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Cas clinique 2017-2018

EPAULE
Sandrine Jousse-Joulin
PH Rhumatologie
CAS CLINIQUE 1

• Une femme de soixante deux ans consulte pour un


gonflement de l’épaule droite. Elle est porteuse d’une
polyarthrite étiquetée rhumatoide et traitée par metoject
15 mg/ semaine associé à 10 mg de Cortancyl. Depuis 2
mois, Apparition d’une tuméfaction de l’épaule droite
• La Tuméfaction est
– importante
– ferme
– adhérente aux plans profonds
– de consistance lipomateuse
• s’y associe des douleurs mécaniques de l’épaule avec
impotence fonctionnelle
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Question N° : 1

Parmi les diagnostics suivants, lesquels évoquez


vous au vu de la présentation clinique ?

• A – poussée de polyarthrite
• B – arthrite goutteuse de l’épaule
• C – arthrite acromio-claviculaire
• D - lipome
• E – épaule dégénérative avec épanchement de
l’acromio claviculaire
Comme tout bon rhumatologue, vous
prescrivez une radiographie de l’épaule droite
Question N° : 2

Quel est votre diagnostic radiologique?

• A – arthrite rhumatoïde de l’épaule


• B – arthrite goutteuse de l’épaule
• C – arthrite acromio-claviculaire
• D – omarthrose excentrée
• E – métastases osseuses de la tête humérale

Question N° : 3

Parmi les propositions suivantes, quels sont les


signes radiographiques évocateurs d'une
arthrose?
• A – présence de géodes d’hyperpression
• B – demineralisation de l’os sous chondral
• C – condensation de l’os sous chondral
• D – présence d’ostéophytes
• E – augmentation de l’interligne articulaire
Question N° : 4

• La patiente présente une impotence fonctionnelle de l’épaule avec


impossibilité de réaliser une antépulsion et absence complète de
rotation externe ou interne. Toutes les manœuvres testant les
tendons de la coiffe sont impossibles.

• Parmi les propositions suivantes concernant l’examen clinique des


tendons de la coiffe des rotateurs, lesquelles sont vraies ?

A – le palm up étudie le long biceps


B –la manœuvre de Jobe étudie le supra épineux -
C – la manœuvre de Patte étudie l’infra épineux et le petit rond
D – la manœuvre de Gerber étudie le sub scapulaire
Question N° : 5

Au vu des résultats de l’examen clinique, qu’en


concluez vous ??

• A – rupture complète des tendons de la coiffe des


rotateurs
• B –rupture du supra épineux et du subscapulaire
• C – rupture du long biceps
• D – rupture de l’infra épineux
Question 6

Quel examen complémentaire, jugez vous utile


pour avancer dans votre diagnostic et faire le
bilan des lésions ??
• A – IRM de l’épaule
• B – Arthroscanner de l’épaule
• C – Scintigraphie osseuse
• D – TEP scanner
• E – Echographie ostéo-articulaire
Question N° : 7

L’examen complémentaire que vous avez demandé est rassurant


et vous décidez de prélevez l’articulation gleno-humérale. Le
prélèvement ramène un liquide avec :
2 hématies,
1600 GB
Que pensez-vous de la nature du liquide ??
• A – liquide mécanique
• B – liquide inflammatoire
Question N° : 8

• Quelle est votre proposition thérapeutique à


court terme?
• A –infiltration de dérivés cortisonés
• B – chirurgie orthopédique
• C – augmentation de la dose de corticoides
• D – mise en place d’une biothérapie
• E – chirurgie des tendons de la coiffe
Question N° : 9

• Quelle est votre proposition thérapeutique à


long terme?
• A –infiltration de dérivés cortisonés
• B – prothèse inversée de l’épaule
• C – augmentation de la dose de corticoïdes
• D – mise en place d’une biothérapie
• E – chirurgie des tendons de la coiffe
CAS CLINIQUE 2
• Une femme de soixante dix ans consulte pour une douleur
mécanique de l’épaulegauche. Elle a comme principal ATCD
une notion d’AIT pour lequel elle prend du Kardegic 75
mg/j. Depuis sa rentrée du sport d’hiver il y a 15 jours, elle
rapporte une douleur de l’épaule apparue dans les suites
d’une chute de sa hauteur en se promenant dans la jolie
station de Courchevel.

• Les mouvements actifs et passifs sont très peu limités mais


les manœuvres de conflit sous acromial sont difficiles et
très douloureuses.
• Vous prescrivez une radio de l’épaule.
Question N° : 1

Quel est votre diagnostic ??


• A – disjonction acromio-claviculaire
• B – omarthrose
• C - fracture
• D – luxation de l’épaule

• Vous décidez de mettre la patiente au repos, avec un coude


au corps, pendant 1 mois, chose qu’elle fait déjà depuis son
retour. Vous la revoyez 1 mois plus tard, elle a toujours
aussi mal et vous précise que la douleur est surtout en
élévation du bras et qu’elle ne peut pas dormir la nuit sur
son épaulegauche.
Question N° : 2

• Quel examen complémentaire demandez-vous en première


intention après la radiographie?

• A – échographie de l’épaule
• B – scanner de l’épaule
• C – arthro IRM de l’épaule
• D – scintigraphie osseuse

Un des examens que vous avez demandé vous rapporte la présence


d’une grosse bursite sous acromio deltoidienne d’aspect
mécanique.
Question N° : 3

Que proposez-vous à la patiente pour la soulager ?


• A-Immobilisation de 10 à 20 jours avec un gilet
orthopédique puis une écharpe
• B-Ostéosynthèse
• C-Prothèse
• D-Infiltration de la bourse sous acromio
deltoïdienne
• E-Séances de kinésithérapie
Question N° : 4

Envisagez-vous un autre examen complémentaire pour cette


patiente ?

• A – radiographie de contrôle à 1 mois


• B – échographie de contrôle à 1 mois
• C – ostéodensitomètrie
• D – Echo doppler des troncs supra aortique

La patiente semble guérie. Vous ne la revoyez plus pendant 3 mois


mais elle vous reconsulte pour une récidive de douleur mécanique
de cette épaule avec des mouvements actifs et passifs limités et
douloureux à 60° dans tous les secteurs
Question N° : 5

Quel est votre diagnostic clinique?

• A – algodystrophie
• B – rupture complète de la coiffe des rotateurs
• C – épaule douloureuse simple
• D – épaule hyperalgique
Question N° : 6

Quelles sont, parmi les suivantes, les étiologies


classiques de cette affection ?

• A – traumatique
• B –infarctus du myocarde
• C –accident vasculaire cérébral
• D –diabète
• E –tumeur mammaire
• F–anti-protéases
Question N° : 7

• Quel traitement proposez-vous ?

• A – infiltration par voie sous acromiale externe


• B – kinésithérapie douce
• C – renforcement musculaire et rééducation
kinesitherapie très active
• D – chirurgie de l’épaule
CAS CLINIQUE 3
• Me A., 28 ans, aide soignante, se présente aux
urgences car elle a été réveillée à 5 heures du matin
par une vive douleur de l’épaule droite. Elle présente
une fièvre à 38° et les téguments sont chauds. Toute
mobilisation est très douloureuse. Cliniquement, il y a
un point douloureux exquis sous acromial.
• A l’interrogatoire, elle vous dit ressentir de temps en
temps des douleurs de l’épaule quand elle manipule les
malades, ou bien la nuit quand elle dort du côté droit,
mais elle n’a jamais ressenti une douleur d’une telle
intensité.
Question N° : 1

Quel est le diagnostic à éliminer en premier lieu?

• A- Arthrose gléno humérale


• B-Arthropathie microcristalline de l’articulation
acromio-claviculaire
• C-Arthrite septique de l’épaule
• D-Epaule douloureuse simple

Vous réalisez une radiographie de l’épaule.


Question N° : 2

Quel est votre diagnostic le plus probable ?

• A- Arthrose gléno-humérale
• B- tendinite calcifiante du supra épineux
• C- arthrite septique
• D- rupture de la coiffe des rotateurs
• E- hémarthrose post traumatique
• F- épaule douloureuse simple
Question N° : 3

Quelles mesures thérapeutiques proposez-vous en première


intention ?

• Arrêt de travail
• Antalgiques de palier III
• AINS
• Antibiothérapie probabiliste
• Ponction-trituration de la calcification
• Kinésithérapie intensive
• Immobilisation
• Chirurgie par arthroscopie
Question N° : 4

Vous allez réaliser une infiltration de dérivés


cortisoniques sous guidage échographique.
Quelles sont les précautions à prendre auprès
du patient?

• A – prise d’anticoagulants
• B – allergie au produit de désinfection
• C – allergie au produit d’injection
• D –notion de diabète
La patiente est diabètique insulino- dépendante. Vous
décidez tout de même de réaliser l’infiltration mais
sous quelle condition ??

Question N° : 5
Vous décidez tout de même de réaliser
l’infiltration. Sous quelle(s) condition(s) ?

• A – repos du patient 24 H avant l’infiltration


• B- lui conseiller de ne pas faire son insuline le matin de
l'examen
• C – avoir une hémoglobine glyquée datant de moins de 2 mois
et < à 7.5%
• D – avoir une hémoglobine glyquée datant de moins de 2
mois et < 10%
CAS CLINIQUE 2017-2018
LUPUS
Sandrine Jousse-Joulin
PH Rhumatologie
Dossier 1

Mme D, 29 ans, consulte pour des arthralgies intéressant les 2


mains, survenues au décours de sa 1ère grossesse.
A l’interrogatoire, vous retenez une histoire de sérologie de la
syphilis étonnamment positive et recontrôler plusieurs fois, un
léger syndrome inflammatoire.
L’examen clinique cutané est d’emblée troublant :
Quel est votre diagnostic ?

A-Polyarthrite rhumatoïde
B-Lupus érythémateux systémique
C-Lupus cutanéo-articulaire
D-Lupus grave avec manifestations viscérales
E-Dermatopolymyosite

Parmi les propositions suivantes, quels sont les symptômes


permettant de retenir le diagnostic de lupus systémique ?

A-Polyarthrite récente, fièvre, confusion, alopécie et anticorps anti-


ADN double brin positif
B-Polyarthrite, éruption en aile de papillon, photosensibilité et
anticorps anti-noyaux et anti-ADN double brin positifs
C-Protéinurie significative, néphrite lupique confirmée par une
biopsie et anticorps anti-ADN double brin positif
Quelles sont les propositions exactes dans le cadre d’une
polyarthrite lupique ?

A-l’absence de synovite franche


B-l’atteinte polyarticulaire et symétrique
C-l’existence d’érosions radiographiques
D-L’absence de déformation
E-L’existence d’érosions échographiques

Les auto-anticorps suivants sont spécifiques du lupus ?

A-Anti-SSA
B-Anti-nucléaires
C-Anti-Sm
D-Anti-RNP
E-Anti-ADN double brin
Selon la classification de SLICC, combien de ces critères clinico-
immunologiques, vous permette de classer la patiente ?

Critères cliniques Critère immunologique


1 Lupus cutané aigu ou subaigu Auto-anticorps ou anomalie de certaines
fractions du complément
2 Lupus cutané chronique
• 1 Anticorps anti-noyaux > norme
3 Lésion muqueuse orale ou nasale du laboratoire
• 2 Anticorps anti-ADN double brin
4 Alopécie non-cicatricielle
> norme du laboratoire
5 Synovites ≥ 2 articulations ou douleur • 3 Anti-Sm
≥ 2 articulations + dérouillage matinal • 4 Anticorps anti-phospholipides
• 5 Complément abaissé
6 Sérite
• 6 Test de Coombs direct positif
7 Atteinte rénale (Protéinurie > 0,5g/24h
ou hématurie)
8 Atteinte neurologique
9 Anémie hémolytique
10 Leucopénie (Leucocytes < 4000/mm3
ou lymphocytes < 1000/mm3)
11 Thrombopénie (< 100000/mm3 )
Cette jeune patiente vous fait part de son désir de deuxième
grossesse mais vous connaissez les contre indications à cette
grossesse :

A-hypertension artérielle
B-atteinte respiratoire restrictive (capacité vitale forcée < 1 litre)
C-Syndrome de raynaud sévère
D-insuffisance rénale chronique (créatinine > 2,8 mg/dl)
E-atteinte rénale évolutive
F-antécédents de prééclampsie sévère ou de HELLP syndrome
Vous décidez de mettre en route un traitement, lequel :

A-kardegic160 mg/j
B-Plaquenil 200 mg 2 fois /j
C-Methotrexate 10 mg/semaine
D-Enbrel ( anti TNF alpha)
Avec ce nouveau traitement mis en place, vous décidez d’une
surveillance :

A-Biologique et immunologique ( AAN)


B-Biologique seule ( NFS, Plaq, créatinine, urée)
C-Radiologique ( Radio pulmonaire)
D-Ophtalmologique
Dossier 2

Une jeune femme de 20 ans est transférée du service


d’hématologie dans le service de rhumatologie pour
polyadenopathies, SMG et altération de l’état général et
douleurs diffuses. Une pathologie hématologique semble
avoir été écartée.
Vous reprenez l’interrogatoire, elle vous dit être fatiguée de
puis 2 mois avec une perte de poids de 5 kgs et des ganglions
dans le cou.
A l’examen clinique vous notez:
-Des gonflements au niveau des MCP et des IPP des 2 mains
QUESTION 1

Quels bilans biologiques demandez vous? :

A- NFS,Plaq, VS, CRP, AAN, FR, antiCCP


B- NFS,Plaq, VS, CRP, AAN, FR, antiCCP, proteinurie
C- NFS,Plaq, VS, CRP, AAN, FR, antiCCP, proteinurie, anticorps
antiphospholipides
D- NFS,Plaq, VS, CRP, bilan hépatique complet, creatininémie
Question 2
Des lésions cutanées lui sont apparues dans la nuit:
QUESTION 3

S’il s’agit d’un lupus, de quelle forme cutanée s’agit il??

A-lupus érythémateux disséminé


B- lupus engelure
C- lupus subaigu
D- lupus discoïde
E- lupus bulleux
QUESTION 4

S’il s’agit d’une sclérodermie, de quelle forme cutanée


s’agit il?

A- sclérodermie en bande
B- sclérodermie en plaque ( Morphée)
C- sclérodermie en goutte
D- CREST syndrome
QUESTION 5
Le lendemain, elle vous rapporte qu’elle perd ses cheveux. Votre
examen clinique est le suivant:
QUESTION 6

Vous évoquez d’emblée et ce, toute évidence:

A- une pelade
B- une gale
C- une pédiculose
D- une alopécie lupique inflammatoire
E- une alopécie lupique cicatricielle
QUESTION 7

Vous recevez les résultats du bilan urinaire avec une


proteinurie à 0.5 g/24H, que faites vous?

A- proteinurie sur 24h


B- organisation d’une biopsie rénale
C- recontrôler la proteinurie à distance
D- créatininémie en urgence
QUESTION 8
Le reste du bilan montre une anémie à 10.5g/L normochrome et
normocytaire. La VS et CRP normales. Plaquettes normales.
Lymphopénie à 1300/mm3.
Les AAN sont à 1/1280 avec des anti DNA natifs positifs en IgG à
400 UI/l et anti DNA natifs couplé avec nucléosome à 700 UI/l et
anti SSA positifs à 50 ( <10) et des anti histones 0.8 (<0.1).anti
cardiolipides IgG à 1.8 ( 0.2) et anti coagulants lupique.
La patiente vous signale vouloir une grossesse.

Quel(s) éléments de ce bilan doit vous faire rester très vigilants


pour la surveillance fœtale?

A- AAN et anti SSA


B- AAN et anti histones
C-AAN, et APL
D-anémie et lymphopénie
QUESTION 9

Les résultats de la biopsie rénale reviennent en faveur du


néphropathie lupique de classe 4. Parmi ces traitements, lequel
ou lesquels allez vous mettre en place?

A- Plaquenil, immunosuppresseurs et corticoïdes


B- plaquenil
C- plaquenil et MTX
D- cortancyl
E- cortancyl et biotherapie
QUESTION 10

En cas de rémission lupique,quel traitement envisageriez vous


pour une future grossesse?

A- aucun traitement
B- plaquenil, immunosuppresseurs et corticoides
C- corticoides seuls
D- plaquenil et corticoides
E- plaquenil, aspirine, et corticoïdes en cas de poussée
Dossier 4
Mademoiselle L., âgée de vingt-deux ans, se présente aux urgences à
18 h pour une toux sèche et un point de côté gauche survenus le matin
même.Elle a consulté dans le service de rhumatologie huit jours plus
tôt pour une monoarthrite dupoignet droit et une hospitalisation de jour
à visée étiologique a eu lieu il y a trois jours.
Vous en retrouvez les principaux résultats sur l’ordinateur de l’hôpital.
Dans ses antécédents, vous notez :
– un psoriasis du cuir chevelu ;
– une paralysie faciale il y a un an ;
– une fausse couche il y a deux ans, compliquée d’une phlébite au
décours ; elle est malgrétout sous oestroprogestatif depuis ;
– une polyarthrite inexpliquée ayant récidivé deux fois au cours des
deux derniers étés.À l’examen, elle pèse 44 kg pour 1,53 m. Elle n’est
pas fébrile et se trouve en bon étatgénéral.
L’auscultation cardiaque et pulmonaire est normale. L’examen
rhumatologique est normal,en dehors d’une limitation en fin de
mouvement et d’un discret gonflement du poignetdroit.Le reste de
l’examen clinique est normal.
Biologie :
VS : 42 mm ;
CRP : 12 mg/l ;
GB : 3 400/mm3 (neutrophiles : 60 %, lymphocytes : 30 %, éosinophiles : 4 %) ;
Hb : 12 g/100 ml ; plaquettes : 156 000/mm3 ;
TP : 98 % ; TCA : 40/30 ; créatinine : 78 μmol/l.
– Facteurs rhumatoïdes par Latex : 1/20 ; facteurs antinucléaires en IFI : 1/500 ;
les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles sont négatifs en
immunofluorescence et en ELISA (anti-protéinase 3 et anti-myéloperoxydase).
La radiographie pulmonaire et l’électrocardiogramme sont joints (clichés ci-dessous).
QUESTION 1 :

Quelles étiologies évoquez-vous pour la dyspnée ? Laquelle est la plus vraisemblable ?


QUESTION 2 :

Quel diagnostic est le plus vraisemblable pour expliquer l’arthrite ?

QUESTION 3:

Quelles données de l’interrogatoire et de l’examen clinique sont en


faveur ?

QUESTION 4 :

Quelles données des examens complémentaires sont en faveur ?


QUESTION 5 :

Quels examens complémentaires vous semblent indispensables ce


soir ? Et les jours
suivants ?

QUESTION 6 :

Quel traitement proposez-vous pour ce soir ?

QUESTION 7 :
Vous devez revoir son traitement, que faites-vous ?

arret des oestro-progestatifs


plaquenil 200 mg matin et soir
Methotraxate
Progestatif per os
DIU
QUESTION 8 :
Elle vous parle d’une future grossesse, que faites-vous ?
Vous lui déconseillez la grossesse avec son lupus et son ATCD de
thrombose
Vous lui autorisez la grossesse mais uniquement sous corticoïdes
Vous lui autorisez la grossesse sous plaquenil
Vous lui autorisez la grossesse avec un contrôle des facteurs
rhumatoïdes
Vous lui autorisez la grossesse avec un contrôle des anti DNA natifs
et anti SSA

QUESTION 9 :
A son tour la patiente vous pose quelques questions,
Risque de poussée lupique sévère pendant la grossesse
Risque de problème cardiaque pour le fœtus
Conception de la grossesse autorisée quelque soit le stade de la
maladie
Conception de la grossesse sans plaquenil si allergie au plaquenil