Physiopathologie rénale

INTRODUCTION À LA NÉPHROLOGIE ET RAPPEL

L’étude du fonctionnement et des maladies des reins repose sur la prévention,
le diagnostic et le traitement.
Les causes principales de la néphropathie sont le diabète et l’hypertension
artérielle. En Belgique 500 000 personnes sont atteintes d’une maladie rénale,
ces maladies sont silencieuses et sont diagnostiquées sur base d’imageries,
d’analyses sanguines et urinaires.

Le glomérule
Fonctionne comme un filtre pour retenir les globules blancs, rouges, plaquettes
et albumines. Il nécessite une pression d’ultrafiltration (10 mmHg) suffisante.

Le tubule
Les principaux transporteurs actifs extracellulaire (sodium) et intracellulaire
(potassium) sont réabsorbés ou excrétés au niveau de la hanse de Henlé (ainsi
que le Ca²⁺, Mg²⁺ et Cl-).
Le tubule distal permet de réguler le pH sanguin.
120 à 130 mL de sang sont filtrés par minute soit 180L par jour.

Le système rénine – angiotensine – aldostérone

Permet le clivage de l’angiotensine II ce qui permet une vaso-constriction, la
production aldostérone et donc une augmentation de la tension artérielle.

Physiopathologie
La douleur
Rare au niveau rénal (seulement lors de gonflements du rein qui agit sur la
capsule rénale). La déformation de l’uretère est cependant très douloureux
(lithiases rénales).

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Les œdèmes

Les examens complémentaires

Comme les maladies rénales sont souvent asymptomatiques on procède aux
examens biologiques (Prise de sang et analyse d’urine), radiologiques
(Échographie, scanner et IRM) et un examen invasif : la ponction biopsie
rénale.

La créatinine
Marqueur couramment utilisé, si elle augmente dans le sang alors il y a
probablement une maladie rénale. Ce marqueur provient du catabolisme
musculaire et de la viande.

L’urée
Marqueur utilisé pour apprécier la filtration rénale du patient, on parle
d’urémie. Ce marqueur provient du catabolisme hépatique des protéines et
varie en fonction de l’apport en protéine.

Le débit de filtration glomérulaire

Le débit de filtration glomérulaire matérialise le volume de sang épuré par
minute, il varie entre 100 et 130 ml/minute/1,73m 2 et diminue en fonction de
l’âge (75 ml/minute/1,73m2) et/ou de la maladie.

Dans le stade 3 et 4 le diététicien est très important.

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Alexis Lemaire Introduction à la néphrologie et rappel 3
Autres analyses sanguines
• CRP
• Profil lipidique – glycémie – HbA1c (Hémoglobine glycée → Permet de
déterminer le contrôle du diabète sur les 3 derniers mois)
• Hémogramme
• Ionogramme
• Métabolisme phosphocalcique

Échantillon urinaire
Permet d’utiliser la bandelette urinaire.

Récolte d’urines de 24 heures

Examen essentiel qui permet d’évaluer de manière quantitative, qualitative et
de protéinurie. Permet aussi de reflété la consommation de sel et de protéine.

Échographie, scanner et IRM rénale

Permet l’évaluation anatomique du rein et des voies urinaires aussi grâce au
produit de contraste iodé (toxique pour les reins).
Le scanner irradie par rayon X et est donc contre indiqué pour les femmes
enceintes.
L’IRM est coûteux et est contre indiqué lorsque le patient porte du matériel
ferromagnétique.

Angiographie rénale
Cet examen consiste à cathétériser directement un vaisseau sanguin, en
l’occurrence l’artère rénale, et d’injecter un produit de contraste iodé pour
visualiser celle-ci. Il s’agit d’une technique dite « invasive » car elle nécessite
la ponction d’une artère pour introduire le cathéter.

Urographie intraveineuse
Consiste à administrer un produit de contraste iodé et à réaliser des clichés
radiologiques conventionnels afin de visualiser les voies urinaires.

Cystographie rétrograde
le contraste est injecté sous pression directement dans la vessie. Cet examen
est utile pour recherche un éventuel reflux vésico-urétéral (anomalie de la

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valve « anti-reflux » qui fait que l’urine repasse de la vessie vers l’uretère avec
un risque d’infection parfois grave).

Scintigraphie rénale
Injection d’un radio isotope qui sera détecté par une caméra à scintillation.

Ponction biopsie rénale

Utilisé en cas de diagnostic incertain et à contre-indiqué en cas :
• D’hypertension artérielle
• Des troubles de la coagulation
• Une pyélonéphrite
• Présence d'un rein unique

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PHYSIOPATHOLOGIE RÉNALE
Introduction
Étiologies des maladies rénales dans les pays occidentaux
• Diabète
• Hypertension artérielle
• Maladies héréditaires → Polykystose
Les maladies rénales peuvent se développer brutalement (< 3 mois) on parle
d’insuffisance rénale aiguë ou progressivement (> 3 mois) c’est à dire une
insuffisance rénale chronique.

Infection urinaire
Le plus souvent chez la femme qui concerne souvent la vessie

Lithiase rénale
Introduction
Appelée aussi néphrolithiase, c’est à dire la formation de calculs au sein des
tubules rénaux ou du système collecteur.
Elle cause des douleurs, nausée, vomissement, pollakyurie et parfois une
hématurie lors d’une colique néphrétique, c’est à dire le passage de la lithiase
au travers du tractus urinaire (uretère). Ce qui entraîne une hospitalisation afin
de faire un traitement antalgique intra-veineux.
Dans les pays développés 10 % de la population est prévalente à la
néphrolithiase et surtout chez les hommes. Le mode alimentaire a en effet un
rôle essentiel.

Formation et complications
La concentration élevée de constituants urinaires et la présence de promoteur
de la formation de ces lithiases provoquent la formation de lithiase. Souvent
elles résultent de la combinaison d’oxalate et de phosphate de calcium ou
encore de l’acide urique, pour le savoir il faut analyser la lithiase et l’urine.
Des complications graves peuvent provoquer une hydronéphrose, une
insuffisance rénale aiguë (parfois chronique dans le cas de lithiases
coralliformes) et parfois une pyélonéphrite pouvant évoluer en une septicémie.

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De plus si le diagnostic n’est pas fait il y a 50 à 80 % de chance de récidive,
pouvant alors provoquer des micro-lésions qui peuvent entraîner une
insuffisance rénale chronique.
Les maladies goutteuse, inflammatoires de l’intestin (Crohn), cancers,
hyperparathyroïdie et sarcoïdose sont des facteurs de risques. La mélamine est
fort toxique pour les reins (lait frelaté en Chine) puisque la présence d’azote
non protéique forme des calculs rénaux.

Bilan
Peut se faire d’un point de vue :
• Radiologique
• Examen sanguin (calcium, phosphate, parathormone intacte, la vit D,
l’acide urique, les bicarbonates, sodium, potassium, chlorure, urée et
créatinine) couplé à 2 récoltes d’urines de 24h00 (volume/J, l’osmolalité,
calcium, phosphate, sodium, acide urique, protéines, la citraturie et
l’oxalurie)

Enquête diététique
D’un point de vu diététique il faut identifier la quantité de liquides ingérés et
quels types d’eau. Il faut identifier les aliments riches en :
• sel
• calcium (souvent n’entre pas en compte dans les maladies lithiasiques et
peut même augmenter les risques de calculs si il y a restriction car c’est
un chélateur des oxalates)
• oxalates
• purines
• protéines animales

Thérapie
Prise en charge diététique :
• Consommation hydrique >2,5L en prenant de choisir son eau (pauvre en
minéraux surtout en sel et favoriser un pH alcalin
• Régime désodé
• Réduire l’apport en protéines animales
En cas d’hyperoxalurie il faut réduire l’apport en oxalate (chocolat, épinards,
rhubarbe, noix, amandes, ...) et pas en calcium.

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En cas de lithiase exclusivement calcique on réduire le calcium.
En cas de lithiase urique il faut adopter un régime hypouricémiant (abats,
gibier, viande rouge, sirop glucose-fructose et certains fruits de mers) .
En cas d’hypocitraturie il faut parfois amener des suppléments en citrates en
plus des agrumes.
Traitements médicamenteux :
• Suppléments en citrates
• Traitement hypouricémiant
Traitements chirurgicaux :
• Parthyroïdectomie en cas d’hyperparathyroïdie entraînant des lithiases
calciques
• Pyélotomie pour extraire le calcul d’infection
• Lithotripsie ou laser par endocscopie pour fragmenter les lithiases

Glomérulonéphrite
Manifestation clinique très variable :
• Protéinurie
• Hématurie
• Insuffisance rénale chronique ou aiguë
Généralement il faut faire une biopsie rénale.

Syndrome néphrotique
• Protéinurie massive (> 50 mg / Kg)
• Hypoalbuminémie (< 25 g / L)
• Œdèmes
Ce qui entraîne une surcharge hypersodée, hyperlipidémie, hypercoagulabilité,
diminution de l’immunité et dénutrition protidique.

Hématurie

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Néphrite tubulo-interstitielle
Atteintes des tubules et de l’interstitium de manière aiguë ou chronique

Néphrite tubulo-interstitielle aiguë

Apparition brutale d’une inflammation qui atteint les cellules tubulaires, parfois
il faut dialyser transitoirement le patient.

Néphrite tubulo-interstitielle chronique

Néphropathie vasculaire
l’hypertension artérielle atteint différents organes comme:
• Cerveau
• Yeux
• Coeur
• Artères
• Reins → néphroangiosclérose hypertensive

Néphroangiosclérose hypertensive
C’est avec la néphropathie diabétique les causes principales des maladies
rénales chroniques dans les pays occidentaux. Une hypertension artérielle de
longue date cause des lésions rénales induisant une insuffisance rénale.
Régime Dietary Approaches to Stop Hypertension trial (Régime
méditerranéen) permet de faire réduire la tension artérielle de 11,4/5,5
mmHg.
Le régime pauvre en sel et pauvre en purine (hyperuricémie) aident aussi à
réduire l’hypertension artérielle. En effet plus le taux d’acide urique est élevé
plus la tension artérielle systolique chez le sujet jeune est augmentée, le
risque d’altération rénale est multiplié par 3 pour un homme et par 10 pour
une femme et ils risquent de développer un syndrome métabolique et/ou un
diabète.
Le métabolisme du fructose produit de l’acide urique.

Maladie rénovasculaire
Sténose de l’artère rénale ce qui diminue la perfusion rénale, augmente
l’hypertension artérielle et l’insuffisance rénale.

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Le stent permet de régler ce problème.

La néphropathie diabétique
Cause principale de maladie rénale qui entraîne une lésion glomérulaire,
l’albumine (90 à 95 % de la protéinurie) peut alors passé dans les urines
(micro-albuminurie : 30 à 300mg/J et macro-albuminurie >300mg/J).
Cette néphropathie entraîne une hypertension artérielle et une rétinopathie
diabétique.
25 à 50 % des personnes qui ont une insuffisance rénale sont atteints de
diabète.

Contrôle du diabète
Viser un taux de 6,5 % d’hémoglobine glyquée (reflet du contrôle glycémique
sur les 3 derniers mois→ durée de vie d’un globule rouge) surtout en cas
d’albuminurie et ou une insuffisance rénale.
Pour le diabète de type I on utilise l’insulinothérapie (insulino-dépendant).
Pour le diabète de type II on utilise la metformine et la sulfonylurées (insulino-
requérant) mais en cas d’insuffisance rénale on utilise l’insulinothérapie.

Contrôle de la pression artérielle

Atteindre une pression artérielle <130/80mmHg à l’aide de médicaments
bloquant le système rénine angiotensine aldostérone, il faut faire attention au
risque d’hyperkaliémie à travers un régime adapté.

Réduction de la protéinurie
Atteindre une protéinurie <0,5g/24h en contrôlant la pression artérielle
<125/75 mmHg (voir contrôle de la pression artérielle).

Contrôle cardiovasculaire
Le cholestérol, attention aux statines puisqu’elle a une toxicité rénale.

Règles hygiéno-diététiques
• Arrêt du tabagisme
• Activité physique
• Apports recommandés en protéines (0,8 à 1 g/kg/J pour un poids idéal)
• Régime pauvre en sel
• Contrôle du poids

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Les néphropathies héréditaires
Polykystose rénale autosomique dominante
50 % de probabilité d’être atteint si un des deux parents est porteur du gène
muté, des kystes provoquent des douleurs, des saignements et infection de
ceux-ci, lithiase rénale, hématurie, hypertension artérielle et risque
d’anévrisme intracérébral.
L’hyperhydratation, réduire l’hypertension artérielle, le sel et les oxalates.

L’insuffisance rénale aiguë

Le taux sanguin de créatinine augmente et la diurèse diminue.
Les facteurs de risque sont :
• L’âge
• Maladies graves
• Chirurgie lourde
• Insuffisance rénale préexistante

Causes pré-rénales
L’hypovolémie, déshydratation, hémorragie, débit cardiaque insuffisant,
thrombose artère rénale, syndrome hépato-rénale

Causes intrinsèques
Glomérulonéphrites, toxique (contraste iodé), médicaments.

Causes post-rénales
Lithiases rénales, hypertrophie prostatique.

Complications
• Rétention hydrosodée : lié à la diminution de la diurèse, surcharge
hydrique et risque d’œdème
• Hyperkaliémie : risque du trouble du rythme voire arrêt cardiaque
• Acidose métabolique
• Syndrome urémique : accumulation de toxines

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L’insuffisance rénale chronique
A cause d’un diabète,
l’hypertension artérielle,
pathologies rénales.
Il faut donc dépister les
populations à risque
(diabétique, hypertension
artérielle, antécédents
familiaux et les maladies
cardiovasculaire) et offrir un
traitement afin de ralentir
voire arrêter la progression de la maladie et prendre en charge les
complications.
L’albuminurie et l’urémie sont très importantes dans l’évaluation des risques.

Les symptômes
Cette maladie est asymptomatique ou sont aspécifiques et à une prévalence de
5 à 10 %.
• Fatigue – Trouble du sommeil
• Prurit
• Difficultés respiratoires
• Pigmentation de la peau
• Perte d’appétit et nausée

Complications
Anémie liée à la diminution de la production d’érythropoïétine (EPO) par les
cellules péritubulaires rénales qui permet la production de globules rouges.
La surcharge hydrosodée forme des œdèmes (parfois pulmonaire).
Hyperkaliémie puisque 60 à 80 % des apports sont éliminés par les reins, de
plus les bloqueurs du système rénine angiotensine aldostérone augmente cette
rétention de potassium.
Troubles minéraux et osseux :
• Les phosphates s’accumulent lors de l’insuffisance rénale dés lors la
phosphatémie augmente et la calcémie diminue
• La vitamine D produite par le corps doit être activée par les reins, du
coup la vitamine D active diminue

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 • La parathyroïde produit plus de parathormone puisqu’il y a une
hypocalcémie et une hypovitaminose D, l’os se décalcifie
• L’os produit une hormone : le FGF23 qui permet de réduire l’absorption
de phosphore et augmenter l’excrétion de celui-ci, permet de dépister de
manière précoce les problèmes rénaux car il cache les symptômes
• Le calcium et le phosphate se dépose dans les vaisseaux sanguins qui
crée une rigidité vasculaire (risque d’hypertension artérielle et rupture
des plaques calcifiées)
→ Le phosphore augmente les risques de maladies cardiovasculaires, les
phosphates inorganiques sont fortement absorbés, les phosphates organiques
sont contenus dans les protéines, le calcium et les phytates sont des
chélateurs naturels.

Manifestations cliniques
• Rétention hydrosodée
• Hyperkaliémie
• Encéphalopathie urémique

Diagnostic
Analyse urinaire.
Urine de 24 heures pour déterminer la clairance.

Traitement
A travers des mesures hygiéno-diététique pour traiter la tension artérielle, le
diabète, l’hyperkaliémie si l’on utilise des bloqueurs du système rénine
angiotensine aldostérone, régime pauvre en sel, adapté en protéines, le
cholestérol et les calories.

Insuffisance rénale terminale

Patient dialysé et greffé.

Hémodialyse
Permet à l’aide d’un gradient de concentration et la convection d’enlever les
molécules indésirables (diffusion : Phosphore, potassium, … et convection :
eau en excès).
Le catabolisme est important et la perte de vitamines liée à la dialyse nécessite
de supplémenter le patient en calories et vitamines.

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Dialyse péritonéale
Un liquide est injecté la nuit et à la maison au patient dans le péritoine afin
d’absorber les molécules.
Par contre il y a un apport de glucose pour enlever ce liquide (augmentation de
l’apport calorique qui diminue la faim du patient) et une perte d’environ 15g de
protéines.

La transplantation rénale
En général ce sont de jeunes patients qui en bénéficient, elle offre la meilleure
espérance de vie. Le greffon est implanté dans la fosse iliaque droite.
Les donneurs sont décédés (en mort cérébrale) ou vivants, ces derniers offrent
le meilleur pronostic de survie du greffon. Surtout si ils sont compatibles (ABO
et l’HLA).
Les contres indications sont :
• Cancer récent ou métastatique
• Infection
• Espérance de vie < 2 ans
• Insuffisance cardiaque sévère
• Cirrhose avancée
• Infarctus myocardique/ AVC < 6 mois
• Insuffisance respiratoire sévère
• Incompliance thérapeutique et maladie psychiatrique sévère
• L’âge avancé
• L’obésité
• Tabagisme actif
• Hépatites B ou C actives
• Récurrence de la néphropathie
Il faut aussi évaluer les risques opératoires (la faisabilité chirurgicale), les
risques d’immunosuppression et de la récurrence de la néphropathie.
Le traitement d’immunosuppresseur permet de cibler le lymphocyte surtout
lors des 3 premiers mois. Il dure toute la vie du patient. Le millepertuis est un
inducteur du métabolisme tandis que le pamplemousse réduit le métabolisme.
Les effets secondaires sont des risques de cancers (surtout tumeurs cutanées)

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et des risques infectieux (attention aux crudités, de l’eau du robinet et le
fromage).

Les infections urinaires

Pathologie fréquente en particulier chez la femme (lié à l’urètre plus court chez
la femme).
On les classe en 5 catégories :
• Bactériurie asymptomatique
• Infection urinaire basse non compliquée
• Infection urinaire haute non compliquée
• Infection urinaire compliquée (facteurs fonctionnels, métabolique ou
structurel favorisant l’apparition de l’infection)
• Infection urinaire non compliquée

Diagnostic
De nombreuses bactéries peuvent entraîner une infection urinaire mais le
germe le plus fréquent est Escherichia Coli.
• Leucocyturie
• Hématurie
• Dysurie (difficulté à uriner)
• Mictalgies (douleur à la miction)
• Douleurs sus-pubiennes
• Coloration de Gram des bactéries (antibiothérapie)

Cas d’infection urinaire

• Cystite simple : dure 3 à 5 jours et est traitée par antibiotique, conseillé
d’uriner après les relations sexuelles et de boire suffisamment d’eau
• Risque accru chez la femme enceinte
• Les infections urinaires compliquées entraîne une fièvre et un risque de
septicémie, on les traitent par antibiothérapie

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Les cancers urologiques
Il est peu fréquent surtout chez les femmes et à pour facteurs de risque :
• Le tabagisme
• L’obésité
• Une prédisposition génétique
Souvent c’est un carcinome rénale et il est diagnostiqué de manière fortuit par
un bilan radiologique (échographie, scanner, IRM) il entraîne des douleurs dans
le flan, une hématurie macroscopique et parfois une masse abdominale (fort
avancé). Il faut alors faire une ponction percutanée pour déterminer si c’est bel
est bien un cancer.

Cancer de la cavité pyélo-calicielle et de l’uretère

Peut être entraîner par un contacte avec des molécules toxiques : acide
aristolochique et alinine.

Cancer de la vessie
Surtout chez les hommes de plus de 50 ans, l’exposition aux hydrocarbures
aromatiques polycycliques (issu de combustion incomplète) augmente les
risques.

Cancer de la prostate
Risque augmenter par la consommation de viande et de graisse et diminuer
par la consommation de légumes.
Un des symptômes est la difficulté de la miction.

Traitement
Uro-CT scan ou uro-RMN permettent de déterminer le nombre et la position
des tumeurs. Urotérescopie, cystoscopie ; permettent d’explorer les voies
urinaires.
La résection de la tumeur ou totale (du rein, de la vessie), si il n’y a pas de
métastase, est la meilleur solution.
Si il y a des métastases alors il faut faire une chimiothérapie.

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ÉLECTROLYTES
Magnésium
C’est l’ion central de la chlorophylle et le 2ème cation intracellulaire après le
potassium et à des fonctions enzymatiques, membranaires et bien d’autres :
• Vasodilatation des vaisseaux (réduit l’agrégation des plaquettes et HTA)
• Augmente la sensibilité à l’insuline

Absorption
Principalement absorbé dans le tube digestif mais dans les reins 70 % du
magnésium absorbé l’est au niveau de la hanse de henlé.

Hypomagnésémie
Manifestations neuromusculaires :
• Tremblement
• Fasciculation musculaire
• Dysphagie
Manifestations cardiaques :
• Arythmie
Manifestations neurologiques centrales :
• Crise d’épilepsie
• Dépression
Manifestations métaboliques :
• Hypokaliémie (car le magnésium permet sa réabsorption)
• Hypocalcémie
12 % des patients hospitalisés (jusqu’à 60 à 65 % en soins intensifs) sont en
hypomagnésémie, pouvant-être causé par une malabsorption, la diarrhée, des
médicaments, l’éthylisme et une diabète non contrôlé. Des diurétiques de
l’anse et thiazidiques entraîne souvent une hypomagnésémie.
Pour en déterminer l’origine (digestive ou rénale) on utilise les urines de 24h00
et une formule (FE Mg > 2 % = rénal).

Alexis Lemaire Électrolytes 17

Potassium
80 % du potassium est excrété par les reins, un apport élevé de potassium
permet de diminuer l’HTA (attention aux patients dialysés).

L’hyperkaliémie
Risque mortelle pour les patients.

L’hypokaliémie
Risque d’HTA.

Alexis Lemaire Électrolytes 18