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Les inhibiteurs physiologiques de la coagulation

 Rappel sur la coagulation:

Un événement provoqué (lésion vasculaire)


Localisé à la brèche vasculaire
Le thrombus hémostatique (plaquettes + fibrine) résulte d’une succession de réactions enzymatiques se déroulant
sur une surface phospholipidique (plaquettes activées)
Ces réactions enzymatiques sont des protéolyses limitées qui convertissent des pro-enzymes en enzymes
Important processus d’auto-amplification (rapidité = efficacité)
Contrôle négatif limitant la diffusion à distance de la brèche
Le thrombus hémostatique permet la cicatrisation
La fibrine est ensuite dissoute (fibrinolyse)

La coagulation correspond à une cascade de réactions enzymatiques aboutissant à la transformation par la


thrombine du fibrinogène soluble en fibrine insoluble qui constitue l’armature du caillot.
Ce phénomène est localisé et régulé par un ensemble d’inhibiteurs physiologiques.
Les dérèglements de ce système exposent à un risque de thrombose ou à un risque hémorragique.
La protection contre l’extension du processus de coagulation à distance de la brèche vasculaire est assurée par deux
mécanismes principaux :
- la dilution des enzymes de la coagulation par le flux sanguin
- des systèmes d’inhibiteurs physiologiques

1. L’antithrombine (AT III)


o L’AT III appartient à la famille des serpines. Elle joue un rôle majeur dans la régulation de la coagulation in
vivo .
o D’autres serpines (HCII, ą1-antitrypsine, C1- inhibiteur, protéase nexine I) sont capables d’inhiber certaines
enzymes de la coagulation, cependant leur importance pour la régulation de la coagulation semble bien
moins évidente que celle de l’AT III in vivo.
o L’AT III est synthétisée au niveau hépatique mais aussi par les cellules endotheliales, sa concentration
plasmatique=125mg/l et sa ½ vie plasmatique=65h.
o Elle se fixe aux héparane-sulfates de la paroi vasculaire et inhibe les sérine protéases qui diffusent à distance
de l’amas plaquettaire : thrombine, facteur Xa principalement, mais aussi les facteurs IXa, XIa et XIIa.

o Ces enzymes échappent au contrôle de l’AT tant qu’elles sont liées aux phospholipides de la membrane
plaquettaire ce qui a pour conséquence de prolonger la production de thrombine au niveau du caillot
hémostatique.
o l'inhibition est irréversible. Une fois formé, le complexe enzyme-AT se détache de l'héparane-sulfate et va se
fixer sur un récepteur de l'hépatocyte pour être internalisé.
o L'héparane-sulfate est alors à nouveau disponible pour fixer l'AT.
o L’interaction entre l’AT III et les sérines protéases est lente, mais accélérée considérablement en présence
d’héparine.
o Valeur normale de l’activité de l’AT chez l’adulte : 80 – 120 %
o Le NNé a 50% du taux de l’adulte qui se normalise a l'âge de 03 mois.
o L’AT diminue avec la grossesse.

NB:
-2eme cofacteur de l’heparine(HCII) inhibe spécifiquement le IIa mais son action est potentialisée par une forte
concentration d’héparine.
-ą1-antitrypsine inhibe le IIa de façon lente mais aussi la kallicreine et le Xa.
-L’ą2-macroglobuline inhibe la thrombine et la kallikréine.

o Baisse de l’AT III en cas de :


CIVD
Insuffisance hépatique
Syndrome néphrotique
Administration d’héparine
Administration d’oestrogènes
Traitement par L-asparaginase
Grossesse
Période néo-natale
Déficit congénital qualitatif ou quantitatif (rare)

2. Le système protéine C/ protéine S


o Les protéines C et S sont deux protéines vitamine K dépendantes synthétisées au niveau hépatique. La PS est
localisé aussi dans la cellule endothéliale et le mégacaryocyte.
o La concentration plasmatique de la PC=3-5mg/l. sa ½ vie= 6-8h.
o Valeurs normales chez l’adulte de l’activité de la PC= 70 – 140 %.
o Nouveau-né: PC est de l’ordre de 35 %.
o Grossesse: augmentation de la PC.
o La protéine S circule dans le sang liée en partie à une protéine du système du complément, la C4b binding
protein (C4bBp). Seule la protéine S libre (soit environ 40% de la protéine S totale) a une activité cofacteur.
o Sa concentration plasmatique= 25mg/l. sa ½ vie= 60h.
o Valeurs normales chez l’adulte de l’activite de la PS= 65 – 140 %.
o nouveau-né: PS est de l’ordre de 35 %.
o grossesse: baisse de la PS au troisième trimestre

 La Protéine C
o activée régule la coagulation en inactivant les cofacteurs VIIIa et Va, contrôlant ainsi la production de
thrombine et de facteur Xa.
o Elle circule dans le plasma sous forme d’un précurseur inactif, son activation est régulée par un récepteur
membranaire de la cellule endothéliale: la thrombomoduline (TM).
o La PC n’est activée que lorsque la thrombine a été produite.
o En effet, en se fixant à la TM, la thrombine perd ses propriétés procoagulantes et acquiert des propriétés
anticoagulantes : elle devient incapable de transformer le fibrinogène en fibrine, d’activer les plaquettes ou
les facteurs V et VIII, mais en revanche, est capable d’activer la PC.
o La PCa exerce ensuite une action protéolytique vis-à-vis des cofacteurs Va et VIIIa.
o La réaction nécessite que l’enzyme (PCa) et les substrats (Va et VIIIa) soient fixés sur les phospholipides
exposés à la surface des plaquettes activées, en présence de calcium et d’un cofacteur (la PS).
o La PCa fait perdre au cofacteur Va sa capacité d’interagir avec la prothrombine et le facteur Xa, et diminue
son affinité pour les phospholipides.
o La PCa est aussi responsable d’une diminution d’affinité du cofacteur VIIIa pour les facteurs IXa et Xa

 La protéine S
o exerce son rôle de cofacteur dans l’hydrolyse des cofacteurs Va et VIIIa en augmentant l’affinité de la PC
activée pour les phospholipides exposés à la surface des plaquettes activées ou des cellules endothéliales
stimulées, favorisant la formation du complexe enzyme-substrat à la surface des membranes et donc leur
interaction.

Baisse des deux protéines en cas de :


CIVD
Insuffisance hépatique
Traitement par L-asparaginase
Administration d’AVK
Carence en vitamine K
Déficit qualitatif ou quantitatif congénital (thromboses)

3. Le TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor)


o La voie du facteur tissulaire est régulée par un inhibiteur plasmatique produit par la cellule endothéliale, le
TFPI.
o Le TFPI est présent à la fois dans le sang circulant et fixé sur les glycosaminoglycanes de la paroi vasculaire.

o L’inhibition se fait en deux étapes, nécessitant pour se déclencher que le facteur Xa ait été produit.
o Le TFPI forme d’abord un complexe binaire avec le facteur Xa, celui-ci est alors inhibé.
o Dans un second temps, le complexe se lie au complexe facteur VIIa/facteur tissulaire.
o Il se forme ainsi un complexe quaternaire facteur Xa/TFPI/facteurVIIa/facteur tissulaire, au sein duquel le
facteur Xa, le facteur VIIa et le facteur tissulaire n’ont plus d’activité.

NB: L’héparine potentialise l’action du TFPI de deux façons :


- en libérant le TFPI fixé sur la paroi vasculaire augmentant ainsi sa concentration plasmatique.
- en augmentant l’affinité du TFPI pour le facteur Xa.
Exploration:
 Antithrombine:

1. Dosage fonctionnel ou activité cofacteur de l’héparine :


Ce dosage repose sur une méthode amidolytique et se décompose en deux temps :
* incubation du plasma en présence d’héparine et d’une quantité fixe et en excès de thrombine qui conduit à la
formation de complexes héparine- thrombine-AT III.
* mesure de la thrombine résiduelle par son activité amidolytique sur un substrat chromogène (libération du
paranitroaniline (pNA) dosée à 405 nm).
* La quantité de thrombine neutralisée est proportionnelle à la quantité d’AT III présente dans le milieu.
2 .Dosage immunologique :
Effectué si la technique fonctionnelle montre une diminution de l’activité AT III.
Techniques employées : Mancini, Laurell, Elisa
3 .Activité antithrombine progressive :
Ce test, réalisé en seconde intention, est basé sur la mesure de l’activité anti IIa ou anti Xa en l’absence d’héparine. Il
permet de suspecter une anomalie de liaison à l’héparine si le résultat est normal.

 Protéine C :

1. Dosage fonctionnel :
Dosage chronométrique : dans un système où tous les facteurs sont présents, constants et en excès à l’exception de
la protéine C et en présence d’un activateur spécifique de la protéine C, l’allongement du TCA est proportionnel à la
quantité de protéine C apportée par l’échantillon.
Dosage de l’activité amidolytique : en présence d’un activateur spécifique, la protéine C est transformée en protéine
C activée.
La quantité d’enzyme ainsi formée est dosée par son activité amidolytique sur un substrat synthétique. La libération
de paranitroaniline est mesurée à 405 nm et est proportionnelle à la quantité de protéine C.

2. Dosage immunologique :
Effectué si la technique fonctionnelle est en faveur d’un déficit. Technique employée : Elisa

3 .Résistance à la protéine C activée (R-PCa) :


Elle se définit comme une résistance plasmatique à l’action inhibitrice de la coagulation de la PCa. Dans plus de 90 %
des cas, elle est due à une mutation située au niveau du gène codant pour le facteur V.
Le prélèvement plasmatique est prédilué dans du plasma déficitaire en facteur V et incubé avec une
céphaline+activateur comme le TCA.
La coagulation est déclenchée par l’addition de CaCl2 en l’absence et en présence de PCa et le délai nécessaire à la
formation du caillot est enregistré.
Une Résistance à la protéine C activée (R-PCa) est présente si le ratio : (TCA avec PCa-CaCl2 / TCA avec CaCl2) est
inférieur ou égal à la valeur seuil (en général à 2).

 Protéine S :

1 Dosage fonctionnel :
On mesure l’activité cofacteur de la protéine S potentialisant l’effet anticoagulant de la protéine C activée. Dans un
système déficient en protéine S mais enrichi en facteur Va et protéine C activée, l’allongement du TCA est
proportionnel à la quantité de protéine S apportée par l’échantillon.

2 Dosage immunologique:
Effectué si la technique fonctionnelle est en faveur d’un déficit.
Dosage de la protéine S totale ou de la protéine S libre. Technique employée : Elisa