DIAGNOSTIC DES HEPATOMEGALIES

Dr Mamadou Ngoné Guèye

Objectifs :

1. Définir l’hépatomégalie

2. Décrire l’examen physique pour rechercher une hépatomégalie

3. Enumérer 4 diagnostics différentiels d’une hépatomégalie

4. Décrire 5 types d’hépatomégalie

Plan :

I- Généralités

1- Définition

2- Intérêt

3- Rappel

II- Diagnostic positif

III- Diagnostic différentiel

IV- Diagnostic étiologique

Conclusion
I-GENERALITES
1-DEFINITION

L’hépatomégalie se définit par une augmentation partielle ou totale du volume

du foie. Cette augmentation est appréciée par la mesure de la flèche hépatique.
En cas d’hépatomégalie, la flèche hépatique est supérieure à 12 cm sur la ligne
médio claviculaire ou un débord hépatique supérieur à 3 cm sur la ligne médio
sternale.

2-INTERETS

Épidémiologique : L’HMG est un signe fréquent en pathologie clinique.

Pronostique : L’HMG peut être l’expression clinique d’une pathologie grave

pouvant mettre en jeu le pronostic vital du patient notamment au cours du
carcinome hépatocellulaire.

3-RAPPELS

 Néoformation intra-hépatique

• Bénigne : tumeurs bénignes, foie abcédé (parasites ; bactéries)

• Maligne : cancer primitif du foie, métastases hépatiques

 Obstacle sur voies de vidange du foie

• voies biliaires: foie de cholestase

• veines sus hépatiques: foie cardiaque

 Surcharge

Surcharge du foie secondaire aux troubles du métabolisme de certaines

substances (fer; cuivre…)
II-DIAGNOSTIC POSITIF

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

Les circonstances de découverte peuvent être variables :

– Fortuite : perception par le patient d’une masse de l’hypochondre droit et /ou
de l’épigastre, lors d’un examen d’imagerie abdominale
– Manifestations cliniques qui orientent vers une pathologie hépatique : ictère,
ascite …
–Complications : encéphalopathie hépatique, rupture d’abcès du foie

EXAMEN PHYSIQUE

Conditions d’examen : l’examen clinique se déroulera dans une salle calme

bien éclairée chez un patient rassuré. L’examen physique se fera en décubitus
dorsal chez un patient dévêtu, les jambes semi fléchies, les membres supérieurs
étendus le long de la table d’examen, la paroi abdominale relâchée avec une
respiration ample et régulière.

Inspection : son intérêt est limité dans l’exploration du foie. Une HPM

volumineuse peut être responsable d’une voussure de l'hypochondre droit et/ou
de l'épigastre qui correspond à une tuméfaction au niveau de l’hypochondre
droit.

Palpation : C’est un temps capital dans l’examen clinique du foie. Permet de

délimiter le bord inférieur du foie, et de préciser ses caractéristiques.

-Techniques :

 Bimanuelle : Méthode de MATHIEU

L’examinateur se place à la tête du malade, regarde vers ses pieds. Les doigts en
crochet sous le rebord costal cherchent à accrocher le bord inférieur du foie lors
de l’inspiration.
  Unimanuelle : Méthode de CHAUFFARD
L’examinateur est en face du malade, sa main gauche dans la région lombaire
droite du malade et sa main droite à plat sur l’abdomen du patient, les doigts
dirigés vers le haut. Le malade respire profondément, le bord inférieur du foie
bute contre la pulpe des doigts de l’examinateur.

Percussion :
La percussion de la face antérieure de l’hémitorax droit de haut en bas sur la
ligne medio claviculaire droite permet de localiser la limite supérieure du lobe
hépatique droit. Elle est classiquement située au niveau du 5e espace intercostal
droit sur la ligne médio-claviculaire droite.
La localisation du bord inférieur du foie par la percussion de l’abdomen set
souvent difficile. La palpation permet de mieux délimiter le bord inferieur.

La délimitation du bord supérieur et du bord inferieur du foie permet de mesurer

la flèche hépatique. Cette mesure se fait avec un mètre de mesure. La FH est la
hauteur de la matité mesurée sur la ligne médio-claviculaire droite, sa valeur
normale varie de 8-12 cm. On parle d’HMG lorsqu’elle est > 12 cm.

ECHOGRAPHIE ABDOMINALE :
L’échographie abdominale confirme l’existence d’une hépatomégalie en
mesurant la FH sur une coupe foie rein longitudinale. Elle a surtout un intérêt
pour faire le diagnostic positif d’une HMG s’il existe un doute à l’examen
clinique.
III-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 Ptose du foie : La palpation du foie n’est pas toujours pathologique. La

ptose du foie entraine un abaissement du bord inferieur du foie. La flèche
hépatique est normale.
 Lobe de RIEDEL : prolongement inférieur du lobe droit.
 Affections extra-hépatiques :
 Tumeurs de l’angle colique droit : les manifestations cliniques sont
à type de troubles du transit, de rectorragies, d’altération de l’état
général. L’examen physique montre une masse dure, fixe de l’HD.
L’endoscopie digestive basse visualise la tumeur.
 Tumeur rénale droite : les manifestations cliniques sont à type de
signes urinaires L’examen physique montre une masse de l’HD
avec contact lombaire. Les examens d’imagerie permettent de
visualiser la tumeur.
 Tumeurs épigastriques : Estomac, pancréas, colon transverse

IV-DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

1) ENQUETE ETIOLOGIQUE

INTERROGATOIRE

- État civil
- Antécédents personnels ou familiaux d’hépatopathie, de
cardiopathie, de cancer, de diabète….
- Notion de transfusion sanguine, de toxicomanie IV, de baignade
en eau douce
- Notion de prise de médicaments hépatotoxiques (paracétamol,
AINS…), de phytothérapie
- Mode de vie : éthylisme, tabagisme
- Signes fonctionnels : douleurs de l’hypochondre droit, pesanteur
- Signes généraux : fièvre, asthénie, anorexie, amaigrissement
- Signes associés : ictère, hémorragie digestive, troubles du transit
, troubles dyspeptiques
EXAMEN PHYSIQUE

Examen général : OMI, ictère cutanéo muqueux , pâleur des

muqueuses ,AEG , fièvre , constantes

Examen des appareils

-digestif : précise les caractères de l’hépatomégalie

 La surface antérieure : La position décubitus latéral gauche bascule et

permet d’en découvrir une partie. Chez le sujet normal elle et lisse et
régulière. En cas d’HMG elle peut être irrégulière déformée par de petits
grains ou nodulaire.
 Le bord inférieur : normalement il est régulier et mousse. En cas d’HMG,
il peut être irrégulier, tranchant.
 La sensibilité de la glande : HPM douloureuse ou non, spontanément à la
palpation ou à l’ébranlement
 La consistance : molle, ferme, dure, pierreuse.
 Son caractère vasculaire ou non recherchant un RHJ, une expansion
systolique
 L’auscultation peut déceler un souffle systolique dû à une tumeur
vasculaire.
L’examen physique recherchera :

-Signes d'IHC : angiomes stellaires, érythrose palmaire, hippocratisme digital,

ongles blancs, gynécomastie…
-Signes d'HTP : ascite,SPM, CVC.
-Signes de cholestase : ictère, prurit
-Grosse vésicule biliaire : masse pyriforme rarement volumineuse lisse ,
régulière avec pole inferieur régulier appendue à la face inférieur du foie. (loi
de Courvoisier-Terrier).
-Signes d'insuffisance cardiaque droite : hépatalgie provoquée, TVJ, reflux
hépato-jugulaire
-Signes de dissémination tumorale : ganglion de Troisier, touchers pelviens :
tumeur rectale ou génitale, nodules de carcinose péritonéale au niveau du CDS
de douglas….
 BIOLOGIE

En fonction de l’orientation étiologique, certaines explorations seront réalisées :

 NFS :
 Pancytopénie : hypersplénisme.
 Hyperleucocytose à PN : cause infectieuse (abcès…).
 Macrocytose : hépathopathie alcoolique.
 Hyperéosinophilie : étiologie parasitaire, médicamenteuse ou
allergique.
 Explorations fonctionnelles hépatique :
 Cytolyse : ASAT, ALAT
 Cholestase : GGT, PAL, 5'-nucléotidase, bilirubine totale et
conjuguée.
 IHC : TP, Albumine, facteur V
 EPP : hypergammaglobulinémie ou bloc β-γ.

 Autres examens complémentaires:

 Sérologies virales : A, B, C, D, et E.
 AC auto-immuns : anti-nucléraires, anti-M2, anti-LKM1, anti-muscle
lisse.
 Bilan métabolique : bilan ferrique, cuprémie , cuprurie, α1 anti-
trypsine, cholestérol, triglycérides, glycémie …
 Bilan infectieux : hémoculture, VS, CRP
 Examen parasitologique des selles, Sérologie amibienne…
 Marqueurs tumoraux : α FP, ACE, CA19-9

IMAGERIE

 L'échographie abdominale : ++++ c'est l'examen de première intention en

présence d'HPM, il permet de :
- Confirmer l'HPM en précisant la flèche hépatique, l’échostructure
(homogène, hétérogène, hyperéchogène), la morphologie (contours
bosselés, dysmorphie).
- Distinguer une HPM diffuse d’une lésion focale (liquide ou solide).
- L'aspect des voies biliaires intra et extra hépatiques (dilatées ou non),
ainsi que la vésicule biliaire.
 - Signes d'HTP : TP dilaté (perméable ou thrombosé ), SPM, ascite,
voies de dérivations porto-caves.
- Signes en faveur du foie cardiaque : dilatation de la VCI, des veines
sus-hépatiques.
- ADP abdominales profondes.
- Pancréas (tumeur, kystes, lithiases…)
- Guider éventuelle biopsie d'un nodule ou une PBF.
 Autres : TDM, IRM, Echoendoscopie digestive : peuvent être
indiqués en fonction de l'étiologie évoquée.

Ponction biopsie hépatique : permet l’examen histologique du foie

- Geste invasif réalisé par voie transpariétale ou transjugulaire

- Indiqué pour confirmer certaines étiologies d'HPM, en présence d'une
cytolyse et/ou cholestase avec bilan étiologique normal et pour
préciser le caractère évolutif d'une hépatopathie chronique.
- Il pourra s'agir soit d'une PBF soit d'une biopsie d'une lésion focale
guidée par l'échographie ou par la TDM.
- Renseigne sur : l'état des hépatocytes, leur aspect, l'inflammation, la
fibrose, surcharge…
- Matériel de ponction
- Déroulement de l‘examen
- Surveillance
- Accidents
- Contre-indication
Au terme de cette enquête étiologique on distinguera principalement 5 types
d’hépatomégalie.
2) ETIOLOGIES
HMG CIRRHOTIQUE
 CIRRHOSE
 HMG cirrhotique parfois on a une atrophie hépatique
 Signes d’IHC, HTP
 Biologie : cytolyse prédominant pour les ASAT, cholestase, IHC
 Echographie montre:
- Une dysmorphie hépatique : contours irréguliers, hypertrophie du
segment I, atrophie du segment IV
- Une échostructure hétérogène parfois homogène
- Recherche des signes d’HTP
 FOGD : va rechercher des signes d’HTP varices œsophagiennes,
gastropathie d’HTP
 Marqueurs non invasifs de la fibrose : biologiques, Fibroscan
 PBH
 Etiologies : virale, alcoolique, autoimunes….

 HMG D’ALLURE TUMORALE :

 Cancer primitif du foie
 Se développe souvent sur foie de cirrhose
 AEG
 Parfois elevation AFP
 Echographie : Nodule unique ou multiple, le plus souvent
hypoéchogène et homogène, elle recherche un envahissement
 des branches portales et/ou des veines sus-hépatiques. Parfois il
existe des formes infiltrantes qui sont difficiles à distinguer de la
cirrhose. Il faudra préciser la taille, le nombre, le siège,
l’extension des nodules et rechercher des signes d’hépatopathie
(cirrhose, HTP)
 Scanner abdominal :
o avant injection de produit de contraste : une zone
hypodense ;
o après injection de produit de contraste au temps artériel
précoce : hypérvascularisation précoce homogène =
hyperdense+++ et au temps portal : la lésion redevenant
hypodense par rapport au parenchyme hépatique (wash
out)
o Il permet de rechercher une extension TP, VSH,
ganglionnaire et métastatique

 Métastases hépatiques
 Il s’agit de localisations secondaires de cancer du tube digestif le
plus souvent (colorectal +++), cancer urogénitaux, sein, poumon
…
 Néoplasie connue ou circonstance de découverte de la tumeur
 AEG
 Sujet agé le plus souvent
 Signes de dissémination tumorale
 Echographie : lésions arrondies bien limitées le plus souvent
multiples avec un aspect typique en cocarde (lésion
hyperéchogéne en périphérie et à centre hypoéchogéne)
 Scanner abdominal avec et sans injection de produit de
contraste :on a des lésions hypodense avant injection puis après
injection prise de contraste faible ,tardive ,périphérique.
HMG VASCULAIRE
 Insuffisance cardiaque droite
 Signes associés : reflux hépato jugulaire, une turgescence spontanée
des veines jugulaires
 Elle est retrouvée en cas d’insuffisance cardiaque droite ou globale, de
péricardite constrictive ou d’atteintes tricuspidiennes
  Echographie abdominale : montre une dilatation des veines sus
hépatiques
 ECG et l’echocardiaque permet de trouver l’étiologie
Syndrome de Budd-Chiari
 C’est une affection définie par l’obstruction des gros troncs veineux sus-
hépatiques.
 Le syndrome de Budd-Chiari chronique se manifeste par une hypertension
portale, une ascite, une hépatomégalie et une insuffisance
hépatocellulaire.
 L’échographie-doppler abdominale montre une hypertrophie du lobe de
Spiegel, une thrombose des veines sus-hépatiques ou de la veine cave
inférieure sous diaphragmatique.
 Les principales étiologies sont représentées par la compression
extrinsèque, l’invasion néoplasique endoluminale et la thrombose
(conséquence d’une maladie hématologique sous-jascente).

 HMG DE CHOLESTASE
Elle est due à une cholestase d’origine extrahépatique par obstacle sur la voie
biliaire principale : lithiase, tumeur,compression extrinsèque.
Signes associés : un ictère cholestatique, selles décolorées , urines
foncées ,prurit ,une grosse vésicule biliaire
L’échographie abdominale montre une dilatation des VBIH et EH, précise
l’étiologie
- Cancer tête pancréas
Il est plus fréquent chez l’homme que chez la femme ; l’âge de survenue se situe
entre 50 et 60 ans.

Il se manifeste par :

 Un ictère intense sans douleur sans fièvre d’installation et d’aggravation

progressive, sans rémission
 Un prurit qui peut précéder l’ictère et qui est constant et augmente
progressivement d’intensité 
 Une hépatomégalie de cholestase et une grosse vésicule biliaire (loi de
Courvoisier-Terrier)
 Les autres signes cliniques de cholestase
 Un amaigrissement
 Une diarrhée de malabsorption
La biologie retrouve un syndrome de cholestase
L’échographie peut mettre en évidence une dilatation des voies biliaires extra et
intrahépatiques, une distension de la vésicule biliaire, une dilatation du canal de
Wirsung, une tumeur de la tête du pancréas.

La tomodensitométrie hélicoïdale réalisée avec des coupes fines (< 3 mm) et une
injection de produit de contraste, permet de voir avec précision la plupart des
tumeurs de plus de 1 cm.

L’echo-endoscopie et la cholangio-IRM sont réalisées lorsque l’obstacle n’a pas

été visualisé par les examens morphologiques précédents.

-Hépatite virale aigue :

 Elle est caractérisée par l’existence de deux phases :
 La phase pré ictérique qui dure 3 à 8 jours réalisant un syndrome pseudo-
grippal (fièvre, céphalées, arthralgies, algies diffuses), troubles digestifs
(douleurs abdominales, nausées, rarement vomissements) asthénie
physique, anorexie, urticaire. Parfois on peut retrouver la triade
arthralgies, urticaire et céphalées (triade de Caroli) qui est
pathognomonique de la phase pré ictérique.
 La phase ictérique qui dure une à trois semaines faite d’un ictère franc
cutanéo muqueux généralement peu intense, sans fièvre, associé à des
selles peu décolorées et à des urines foncées mousseuses mais peu
abondantes (oligurie), le prurit est inconstant. A l’examen physique, le
foie est le plus souvent normal ou légèrement augmenté de volume.

 Biologie
- Une cytolyse avec élévation des transaminases (ASAT et ALAT) à
plus de 10 fois la limite supérieure de la normale
- Un syndrome de cholestase avec une hyperbilirubinémie à
prédominance conjuguée
 Échographie abdominale : les voies biliaires ne sont pas dilatées et le foie
a une échostructure et une taille normale. Parfois sa taille est légèrement
augmentée.
 Les virus en cause sont le VHA, VHB, VHC, VHD, VHE
 Hépatomégalie suppurée
 Cliniquement : douleur de l’hypocondre droit, fièvre, AEG,
hépatomégalie douloureuse. Triade de Fontan
 Abcès amibien
o Elle est due à Entamoeba histolytica.
o Elle est secondaire à une amibiase intestinale aiguë le plus
souvent passée inaperçue.
o Le diagnostic est réalisé sur la sérologie amibienne et la
ponction échoguidée qui ramène un liquide chocolat stérile
amicrobien.
 Abcès à pyogènes
o Lors d’affections abdominales : angiocholites, cholécystite ,
appendicite suppurée , d’un sepsis
o Le diagnostic repose sur l’examen bactériologique du pus qui
isole le germe

 HMG DE SURCHARGE
 Stéatose
o la cause la plus fréquente est le syndrome métabolique est le
syndrome métabolique et l’intoxication alcoolique.
o L’échographie montre un foie hyperéchogéne , homogène( foie
brillant)
 Hémochromatose
 Maladie de Wilson
 Amylose
Dans certaines situations, il est possible retrouver des HMG avec des
caractéristiques atypiques :

V-CONCLUSION

 L'hépatomégalie est un signe fréquent en pathologie digestive qui doit être

cherché systématiquement chez tout malade.
 DC : clinique est facile, parfois aidé par l'échographie qui représente
l'examen de choix en matière de pathologie hépatique.
 L'interrogatoire minutieux et l'examen clinique permettent d'orienter
l'étiologie, des examens complémentaires justifiés permettent le plus souvent
d'étayer le diagnostic.
 Devant une hépatomégalie, il faut savoir éliminer les causes pour lesquelles
le diagnostic et la prise en charge doivent être urgents.