Madame P, 41 ans, 44 kg pour 1,62, a comme antécédents une  toxicomanie sevrée et a 
comme habitude un tabagisme évaluée à 26 paquets‐années. Elle consulte son médecin 
traitant pour une altération de l’état général et une perte de poids de 6 kg et constipation, 
apparues récemment. 

1. Quels sont les diagnostics qui peuvent être évoqués par ordre de probabilité : 

Réponses : 

‐ Complication à distance de la toxicomanie : complication d’hépatite virale ou de l’VIH 

‐ Cancers métastatiques : poumon, sein 

‐ Cancer digestif 

‐ Syndrome dépressif 

Les touchers pelviens et l’examen abdominal sont normaux, le bilan biologique comprend un 
bilan hépatique : ASAT à 2 fois la valeur normale. Recherche de l’antigène Hbs négatif et de 
l’anticorps HBc  positif. Elévation à 2 fois la valeur normale des phosphatases alcalines et des 
gamma GT et une NFS plaquettes retrouvant : Hémoglobine à 7.8 gr/dL et VGM à 78 fL

2. quel examen demandez-vous en vous justifiant ?

Réponse :  

‐ coloscopie  

‐ à cause de l’anémie chronique 

‐  à cause de la constipation 

Une lésion tumorale franchissable sous l’angle colique gauche est retrouvée dont les biopsies 
confirment la présence d’un adénocarcinome lieberkhunien bien différencié du colon gauche. 

3. Quelles questions sur les antécédents familiaux doit  comporter l’interrogatoire ? 
Réponses :  
‐ ATCD de cancers colorectaux familiaux compte tenu de l’âge de la patiente.  
‐ Autres cancers familiaux, syndrome de Lynch 
 
4. Pourquoi cette patiente n’a‐t‐elle pas fait l’objet d’un dépistage par Hemoccult ? 
 
 Réponse : parce qu’elle a moins de 50 ans et que la population cible est comprise entre 50 et 74 
ans 
 
5. Quel bilan effectuez‐vous chez cette patiente ? 
 
 Réponse :  
  2

1. Evaluation de la maladie :  scanner abdomino pelvien +  dosage ACE.  
 A ce stade pas de pet scan si bilan négatif.  
 Si maladie métastatique découverte, alors pet scan pour discuter la place potentielle de la 
chirurgie.  
2.  Evaluation anesthésiologique : classification ASA. 
 3. Evaluation nutritionnelle : albuminémie. La patiente a perdu plus de 10% de son poids 
initial : facteur péjoratif.  
4. Evaluation sociale et professionnelle compte tenu de son âge (emploi, charges familiales) 
 
Le scanner abdomino pelvien réalisé est le suivant sur 2 coupes 
 

Vous annoncez à la patiente son diagnostic. 

6. De quelles précautions usez‐vous pour l’annonce du diagnostic ? 
 Réponse : 
Consultation d’annonce. 
Pas par téléphone. Etaler dans le temps ou répétée. 
Information loyale  
Plusieurs intervenants (médecin, infirmière, + ..)Si possible en présence d’un tiers.  
Evaluer ce que la patiente a compris 
 
La patiente est malgré tous vos efforts très angoissée et s’en va de son propre chef 
consulter un chirurgien.  Celui‐ci vous appelle au téléphone : il a vu son scanner et bonne 
nouvelle, vous informe que la patiente est opérable. Il se propose donc de l’hospitaliser la 
semaine suivante.  
 
7. Que lui répondez‐vous ? 
  3

 
Réponse 
Ce n’est pas à un spécialiste seul de prendre une décision en oncologie.  
Seule la RCP est habilitée à prendre cette décision sur une base multidisciplinaire. 

Finalement, il est décidé de proposer une chimiothérapie première pour 6 cycles avant 
réévaluation.  

8. quel examen complémentaire biologique devez‐vous demander pour le choix du 
type de chimiothérapie ? 

Réponse : recherche de la mutation KRas 

9. Citer les deux grands régimes de chimiothérapies les plus utilisés.  

Réponse : 
FOLFOX : 5FU, Acide folinique, Oxaliplatine 
FOLFIRI : 5FU, Acide folinique,  Irinotécan 
 
10. Peut‐on y adjoindre une thérapie ciblée, si oui, la ou lesquelles et selon quelle règle 
de prescription ? 
Réponse :  
Bévacizumab (anti VEGF) 
Cetuximab ou Panitunimab ( anti‐EGFR) seulement si la tumeur est k‐ras sauvage. Sa 
mutation prédit l’absence d’efficacité de la drogue. 
 
11. Pour cette patiente, quelle est la précaution particulière à envisager avant 
administration de la chimiothérapie ? 
 
Réponse : évaluation de la réplication virale par dosage de l’HB V DNA. Si réplication, 
traitement antiviral à discuter. 

Après 6 cycles de traitement, les lésions hépatiques ont toutes diminuées de plus 
de 50% au scanner 

L’ACE est à 4. La patiente pèse 47 kg. IL est décidé d’opérer la patiente. Elle 
bénéfice de la résection de l’ensemble des lésions hépatiques ainsi que de tumeur 
primitive. Le résultat histologique est y p T2 N2 M1 R0.  

12. Que signifient Y et R0 ? 

 Réponse :  
y en prefixe signifie que la patiente a été traitée en néoadjuvant (ce qui perturbe 
l’appréciation du résultat) 
  4

R0 veut dire qu’à l’issue de la chirurgie, il n’y avait plus de tumeur visible. 
 
13 La patiente est en rémission clinique. Comment la surveillez‐vous  à l’issu de son 
traitement ? 
Réponse :  
‐ Scanner TAP   
‐ plus ACE 
‐ tous les 4 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans. 
‐ Instauration d’un dépistage coloscopique individualisé en fonction de la fréquence des 
polypes (entre tous les ans à tous les 5 ans maxi).