alors même que l’on pensait avoir assuré une protection
locale efficace [1]. La paralysie ulnaire peut être facilitée par une
neuropathie préexistante sensibilisant le nerf à l’ischémie locale par
compression. En effet, malgré une contrainte posturale ne portant que
sur un seul côté, on a rapporté une atteinte clinique bilatérale dans 9 %
des cas [14]. Dans une autre série, on a constaté une atteinte électro-
myographique du nerf controlatéral dans 85 % des lésions ulnaires
postopératoires [17]. En chirurgie cardiaque, l’atteinte ulnaire serait plus
fréquente (2 à 20 %) et pourrait être liée à une atteinte du plexus brachial
par un écartement trop important au niveau du champ opératoire [9, 18].
L’installation des avant-bras en supination ou, à défaut, en position
neutre et en abduction, reste justifiée même s’il est illusoire d’obtenir
ainsi une prévention totale d’une neuropathie cubitale. Faut-il assurer
une protection supplémentaire au niveau de la gouttière épitro-
© Groupe Liaisons SA, février 2001. La photocopie non autorisée est un délit.
chléenne ? Rien actuellement ne valide une telle attitude [13] mais, si
on décide de recourir à cette protection supplémentaire, il faut impé-
rativement éviter qu’elle ne recrée une zone de contact que la mise en
supination de l’avant-bras a pour objet de prévenir.
Position des avant-bras
• Les avant-bras doivent être placés en supination pour limiter la
pression s’exerçant sur le nerf cubital au niveau de la gouttière
épitrochléenne.
• À défaut, il faut préférer une position neutre à la pronation.
• Pour des raisons anatomiques, les neuropathies ulnaires post-
opératoires sont plus fréquentes chez l’homme de plus de
50 ans ; ces lésions s’intègrent dans un cadre général de
« maladie ulnaire » dont le traumatisme postural peropératoire
n’est qu’un facteur favorisant.
● Prévention des autres lésions nerveuses
du membre supérieur
Lors du positionnement du patient en décubitus latéral ou ventral,
le corps doit être retourné sans traction du bras, la circumduction
pouvant étirer le nerf sus-scapulaire, avec apparition de douleurs
postopératoires de l’épaule. Une compression directe du nerf par

glissement externe de l’épaule est aussi possible en décubitus ventral
[19]. Si on utilise un arceau rigide, il faut vérifier qu’il ne soit pas au
contact de la face postérolatérale de l’humérus (risque de compres-
sion du nerf radial). Des lésions ischémiques du nerf médian ont été
rapportées par compression directe de l’artère interosseuse à la
partie antérieure de l’avant-bras par un lien trop serré.
■ Installation du membre inférieur
Pour l’installation des membres inférieurs, il faut tenir compte de
deux points principaux : la position de lithotomie est à l’origine de la
majorité des lésions neurologiques [20] et les atteintes nerveuses,
rares, prédominent pour le nerf fibulaire (péronier) commun [1]. Ainsi,
dans une étude rétrospective portant sur près de 200 000 interven-
tions réalisées en position de lithotomie entre 1957 et 1991 à la Mayo
Clinic, l’incidence des neuropathies a été de 1/3 600, portant dans
80 % des cas sur le nerf fibulaire commun (43/55) [21].
Le nerf fibulaire commun est particulièrement exposé à une
compression directe en regard du col de la fibula (péroné) contre
lequel il est maintenu par une aponévrose inextensible (Figure 4). En
position de lithotomie, une abduction extrême du fémur avec rotation
externe de la hanche ou une flexion prolongée des cuisses sur l’abdo-
men sont aussi susceptibles d’entraîner une paralysie du nerf fémoral,
surtout chez le sujet obèse [22]. À l’inverse, la maigreur (< 20 kg/m2)
est également un facteur risque de neuropathie dans cette posture
[21]. Le nerf cutané latéral de la cuisse (fémorocutané) peut être direc-
tement comprimé au niveau de la cuisse par les montants des étriers
de contention. La flexion des hanches doit s’accompagner obligatoire-
© Groupe Liaisons SA, février 2001. La photocopie non autorisée est un délit.
● Figure 4 Compression du nerf fibulaire commun en position de lithotomie
Source : Martin et Warner. Positioning in Anesthesia and Surgery, third edi-
tion, WB Saunders Company, page 64
Chapitre 5 – Positionnement du patient au bloc opératoire
III – 5 – Équipement, matériel et règles de sécurité 5
ment d’une flexion des genoux, afin d’éviter un étirement du nerf scia-
tique à la fesse [23]. Ce nerf peut aussi être comprimé par le muscle
piriforme contre la tête du fémur en position assise ou gynécologique,
lorsqu’il quitte le pelvis au niveau de la grande échancrure sacroscia-
tique [24]. Il peut également l’être en décubitus latéral oblique, entre la
tubérosité ischiatique et la table d’opération. Une traction trop impor-
tante sur une table orthopédique avec un support pelvien expose à
des lésions des nerfs pudendaux (honteux) internes et à des troubles
sexuels graves par déficits sensitifs périnéaux et génitaux [25].
Quels sont les impératifs de l’installation ? Il faut systématiquement
vérifier qu’il n’y a pas de compression directe du nerf fibulaire
commun au niveau du col de la fibula par une genouillère d’immobi-
lisation ou un support d’étrier, ni du nerf saphène au niveau du creux
poplité. On peut employer une protection particulière, mais elle ne
doit pas générer un facteur de compression supplémentaire. La pré-
sence d’un pouls périphérique, d’une recoloration cutanée ou d’une
onde pulsée à l’oxymètre de pouls ne permet pas de préjuger du
risque nerveux, comme en atteste le monitorage des potentiels
évoqués somesthésiques [26].
Positionnement des membres inférieurs
• Lors du positionnement des membres inférieurs, il faut éviter
toute compression directe du nerf fibulaire commun sur la table
opératoire en décubitus latéral ou par le montant d’un étrier en
position de lithotomie.
• En position de lithotomie, il faut éviter l’abduction et la rotation
externe excessives de la hanche pour ne pas léser le nerf fémoral, et
les genoux doivent être fléchis pour ne pas étirer le nerf sciatique.
■ Installation de la tête
Elle doit être minutieuse en décubitus ventral car des atteintes par
compression des nerfs facial, buccal et lingual ont été rapportées, de
même que des lésions du plexus cervical par rotation forcée, hyper-
extension ou latéralisation excessive de la tête [27].
LÉSIONS NERVEUSES CENTRALES
■ Prévention des infarctus cérébraux
Une compression ou une lésion des vaisseaux cervicaux peut pro-
voquer des infarctus cérébraux [28, 29]. Les atteintes prédominent
dans le territoire vertébrobasilaire car les artères vertébrales, qui che-
minent dans un canal osseux formé par les apophyses vertébrales
transverses, peuvent être étirées ou comprimées lors des mouve-
ments de la tête. Des lésions artérielles (athérome, dysplasie) ou de
cervicarthrose pourraient en être des facteurs favorisants.
Des hémiplégies par dissection de la carotide interne ont été
décrites après hyperextension et rotation axiale de la tête au cours
d’une anesthésie générale [28]. La perte de la protection exercée par
le tonus des muscles cervicaux pourrait expliquer la genèse de ces
lésions. La diminution du retour veineux cérébral liée à la position de
la tête est responsable d’un engorgement veineux cérébral, dont le
rôle favorisant dans l’apparition de déficits neurologiques est discuté
[30]. La prévention de ces lésions repose donc, chez les sujets à
risque, sur la limitation de la flexion et de la rotation de la tête.
5
5 III – 5 – Équipement, matériel et règles de sécurité
■ Prévention des lésions médullaires
Les lésions médullaires posturales sont responsables de quadri-
plégies qui ont été décrites en position assise [31], ventrale [32] mais
aussi en décubitus dorsal. Ces lésions pourraient, lors de l’hyper-
flexion de la tête, être dues soit à une perte de l’autorégulation du
débit sanguin médullaire par étirement des vaisseaux spinaux [31, 32],
soit à une compression médullaire liée au déplacement antérieur de
la moelle par mise en tension de la dure-mère [32].
● Figure 5 Flexion cervicale maximale
La tolérance de la flexion doit être testée chez le sujet éveillé. À défaut, la pos-
ture devra conserver une distance minimale menton-sternum de deux travers
de doigts.
Source : Martin et Warner. Positioning in Anesthesia and Surgery, third edi-
tion, WB Saunders Company, page 229
6 Chapitre 5 – Positionnement du patient au bloc opératoire
Pour Cucchiara et Faust, il convient de déterminer le degré maximal
de flexion cervicale chez le patient éveillé, par la capacité de maintenir
la posture pendant une minute au minimum. En l’absence d’intolé-
rance posturale, ces auteurs recommandent de respecter une dis-
tance menton-sternum de deux travers de doigts [33] (Figure 5). En
chirurgie cervicale, un billot placé sous les épaules permet de bien
exposer la face antérieure du cou. Afin de prévenir tout risque de
lésion médullaire ou des racines cervicales, il faut ici limiter l’hyperex-
tension cervicale par un support occipital (Figure 6).
En décubitus dorsal, une installation prolongée en hyperlordose a
été incriminée dans plusieurs paraplégies [34, 35]. Leur mécanisme
associerait une réduction de la taille du canal lombaire à une ischémie
médullaire par gêne du retour veineux cave inférieur. Le monitorage
des potentiels évoqués somesthésiques a été préconisé pour détecter
précocement les souffrances médullaires posturales [30], mais sa sen-
sibilité reste discutée. Une limitation de l’hyperlordose et de sa durée
est une mesure classiquement recommandée, mais son efficacité est
empirique en l’absence d’évaluation des contraintes médullaires.
Précautions au niveau du rachis cervical
• Il faut, chez le sujet éveillé, notamment en cas de cervicarthrose
ou de lésions dysplasiques ou athéromateuses des vaisseaux cer-
vicaux, déterminer l’amplitude et la tolérance des mouvements
d’extension, de flexion et de rotation axiale du rachis cervical.
• L’installation en hyperlordose lombaire est risquée en cas de
canal lombaire étroit et ne doit pas être trop prolongée.
© Groupe Liaisons SA, février 2001. La photocopie non autorisée est un délit.
● Figure 6 Limitation de l’hyperextension cervicale par un support occipital
Source : Martin et Warner. Positioning in Anesthesia and Surgery, third edi-
tion, WB Saunders Company, page 228

Protection cutanéomuqueuse
et musculaire
PHYSIOPATHOLOGIE
Tous les opérés courent le risque de lésions cutanéomuqueuses
car, quelle que soit la posture chirurgicale, le corps repose sur le plan
dur de la table opératoire seulement au niveau de quelques reliefs
osseux [36, 37]. Cette mauvaise répartition du poids corporel
comprime directement les téguments mais surtout les tissus sous-
cutanés dans lesquels cheminent les structures vasculaires. Une pres-
sion supérieure à la pression capillaire moyenne (35 mmHg environ)
est susceptible d’entraîner une atteinte ischémique [38]. Une distor-
sion des tissus compromettant la vascularisation peut aussi résulter
Compression externe
Augmentation de
la pression tissulaire
Posture Obstruction veineuse
Diminution de la pression
de perfusion tissulaire
Ischémie musculaire
Rhabdomyolyse Œdème
© Groupe Liaisons SA, février 2001. La photocopie non autorisée est un délit.
● Figure 7 Physiopathologie du syndrome compartimental postural
La diminution de la pression de perfusion tissulaire et l’augmentation de la pres-
sion intersticielle sont les deux déterminants principaux du syndrome compar-
timental. L’œdème secondaire à l’ischémie est responsable d’une auto-
aggravation en augmentant les pressions dans un compartiment inextensible
● Figure 8 Installation en hyperlordose
Utilisée pour la chirurgie de l’aire pelvienne et de l’aorte abdominale, l’hyper-
lordose peut générer une compression des muscles lombaires et un syndrome
compartimental. Les limitations de l’inclinaison ou de la hauteur du billot, de la
durée de la posture sont les principales mesures préventives.
Source : Martin et Warner. Positioning in Anesthesia and Surgery, third edi-
tion. WB Saunders Company, page 228
Chapitre 5 – Positionnement du patient au bloc opératoire
III – 5 – Équipement, matériel et règles de sécurité 5
d’un cisaillement par des forces parallèles mais de direction opposée
(« shear stress ») [39]. Ce risque existe surtout en positions déclive et
proclive qui créent des forces de friction s’opposant au glissement du
corps lié à la pesanteur.
Au niveau musculaire, l’augmentation de pression génère une
ischémie par hypoperfusion et une libération de différents média-
teurs vasodilatateurs et qui augmentent la perméabilité endothéliale.
Il y a alors extravasation liquidienne avec œdème local responsable
d’une majoration de la pression intracompartimentale et de l’aggra-
vation des lésions ischémiques (Figure 7). Ce phénomène d’auto-
aggravation différencie la souffrance musculaire isolée du syndrome
des loges, qui réalise une véritable tamponnade intracompartimen-
tale. La libération de myoglobine et sa dissociation en milieu acide en
globine et en un dérivé directement toxique sur l’épithélium tubulaire
rénal peuvent induire une insuffisance rénale aiguë. L’hypoperfusion
et l’ischémie musculaire sont probablement consécutives à une obs-
truction veineuse. En effet, l’augmentation de la pression tissulaire
dépasse rapidement la pression veineuse, entraînant un collapsus
veineux, une réduction du gradient de pression artérioveineux et, de
ce fait, une réduction de la perfusion tissulaire. La séquence des évé-
nements se déroulant au niveau de la microcirculation musculaire, il
est fréquent que les pouls périphériques persistent et que la recolora-
tion cutanée ou unguéale soit normale, en dépit de l’évolution sous-
jacente du syndrome compartimental [40].
Différents facteurs associés aux forces de contrainte favorisent le
risque de lésions cutanées. Ils sont liés soit à l’intervention (hypo-
thermie, hypotension ou utilisation de vasoconstricteurs) [33], soit au
terrain et recoupent alors les facteurs de risques intrinsèques
d’escarre (âge, index de masse corporelle, état nutritionnel, troubles
vasculaires ou neurologiques…) [41]. Les facteurs favorisants de la
rhabdomyolyse sont principalement le maintien prolongé de la pos-
ture (> 3 h) et la défaillance hémodynamique [40, 42-46]. Récemment,
dans plusieurs observations, on a incriminé la qualité de la table opé-
ratoire [47]. Il s’agissait de tables de nouvelle génération disposant
d’un plateau muni de matelas thermomoulés monoblocs induisant
des pressions d’appui importantes.
Risques de compression tissulaire
• Une pression tissulaire excessive par compression directe peut
provoquer des lésions cutanées et musculaires.
• Les atteintes cutanées sont plus fréquentes au niveau des reliefs
osseux proéminents.
• Une gêne au retour veineux, une mauvaise hémodynamique
limitent la pression de perfusion tissulaire et majorent le risque de
syndrome compartimental.
• Dans tous les cas, le maintien prolongé de la posture (> 3 h) est
un facteur de risque important.
INSTALLATIONS À RISQUE
■ Décubitus dorsal
En décubitus dorsal, environ 10 % de la surface du corps est exposée
à des pressions dépassant la pression capillaire moyenne. L’occiput et
les talons (calcanéums) sont les parties le plus souvent concernées
7
5 III – 5 – Équipement, matériel et règles de sécurité
[48, 49], la pression à ce niveau pouvant dépasser 100 mmHg. Au
niveau occipital, le traumatisme se révèle fréquemment par une alo-
pécie d’apparition différée et généralement transitoire [50, 51]. Les sca-
pulas (omoplates), les olécrânes et le sacrum sont les autres territoires
à risque dans cette position [52].
Une installation en hyperlordose (Figure 8), pour faciliter l’exposi-
tion chirurgicale de l’aorte abdominale par exemple, augmente la
pression au niveau des muscles lombaires, et peut être à l’origine
d’une rhabdomyolyse dont les symptômes cliniques sont des dou-
leurs locales intenses dans 4 % des cas [53, 54].
■ Positions de lithotomie
Ces positions font courir le risque de rhabdomyolyse, en associant
diminution de la pression de perfusion tissulaire et augmentation de
la pression interstitielle (Figure 9). La majorité des complications
apparaissent lorsque cette posture est prolongée (> 4-5 h) [42,
44-46, 55, 56].
La pression de perfusion tissulaire est d’autant plus basse que les
membres inférieurs sont surélevés [57]. Elle est minimale en position
de « lithotomie exagérée » qui associe une élévation à la verticale des
membres inférieurs à une position de Trendelenburg (abaissement de
la tête de 15°). La flexion des jambes à 90° sur les cuisses diminue
aussi le retour veineux local, favorise l’apparition d’un œdème de
stase et contribue ainsi à l’augmentation de la pression dans les loges
de la jambe.
Selon le type de support utilisé pour soutenir les membres infé-
rieurs, la position gynécologique expose à la compression de l’extré-
mité postérieure et distale de la cuisse, du creux poplité et du mollet.
Gêne au retour veineux
Diminution PAM < 40
pression de
perfusion
PAM = 90 Pression
● Figure 9 Positions de lithotomie et facteurs de risque d’un syndrome
compartimental
Les objectifs de l’installation sont de limiter et de répartir la pression s’exerçant
au niveau des loges musculaires de la jambe et de la cuisse (protections en sili-
cone), de maintenir une pression de perfusion tissulaire en limitant la flexion de
la cuisse et le degré d’élévation des membres inférieurs. Une limitation de la
durée de la posture est un élément de prévention indispensable (< 3 h).
Source : Cucchiara et Faust. Patient Positioning, Miller 4e edition, Churchill Liv-
ingstone, p 1059
8 Chapitre 5 – Positionnement du patient au bloc opératoire
Le poids du membre est réparti sur une surface plus ou moins
grande, et plus la surface d’appui est petite, plus la pression locale est
importante.
Toute altération hémodynamique systémique en rapport avec
l’anesthésie ou un syndrome hémorragique risque de majorer l’hypo-
perfusion distale, une ischémie compartimentale devenant possible
pour une augmentation modérée de la pression locale [42, 44]. L’obé-
sité est un facteur aggravant, par action mécanique directe [44].
■ Décubitus ventral
Les crêtes iliaques et les genoux doivent être plus particulièrement
protégés en décubitus ventral (Figure 10). Les pointes de pieds doi-
vent être surélevées à l’aide d’un coussin placé au niveau des che-
villes, pour éviter un contact entre la table et les orteils et une
hyperextension de la cheville. Des rouleaux transversaux et/ou longi-
tudinaux permettent de répartir le poids du corps sur une surface
d’appui maximale et d’éviter une compression abdominale [58, 59].
Chez la femme, l’utilisation d’appuis longitudinaux doit tenir
compte de la taille des seins, une disposition trop externe des seins
par rapport aux appuis pouvant être responsable de douleurs au
réveil. Chez l’homme, la position de l’appareil génital externe sera sys-
tématiquement vérifiée. La présence d’une stomie digestive impose
une protection particulière. Plus anecdotique, il faut, en cas d’antécé-
dent de pontage coronarien, préférer des appuis longitudinaux à un
appui transversal thoracique en raison du risque d’ischémie par
compression du pontage [60].
■ Positions genupectorales
Les différentes positions genupectorales décrites et utilisées dans
la chirurgie du rachis risquent d’entraîner une compression muscu-
laire, soit directe par flexion de la cuisse sur le mollet, soit par l’inter-
médiaire d’un billot placé à ce niveau pour éviter le glissement en
© Groupe Liaisons SA, février 2001. La photocopie non autorisée est un délit.
arrière du malade (Figure 11). Chez le volontaire sain éveillé, les pres-
sions intramusculaires au niveau de la loge antérieure de la jambe en
position genupectorale varient de 100 à 240 mmHg, alors que la
pression de repos n’est que de 4 mmHg environ [61].
● Figure 10 Positionnement en décubitus ventral
Des protections sont mises en place au niveau des genoux et des crêtes ilia-
ques. L’hyperextension des chevilles est prévenue par une surélévation sur un
coussin. Des rouleaux longitudinaux ou transversaux ont pour objectif de limi-
ter la pression s’exerçant au niveau abdominal. L’installation céphalique pré-
viendra toute plicature ou contrainte sur le pavillon de l’oreille. Les bras sont
positionnés le long du corps ou en abduction et légère antépulsion associée à
une flexion du coude et une protection cubitale.
Source : Martin et Warner. Positioning in Anesthesia and Surgery, third edi-
tion, WB Saunders Company, page 156

La séquestration sanguine dans le compartiment veineux déclive
majore l’augmentation de pression interstitielle et facilite l’apparition
d’un syndrome compartimental si la posture est longtemps mainte-
nue (> 3 h) [40, 62, 63]. Une contention veineuse élastique pourrait
limiter la séquestration sanguine mais augmenter aussi directement
la pression interstitielle.
● Figure 11 Position genupectorale
Cette position peut provoquer une compression musculaire directe par flexion
de la cuisse sur le mollet ou par le dispositif évitant le glissement déclive du
patient. Une protection des chevilles, des genoux, des avant-bras et des
© Groupe Liaisons SA, février 2001. La photocopie non autorisée est un délit.
pavillons auriculaires est nécessaire. La séquestration sanguine dans le
compartiment veineux déclive majore la pression intersticielle.
Source : Martin et Warner. Positioning in Anesthesia and Surgery, third edi-
tion, WB Saunders Company, pages 160-1
● Figure 12 Positionnement en décubitus latéral
L’axe rachidien est conservé au niveau cervical par l’utilisation d’un support
approprié. L’épaule inférieure est dégagée par un soutien thoracique. La pres-
sion s’exerçant sur la jambe dépendante est limitée par l’utilisation de cous-
sins. Une protection supplémentaire sous forme de gels de silicone peut être
utilisée au niveau du grand trochanter et du genou déclives.
Source : Martin et Warner. Positioning in Anesthesia and Surgery, third edi-
tion, WB Saunders Company, page 127
Chapitre 5 – Positionnement du patient au bloc opératoire
III – 5 – Équipement, matériel et règles de sécurité 5
■ Décubitus latéral
En décubitus latéral, le risque concerne les zones déclives. Des syn-
dromes compartimentaux par compression externe directe peuvent
s’observer au niveau de la cuisse et de la jambe [64] et au niveau des
muscles fessiers [65, 66]. Dans ce dernier cas, l’augmentation de la
pression locale est rapportée à l’utilisation d’un billot lombaire ou à
une flexion de la table opératoire. La mise en place d’un coussin entre
les deux membres inférieurs permet de réduire la compression
s’exerçant sur le membre dépendant (Figure 12). Il faut souvent pro-
téger le grand trochanter, en particulier chez le sujet maigre [67]. L’uti-
lisation d’un billot axillaire trop petit ou mal positionné, en libérant
insuffisamment l’épaule inférieure, peut générer une compression et
une lyse des muscles deltoïde et paravertébraux [68]. L’avant-bras
supérieur doit être positionné et fixé sans traction ni compression ;
plusieurs observations de syndromes compartimentaux ont été
décrites en antépulsion et adduction forcée [69].
■ Position assise
L’installation de la tête, en position assise, doit éviter toute flexion
cervicale exagérée qui risque, chez un malade intubé par voie orale, de
provoquer un œdème responsable de macroglossies par blocage de
la circulation veineuse et lymphatique. L’œdème, en s’étendant à
l’ensemble de la face et du cou nécessite parfois une réintubation, voire
une trachéotomie en urgence pour détresse respiratoire aiguë [70, 71].
Points de pression et syndromes
compartimentaux
• On peut observer des lésions cutanées :
- en décubitus dorsal, au niveau des talons, de l’occiput, de
l’omoplate et du sacrum ;
- en décubitus ventral, au niveau des crêtes iliaques, des genoux,
des organes génitaux externes et du pavillon de l’oreille ;
- en décubitus latéral, au niveau du grand trochanter.
• Un syndrome compartimental peut survenir :
- au niveau lombaire en décubitus dorsal ;
- au niveau des cuisses et du mollet en position de lithotomie ou
genupectorale ;
- au niveau de l’épaule en décubitus latéral.
MOYENS DE PROTECTION ET DE PRÉVENTION
La durée de la compression ou de l’étirement étant probablement
le principal facteur de développement des lésions cutanées, il est
recommandé de repositionner le plus souvent possible les zones à
risque au cours des interventions prolongées [37]. De même, la lutte
contre l’hypothermie, l’hypovolémie et l’hypotension artérielle est une
mesure préventive ou thérapeutique indispensable.
La mise en place de protections supplémentaires sous forme de
matelas mousse ou gonflés d’air et de coussins, en augmentant les
zones de contact entre le corps et la table d’opération, répartit la
pression sur une surface corporelle plus étendue [48]. Elle ne garantit
cependant pas une sécurité absolue [1]. Récemment, plusieurs gels de
silicone permettant une meilleure distribution des contraintes et une
réduction importante de la pression tissulaire (données des fabri-
9
5 III – 5 – Équipement, matériel et règles de sécurité
cants) ont été développés. Différentes formes sont commercialisées
pour une large protection des points sensibles, quelle que soit la
posture. L’efficacité de ces dispositifs n’ayant été que très rarement
évaluée dans la littérature [47, 72], on ne peut actuellement les
recommander que sur des données physiopathologiques.
Les mesures préventives des syndromes des loges doivent être
entreprises parallèlement à la limitation de la durée des positions à
haut risque. Elles comprennent, outre le contrôle des zones de
compression, le maintien de la pression de perfusion. Pour ce faire, il
faut corriger toute hypovolémie relative ou vraie et, en position de
lithotomie, abaisser et masser les jambes à intervalles réguliers, con-
trôler la gêne au retour veineux secondaire à la flexion des cuisses et,
enfin, proscrire toute contention élastique. Il faut répéter les examens
cutanés et vasculaires, la présence des pouls périphériques étant
faussement rassurante puisqu’un syndrome compartimental peut se
constituer même quand la vascularisation artérielle est efficace [44].
L’installation des patients au cours d’une anesthésie ou d’une anal-
gésie locorégionale doit être particulièrement minutieuse et la sur-
veillance clinique répétée, en raison du risque de retard diagnostique,
même si ce risque demeure discuté dans la littérature [73-75]. Un
érythème accompagné de douleurs mal systématisées ou de véri-
tables myalgies doit faire évoquer un mauvais positionnement per-
opératoire si on le constate chez plusieurs patients successifs [47].
Mesures de prévention
• La prévention des lésions cutanées et musculaires comprend
l’utilisation de coussins en mousse ou de gels de silicone permet-
tant une diminution des pressions locales en agrandissant les
surfaces où elles s’exercent.
• Il faut repositionner les zones à risques dans les interventions
prolongées et maintenir une pression de perfusion tissulaire
adaptée, en corrigeant rapidement toute hypotension artérielle et
toute hypovolémie.
• Limiter la durée des postures est une mesure d’accompagne-
ment indispensable.
Protection ostéo-articulaire
Il est impossible de définir une position qui soit à la fois optimale
pour chaque articulation et utilisable pour toutes les interventions. En
alternative, il faut respecter autant que possible la position « de repos
physiologique » de l’articulation concernée, c’est-à-dire celle où la cap-
sule articulaire est la plus lâche [37]. Cela vaut surtout pour le membre
inférieur, la fréquence de l’arthrose augmentant le risque de trauma-
tisme et d’algies postopératoires. La position de repos de la hanche
est la flexion et l’abduction à 30°, avec légère rotation externe ; pour
le genou, elle consiste en une flexion à 25° et, pour la cheville, en une
flexion plantaire de 10° [37]. La position gynécologique (ou de litho-
tomie), qui est la plus éloignée de la posture de référence, fait courir
un gros risque de traumatisme de la hanche, notamment chez les per-
sonnes âgées. Au niveau du membre supérieur, les positions de repos
des différentes articulations sont antagonistes entre elles ou le plus
souvent incompatibles avec les contraintes chirurgicales.
10
Les plaintes fonctionnelles les plus fréquentes concernent l’axe
rachidien au niveau dorsolombaire et cervical. Les traumatismes sont
favorisés par l’existence d’une pathologie dégénérative vertébrale. La
relaxation musculaire liée à l’anesthésie fait disparaître la lordose
physiologique, avec risque de lombalgies postopératoires. Celles-ci
sont d’autant plus fréquentes que la posture est prolongée ; elles
semblent indépendantes du type d’anesthésie (générale ou locoré-
gionale) [76]. Leur incidence est comparable en position de lithotomie
et en décubitus dorsal [77]. Elles sont favorisées, en cas d’hyper-
trophie fessière, par l’hyperextension des genoux qui attire le bassin
et exerce des mouvements de traction sur les ligaments interverté-
braux [78]. Cette hyperextension des genoux est accentuée par les
protections cutanées qui surélèvent les chevilles [47].
La mise en place d’une compensation adaptée sous les lombes
(coussin gonflable) réduit significativement l’incidence des lombalgies
postopératoires [79]. On peut la doubler d’une légère flexion des
genoux sur un support adapté. La position dite de « la chaise
longue » permet, en décubitus dorsal, de répartir l’appui sur toute la
face dorsale du corps par une flexion des hanches et des genoux de
15 à 20°, minimisant ainsi le risque de lombalgies postopératoires
[78]. Une installation en hyperlordose, parfois nécessaire pour la
chirurgie pelvienne, peut provoquer des douleurs postopératoires.
Lors de l’installation en position de lithotomie, il est important
d’élever simultanément les deux jambes, pour éviter une mise en ten-
sion des ligaments interlombaires et lombosacrés, source de lombal-
gies au réveil. L’installation vigile et le contrôle de la tolérance et du
confort avant l’anesthésie sont un moyen simple de définir la position
optimale pour un patient donné.
L’extrême mobilité du rachis cervical dans les différents axes
(flexion, extension, flexion latérale et rotation) oblige à une grande
prudence lors de l’installation préopératoire. L’hyperextension du cou
en décubitus dorsal est souvent responsable de cervicalgies postopé-
© Groupe Liaisons SA, février 2001. La photocopie non autorisée est un délit.
ratoires par mise en tension des muscles paravertébraux et du liga-
ment intervertébral antérieur. La tête doit reposer sur un appui
limitant l’extension cervicale, notamment si on utilise un billot placé
sous les épaules, celui-ci amplifiant les mouvements céphaliques.
Protection ostéoarticulaire
• Quelle que soit la posture, les sujets âgés et/ou présentant des
lésions arthrosiques sont plus exposés aux traumatismes ostéo-
articulaires posturaux.
• L’installation des membres doit reprendre la position de repos
physiologique, garante d’une sollicitation articulaire minimale ;
mais cela n’est généralement possible qu’au niveau des membres
inférieurs et seulement dans certaines postures, en raison des
contraintes anatomiques et chirurgicales.
• La position de repos des membres inférieurs est la flexion
modérée des hanches et des genoux (25° environ).
• La préservation des courbures rachidiennes physiologiques
minimise le risque d’algies postopératoires.
• La perte de la lordose lombaire naturelle peut être compensée
par un dispositif adapté.
• La tolérance des positions de flexion, hyperextension et rotation
cervicales doit être testée en préopératoire, chez le sujet éveillé.
Chapitre 5 – Positionnement du patient au bloc opératoire

Une flexion cervicale exagérée peut également se traduire au réveil
par des douleurs. S’il existe des ostéophytes, les symptômes appa-
raissent pour un degré de flexion inférieur à celui du sujet normal.
Lors d’une installation en décubitus latéral, la priorité est la préserva-
tion de l’axe tête-cou-thorax, depuis la mobilisation jusqu’à la pos-
ture finale, une flexion latérale pouvant être à l’origine de cervicalgies.
En position ventrale, la colonne cervicale doit aussi rester rectiligne,
sans hyperextension, la tête étant tournée sur le côté et reposant sur
un coussin. On peut également installer la tête sans rotation sur un
appui en fer à cheval ou à l’aide d’une têtière à prise osseuse pour la
chirurgie de la colonne cervicale. Dans tous les cas, et à défaut d’une
installation vigile, l’amplitude des mouvements cervicaux autorisée
tiendra compte de la mobilité cervicale initiale.
Protection oculaire
Au cours de l’anesthésie générale, l’abolition des réflexes cornéens
de protection et la diminution des sécrétions lacrymales exposent au
risque de conjonctivites et d’ulcérations cornéennes. Leur incidence
est diversement appréciée dans la littérature selon les moyens dia-
gnostiques utilisés. Dans une étude rétrospective récente portant sur
plus de 60 000 patients de chirurgie non ophtalmologique, on a rap-
porté une incidence de complications oculaires de 1 % [80]. Un test à
la fluorescéine diagnostiquerait une lésion cornéenne chez 44 % des
patients opérés en chirurgie digestive, alors que seuls 3 % d’entre eux
sont symptomatiques [81].
L’occlusion palpébrale doit être effective dès la perte du réflexe
ciliaire lors de l’induction [82]. Pour la chirurgie céphalique, la chirurgie
réalisée en position ventrale ou la chirurgie de longue durée [80], on
préconise une prévention des lésions par une pommade ophtalmique
© Groupe Liaisons SA, février 2001. La photocopie non autorisée est un délit.
associée à l’occlusion des yeux, mais cette mesure n’est pas forcément
plus efficace que l’occlusion simple [82]. En décubitus latéral et ventral,
il faut régulièrement vérifier l’occlusion palpébrale et l’absence de
compression oculaire, en raison de la fréquence des mobilisations
secondaires de la tête.
Un déplacement céphalique peropératoire, plus qu’une mauvaise
installation initiale, est souvent à l’origine de complications rares mais
dramatiques comme les cécités monoculaires définitives [83, 84]. On
admet généralement que, chez le sujet normotendu, la pression arté-
rielle ophtalmique est égale à la moitié de la pression artérielle systé-
mique. Une compression trop intense du globe oculaire risque donc
de provoquer une neuropathie optique ischémique par atteinte pré-
dominante de la vascularisation de la tête du nerf optique (artères
ciliaires courtes postérieures) ou par oblitération de l’artère centrale de
la rétine. La pâleur papillaire, témoin de la compression des artères
ciliaires courtes postérieures peut précéder l’oblitération de l’artère
centrale de la rétine et s’accompagner d’une diminution de l’acuité
visuelle [85]. L’hypotension peropératoire majore le risque d’ischémie
rétinienne par compression, car l’hypoperfusion diminue la pression
nécessaire à l’interruption circulatoire. L’anoxie par arrêt circulatoire
complet peut entraîner en quelques minutes la perte de la vision. Cette
complication a principalement été décrite en position ventrale ou
assise (tête maintenue sur un support), mais aussi sur l’œil déclive en
décubitus latéral. Les coques rigides exposent, si elles sont déplacées,
Chapitre 5 – Positionnement du patient au bloc opératoire
III – 5 – Équipement, matériel et règles de sécurité 5
à une hyperpression oculaire, de même que les compresses utilisées
pour parachever l’occlusion. Dans les deux cas, il faut que l’occlusion
palpébrale soit parfaite sous les dispositifs, car toute surveillance per-
opératoire est alors impossible.
Protection oculaire
• Lors d’une anesthésie générale, l’occlusion palpébrale doit être
effective dès la perte du réflexe ciliaire, afin de compenser l’abo-
lition des réflexes cornéens et la diminution des sécrétions
lacrymales.
• Les pommades ophtalmologiques restent usitées en chirurgie
céphalique ou de longue durée, mais elles n’ont pas fait la preuve
de leur supériorité par rapport à l’occlusion simple.
• Une compression consécutive à une mobilisation secondaire de
la tête :
- est responsable de la majorité des lésions ophtalmiques graves ;
- peut survenir malgré l’emploi de coques rigides qui peuvent
toujours se déplacer ;
- impose une vérification peropératoire itérative de l’absence de
compression, notamment en décubitus ventral et latéral.
Prévention des modifications
hémodynamiques posturales
PHYSIOPATHOLOGIE
En dehors des compressions vasculaires directes, c’est en modi-
fiant la répartition de la masse sanguine sous l’effet des variations de
pressions hydrostatiques que les postures contribuent à déséquili-
brer l’hémodynamique chez un patient anesthésié. Le système artériel
est un système à haute pression, faible compliance et capacitance
limitée, donc résistant aux variations posturales, la pression hydro-
statique variant d’environ 2 mmHg tous les 2,5 cm en orthostatisme
[86]. Le système veineux, quant à lui, est très sensible aux perturba-
tions hémodynamiques engendrées par la pesanteur car c’est un sys-
tème à basse pression et forte capacitance. L’accumulation de sang
dans le secteur veineux des zones déclives diminue le retour veineux,
déterminant essentiel du débit cardiaque.
Chez le sujet éveillé, toute diminution du retour veineux s’accom-
pagne d’une stimulation immédiate du système baroréflexe, qui dimi-
nue l’activité parasympathique et renforce l’action sympathique, avec
augmentation de l’activité adrénergique. Il en résulte une accélération
de la fréquence cardiaque, une élévation des résistances artérielles
systémiques mais aussi une veinoconstriction, avec amélioration du
retour veineux [86].
Chez le patient anesthésié, les anesthésiques perturbent les méca-
nismes d’adaptation physiologique compensant une diminution du
retour veineux. De plus, leur action directe sur le cœur et les vaisseaux
majore les effets de la ventilation mécanique en pression positive.
Ainsi, devant une modification hémodynamique lors du positionne-
ment du patient, il est généralement impossible de déterminer la part
de responsabilité revenant à la posture, car les modifications
observées relèvent de mécanismes multiples et interactifs [7].
11
5 III – 5 – Équipement, matériel et règles de sécurité
Risque hémodynamique postural
• Un déséquilibre hémodynamique postural peut survenir par
diminution du retour veineux secondaire à une compression vas-
culaire directe ou une séquestration sanguine dans un secteur
veineux déclive.
• L’anesthésie intervient en limitant les mécanismes de compen-
sation physiologique (anesthésie générale) ou en majorant la
baisse de la précharge par un bloc sympathique (anesthésie loco-
régionale médullaire).
INSTALLATIONS À RISQUE ET MESURES
DE PRÉVENTION SPÉCIFIQUES
■ Décubitus dorsal
La stabilité hémodynamique est rarement compromise en décubitus
dorsal car la pression hydrostatique s’exerçant sur les axes vasculaires
est approximativement la même aux différents points de l’organisme
et n’affecte ni la distribution artérielle ni le retour veineux. Toutefois, si
on utilise un billot en chirurgie hépatobiliaire, il faudra veiller à ne pas
étirer la veine cave inférieure dans sa traversée diaphragmatique, ce
qui générerait une chute dramatique du débit cardiaque [87]. Le syn-
drome utérocave consécutif à la compression de la veine cave par
l’utérus gravide après le 7e mois de grossesse, peut entraîner un choc
postural et un bas débit cardiaque maternel et surtout fœtal. Pour pré-
venir ce syndrome, il faut mobiliser l’utérus vers la gauche en suréle-
vant la hanche droite ou, pour certains auteurs, en plaçant la patiente
en décubitus latéral. Plusieurs travaux ont montré qu’une inclinaison
inférieure à 30° était insuffisante pour lever la compression aorto-cave,
notamment lors des contractions [88].
■ Positions déclives et de lithotomie
Les effets hémodynamiques d’une mise en position déclive ou de
lithotomie sont essentiellement une augmentation du débit cardiaque
consécutive à un accroissement du volume sanguin thoracique, par
redistribution aux dépens des secteurs splanchniques et des membres
inférieurs. En pratique, les phénomènes de redistribution interne sont
limités à partir d’une position de décubitus [89, 90], le volume sanguin
central (apprécié par une méthode isotopique) n’augmentant que de
1,8 % (soit 100 mL) après mise en position de Trendelenburg à 15° [89].
Pour des inclinaisons supérieures à 20°, l’engorgement des vaisseaux
thoraciques et le poids des viscères sur le diaphragme, en augmentant
la pression intrathoracique, réduisent l’efficacité du gradient de rem-
plissage entre la veine cave inférieure (VCI) et l’oreillette droite, et pour-
raient ainsi diminuer le débit cardiaque. Il faudra donc faire preuve de
prudence lors de l’installation en position déclive d’un patient présen-
tant une réserve cardiaque limitée, pour des angulations supérieures
à 15°. Les positions déclives augmentent la pression veineuse dans le
territoire de la veine cave supérieure (VCS), avec gêne mécanique au
drainage veineux cérébral risquant de compromettre la pression de
perfusion cérébrale [91]. Son rôle dans la survenue d’accidents neuro-
logiques est discuté chez le sujet sain mais contre-indique cette pos-
ture en cas d’hypertension intracrânienne [92].
12
En position de lithotomie, la diminution de la pression de perfusion
des membres inférieurs dépend du degré de surélévation et peut
devenir inférieure à 20 mmHg en position extrême (Figure 13). Toute
contention veineuse élastique, qui majore la réduction de la perfusion
distale, doit être proscrite dans ces circonstances. Une ischémie aiguë
est possible pour des angulations plus limitées en présence d’une arté-
riopathie. Les perturbations hémodynamiques peuvent être impor-
tantes lors du repositionnement des membres inférieurs à
l’horizontale, avec risque de collapsus par séquestration sanguine [93].
Selon l’étendue du bloc sympathique, les anesthésies locorégionales
rachidiennes exposent au même risque, pour des inclinaisons
moindres [94]. Les changements de position doivent donc être pro-
gressifs. L’utilisation d’une contention veineuse élastique simple en fin
d’intervention minimise l’effet du changement de posture [95, 96].
■ Décubitus ventral
Lors du positionnement en décubitus ventral, il faut limiter la
pression abdominale et la compression de la veine cave inférieure.
L’utilisation de billots placés transversalement sous le thorax (sus-
mamelonnaires) et les crêtes iliaques permet de surélever la cage tho-
racique et le bassin, et d’atténuer la contrainte abdominale (Figure 10).
Des billots placés longitudinalement entre clavicule et aile iliaque
peuvent avoir le même effet. Ce positionnement est particulièrement
important en chirurgie rachidienne, car toute augmentation de la
pression abdominale détourne le sang du système cave vers le sys-
tème vertébral avalvulaire et compliant, ce qui majore le risque
hémorragique lors de l’effraction des plexus veineux.
Chez le sujet obèse, il est difficile de prévenir la compression abdo-
minale, et on préconise les positions genupectorales qui permettent
de répartir les appuis au niveau du thorax et des membres inférieurs
et de dégager l’abdomen. Il en existe plusieurs types, dont le point
commun est la position déclive des membres inférieurs (Figure 11). La
© Groupe Liaisons SA, février 2001. La photocopie non autorisée est un délit.
déclivité extrême correspond à l’agenouillement du patient, la table
opératoire étant cassée à 90°. Le principal avantage de cette dernière
PAM = 18 mmHg
90 cm
PAM = 50 mmHg
PAM = 90 mmHg 50 cm
PAM = 70 mmHg
25 cm
● Figure 13 Pression de perfusion distale moyenne lors de la surélévation
des membres inférieurs en position de lithotomie
La pression artérielle moyenne (PAM) diminue d’environ 2 mmHg tous les
2,5 cm à partir d’une pression moyenne au niveau du cœur en décubitus dor-
sal strict évaluée à 90 mmHg.
Source : Martin et Warner. Positioning in Anesthesia and Surgery, third
edition, WB Saunders Company, page 58
Chapitre 5 – Positionnement du patient au bloc opératoire

position est de procurer un champ opératoire exsangue en limitant la
variation de pression abdominale, mais elle fait courir des risques
hémodynamiques importants, la séquestration sanguine déclive pou-
vant atteindre 500 à 700 mL chez le sujet anesthésié. L’installation
doit être progressive et on peut utiliser une contention veineuse élas-
tique des membres inférieurs. Il est important d’éviter toute accentua-
tion de la lordose lombaire pouvant plaquer la veine cave inférieure
contre les corps vertébraux et diminuer d’autant le retour veineux. Il
faut discuter le repositionnement du patient devant une hypotension
et une tachycardie persistantes malgré un remplissage, en raison du
risque de désamorçage cardiaque [97].
■ Décubitus latéral
L’installation en position de néphrectomie, qui associe décubitus
latéral et flexion du corps sur un billot, peut avoir un retentissement
hémodynamique sévère [98]. Le billot doit être positionné au niveau
de l’aile iliaque afin de ne pas comprimer directement la veine cave
inférieure (Figure 14). Le corps doit être fléchi progressivement,
notamment en décubitus latéral droit, car la gêne au retour veineux
qui en résulte est majorée par le foie, facteur de compression supplé-
mentaire [93]. De plus, la mise en position déclive des membres
inférieurs et de la moitié supérieure du corps aggrave le risque
hémodynamique en réduisant le retour veineux. Il est important de
bien caler le patient au niveau thoracique, une rotation latérale de
l’hémicorps supérieur pouvant aggraver la diminution du retour vei-
neux et précipiter la précarité de l’hémodynamique.
III – 5 – Équipement, matériel et règles de sécurité 5
■ Positions proclives et assises
Le retentissement hémodynamique de ces postures dépend du
degré d’inclinaison. Il est d’autant plus conséquent que l’angle que
fait le tronc avec l’horizontale est plus important. Le passage du
décubitus dorsal à la position assise s’accompagne d’une diminution
du volume sanguin intrathoracique (14 %) [99] et, chez le sujet anes-
thésié, d’une diminution du débit cardiaque et d’une augmentation
des résistances vasculaires périphériques. L’amplitude des variations
varie selon les études, sans doute en raison de protocoles anesthé-
siques différents (effet propre des divers anesthésiques sur la régula-
tion baroréflexe ou profondeur de l’anesthésie) [100, 101], mais aussi
probablement de la nature et de l’importance du remplissage vas-
culaire réalisé avant le changement postural [99].
Si la position assise est bien tolérée chez le sujet normal, elle peut
générer des chocs quand la réserve cardiaque est limitée [102]. Avant
de placer un patient en position proclive, il faut donc prévenir la
séquestration sanguine déclive par une contention élastique des
membres inférieurs et un remplissage vasculaire adapté. L’installation
sera prudente chez tout patient présentant des antécédents cardio-
vasculaires. Ainsi, une chute excessive de la pression artérielle systé-
mique expose au risque d’accident ischémique, en particulier en
présence de sténoses de l’arbre carotidien [102].
● Tableau 1 Positionnement et risque hémodynamique
DLD : décubitus latéral droit ; VCI : veine cave inférieure
Posture Risque Mécanisme Étiologie

Décubitus dorsal ↓ débit cardiaque étirement billot sous-

de la VCI hépatique
compression utérus gravide
de la VCI
© Groupe Liaisons SA, février 2001. La photocopie non autorisée est un délit.

Séquestration Positions ↓ débit cardiaque ↓ gradient de déclivité > 20°

sanguine
déclive déclives ↓ perfusion remplissage
Séquestration cérébrale ↓ drainage
sanguine veineux
déclive céphalique
Foie
Positions ischémie aiguë ↓ de la pression élévation
de lithotomie des membres de perfusion excessive
inférieurs distale
↓ débit cardiaque séquestration reposition-
sanguine déclive nement
Décubitus ↓ débit cardiaque compression compression
Billot
ventral de la VCI abdominale
Positions ↓ débit cardiaque séquestration déclivité
genupectorales sanguine déclive
● Figure 14 Risque hémodynamique lors de l’installation en position
de néphrectomie Décubitus latéral ↓ débit cardiaque compression de billot
Le positionnement du billot doit être réalisé au niveau de l’aile iliaque afin de (néphrectomie) la VCI + séques- sous costal
tration sanguine + foie (DLD)
ne pas comprimer directement la veine cave. En décubitus latéral droit le foie déclive + déclivité
est un facteur de pression supplémentaire. La séquestration sanguine déclive
majore le risque hémodynamique en réduisant le retour veineux. Positions ↓ débit cardiaque séquestration importance
Source : Martin et Warner. Positioning in Anesthesia and Surgery, third proclives ↓ perfusion sanguine déclive des zones
et assises cérébrale déclives
edition, WB Saunders Company, page 132

Chapitre 5 – Positionnement du patient au bloc opératoire 13

5 III – 5 – Équipement, matériel et règles de sécurité
Les embolies gazeuses peuvent théoriquement survenir dans
n’importe quelle posture, dès qu’existe un gradient de pression
hydrostatique entre le site opératoire et le cœur, mais elles sont
plus fréquentes en position assise. Certains auteurs estiment que
si lors de l’installation d’un patient en position assise, la pression
capillaire pulmonaire bloquée devient inférieure à celle de
l’oreillette droite, il y a indication théorique de retour en position
horizontale [103]. Les risques hémodynamiques posturaux sont
résumés dans le tableau 1.
Prévention des modifications
posturales de la fonction respiratoire
et de leurs conséquences
La capacité résiduelle fonctionnelle pulmonaire (CRF) est largement
modifiée par la posture. La baisse de la CRF est d’environ 1 L entre la
position debout et le décubitus dorsal. La position de lithotomie
aggrave cette amputation, de même que, pour chaque posture, la
mise en position déclive [104]. En décubitus ventral, la CRF est réduite
mais moins qu’en décubitus dorsal si la position est supportée par
des appuis mécaniques qui diminuent la compression abdominale.
En décubitus latéral, la CRF est discrètement réduite par rapport au
décubitus dorsal. Elle augmente au niveau du poumon supérieur
mais diminue considérablement au niveau du poumon déclive. Les
modifications posturales de la CRF s’ajoutent à sa diminution d’envi-
ron 20 % par l’induction de l’anesthésie. Cette réduction combinée du
volume pulmonaire de repos peut faire apparaître des micro-atélec-
tasies qui prédominent dans les zones pulmonaires déclives [105] ;
elle modifie également les rapports ventilation-perfusion avec aug-
mentation de la différence alvéolo-artérielle en oxygène et risque
d’hypoxémie [106]. On a évoqué, mais non démontré formellement, le
rôle des micro-atélectasies dans la genèse de complications pulmo-
naires postopératoires.
Lors de l’installation préopératoire, il est important de ne pas
majorer le syndrome restrictif postural, en particulier en cas de
pathologie pulmonaire chronique ou quand le volume de fermeture
est augmenté, comme chez le sujet âgé. L’importance des positions
déclives sera systématiquement discutée et les billots thoraciques, en
décubitus ventral, seront positionnés en limitant au maximum la
compression et en permettant une ampliation thoracique maximale.
En position de néphrectomie, la table sera fléchie au niveau de l’aile
iliaque et non des côtes flottantes, afin de pas interférer avec les mou-
vements de l’hémidiaphragme dépendant (Figure 14). Le maintien
d’une FIO2 à 0,4 prévient l’apparition d’une hypoxémie, quelle que
soit la posture [106]. On a rapporté des hypoxémies profondes per-
opératoires par atélectasie complète du poumon déclive, lors
d’enclouages fémoraux réalisés en décubitus latéral chez des patients
présentant des troubles ventilatoires préopératoires au niveau de ce
champ pulmonaire [107, 108]. Il est probable que le syndrome res-
trictif lié à l’anesthésie et à la posture s’associe à d’autres facteurs
comme la diminution de la clairance mucociliaire dans le poumon
déclive pour générer ces troubles. Chez le sujet sain, la réalisation
14
d’insufflations périodiques à la capacité vitale (insufflation à
40 cmH2O maintenue pendant 7 à 8 s) permettrait de lever les micro-
atélectasies [109, 110] mais l’efficacité de cette méthode n’a pas été
évaluée en cas de pathologie pulmonaire sous-jacente. L’utilisation
d’une FIO2 élevée (> 0,4) accélérerait la reconstitution des atélectasies
après les manœuvres de recrutement [111]. En revanche, on n’a relevé
aucune relation entre FIO2 et incidence ou gravité des atélectasies
postopératoires tardives, ce qui fait finalement discuter l’intérêt de
réduire les FIO2 à titre prophylactique [112].
Enfin, toute modification posturale, même limitée à l’extrémité
céphalique, impose une auscultation systématique et l’analyse du
capnogramme à la recherche d’une intubation sélective. En effet, la
flexion ou l’extension cervicale à partir d’une position neutre mobili-
sent l’extrémité de la sonde d’intubation de 1,9 cm en moyenne soit,
entre la position de flexion et d’extension, un déplacement compris
entre 1/4 et 1/3 de la longueur totale de la trachée adulte (12 ± 3 cm)
[113]. L’extension de la tête éloigne l’extrémité de la sonde de la
carène, la flexion et la rotation la rapprochent [114]. Lors du passage
en position déclive, la carène est déplacée vers le haut et peut dépas-
ser le niveau de la sonde d’intubation. Le risque d’intubation sélective
ou d’extubation par mobilisation de l’extrémité de la sonde endotra-
chéale a aussi été rapporté lors de la mobilisation de la tête chez
l’enfant [115].
Risque respiratoire postural
• Le passage en décubitus s’accompagne d’un syndrome restrictif
pulmonaire majoré par l’anesthésie générale, les positions
déclives et le décubitus latéral.
• Ce syndrome est à l’origine de micro-atélectasies prédomi-
nantes dans les zones déclives, et s’accompagne d’un risque
© Groupe Liaisons SA, février 2001. La photocopie non autorisée est un délit.
d’hypoxémie.
• L’installation doit limiter le plus possible toute compression tho-
racique et permettre une ampliation thoracique maximale, en par-
ticulier chez le sujet âgé ou en cas de pathologie pulmonaire
chronique.
• Une ventilation avec une FIO2 de 0,4 suffit à prévenir la surve-
nue d’une hypoxémie.
• Des insufflations périodiques à la capacité vitale pourraient être
utiles dans certaines postures ou chez les sujets à risque.
Conclusion
La survenue de complications spécifiques fonctionnelles et
parfois vitales liées à la posture interdit de banaliser ou de
négliger le positionnement du patient au bloc opératoire. Des
mesures préventives simples et une surveillance peropératoire
orientée et attentive diminuent l’incidence et la morbidité de ces
complications, et améliorent le confort postopératoire. Il faut
toutefois, pour les mettre en œuvre, connaître les mécanismes
physiopathologiques à l’origine des atteintes posturales et tenir
compte du terrain et des effets de l’anesthésie sur les méca-
nismes d’adaptation physiologique.
Chapitre 5 – Positionnement du patient au bloc opératoire

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