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DOSSIER 1 (JL Brun)

Mme D., 44 ans, nullipare, vient de bénéficier d’un frottis cervical de dépistage mettant en
évidence une lésion intra-épithéliale de haut grade. Une cytologie cervicale pratiquée 3 ans
plus tôt avait montré des atypies cellulaires de signification indéterminée (ASCUS) qui étaient
en relation avec la présence d’un papillomavirus à haut risque. Cette femme tabagique de 78
kg pour 1m60 a plusieurs partenaires réguliers et des rapports non protégés. Dans ses
antécédents, on note une appendicectomie, une interruption volontaire de grossesse, des
mycoses vaginales à répétition et un lupus érythémateux disséminé traité par
hydroxychloroquine et prednisone.

1. Quels sont les facteurs de risque de dysplasie cervicale dans cette observation ?

2. Comment confirmez-vous le diagnostic cytologique initial ?

3. Quel est le traitement classique de ce type de lésion ?

4. Quelle prophylaxie recommandez-vous pour éviter une récidive tumorale ?

5. Quelles sont les modalités de la surveillance post-thérapeutique et selon quel

rythme?

6. Mme D. souhaite bénéficier de la vaccination contre le papillomavirus pour

diminuer le risque de récidive. Que lui répondez-vous ?

Mme D. a été perdue de vue pendant 8 ans. Ménopausée depuis 2 ans, elle consulte pour des
métrorragies. L’examen au spéculum montre un col d’aspect normal au relief émoussé par les
antécédents chirurgicaux. Au toucher vaginal, l’utérus est mou et globuleux et les culs-de-sacs
sont souples. Vous suspectez un cancer de l’endomètre.

7. Quels sont les facteurs de risque de cancer de l’endomètre dans cette

observation ?

8. Quel examen demandez-vous pour affirmer le diagnostic ?

9. Quelle est la nature anatomopathologique habituelle de ce cancer ?

10. Quels examens d’imagerie pratiquez-vous pour établir le stade de ce cancer et

dans quels buts ?

Questions du programme concernées

Module 2 (de la conception à la naissance) : question 26 (métrorragies)
Module 7 (santé environnement) : question 76 (vaccination)
Module 10 (cancérologie) : question 139 (facteurs de risque, prévention et dépistage)
Module 10 (cancérologie) : question 147 (tumeur du col et du corps utérin)
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GRILLE DE CORRECTION 1

1. Quels sont les facteurs de risque de dysplasie cervicale dans cette observation ?

• Antécédent d’infection par HPV à haut risque

• Tabac
• Partenaires multiples
• Rapports non protégés
• Traitement immunosuppresseur

2. Comment confirmez-vous le diagnostic cytologique initial ?

• Examen du col en colposcopie avec application d’acide acétique et de lugol pour

détecter des anomalies acidophiles ou iodonégatives
• Biopsie des zones anormales sous colposcopie

3. Quel est le traitement classique de ce type de lésion ?

• Conisation

4. Quelle prophylaxie recommandez-vous pour éviter une récidive tumorale ?

• Arrêt du tabac
• Limiter le nombre de partenaires
• Protéger les rapports permet de diminuer le risque d’infection HPV sans
l’annuler complètement

5. Quelles sont les modalités de la surveillance post-thérapeutique et selon quel rythme?

• Colposcopie, cytologie et biopsie si signes d’appel

• 3 mois, 6 – 12 mois, puis une fois par an si résultats normaux

6. Mme D souhaite bénéficier de la vaccination contre le papillomavirus pour diminuer

le risque de récidive. Que lui répondez-vous ?

• Non
• Âge > 20 ans (recommandations) ou âge > 26 ans (AMM)
• Patiente déjà infectée par HPV
• Absence d’effet curatif de la vaccination

7. Quels sont les facteurs de risque de cancer de l’endomètre dans cette observation ?

• Âge
• Nulliparité
• Obésité
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8. Quel examen demandez-vous pour affirmer le diagnostic ?

• Biopsie dirigée sous hystéroscopie

9. Quelle est la nature anatomopathologique habituelle de ce cancer ?

• Adénocarcinome infiltrant

10. Quels examens d’imagerie pratiquez-vous pour établir le stade de ce cancer et dans
quels buts ?

• Echographie pelvienne
o Taille de l’utérus
o Epaisseur de la muqueuse
o Pathologie annexielle
• IRM pelvis
o Extension dans la profondeur du myomètre
o Extension aux paramètres
o Extension à l’isthme utérin
o Extension à la vessie et au rectum
• TDM thoraco-abdomino-pelvien
o Evaluation du statut ganglionnaire pelvien et lombo-aortique
o Métastases pulmonaires (option RP)
o Métastases hépatiques (option écho foie)
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DOSSIER 2 (JL Brun)

Une femme de 37 ans, 5ème geste, 2ème pare, est admise en urgence à 29 SA pour des
hémorragies génitales de sang rouge de forte abondance de survenue brutale sans douleurs. La
grossesse s’était déroulée normalement jusqu’à ce jour. L’échographie à 22 SA révélait un
fœtus au centile 50 de morphologie normale, du liquide amniotique en quantité normale et un
placenta antérieur bas inséré.
Dans ses antécédents, on note successivement une IVG à 20 ans, un accouchement normal à
terme à 32 ans d’un garçon de 3,1 kg, une césarienne en début de travail à 35 ans pour
souffrance fœtale aiguë permettant la naissance d’une fille de 4,1 kg et un avortement
spontané à 8 SA traité par curetage à 36 ans.
L’examen général révèle une patiente de 81 kg pour 1,63 m (poids initial : 69 kg). A son
entrée, la température est à 37,2°C, la pression artérielle à 80/55 mm Hg et le pouls à 98 /
min. Les conjonctives sont pâles. La patiente ressent quelques contractions utérines.
L’examen obstétrical montre une hauteur utérine à 28 cm. Au spéculum, le col est de
morphologie normale et le saignement continu en nappe provient de son orifice interne. Le
toucher vaginal retrouve un segment inférieur mou sans présentation identifiable.
L’enregistrement électrocardiotocographique révèle des contractions utérines régulières
espacées de 8 min. Le rythme cardiaque fœtal est autour de 140 battements par min avec des
variations de + / – 10 battements par min, mais des accélérations transitoires à plus de 160
battements par min sont observées, synchrones des contractions utérines.

1. Quel diagnostic évoquez-vous devant ces hémorragies gravidiques ?

2. Quels sont les arguments en faveur de ce diagnostic ?

3. Comment interprétez-vous l’enregistrement électrocardiotocographique ?

L’échographie demandée en urgence montre un fœtus en présentation céphalique dont les

biométries varient entre les centiles 80 et 97 (poids estimé : 1950 g), un excès de liquide
amniotique et un placenta antérieur recouvrant le col. Le bilan sanguin demandé en urgence
s’énonce comme suit : Groupe O Rhésus positif ; RAI négative ; NFS : GR = 2,7 T/L, Hb =
8,5 g/dl, VGM = 76 µ3 ; GB = 12,6 G/L (61% neutrophiles), PS = 189 G/L ; CRP = 2 mg/L ;
TP = 95% ; TCA = 35 sec (témoin 32) ; fibrinogène = 5,3 g/L. Le test de Kleihauer est
négatif.

4. Quelle est votre attitude thérapeutique immédiate ?

5. Quels sont les éléments de surveillance ?

Le traitement permet de faire régresser les hémorragies, ce qui autorise la poursuite de cette
grossesse. Vous suspectez un diabète gestationnel.

6. Quels sont les éléments évoquant un risque de diabète gestationnel dans cette
observation?

7. Quel examen biologique demandez-vous pour affirmer ou infirmer le diagnostic

de diabète gestationnel ?
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8. Le diagnostic est en faveur d’un diabète gestationnel. Quelle prise en charge

spécifique proposez-vous à cette patiente ?

GRILLE DE CORRECTION 2

1. Quel diagnostic évoquez-vous devant ces hémorragies gravidiques ?

• Placenta praevia

2. Quels sont les arguments cliniques en faveur de ce diagnostic ?

• Âge > 35 ans

• Hémorragies isolées au 3ème trimestre
• Utérus cicatriciel
• Antécédent d’IVG
• Antécédent de curetage
• Origine haute du saignement
• Segment inférieur mou sans présentation

3. Comment interprétez-vous l’enregistrement électrocardiotocographique ?

• Utérus contractile
• Bonne vitalité fœtale
o Rythme cardiaque foetal normal compris entre 120 et 160 battements par
min
o Bonnes oscillations avec variations comprises entre 5 et 15 battements par
min
o Bonne réactivité avec des accélérations de 20 battements par min
synchrones des contractions

4. Quelle est votre attitude thérapeutique immédiate ?

• Hospitalisation dans un service de gynécologie obstétrique de niveau III

• Repos strict au lit, à jeun
• Monitorage : pouls, tension artérielle, diurèse, ECG, saturométrie
• Mise en place d’une voie veineuse et remplissage vasculaire par des macro-
molécules ou du sang
• Oxygénothérapie par sonde nasale
• Tocolyse
o Anti-ocytociques préférables aux bêtamimétiques par voie veineuse
o Inhibiteurs calciques per os
• Corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale

5. Quels sont les éléments de surveillance ?

• Clinique : pouls, tension artérielle, respiration, diurèse horaire, hémorragies

• Paraclinique : ECG, saturométrie, bilan de coagulation et NFS quotidiens, RAI
tous les 3 jours
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• Electrocardiotocographie : rythme cardiaque fœtal, contractions utérines

6. Quels sont les éléments évoquant un risque de diabète gestationnel dans cette
observation?

• Age maternel > 35 ans

• Antécédent de macrosomie
• Surcharge pondérale BMI > 25
• Prise de poids excessive
• Hauteur utérine augmentée
• Macrosomie fœtale échographique
• Excès de liquide

7. Quel examen biologique demandez-vous pour affirmer ou infirmer le diagnostic de

diabète gestationnel ?

• Hyperglycémie orale provoquée à 75 gr de glucose

• Glycémies à 0 (<0.9 g/l), 60 min (<1.8 g/l), 120 min (<1.5 g/l)

8. Le diagnostic est en faveur d’un diabète gestationnel. Quelle prise en charge

spécifique proposez-vous à cette patiente ?

• Régime à 150 gr d’hydrates de carbone

• Cycles glycémiques
• Mise sous insuline si glycémie à jeun > 0.95 ou post-prandiale > 1.20 g/l

Questions du programme concernées

Module 2 (de la conception à la naissance) : question 17 (hémorragie, diabète gestationnel)
Module 11 (urgences) : question 200 (état de choc)
Orientations diagnostiques : question 297 (anémie)
Orientations diagnostiques : question 316 (hémogramme)
 7

DOSSIER 3 (JL Brun)

Une femme de 35 ans, célibataire, serveuse dans un restaurant, 4ème geste, 3ème pare, est
admise en urgence à 28 SA pour des contractions utérines douloureuses. Dans ses
antécédents, on note une IVG à l’âge de 18 ans et 2 accouchements à 34 SA survenus 3 et 7
ans plus tôt respectivement. Une amniocentèse a été pratiquée à 20 SA pour une anomalie des
marqueurs sériques maternels (HT21 positif) et a révélé un caryotype 46,XX.
A l’entrée, la hauteur utérine est de 24 cm, l’utérus est contractile et les bruits du cœur fœtaux
sont normaux. Le toucher vaginal retrouve un col modifié postérieur mesurant 2 cm de
longueur et perméable largement au doigt. La présentation céphalique est plongeante. A la
bandelette urinaire, la protéinurie et la glycosurie sont négatives et les nitrites sont à 2 croix.

1. Quel est votre diagnostic et sur quels arguments ?

2. Quels sont les facteurs de risque de cette affection chez cette patiente?
3. Quels sont les principaux risques néonatals liés à cette affection ?
4. Citez 2 examens paracliniques vous permettant d’évaluer le pronostic de cette
affection.
5. Vous décidez d’hospitaliser cette patiente. Quel traitement mettez-vous en place ?
6. Quels sont les critères de surveillance clinique et d’imagerie chez cette patiente ?
7. Cet épisode évolue favorablement après une semaine d’hospitalisation et la
patiente rentre à domicile. Quelles mesures mettez-vous en place pour éviter une
récidive ?

Questions du programme concernées

Module 2 (de la conception à la naissance) : question 17 (complications de la grossesse)
Module 2 (de la conception à la naissance) : question 21 (prématurité et hypotrophie)
 8

GRILLE DE CORRECTION 3

1. Quel est votre diagnostic et sur quels arguments ?

• Menace d’accouchement prématuré à 28 SA : contractions utérines associées à

des modifications cervicales
• En rapport avec une infection urinaire : nitrites positifs

2. Quels sont les facteurs de risque de cette affection chez cette patiente?

• Charge familiale sans aide

• Travail pénible
• Antécédent d’IVG
• Antécédent de 2 accouchements prématurés
• Amniocentèse

3. Quels sont les principaux risques néonatals liés à cette affection ?

• Risques respiratoires : maladie des membranes hyalines, dysplasie broncho-

pulmonaire, syndrome des apnées du prématuré
• Risques métaboliques : hypoglycémie, hypothermie, ictère, carences énergétiques
et nutritionnels
• Risques infectieux
• Risques digestifs : entérocolite ulcéro-nécrosante
• Risques neurologiques : hémorragie intra-ventriculaire, leucomalacie
périventriculaire

4. Citez 2 examens paracliniques vous permettant d’évaluer le pronostic de cette

affection.

• Echographie du col (excellente VPN pour un col > 25 mm)

• Fibronectine (excellente VPN)

5. Vous décidez d’hospitaliser cette patiente. Quel traitement mettez-vous en place ?

• Hospitalisation dans un service de grossesses à risque de niveau 3.

• Repos
• Traitement de l’infection urinaire par une antibiothérapie probabiliste type
amoxicilline per os 3 gr/j adaptée secondairement aux résultats de l’uroculture
• Tocolyse par voie orale (inhibiteurs calciques) ou parentérale (bétamimétiques,
antiocytociques)
• Corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale par dexaméthasone
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6. Quels sont les critères de surveillance clinique et d’imagerie chez cette patiente ?

• Efficacité de la tocolyse
o Contractions utérines
o Modifications cervicales
• Toléra nce maternelle
o Température, pouls, TA, auscultation pulmonaire
o Tremblements, palpitations, érythrose faciale et extrémités
• Bien-être foetal
o Cardiotocographie
o Echographie obstétricale

7. Cet épisode évolue favorablement après une semaine d’hospitalisation et la patiente

rentre à domicile. Quelles mesures mettez-vous en place pour éviter une récidive ?

• Repos
• Arrêt de travail
• Aide ménagère à domicile
• Surveillance renforcée éventuellement par une sage femme à domicile
• Contrôle régulier de la bandelette urinaire