LA VENTILATION ARTIFICIELLE

principes
conséquences
application pratique

Dr SASSI
Maitre assistant en anesthésie réanimation
CHU BATNA
 Introduction :
• La ventilation artificielle a connu ces dernières
années d'importantes évolutions intéressant
• Technique fondamentale N°1en réanimation
• C'est un "partenariat" entre un respirateur et
l'ensemble thoraco-pulmonaire
 Définition :
• La ventilation artificielle est l’ensemble des
techniques permettant d’assister totalement ou
partiellement l’activité respiratoire du patient par
l’utilisation d’un ventilateur. Elle consiste à
remplacer la ventilation spontanée d’un patient
par l’insufflation régulière d’un volume de gaz par
le ventilateur.
• Les objectifs principaux de la ventilation
artificielle est de : maintenir une hématose
adéquate et de réduire la consommation
d’oxygène et d’énergie.
 Physiopathologie de la ventilation
artificielle :
P=P0 + (1/C X V) + (R X V)
dont :
P: pression des voies aériennes sup
• P0 : pression de fin d’expiration.
• C : compliance du système respiratoire.
• V : volume insufflé.
• R : résistances inspiratoires.
• V : débit d’insufflation.
• Signification d’une réduction de compliance : petit
poumon. (SDRA).
• Signification d’une résistance :
(pression d’entrée – pression de sortie)/ débit. (Asthme).
• Les résistances pulmonaires conditionnent l’expiration
et le temps expiratoire par une sorte de création de
freinage expiratoire et donc la non vidange complète
des poumons et l’allongement du temps expiratoire.
Mais la vidange pulmonaire est conditionnée par les
caractéristiques élastiques du poumon, donc
compliance.
• Dans un système ventilatoire en peut calculer
le temps expiratoire nécessaire vider les
poumons complètement par l’équation de la
constante de temps
Constante de temps = résistancesXcompliances.
• On a besoin de trois constantes de temps pour
faire sortir tout l’air inspiré. (Hyperinflation
dynamique et autoPEP).
1 : pause télé-expiratoire (mesure la PEEP).
2 : pression crète.
3 : début de la préssion plateau.
4 : pression plateau.
Compliance = Vt/(P4-P1).
Résistance = (P2 – P4)/débit.
Conséquences physiopathologique
de la ventilation mécanique :
 Conséquences respiratoires :
1- Modification de répartition de la ventilation :
• L’inhomogénéité des rapports ventilation-perfusion : Trois
mécanismes plus ou moins intriqués, contribuent à cette
altération :
• le déplacement céphalique du diaphragme entraine une réduction
de la CRF, de façon plus importante pour sa composante régionale
déclive, générant des zones à bas rapport ventilation-perfusion.
• modification de la distribution de la ventilation, les zones
antérieures reçoivent des volumes plus importants, Les zones
déclives, quant à elles, sont moins bien ventilées, générant des
zones à bas rapport ventilation-perfusion.
• la constitution de zones atélectasiques dans les régions déclives.
 Conséquences respiratoires
2- Modification de la fonction pompe du système
respiratoire : L'assistance mécanique inhibe en effet la
commande des muscles inspiratoires. Le mécanisme de
cette inhibition est double : humoral, lié à une
diminution de la PaCO2, et de nature réflexe inhibitrice
à point de départ pulmonaire (récepteurs sensibles à
l'étirement), ou pariétal (récepteurs sensibles au
déplacement).
• La ventilation mécanique peut affecter directement les
muscles respiratoires du fait de leur mise au repos
surtout le diaphragme.
 Conséquences respiratoires
3- Altérations pulmonaires induites par la
ventilation :
• La lésion induite est un oedème pulmonaire
lésionnel avec altération de l'épithélium
alvéolaire. Le volume pulmonaire, et non la
pression transpulmonaire, apparaît comme le
facteur responsable de la survenue de cet
oedème pulmonaire.
 Conséquences circulatoires

1- Ventricule droit :
• Effets sur la précharge : retour veineux
La précharge, définie comme le volume télédiastolique du ventricule
droit, est globalement diminuée proportionnellement à
l'augmentation de pression intrathoracique par : une réduction de
gradient de pression oreillette droite ventricule droit et surtout par
la compression exercée par les poumons sur la cavité cardiaque
droite, réduisant sa compliance.
• sur la postcharge : circulation pulmonaire
L’élévation du volume intrapulmonaire et la vasoconstriction
hypoxique pulmonaire entrainent une augmentation de la
postcharge du ventricule droit avec une HTAP.
 Conséquences circulatoires
2- Ventricule gauche
• Effets sur la précharge
A- Initialement la chasse du volume intravasculaire veineux pulmonaire
vers l'oreillette gauche conduit à une augmentation de la précharge
ventriculaire gauche puis une diminution du remplissage
ventriculaire gauche, consécutive à la réduction du retour veineux
du côté droit.
B- L'augmentation des dimensions de la cavité droite exerce une
double conséquence. La première est un déplacement de droite à
gauche du septum interventriculaire, conduisant à une diminution
des dimensions diastoliques ventriculaires gauches. La deuxième
est secondaire à l'augmentation de pression au sein de la cavité
péricardique.
 Conséquences circulatoires
• Effets sur la postcharge
La postcharge ventriculaire gauche est diminuée par une
augmentation de la pression intrathoracique. En effet,
durant la systole ventriculaire, les pressions
intraluminales ventriculaires et aortiques sont
identiques. Cependant, durant une insufflation
pulmonaire, le ventricule gauche et l'aorte thoracique
sont soumis à une pression plus élevée que l'aorte
extrathoracique. Ainsi, durant la systole, la contraction
ventriculaire est assistée par une pression
intrathoracique positive.
 Au total
• La ventilation artificielle est favorable en cas
d’insuffisance cardiaque gauche et
défavorable en cas d’insuffisance cardiaque
droite et l’hypertension pulmonaire sévère.
 Autre conséquences
• Circulation rénale
antidiurèse associée à une antinatriurèse liées à la baisse
du débit cardiaque.
• Circulation cérébrale :
a- la ventilation artificielle modifie les pressions partielles
d'oxygène et surtout de dioxyde de carbone, facteurs
de régulation du débit sanguin cérébral.
b- la ventilation mécanique augmente la pression
veineuse jugulaire, pression de drainage du sang
veineux cérébral. Il en résulte deux conséquences : une
baisse du débit sanguin cérébral et une augmentation
de la pression intracrânienne.
indication de la ventilation artificielle:
• L'objectif général de la ventilation artificielle
est de pallier les défaillances du système
respiratoire en attendant une réversibilité de
ces dernières.
- corriger une hypoxémie ;
- corriger une acidose respiratoire menaçante,
même si le but final n'est pas l'obtention
d'une PaCO2 normale ;
- enfin, corriger une détresse respiratoire,
 À ces objectifs cliniques essentiels, peuvent
être ajoutés des buts plus spécifiques :
-correction ou prévention d'atélectasies en période
périopératoire ou à l'occasion de maladies
neurologiques ;
- soulagement d'une fatigue respiratoire ;
- anesthésie générale ;
- diminution de la consommation d'oxygène de
l'organisme ou du myocarde, par la diminution du
travail respiratoire, et de l'assistance de la pression
positive ;
- nécessité de la réduction de la PaCO2, dans le cadre
d'une hypertension intracrânienne ;
- enfin, stabilisation d'un volet thoracique.
 On peut fixer certaines valeurs
chiffrées en guise de repères:

• une FR supérieure à 35 cycles·min-1 ;

• une PaO2 inférieure à 60 mmHg ;
• une PaCO2 supérieure à 60 mmHg ;
• une capacité vitale inférieure à 15 mL·kg-1 ;
• une force inspiratoire inférieure à 25 cmH2O.
Modalités ventilatoires
 VENTILATION ASSISTEE CONTROLEE :
• tout le support ventilatoire est fourni de façon
mécanique et que les efforts ventilatoires du
patient ont réellement été supprimés. Donc
l’amplitude du volume courant est
prédéterminée par le médecin tandis la
fréquence respiratoire est établie par le
patient ou par la fréquence respiratoire
minimale si le patient ne produit aucun effort
inspiratoire.
 Réglage :
• Volume courant : 6 -8 ml/Kg. Volume insufflé
a chaque cycle, réglé en fonction du poids.
• < 6 ml/Kg : favorise les atélectasies
(prévention appliquer les soupires).
• >10 ml/Kg : favorise l’hyperinflation et lésion
alvéolaire.
 Réglage :
• Fréquence respiratoire : nombre de cycle par
minute : selon l’âge et surtout la capnie.
Volume minute : Vt X Fr. volume insufflé par
minute.
 Réglage :
• La fraction inspirée en oxygene de 100% a
21%.
 Réglage :
• Le seuil de déclanchement : trigger :
mécanisme de reconnaissance de l’effort
inspiratoire. Réglage soit en pression ou en
débit.
• Sensibilité trop basse (trigger haut) risque
d’auto-déclanchement respirateur.
• Sensibilité trop élevée (trigger bas) risque de
fatigue et augmentation du travail
respiratoire.
 Réglage :
• Temps d’insufflation : rapport temps
inspiratoire/temps expiratoire.
• Permet de maintenir la pression artérielle en
CO2 à des valeurs normales.
 Réglage :
• Débit d’insufflation : vitesse d’insufflation du
volume courant, c’est donc la vitesse a
laquelle se remplissent les poumons.
• Un débit important permet d’allonger le
temps expiratoire.
• Un débit faible permet d’allonger le temps
inspiratoire.
 Réglage :
• Pression d’insufflation : objectif d’obtenir une
pression moyenne entre 12 et 30 cm d’H2O.
• Pins max : 10 cm H2O au-dessus de celle
mesurée pour dépister une sonde coudée, un
bouchon, un bronchospasme, pneumothorax,
intubation bronchique.
• Pins min : 10 cm H2O au-dessous pour
dépister un débranchement et des fuites.
 Réglage :
• Pression expiratoire positive : PEEP ou PEP :
• Est une pression résiduelle maintenue dans les
voies aériennes pendant l’expiration afin de
lutter contre le collapsus alvéolaire et
augmenter le temps d’échange gazeux.
• Il y a différents types de PEP :
• PEP totale = PEP intrinsèque +PEP
extrinsèque.
 Réglage :
• Pression crête : c’est la pression maximale à
l’intérieure des voies aériennes pendan
l’insufflation.
 Réglage :
• Pression plateau : la pression qui règne au
dans les alvéoles en fin d’inspiration. Elle doit
être inférieure a 30 voir 25 cm H2O pour
éviter les barotraumatismes.
 VENTILATION EN PRESSION
CONTROLEE :
• VENTILATION EN PRESSION CONTROLEE :
Dans la ventilation a pression contrôlée, nous fixons la
pression maximale, les variables dans ce cas le Vt et le
débit forcement décélérant.
• Réglage :
- pression d’insufflation
- Fréquence respiratoire
- Trigger
- Temps inspiratoire ou rapport inspiration expiration
- PEEP
 VENTILATION ASSISTEE CONTROLEE
INTERMITTENTE :
• Ce mode consiste à faire un jumelage entre
mode ventilatoire contrôlé et des cycles
spontanée par le patient.
• Le réglage doit être fait de la façon suivante :
cycle ventilatoires mécaniques a faible
fréquence, avec des intervalles de temps entre
les cycles suffisamment longs pour permettre
aux patients de réaliser des cycles
ventilatoires spontanée.
 Réglage :
• idem que la VAC VPC sauf une fréquence cible
minimale
• Temps inspiratoire max
• Aide inspiratoire
• Ventilation de sécurité.
VENTILATION SPONTANEE AVEC AIDE
INSPIRATOIRE :
• c’est un mode ventilatoire ciblé en pression, ou
chaque cycle est déclenché par le patient et
assisté par le ventilateur. La fin de l’inspiration est
conditionnée par la chute du débit a un seuil fixe.
• Réglage :
• aide inspiratoire : de 5- 25 cm H2O.
• temps inspiratoire max
• trigger
• peep
• paramètre de ventilation de sécurité (VAC).
 Sevrage ventilatoire
• Pré requis du sevrage ventilatoire.
• Modalités de sevrage ventilatoires.
• Tests de déventilation.
Critères de pré requis de sevrage
ventilatoire
 La différence entre Pmax et
La valeur de la résistance
Pplateau représente ?

Pression

Débit

Volume

Alger Juin 2006 D Robert

 La pente de la courbe de pression
La valeur de la compliance
représente ?

Pression

Débit

Volume

Alger Juin 2006 D Robert

 Délimiter l'expiration

Pression

Débit

Volume

Alger Juin 2006 D Robert

 Quelles sont ses caractéristiques L'expiration est complète :
débit de fin = 0

Et une PEP
Pression existe

Débit

Volume

Alger Juin 2006 D Robert

 Cycle en pression positive
Pression Crête (Pimax)
PAO
Pression Plateau (Pplat)
10
Pression télé expiratoire (P0)

-10

Pause
Débit

Inspiration Expiration
Alger Juin 2006 D Robert
 Cycle en pression positive
PAO

10

Composante télé-expiratoire
-10
Composante Résistive
Pause Composante Elastique
Débit

Inspiration Expiration
Alger Juin 2006 D Robert
 Quelles interprétations ?

Restrictif Normal Obstructif

V°

Alger Juin 2006 D Robert

 Mode volumètrique
Que voit-on ?

30
Paw (cmH20)
20

10
secondes
0

Débit ( l.min-1 )
40
20
secondes Expiration non terminée
0
20

40

Alger Juin 2006 D Robert

 Hyper inflation dynamique
Fin
d'expiration

Obstructif


PEP intrinsèque
Alger Juin 2006 D Robert
Alger Juin 2006 D Robert
Mesure de la PEP intrinsèque

PEEPext PEEPtot

PEEPi = PEEPtot - PEEPext

Alger Juin 2006 D Robert
 Que voit-on ? Volumètrique

30
Paw (cmH20)
20
Assisté-controlé
10
seconde
s 0
déclenchement
40

20
secondes
0

40

20
Alger Juin 2006 D Robert
 Que voit-on ? Un déclenchement suivi d'une forme
anormale

ESM

Qui correspond à une inspiration

active

EDI

VT
ml

Paw
cmH2O

Pes
cmH2O

Alger Juin 2006 D Robert

 ESM

EDI

VT
ml

Paw
cmH2O

Pes
cmH2O

Alger Juin 2006 D Robert

 Ventilation contrôlée

Travail machine

Paw = Pvent + Pmus

Trigger patient
airway
Airway Pressu

Inspiration Expiration
Pression

Ventilation assistée contrôlée Pvent

Travail patient

Travail machine
Ventilation Ventilation partiellement
passive assistée
Temps

Alger Juin 2006 D Robert

J.J. Marini, et al Am Rev Respir Dis 1986: 134: 902-909
 Que voit-on ? •Pas de trigger
•Pression constante
Paw (cmH 0)
2 30
•Débit décélérant

déclenchement
20

•Revenant à 0
10
secondes
0
Débit déccélérant

C'est un mode Pression

Controlée
40

20
secondes
0

40

20
Alger Juin 2006 D Robert
Que voit-on ? •Déclenchement
•Pression
30 constante
•Débit décroissant

déclenchement
20

10
10

secondes
0 • donc une
régulation en
40
pression soit une
aide inpiratoire
20
secondes
0

20

40
Alger Juin 2006 D Robert
 L'AI est une ventilation spontanée aidée assez
complexe par la multiplicité des réglages possibles

Pressurisation Niveau d'AI

Paw
Cyclage I:E

Temps
Réponse à l'effort inspiratoire
("Trigger")
Alger Juin 2006 D Robert
 4.00000
Débit de coupure variable (cyclage
expiratoire)
3.00000

2.00000

Débit
1.00000

Flo w

l/s
0.00000

-1.00000

-2.00000

Sensibilité Expiratoire 5% 45% -3.00000

35.0000

30.0000

25.0000

20.0000

cm H2O
Pa w

15.0000

10.0000

Pression 5.00000

0.00000

Alger Juin 2006 D Robert -5.00000

0.0000 2.0000 4.0000 6.0000 8.0000 10.000 12.000 14.000 16.000 18.000
seconds
Que voit-on ? Aide inspiratoire avec débit de coupure 45
% et ……
Effort non déclenchant

Alger Juin 2006 D Robert

Que voit-on ? Aide inspiratoire avec débit de coupure à 5
% responsable de plus longues inspirations
et…

Effort non déclenchant 1

/2

Alger Juin 2006 D Robert

Que se passe-t-il ?

Asynchronisme majeur

Alger Juin 2006 D Robert

 Des fuites en aide inspiratoire et
Que se passe-t-il ? l'absence de cyclage

Débit de
coupure

Alger Juin 2006 D Robert

De quoi s'agit-il ? Boucle pression-volume d'un
mouvement normale

Alger Juin 2006 D Robert

La courbe P / V peut aussi être faite à débit lent et est alors un bon
reflet de l'évolution de la compliance statique sur tout le volume
pulmonaire

Alger Juin 2006 D Robert

 Cette courbe pourrait guider le recrutement du SDRA
100 Chiens-acide oléique

80 R = 100%
R = 93%
Total Lung Capacity [%]

R = 81%
60

40
R = 59%

20

R = 22%
0
0 10 20 30 40 50 60
R = 0% Pressure [ cmH 2 O]
Pelosi et al. AJRCCM 2001

Alger Juin 2006 D Robert