NDC - ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - Ed Vernazobres-Grego

DOSSIER N"3

Madame Emma P., 50 ans, est hospitalisée pour douleurs abdominales et vomissements depuis
24 heures survenant dans un contexte fébrile (fièvre à 39°C).
Dans ses antécédents, on retrouve une tuberculose pulmonaire à l'âge de 18 ans et une
appendicectomie à l'âge de 20 ans. L'interrogatoire retrom'e par ailleurs la notion d'un
amaigrissement de 10 kg en quelques mois avec asthénie croissante.
L'examen clinique retrouve une TA à 90/60 mmHg et une FC à 90 bpm. Vous êtes frappé par
son bronzage (nous sommes en plein mois de novembre) et par la coloration brune des plis de
flexion des coudes et des genoux ainsi que sur la cicatrice d'a1>pendicectomie. Il existe une fonte
musculaire et des douleurs musculaires diffuses avec quelques paroxysmes au niveau de la fosse
lombaire droite. La patiente décrit par ailleurs des brûlures mictionnelles récentes. Le reste de
l'examen clilùque ne retrouve qu'un pli cutané.
Le bilan biologique d'entrée est le suivant:
NFS 10,8 g/dL- VGM 105 - Ht 49% - GB 21 00O/mm3 - Réticulocytes: 20 000 / mm 3
lonogramme sanguin: Na+ 122- K+ 5,6- RA 15
Urée 18 - Créatinine 140- Protidémie 89 g/L- Glycémie 0,6 g/L
BU: Leu+++ Ni++/ ECBU: 3.10"5 Leu - 6.10"6 Germes (Bacilles gram négatif)
Radio de thorax : séquelles de tuberculose au niveau du lobe supérieur gauche.

Question 1 : Quel diagnostic thociuez-vous '? Justifiez en fonction des arguments de

l'observation.
Question 2 : Quels ault·es examens paracliniques doivent être demandés ? Justifiez votre réponse
en précisant leur stratégie d'utilisation.
Question 3 : Détaillez le traitement des 4 premiers jours.
Question 4 : Quelle sera votre prescription une fois le cap aigu passé '? Quel suivi programmez-
vous?
Question 5 : Détaillez les recommandations qui accompagneront cette prescription.
Question 6 : Un des éléments d.u biJan biologique n'est pas classique dans ce contexte : lequel '?
Quelles causes devez-vous envisager el quelle stratégie diagnostique envisagez-
vous?

ll
 DOSSIERINSUFFISANCESURRENALE- Sur 200

Que.\·tion I : Quel diagnostic évoq11e~-vo11? J11stijïez en Jonclion de arguments de l'obserMtion.

• In uffisance ·urrénale aiguë (5 - 0 au do i r i oubli)

Douleurs abdominale.'/ vomis emenl ( 1)
H potension artérielle ( 1)
Prés ne d°Lm insuffisance surrénal chronique
Douleur · mu culaire ( 1)
H. poaldo téronisme / hyponatrénlie + h perkaliémie (1)
ln uffïsance nfoale aiguë fonctionnelle/ hémoconcentration (1)
Hypoglycémie ( J).
• Déclenchée par une pyélonéphrite aiguë (5)
Fièvi-e / yndrome inl'eclieu. (1)
Douleur de. la fosse lombaire droite (1)
Brûlures mictionnelle 1)
◄ nu positif(]).
• Décompen ant une in uffisance surrénale chronique 5)
n!écédent de tuberculose pulmonaire (1)
sthénie/ amaigrissement ( 1
Hypoten ·ion artérielle
Mélanodermie (2).
• econdaire à une tuberculo e bilatérale de urrénales (5) : antécéd nt ck tuben:ulo:.e
pulmonaire+ séquelles du lobe upérieur gauche 1).

Que 1io11demandant avant tout de la méthodologie : savoir poser 1111diagnostic complet (voir début
de poly) puis« pecher » dans l'énoncé les argume111spour chaque partie de ce diagnostic (quille à se
répéter 1111peu). Avec ces quelques principes, on ne laisse passer aucun point: c'est du recopiage ! !

Question 2 : Quels autres examens parac/iniques doivenl être demandés? Justifiez votre réponse en
précisant leur stratégie d'utilisation.

• Dans lïmmédiat (si non précisé. pa. de point à cc paragraphe

E G car h p rkaliémic (5 - 0 i oubli
Echo •raphie rénale (2) car p élonéphrite el insuffisance rénale
Bilan tl '11;mo 'la ù i ·é pré-thérapeutiqu (N ).
• Bilan hormomil: san en attendre le ré ultats pour traiter (0 si oubli)
orti ol (2), TH (2)
Rénine (2), aldostérone (2).
• A distance :
-1i0Jogie : P / TOM abdominal (3) - nticorps anti-21 hydroxyla. e 2)
Sérologie VIH (0 ·i oubli) car tuberculo. c / bilan étiologique
Extension (tub rculos ) : BK crachat ou tubage. (2) - BK urinaire (2
Pré-thérapeuti 1uc (tuber ·ulo:e ) : Bilan hépatique/ créatinine (2) - uricémie (2 - F (ne)
-bêta-H (2).
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 NOC - ENDOCRINOLOGIENUTRITION · Ecl Vernazobres-Gre9O

Déjà un peu de mérhodologie: voir 'buts d'un examen complémentaire' en début de poly. En 1ti1e, dè
la lecture d'énoncé, I' hyperka!iémie doit Jaire appel 011 réflexe ECO' et I 'insuf.lïsance rénale et la
pyélo cw réflexe 'écho rénale·.
La phrase ~ sans attendre les résultats ... » doit être sous-corticale.
0-90% de · insuffi onces surrénales sont dues à une rétraction corticale auto-immune ou à La
tuberculose mais Lasérologie VIH, pour les 2 raisons contenues dans la grille, doit être systématique.

Question 3 : Détaillez le traileme11t des 4 premiers jours.

Hospitali ation en urgence (2) en unit' <l . oin. intensifs

onditionncmelll : co1>e (2) - repos au lit
• Pos de 2 P de bon calibre/ voie veineu e centrale (2)
Prévcnti n de. complication thrombo-embolique / tt. anticoagulant (2 - 0 i oubli)
• Traitcrncnl antalgique (
• Rééquilibrution hy<lro-électrnlytique:
Expansion volémic1uc / remplissage asculaire (2) 500 cc en 30 minutes
GS + 9 g/L aCI (2 : 4-6 L/24 h (2) dont 2 L dan le. 2 11•re., heure.<·(2)
Pas de supplémentation potas ique (0 i oubli).
• Hormonothérapie :-.ubsliluti e: hémisuccinate d'hydrocortisone (2) bolus de 100 mg et
400 mg/24 h IVSE (2)
• ntihiothérapic (5 - 0 si oubli) parentérale, s ner iquc, dirigée contr' . Coli. ;1 bonne
<lif'fu.-ion urinaire, pour 15jours: luoroquinolonc + amin sidc (2 jours)
• Surveillance :
Infcctieu : tem1>érature / RP (1)
Volémie : FCff (1)
lat général
lonogramme ·trnguin (2)
CG.

Toujours respecter le même plan pour les questions de réanimation : rééquilihration hydro-
électrofytique (volémie, sodé, porassiq11e), hormonothérapie ïtbstillftive, .facteur dé ·le11cha11t.Précisez
bien explicitement que vous ne mettez pas de pota sium (on a vire mis p/as111alyre 05 .1·a11s .faire
al/ention !! ) . Les 400 mg/24 h .rnffise/11à mimer un effet minéralocorticoide, alors laissez tomber le
syncortyl (et puis, des intramus ·1,t/airessur q11elqu un ous anti oagulant préventif~--- ça peut faire
désordre).

Question 4 : Quelle sera votre prescription une fois le cap ai 111 passé ? Quel .rnil•i prugra111111ez-
1•011s ?

• HormonothérnpiL· substitutive à vie (0 si ouhli)

Aydrocorti on (5)
Fludrocortisone (5)
• Truilcment anti-tuberculeux (3)
Isoniazide (Rimifon). Rifampicine (Rifadine), Ethambutol (Myambutol), Pyrazinamide
(Pirilène) (3 si les 4)
Pour 2 moi·/ en l'ab encc de I / après bilan pré-thérapeutique (2)
Rifinah ou Rifampicine / .l·onü1zicle pour JOmois (2).

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 • Poursuivre <1ntibio1hérapie et prévention de infections urinaires / règles d'hygiène urinaire
(3)
• Arnp ule d"hémisuccinate d'h) 1drocorti one (2) à conser er au frais
• Surveillance :
Effi acité: TA (2). F . sthénie (2). i nogramme sanguin
Tolérance : uricémie (1) bilan hépatique O.), FO ( 1).

La surveillance de /'!SC es! clinique. Voyez l'intérêt d avoir posé un diagnoslic complet au début: il
suffit d en reprendre le plan pour ne rien oublier (le lrailement de la tuberculose ou la prévention des
infections urinaires, par exemple ... hum hum _If).

Question 5 : Détaillez les recommandations qui acco111pag11ero11t

cette prescription.

Education (5)
• Pa d'automédication (5 si laxatif ou diurétique précisé)
Ré •irne norrno odé (5 - accepté si répondu à la Q4)
Enseigner au patient et à son entourage (2), circonstances (2), signe (2) et conduite à tenir
en cas de décompensation (3)
Carte d'addisonnien (3)
• Traitement à vie/ ne jamais arrêter le traitement (4 - 0 si oubli)
• Doubler/ tripler la dose/ passer en parentéral (5 - 0 si oubli) i :
Fièvre / infection l)
Traumatisme/ chirurgie (1)
C rossesse 1)
Vomissements ( 1).

Pour ces que rion sur l'éducation aux maladies (et traitements) au long cours, certains mots-clefs
rapportent systématiquement des points (voir 'éducation à l'internat' en début de poly).

Question 6: Un des éléments du bilan biologique n'est pas classique dans ce contexte: lequel?
Quelles causes devez-vous envisager el quelle stratégie diagnostique envi ·agez-
vous?

• Macrocytose / anémie macrocytaire (4

Rechercher :
Hypoth. roïdie (3)
lcoolisme (2)
Carence vitaminique/ maladie de Biermer (4
Prise médicamenteuse (2)
• Hypothyroïdie/ TSH / akooJisme (2) dans un 1er temps (2)
Sinon. effectuer un myélogramme (5).

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