04/09/2015

Cours de Rhumatologie DFASM1 
2015‐2016
Sophie Varache

N° 266. Hypercalcémie pages 376‐385
N° 304. Tumeurs des os primitives et secondaires pages 
213‐223
N° 195. Syndrome douloureux régional complexe (ex 
algodystrophie) pages 293‐298
N° 357 épaule douloureuse

CAS 1
Madame N, 46 ans, consulte car elle a fait une ostéodensitométrie qui
révèle un T score à ‐4 DS au rachis lombaire. Elle vous dit qu’elle est 
ménopausée depuis 1 an et que sa mère a fracturé le col du fémur.

L'examen clinique est normal en dehors d'une tachycardie à 120/min. 
Il n’y a pas d’altération de l’état général.

Son bilan biologique est le suivant:
Calcémie : 2,68 mmol/l    
Phosphorémie : 0,69 mmol/l
Calciurie: 5,3 mmol/l   Phosphaturie: 20mmol/l, TRP 60%
Creatininémie : 66 mmol/l VS= 6mm     
EPP : normale  (albuminémie 38g/l)

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1‐Quel diagnostic évoquez‐vous en premier lieu et 
pourquoi?

1. Hyperparathyroïdie primitive
2. Hyperparathyroïdie secondaire
3. Hyperthyroïdie 
4. Hypoparathyroïdie
5. Pseudohypoparathyroïdie
6. Métastases osseuses

2‐Quels appareils peuvent être atteints par cette 
affection et comment les explorez‐vous?

1. Rein par ASP et bilan biologique
2. Cœur par échographie cardiaque
3. Os par ostéodensitométrie
4. Foie par échographie
5. Articulations par radiographie des poignets et 
genoux

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3‐Quel dosage biologique permet de confirmer 
votre diagnostic?

1. PTH 1‐84
2. PTH‐rp
3. GH
4. 25‐OH vitamine D3
5. TSH

4‐Pensez‐vous qu'un digitalique ait un intérêt 
dans ce contexte ?

1. Oui, pour ralentir le rythme cardiaque
2. Oui, en cas d’insuffisance cardiaque
3. Oui, si la kaliémie est normale
4. Oui, si tachycardie supérieure à 130
5. Non, c’est contre‐indiqué

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5‐ Le diagnostic est confirmé biologiquement (PTH 90

ng/l). En première intention, quel(s) examen(s)
complémentaire(s) d’imagerie allez vous
demander pour compléter le bilan ?

1. Scintigraphie au 99mTc‐MIBI 
2. Echographie des parathyroïdes
3. IRM cervical
4. TDM cervical
5. Radio squelette
6. TDM cervico‐mediastinal
7. Scintigraphie osseuse

6‐ La scintigraphie au MIBI retrouve un adénome 
parathyroïdien cervical, visible également en 
échographie. Quelle est votre prise en charge?

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Cas 2
• Mme R, 65 ans, se plaint de lombalgies inhabituelles 
évoluant depuis plusieurs semaines. Cette douleur a 
débutée brutalement, et elle est très gênée à la 
mobilisation. Elle a perdu 5 kg en 2 mois et décrit une 
asthénie importante. 

• ATCD :
– HTA traitée par diurétiques thiazidiques
– Lombalgies anciennes sur lombarthrose
– Cancer du sein infiltrant à l’âge de 50 ans, sans 
envahissement ganglionnaire, traité par tumorectomie 
avec radiothérapie

• Cliniquement:
– Apyrétique, TA 160/80mmHg
– Douleurs lombaires inhabituelles intenses
– Céphalées et nausées associées
– Syndrome rachidien global. 
– Absence de déficit sensitivo‐moteur
• Bilan biologique:
– CRP 15mg/L
– Pas d’hyperleucocytose
– Ca corrigée 3,4mmol/L
– Créatininémie 70 µmol/L
– 25‐OH vitamine D3 effondrée (< 10 ng/mL)

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1‐ Quelle est votre principale hypothèse? Argumentez.

1. Spondylodiscite infectieuse
2. Métastase osseuse du cancer du sein
3. Spondyloarthrite débutante
4. Lombalgie aigue sur chronique
5. Mal de Pott
6. Poussée d’HTA

2‐ Quel examen vous semble le plus important à réaliser 
rapidement ?

1. Calciurie, phosphaturie, phosphorémie
2. RP
3. Radiographies du rachis lombaire
4. Mammographie
5. Electrophorèse des protéines plasmatiques
6. ECG 
7. Ionogramme sanguin
8. Scintigraphie osseuse
9. PTH et 25‐OH vitamine D
10. Echographie abdominale
11. Echographie des glandes parathyroides

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3‐ Que proposez‐vous pour traiter l’hypercalcémie (en 
l’absence d’engagement du pronostic vital)?

1. Arrêt du traitement par diurétiques thiazidiques
2. Correction de la carence en vitamine D
3. Hyperhydratation par soluté salé isotonique
4. Perfusion de bisphosphonates
5. Hospitalisation
6. Dialyse en urgence

4‐ L’hypercalcémie est maitrisée.
Vous en faites maintenant le bilan étiologique. Vous 
réalisez une radiographie de rachis dorso‐lombaire 
et vous retrouvez de multiples arguments 
radiographiques en faveur de lésions malignes.
Quels sont –ils?

1. Corticales rompues
2. Absence d’envahissement des parties molles
3. Atteinte au‐dessus de D4
4. Présence d’une vertèbre borgne
5. Absence de réaction périostée
6. Limites précises

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5‐ Vous évoquez donc le diagnostic de métastases 
osseuses d’un cancer du sein. Quels examens 
complémentaires vous semblent pertinents ?

1. IRM rachis dorso‐lombaire
2. Scintigraphie osseuse
3. Dosage des marqueurs tumoraux CA 15‐3
4. Scanner thoraco‐abdomino‐pelvien
5. Scanner cérébral

• Ces examens retrouvent une lésion suspecte du sein gauche. La 
biopsie permet de faire le diagnostic de récidive de carcinome 
canalaire infiltrant.

• Le bilan d’extension que vous avez demandé retrouve une atteinte 
métastatique hépatique et de nombreuses localisations osseuses 
secondaires.

• Concernant les lésions rachidiennes, aucun geste de stabilisation 
chirurgical n’est envisagé.

• Le transfert en cancérologie est programmé pour la suite de la prise 
en charge.

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• 6. Que pouvez vous envisager comme traitement 
antalgique ?

1. Traitement antalgique morphiniques
2. Corticothérapie
3. Bisphosphonates mensuels
4. Mise en place d’un corset rigide sur mesure
5. Anxiolytiques
6. Radiothérapie  sur lésions instables et douloureuse 
rachidienne

CAS 3
• Melle A, 28 ans, aide soignante, se présente aux 
urgences car elle a été réveillée à 5 heures du 
matin par une vive douleur de l’épaule droite.

• Elle a une fièvre à 38°5, les téguments sont 
chauds. Toute mobilisation est très douloureuse. 
Il y a un point douloureux exquis sous acromial. 

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• A l’interrogatoire elle vous dit ressentir de 
temps en temps des douleurs de l’épaule 
quand elle manipule les malades, ou bien la 
nuit quand elle dort du côté droit, mais elle 
n’a jamais ressenti une douleur d’une telle 
intensité. 

• 1. Quel est le diagnostic à éliminer en premier 
lieu ? 

1. Arthrose gléno humérale
2. Arthropathie microcristalline de l’articulation 
acromio claviculaire
3. Arthrite septique de l’épaule
4. Epaule douloureuse simple

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• Voici sa radio :

• 2. Quel est le diagnostic le plus probable? 
1. Arthrose gléno humérale
2. Tendinite calcifiante du supra‐épineux
3. Arthrite septique
4. Rupture de la coiffe des rotateurs
5. Hémarthrose post traumatique
6. Epaule douloureuse simple

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• 3. Quelles mesures thérapeutiques proposez‐
vous en première intention ?

1. Arrêt de travail
2. Antalgiques de palier 3
3. AINS 
4. Antibiothérapie probabiliste
5. Ponction trituration de la calcification
6. Kinésithérapie intensive
7. Immobilisation
8. Chirurgie par arthroscopie

• 4. Vous allez réaliser une infiltration sous‐
acromiale d’un dérivé cortisonique. Quelles 
sont les précautions à prendre ? 

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• 5. Parmi les muscles constituant la coiffe des 
rotateurs, le(les)quel(s) est(sont) 
principalement rotateur(s) externe(s) ?
1. Le long biceps
2. L’infra‐épineux
3. Le supra‐épineux
4. Le petit‐rond
5. Le sous‐scapulaire
6. Le deltoïde

• Quelle manœuvre teste le tendon du sous‐
scapulaire ?
1. Le test de Jobe
2. Le test de Yocum
3. Le test de Patte
4. Le palm‐up test
5. Le test de Neer
6. Le test de Gerber
7. Le test de Hawkins

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CAS 4
• Un patient de 75 ans vous consulte pour une douleur de 
l’épaule G évoluant depuis 6 semaines. La douleur est 
apparue brutalement sans traumatisme et s’aggrave 
progressivement. L’horaire des douleurs est mixte, il a du 
mal à dormir la nuit, mais il est surtout gêné pour certains 
mouvements. Il n’arrive plus à s’habiller seul.
• Antécédents :
– Fracture traumatique de l’extrémité supérieure de l’humérus 
droit il y a 30 ans
– Hyperuricémie découverte il y a 3 mois sur un bilan 
systématique
– Hospitalisation en cardiologie il y a 2 mois pour un infarctus du 
myocarde traitée par stent actif, découverte d’une fibrillation 
atriale

• Traitements :
– Allopurinol 200 mg depuis 3 mois
– Bisoprolol 10 mg 1 par jour
– Kardegic 75 mg 1 par jour
– Clopidogrel 75 mg 1 par jour
– Previscan 1 cp 1 par jour
– Simvastatine 80 mg 1 par jour

• Examen clinique
– L’épaule gauche est tuméfiée
– Mouvements passifs et actifs de l’épaule G limités et douloureux 
à 60° d’abduction et d’antépulsion et 10° de rotation externe
– La main gauche vous semble augmentée de volume

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• 1. Parmi ces propositions, quels sont les 3 
diagnostics qui vous semblent envisageables ?
1. Crise de goutte de l’épaule
2. Polyarthrite rhumatoïde débutante
3. Hémarthrose de l’épaule
4. Syndrome de Parsonage‐Turner
5. Capsulite rétractile
6. Tendinite du supra‐épineux
7. Syndrome de Pancoast‐Tobias

• 2. Quels sont les arguments en faveur du 
diagnostic de capsulite rétractile ?

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• 3. Si la radio est la 
suivante, quel 
diagnostic vous 
semble le plus 
probable ?

• 4. Si la scintigraphie osseuse est la suivante, 
quel diagnostic vous semble le plus probable ?

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• 5. Vous retenez le diagnostic de capsulite 
rétractile de l’épaule G. Quels traitements pouvez 
vous envisager chez ce patient ?
1. Arthroscopie de l’épaule
2. Antalgiques adaptés
3. AINS
4. Kinésithérapie
5. Arthrographie de l’épaule avec injection sous 
pression d’un liquide (ponction‐dilatation de 
l’épaule) après relais AVK/HBPM
6. Immobilisation du bras par un coude au corps 
pendant 4 semaines

CAS 5
Monsieur J, âgé de 55 ans, a présenté une entorse bénigne de la 
cheville droite en mai 2013. 
Après radiographies, il  a été traité médicalement. 

Le chirurgien est surpris par la persistance de douleurs à 2 mois
d’évolution. Il vous l’adresse en consultation.

Il est apyrétique. L’examen retrouve des signes inflammatoires 
locaux. La cheville est enraidie, la palpation de
l’ensemble de la cheville et du pied est douloureuse.

Les radiographies de contrôle sont normales.

Le bilan biologique ne retrouve pas de syndrome inflammatoire.

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1‐ Quel est le diagnostic le plus probable?

1. Maladie de Paget
2. Algodystrophie
3. Osteodystrophie
4. Maladie de Forestier
5. Entorse grave
6. Arthrite microcristallinee
7. Arthrite septique

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2‐ Quel examen complémentaire demandez‐vous pour le 
confirmer en première intention ? 

1. Scintigraphie osseuse 
2. Radiographie comparative 
3. Tomodensitométrie 
4. PET scanner
5. IRM

3‐ Recherchez‐vous une prise médicamenteuse 
ayant pu déclencher l’affection? Si oui 
laquelle ou lesquelles ?

1. Il n’y a aucun lien avec les médicaments
2. Anti‐tuberculeux (Isoniazide)
3. Corticoïdes
4. Barbituriques antiépileptiques
5. Alcool

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4‐ Quelle est la durée d’évolution possible?

1. 15 jours
2. 1 mois 
3. 4 mois
4. 12 mois
5. 24 mois

5‐ En cas de persistance à 3 mois, pensez‐vous 
qu’il serait utile de l’adresser au chirurgien 
pour qu’il bénéficie d’une arthroscopie et 
pourquoi?

1. Oui pour rechercher un corps étranger
2. Oui pour faire un lavage articulaire
3. Oui pour faire un bilan lésionnel
4. Non car on risque de l’aggraver
5. Non car on est sur un terrain à grand risque 
infectieux

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6‐ Rédigez l’ordonnance de votre première 
prescription.

1. Repos relatif
2. Béquille
3. Antalgique
4. Calcitonine
5. Plâtre 

7‐ En cas d’échec, quels autres traitements 
proposer?

1. Intervention chirurgicale
2. Bisphosphonates
3. Infiltration de corticoïdes
4. Rééducation +/‐ Balnéothérapie
5. Plâtre

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• Les réponses à ces dossiers seront données 
lors du cours de Rhumato qui s’y rapporte

• A bientôt

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