Mme A.

42 ans vient vous consulter pour des douleurs des deux

poignets, des 2 et 3 èmes métacarpophalangiennes des deux
mains, des deux avant-pieds et du rachis cervical.
Ses douleurs évoluent depuis huit mois par crises. Elle est
actuellement en crise depuis quelques jours.
Ses douleurs occasionnent des réveils nocturnes et un
dérouillage matinal de deux heures.
Elle est infirmière et doit parfois se lever très tôt le matin et cela
lui pose beaucoup de problèmes.

Cliniquement, les deux poignets sont gonflés ainsi que les

métacarpophalangiennes 2 et 3 bilatérales, le rachis cervical est
douloureux et raide dans les rotations. L’auscultation cardio-
pulmonaire est normale, les aires ganglionnaires sont libres.

Biologiquement, la VS est à 40, la CRP à 25, Hb à 10.8,

plaquettes et leucocytes normaux.
1. Quel est le premier diagnostic que vous évoquez en
justifiant ?

2. Quels sont les deux éléments cliniques capitaux

manquants dans votre examen pouvant avoir des
conséquences fonctionnelles majeures chez cette
patiente et pourquoi?

3. Quels examens complémentaires demandez-vous pour

confirmer votre diagnostic initial ?

4. Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de cette

maladie?

5. Quelle sera votre prise en charge si votre diagnostic se

confirme?
Polyarthrite rhumatoïde

Terrain : femme de 42 ans

Clinique : polyarthrite acromélique symétrique, atteinte des 2 et 3

èmes métacarpophalangiennes, raideur rachis cervical dans les
rotations, par atteinte de C1-C2.

Biologie : syndrome inflammatoire

 Epidémiologie
 Le plus fréquent des rhumatismes
inflammatoires
0,4 à 0.8 % de la population

 Femme jeune
Tous les âges, pic entre 35 et 50 ans
2 à 3 femmes / 1 homme

 Risque × 2 à 3 dans descendance d’un sujet atteint

 PR débutantes
Mode de début
 Acromélique, bilatéral et symétrique (++):
mains et pieds avec respect des IPD

 Mono ou oligoarthrite (mains, pieds, grosses

articulations)

 Rhizomélique (sujet âgé)

1. Quel est le premier diagnostic que vous évoquez en
justifiant ?

2. Quels sont les deux éléments cliniques capitaux

manquants dans votre examen pouvant avoir des
conséquences fonctionnelles majeures chez cette
patiente et pourquoi?

3. Quels examens complémentaires demandez-vous pour

confirmer votre diagnostic initial ?

4. Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de cette

maladie?

5. Quelle sera votre prise en charge si votre diagnostic se

confirme?
• - examen neurologique à la recherche
d’une complication neuro d’un diastasis
C1-C2

• - recherche d’une touche de piano témoin

d’une luxation ventrale du carpe et rique
de rupture des extenseurs du carpe
 Mains et poignets

 Arthrite radio-cubitale inférieure et radio-

carpienne (luxation ventrale, touche de piano)
 Ténosynovite extenseurs et fléchisseurs (signe
de Savil)
 Atrophie des interosseux, tuméfaction des MCP
 Coup de vent cubital
 Déformation doigts (col de cygne, boutonnière,
maillet)
 Pouce en Z, pouce adductus
 Pieds et chevilles

 Atteinte avant-pied:
• Synovites métatarsophalangiennes→(sub)luxation
plantaire des métatarsiens→durillons
• Luxation 1ère phalanges vers le haut→orteils en
griffe→cors
• hallux valgus + quintus varus + déviation péronière des
métatarsiens→Avant-pied triangulaire

 Atteinte médiopied, arrière pied et cheville:

• Arthrite tibio-tarsienne et sous-astragalienne (pied plat
valgus)
→ Conflit pieds-chaussures (+++)
Membre supérieur
 Epaule : perte de mobilité
 Coude: flexum, limitation pronosupination,
rechercher syndrome cubital au coude
Membre inférieur
 Genou: hydarthrose, kyste poplité, flexum
 Hanche: coxite rhumatoïde (tardive)
Rachis cervical
 Luxation atlo-axoïdienne (diastasis C1-C2)
1. Quel est le premier diagnostic que vous évoquez en
justifiant ?

2. Quels sont les deux éléments cliniques capitaux

manquants dans votre examen pouvant avoir des
conséquences fonctionnelles majeures chez cette
patiente et pourquoi?

3. Quels examens complémentaires demandez-vous

pour confirmer votre diagnostic initial ?

4. Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de cette

maladie?

5. Quelle sera votre prise en charge si votre diagnostic se

confirme?
 1. Bilan radiographique

• Bilan systématique:
– 2 mains de face +/- profil
– 2 avant-pieds de face, 2 pieds de profil en charge
– Bassin de face
– RT

• + radio autres articulations douloureuses:

– Rachis cervical face (neutre, flexion extension) et
profil
stades de Steinbrocker

1- déminéralisation épiphysaire en
bande

2- pincement de l’interligne ou
géode sous-chondrale ou ulcération
marginale ou sub-luxation

3- 2 signes du stade 2

4- ankylose
Steinbrocker 1
Steinbrocker 2
Steinbrocker 3 et 4
 2. Bilan biologique
• ( NFS plq, VS, CRP)

• Électrophorèse des protéines

• Bilan hépatique

• Ionogramme sanguin

• (Analyse liquide synovial: liquide articulaire

inflammatoire (>2000 EN, stt PNN) et stérile)
 3. Bilan immunologique
• Facteurs rhumatoïdes IgM anti-IgG
– (Latex, Waaler rose, néphélémétrie, fluorimétrie en flux):
Se=70%, Sp=65%
– + 80% des PR après 1 an

• Anti-corps anti-protéines citrullinées (anti-cyclic

citrullinated peptid, anti-fillagrine, anti-kératine, anti-
stratum cornéum)
– Se=60, Sp=97 à 99%)

• ACAN
• HLA classe II: DR1, DR4
1. Quel est le premier diagnostic que vous évoquez en
justifiant ?

2. Quels sont les deux éléments cliniques capitaux

manquants dans votre examen pouvant avoir des
conséquences fonctionnelles majeures chez cette
patiente et pourquoi?

3. Quels examens complémentaires demandez-vous pour

confirmer votre diagnostic initial ?

4. Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de

cette maladie?

5. Quelle sera votre prise en charge si votre diagnostic se

confirme?
 Facteurs de mauvais pronostic
• Début aigu polyarticulaire
• Présence de manifestations extra-
articulaires
• Persistance d’un syndrome inflammatoire
• FR présents au début et de titre élevé
• Anti-ccp présents au début
• HLA DR1, DR4
• Érosions radio précoces
1. Quel est le premier diagnostic que vous évoquez en
justifiant ?

2. Quels sont les deux éléments cliniques capitaux

manquants dans votre examen pouvant avoir des
conséquences fonctionnelles majeures chez cette
patiente et pourquoi?

3. Quels examens complémentaires demandez-vous pour

confirmer votre diagnostic initial ?

4. Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de cette

maladie?

5. Quelle sera votre prise en charge si votre

diagnostic se confirme?
 1. Traitement de la poussée
1. Traitement physique:

• Repos articulaire
• Par arrêt des activités voire arrêt de travail
• Orthèses de repos

• kiné: physiothérapie

1. Traitement médicamenteux:
• AINS +/- corticoïdes
• Infiltration de dérivés cortisonés
Appareillage: orthèses de repos, orthèses
plantaires, chaussures orthopédiques
 2.Traitement au long cours
• Traitement physique
– Kinésithérapie:
– entretien articulaire et musculaire en dehors des poussées:
active: règles d’hygiène posturale exercices quotidiens de posture
passive: exercices de mobilisation pour lutter contre l’ankylose

→Dangereuse si mal conduite ou intempestive

• Ergothérapie:
– principe de l’économie articulaire, aides techniques, prescription
personnalisée, aménagement du domicile et du poste de travail

– Appareillage: orthèses repos et activité, semelles, chaussures

orthopédiques
 2.Traitement au long cours:
médicamenteux
Plusieurs choix thérapeutiques:
Tenir compte:

Contre-indications/ effets secondaires

Facteurs de mauvais pronostic
Balance bénéfice/ risque
 Tenir compte des contre-
indications:
• HTA (léflunomide Arava®)
• Cytolyse hépatique (léflunomide,
méthotrexate, salazopyrine)
• Syndrome ventilatoire restrictif
(méthotrexate)
• Doute sur le diagnostic (lupus induits avec
sels d’or, trolovol, salazopyrine)
• Cataracte (plaquénil, pb dans surveillance)
• ……
• Traitement de 1ère ligne, PR bénigne,
ou ci:
– Plaquénil
– Salazopyrine, trolovol, sels d’or

• PR avec 1 ou plusieurs facteurs de

gravité:
– Méthotrexate ou Arava
 PR active et résistante

1. Anti-TNFα
• Récepteur soluble du TNF α: étanercept
ENBREL ®
• AC monoclonal du TNF α: infliximab
REMICADE, adalimumab HUMIRA

2. Puis anti-CD20 (rituximab:MABTHERA®)

• Mesures socio-professionnelles:
– Aménagement du poste de travail
– ALD 100%

• Soutien psychologique (car maladie

chronique, potentiellement destructrice)

• Information du malade (maladie

polyfactorielle, insister sur intérêt ttt)
 Traitements chirurgicaux
• Synovectomie, ténosynovectomie

• Prothèses (hanches, genoux, épaules)

• Arthrodèses (chevilles, poignet)

• Chirurgie rachis cervical

Mme F, 47 ans, vous est adressé par son médecin traitant devant un tableau de polyarthrite
évoluant depuis trois mois, résistant au traitement par antalgique simple. Les douleurs ont
débuté par les poignets et les mains puis se sont étendues aux chevilles et aux pieds et aux
genoux. Elles se sont accompagnées de gonflement articulaire, entraînant des réveils
nocturnes en deuxième partie de nuit. Vous retrouvez également un dérouillage matinal
touchant principalement les deux mains évaluées à deux heures. Actuellement la patiente
souffre du poignet gauche et du genou droit.

Antécédents : appendicectomie dans l’enfance. Pas de problèmes cutanés ou ophtalmologique.

Aucun antécédent de rhumatisme inflammatoire en famille.

Le médecin a demandé des radiographies des pieds des mains qui montrent une petite érosion
de la tête du cinquième métatarsien droit.

Examen clinique : tension artérielle 12/8, fréquence cardiaque 90 par minute.

Synovite: 2 et 3 MCP des deux côtés, IPP trois et quatrième doigts à gauche et à droite et des
poignets. Chevilles chaudes, gonflées et douloureuses à la mobilisation. Épanchement bilatéral
des genoux prédominant à droite. Examen du rachis et du bassin normal.
Auscultation cardiaque et pulmonaire normal.
1°)quel diagnostic vous paraît le plus probable. Argumentez.

2°)Quel prélèvement faut-il faire immédiatement en urgence

3°)quel est votre bilan biologique

4°)le bilan immunologique réalisé est négatif. Faut-il éliminer le premier diagnostic
évoqué? Pourquoi?

5°)dans ce contexte vous décidez de pratiquer une biopsie synoviale du genou.

Quel résultat en attendez-vous
Mme P…, 34 ans, institutrice est hospitalisée en semi-urgence, pour des
douleurs articulaires évoluant depuis deux semaines.
L’interrogatoire ne retrouve pas de facteur déclenchant. Les douleurs
touchent les 2ème MCP à droite et à gauche, le poignet gauche ainsi que
les 2 genoux.
Depuis le début des symptômes, Mme P… est fatiguée. Elle a également
noté plusieurs fois une fièvre à 38°C.
Il n’existe pas d’antécédent particulier hormis une phlébite sous plâtre il y
a 3 ans (fracture de la cheville gauche).
L’examen clinique retrouve :
-température : 38,3°C.
-douleurs à la palpation des 2ème MCP, du poignet gauche et des
deux genoux avec présence d’épanchement intra articulaire.
- auscultation cardiaque et pulmonaire normale. Pas
d’adénopathies ni d’hépato ou de splénomégalie. Le reste de l’examen
général est normal par ailleurs.

1°) Quels diagnostics devez vous évoquer en première intention devant

ce tableau ?
Il s’agit d’une polyarthrite nue, aiguë, fébrile :

Etiologie infectieuse (3) et post infectieuse :

Bactérienne : endocardite d’Osler(1), polyarthrite à germes banals,
gonocoques(1),( syphilis), maladie de lyme(0,5) , brucellose(0,5).
Virale : Parvovirus B19(1), HCV(1), HBV, HIV(1), CMV, rubéole,
oreillons…
(Parasitaire)…
Rhumatisme post infectieux : post streptococcique(1).

Connectivite(2) : Polyarthrite rhumatoïde(1), lupus(1), sclérodermie

Vascularite(2) (PAN, maladie de Wegener)

Spondylarthropathie (2) (arthrite réactionnelle++)

Affection microcristalline(2) (goutte, CCA)

2°) Votre bilan est normal hormis un liquide articulaire inflammatoire à
prédominance de polynucléaires neutrophiles avec un syndrome
inflammatoire biologique. L’état de la patiente va s’améliorer sous anti
inflammatoire non stéroïdien permettant rapidement le retour à domicile.
Elle revient vous consulter 3 mois plus tard. Les signes de polyarthrite
sont toujours présents avec des douleurs et des synovites des 2
poignets, des 2 et 3ème MCP droites et gauches, ainsi que des MTP et
des 2 genoux. Elle vous montre une biologie de la semaine dernière qui
retouve :
Une VS à 50 à la première heure et une CRP à 40mg/l
Facteurs rhumatoïdes positif : 150 UI/l (N : 20UI /l)
Anti CCP positif (anti kératine)
ACAN (anticorps anti nucléaire) positif au titre de 1 /160.
Les radiographies récentes des mains et des pieds mettent en évidence
une érosion des 2ème MCP droite et gauche et de la styloïde cubitale
gauche.
-Quel diagnostic retenez-vous (sans justifier) :
-Le mode de début, chez cette patiente, est-il le plus classique, justifiez ?
-Quel diagnostic retenez-vous (sans justifier) :
Polyarthrite rhumatoïde de l’adulte (5) .

-Le mode de début, chez cette patiente, est-il le plus classique,

justifiez ?
Non(3) : Le plus souvent il s’agit d’une oligoarthrite ou d’une
polyarthrite distale symétrique progressive (70%)(2).
Le début d’une PR peut être une polyarthrite aiguë fébrile dans
20% des cas.
Plus rarement : début rhizomélique, mono arthrite aiguë,
arthralgie, rhumatisme palindromique.
4°) Quels sont, dans cette observation, les facteurs pronostiques d’une
évolution radiographique péjorative ? Dans cette optique, devez vous
compléter le bilan ?
4°) Quels sont, dans cette observation, les facteurs pronostiques d’une
évolution radiographique péjorative ? Dans cette optique, devez vous
compléter le bilan ?

-Début aigu (2) ,

-forme poly articulaire(2),
-nombre élevé d’articulations douloureuses et gonflées(2)
-Présence d’érosions radiographiques(3).
-Syndrome inflammatoire biologique(2)
-Présence d’anti CCP(3).
-Présence de FR (igM) à un taux élevé(2) .
Il manque au bilan le groupe HLA de classe 2 (4) (intérêt uniquement pronostic,
recherche du groupe HLA DR4 ou DR1). (Autres : Manifestation extra articulaire)
Les ACAN ne sont pas des marqueurs pronostic de l’atteinte articulaire. Ils sont ici
à un taux faible. Présence dans 15 à 30% des PR à des titres faibles.
En cas de PR : Se FR : 70à85%, Sp FR :65à85%,
Se AKA 36à55%, SpAKA : 90à99%.
Prévalence FR dans PR débutante : 75% ; 85% à la phase d’état
FR dans SGS : 70% des cas
5°) Vous décidez de mettre en place un traitement de fond par
methotrexate. Justifiez ce choix.
5°) Vous décidez de mettre en place un traitement de fond par
methotrexate. Justifiez ce choix.

diagnostic de PR certain(4),
(+évolution depuis plus de trois mois)
facteurs pronostics péjoratifs(4)
Absence de contre indication(2).
(Leflunomide également possible)
6°) quels sont les éléments de surveillance para clinique du traitement ?
 6°) quels sont les éléments de surveillance para clinique du traitement
?

Efficacité :
-VS, CRP tous les mois(2). Pas d’utilité des autos anti
corps.
-Radiographies des articulations douloureuses tous les 6
mois (avec au minimum mains, poignets et avants pieds de face(2).

Tolérance : Tous les 15 jours pendant 3 mois puis tous les mois.
-Hémogramme(2) : recherche d’une toxicité hématologique
(cytopénie). (macrocytose fréquente en raison de l’effet anti folinique)
-Transaminase(2) : recherche d’une cytolyse hépatique.
-Creatininémie(2) : recherche d’une augmentation de la
créatininémie. Il ne s’agit pas d’un effet secondaire, par contre
l’élimination du MTX étant essentiellement urinaire, il existe un risque de
surdosage en cas d’insuffisance rénale.
-Radiographie pulmonaire et exploration fonctionnelle
respiratoire en fonction des signes d’appels.
7°) Vous revoyez la patiente 6mois plus tard. Le rhumatisme est en
rémission clinico-biologique et les radiographies sont stables. En raison
d’une intolérance digestive à type de diarrhée, la patiente souhaite
interrompre le traitement par methotrexate. Que lui répondez-vous,
quelles est votre attitude ?
7°) Vous revoyez la patiente 6mois plus tard. Le rhumatisme est en
rémission clinico-biologique et les radiographies sont stables. En raison
d’une intolérance digestive à type de diarrhée, la patiente souhaite
interrompre le traitement par methotrexate. Que lui répondez-vous,
quelles est votre attitude ?

-Il ne faut pas interrompre le traitement en raison du risque de récidive

des symptômes et/ou d’aggravation radiographique(2,5) .
-On peut par contre diminuer la posologie du MTX ou associer de l’acide
folique afin d’améliorer la tolérance(2,5). (Possibilité également de passer
à un traitement parentéral mais pas d’AMM).
8°) Un an plus tard alors que la patiente va beaucoup mieux elle
vous informe de son désir de grossesse. Quelle est votre attitude ?
8°) Un an plus tard alors que la patiente va beaucoup mieux elle vous
informe de son désir de grossesse. Quelle est votre attitude ?

Arrêt du traitement de fond (MTX) au moins 3 mois avant le début de la

grossesse(2,5). Les traitements autorisés pendant la grossesse sont le
paracetamol et la corticothérapie locale ou générale en limitant au
maximum toutes médications.
Information de la patiente(2,5) : PR peu active pendant la grossesse
risque de rebond en post partum.