Service de réanimation médicale

HCA 11/12/2019

Les dysnatremies

Encadré par: Présenté par :

Dr. BENGUEDDACH Dr. YANIS ABRICHE
Dr. NAWEL
MOHAMEDI
PLAN :
I. Introduction
II. Rappels physiologiques
III. Hyponatrémies
IV. Hypernatrémies
V. Conclusion
Introduction
 Les dysnatrémies sont des désordres hydroélectrolytiques
fréquents.

 elles peuvent être un motif d’hospitalisation en

réanimation lorsqu’elles sont profondes ou d’installation
rapide, ou une complication acquise pendant
l’hospitalisation.

 Une analyse soigneuse de leur mécanisme est le préalable

indispensable à une action thérapeutique cohérente.

 Elles constituent en elles-même un facteur pronostique

RAPPELS
PHYSIOLOGIQ
UES
Rappels physiologiques:
COMPARTIMENTS LIQUIDIENS

Eau totale
60% poids

Intracellulaire
Extracellulaire 40%
20% Riche en K
Pauvre en Na

Plasmatique
Interstitiel
5%
15%
(volémie circulante)
pauvre en protéines++
++ Riche en Na,
Protéines
 MOUVEMENTS DE L’EAU DANS L’ORGANISME:
Hydratation intracellulaire : Osmose
• • Les mouvements d’eau entre secteurs intracellulaire et
extracellulaire ,dépendent des concentrations
en ions Na+ et K+ .

• • L’eau circule selon un gradient osmotique transmembranaire(ou pression

osmotique) La diffusion de l’eau du milieu le moins concentré vers
le milieu le plus concentré
Na+ :
• Cation extracellulaire

• 135- 145 mmol/L

• Déterminant de l’état d’hydratation IC

• Hyponatrémie : hyperhydratation intracellulaire

• Hypernatrémie : déshydratation intracellulaire

Bilan du sodium

• Entrées = Alimentaires

• Sorties
- Rénales :
- Organe régulant les sorties
- réabsorbé à 99,5%
- excrétion : 0,5 % .

- Extrarénales : Diarrhée, vomissements,

hypersudation ,aspirations digestives, fistules
digestives
 Osmolarité:DEFINITION
2 types de substances osmotiques :
S

- osmoles inactives - osmoles

(urée, méthanol, actives (sodium,
éthylène glycol) : glucose, mannitol,
diffusent glycérol) : restent
passivement à extra-cellulaires
travers la membrane (sauf glucose +
cellulaire insuline)
 Osmolarité : DEFINITIONS
1 - Osmolarité Plasmatique (OsmP)
= [C] de subst. osmotiques/l de
plasma
2 - Osmolalité Plasmatique
= [C] de subst. osmotiques/kg
d'eau plasm.

3 - Tonicité ou OsmP active

= [C] de subst. osmotiques actives/l de plasma
(glucose, sodium, mannitol, glycérol, …)
= Reflet de l'hydratation intracellulaire
 Osmolarité : EN PRATIQUE

- Mesurée :
Mesurée par l’osmomètre

- Calculées :
. OsmP calculée = (Na+ x 2) + glyc + urée (mmol/l)
= 280-295 mosm/l

. Tonicité plasm. = (Na+ x 2) + glyc (mmol/l)

= 275-290 mosm/l
HYPERTONICITE = DESHYDRATATION
INTRACELLULAIRE
SEC SIC

Na K
MC
hydratation
normale

osmoles actives
Na Glucose Mannitol

DIC
H2 O
 HYPERTONICITE ≠
HYPEROSMOLARITE
SEC SIC

Na K
MC
hydratation
normale

osmoles inactives
Urée, méthanol,
éthylène-glycol

hydratation intra
¢ normale
 HYPOTONICITE =
HYPERHYDRATATION
SEC INTRACELLULAIRE
SIC

Na K
MC
hydratation
normale

hypoNa

HIC

H2 O
HYPONATREMI
ES
 Les Hyponatrémies - Définition
• Légère 130-135 mmol/L
Natrémie <135mmol/L • Modérée 125-129
mmol/L
• Sévère <125 mmol/L

Hyponatrémie

Hypo-osmolarité

Hyperhydratation intracellulaire
ATTENTION ! Éliminer une fausse
hyponatrémie
 Les Hyponatrémies – Mécanismes
Mécanismes des hyponatrémie

Hyponatrémie de déplétion
Capital sodée diminué // Capital hydrique diminué
Déplétion sodée plus importante que la déplétion hydrique

Hyponatrémie de dilution
Capital sodée normal // Capital hydrique augmenté

Hyponatrémie d’inflation
Capital sodée augmenté // Capital hydrique augmenté
Excès d’eau relativement plus important que l’excès de
sodium
 Hyponatrémi
e

Analyse de l’état d’hydratation du milieux Extracellulaire

Déshydratatio Hyperhydratation Normal

n ExtraCellulaire
ExtraCellulaire

Hyponatrémie de Hyponatrémie de Hyponatrémie de

Déplétion D’Inflation Dilution
 Les Hyponatrémies – Etiologies
Hyponatrémi
e

Inflation Dilution
Déplétion

Perte extra Rénale : Insuffisance cardiaque Diurèse

Digestive, cutanée, 3ème Syndrome néphrotique hypertonique : SIADH
secteur Cirrhose Diurèse hypotonique :
Perte rénale : Diurétiques, Insuffisance rénale aigu Potomanie, perfusion
Insuffisance surrénalienne, Insuffisance rénale hypotonique
Néphropathies avec perte de chronique terminal Hypothyriodie,
sels exercice
Hypoaldostéronisme
SYNDROME DE
SECRETION
INAPPROPRIEE
DE L’ADH
 STIMULI DE SECRETION d'ADH
Hypertonicité
Hypoxie hypoTA

Osmorécepteurs
Chémorécepteurs Barorécepteurs

Douleur- Morphiniques
Stress ADH
centre
Volorécepteurs
vomissement
Hypovolémie
Nausea
Vomitings
 Clinique
1. Troubles digestifs :
Anorexie, nausées, vomissement, dégoût d’eau

2. Troubles neurologiques (Gravité clinique)

• Céphalées, crampes, asthénie, fasciculation
musculaires
• Coma de profondeur variable
• Signe de Babinski uni ou bilatérale
• Convulsion localisées ou généralisées
• Autres : Déshydratation extra cellulaire, Globale

Troubles neurologiques  Urgence thérapeutique

 Traitement:
Hyponatrémie de déplétion

• Correction du déficit sodé

• Traitement de la cause

Déficit sodée = 0,6 x poids x (140-Na+)

• Rythme de la correction : Moitié en 8h et le reste en 16h

Hyponatrémie de dilution

• Restriction hydrique
• Apport de sodium éventuellement
• Traitement substitutif hormonal (Si insuffisance
hormonale)
Hyponatrémie d’inflation

Objectif
Obtenir une pertes hydriques > au pertes sodées

• Restriction hydrique et sodée

• Diurétiques
Attention:
Ne jamais dépasser une augmentation de Na+ de 12 mmol/24h

Correction rapide : Myélinolyse centropontine

C’est une démyélinisation de la protubérance mais aussi des

substances
blanche et grise ; du thalamus, du cervelet……

Survient après un intervalle libre de un ou plusieurs jours

Se manifeste par des convulsions ,syndrome pyramidal, troubles de

la déglutition, patient comateux, faiblesse musculaire aux 04
membres(+/- décès)

Diagnostic : IRM cérébrale

Traitement : aucun
HYPERNATREMIE
S
 Les Hypernatrémies - Définition
Natrémie >145mmol/L

• Légère 145-149 mmol/L

• Modérée 150-154 mmol/L
• Profonde >155 mmol/L
Hypernatrémie
 Hyperosmolarité
Déshydratation intracellulaire
Les Hypernatrémies - Clinique

Signes Déshydratation
Intracellulaire

Sévérité selon
• Rapidité d’installation
• Age
 Les Hypernatrémies - Clinique

Signes Déshydratation IntraCellulaire

Soif intense Troubles neurologiques :

• Obnubilation, convulsions
Sécheresse des muqueuses • Confusion, hallucination
Fièvre • Coma
• Hématome sous dural
Perte de poids
Autres :
Dyspnée, rhabdomyolyse
Les Hypernatrémies - Biologie

NA+> 145 mmol/L

Augmentation de l’Osmolarité >290 mosmol/l

Calculée ou mesurée

Osmolarité Calculée < Osmolarité Mesurée

 Présence d’une substance osmotiquement active
 Les Hypernatrémies – Mécanismes

Deux Mécanismes
• Pertes hydrique (En générale) :
Isolée ou perte d’eau > pertes de sodium

• Inflation sodé (Rarement)

Administration Sérum salé (NaCl), Sérum
Bicarbonaté (Bicarbonate de Sodium)
Noyade en eau de mer
 Les Hypernatrémies – Etiologie

Hypernatrémie

Volume ExtraCellulaire Volume ExtraCellulaire Volume ExtraCellulaire

Normal Diminué Augmenté
Déshydratation Hyperhydratation
Extracellulaire Extracellulaire

Pertes rénales Pertes rénales Pertes extra Apport excessif

- Diabète insipide - Diurèse osmotique rénales - Iatrogène
- Hypodipsie primaire (Hyperglycémie, Mannitol) - Cutanées (Coup de - Accidentel
- Levée d’obstacle chaleur)
- Hypercalcémie - Digestifs (Diarrhée,
déficit en eau)
- Pulmonaires
 Déshydratation Extra cellulaire = Administrer
L’eau
Calculer le déficit hydrique

Déficit hydrique =
0,6 x Poids x [(Natrémie/140)-1]
 Les Hypernatrémies – Traitement

Vitesse d’administration
• Moitié de la déficit en 8h et le reste en 16h

Type de Soluté
• Par voie orale ou sonde Nasogastrique : Eau plate
• IV Sérum glucosé a 5%
Si diabétique sérum glucosé a 2,5% + Insuline
Traitement de l’étiologie
Insuline
Desmopressine en cas de diabète insipide
NB: en cas de déshydratation globale
Apport d’eau et sodium

1er temps Sérum salé isotonique (SSI 9‰)

 Rétablir la volémie
2ème Temps Sérum salé hypotonique à 0,45%
ATTENTION !
correction trop rapide

• Risque d’oedeme cérébral

• Pas plus de 10-15 mmol/24h
• Surveillance clinico-biologique
régulière
 Conclusion
 Dysnatrémies = troubles fréquents

 Diagnostic = clinique et biologiques

 La natrémie n’est pas le reflet du contenu en Na+ de l’organisme

 Natrémie = reflet de l’hydratation intracellulaire

 Hypernatrémie = DIC toujours.

 Hyponatrémie= HIC souvent.

 Devant toute dysnatrémie, évaluer VEC avec clinique et biologie.

 Correction progressive afin d’éviter toutes complications,

THANK YOU