Cas clinique

Mélanome
Pr A.Bouguettaya; H.Djedi
CLCC Annaba
5éme cours d’oncologie médicale (COM5)
Hotel AZ-Zeralda
16/11/2021
 Un jeune homme de 34 ans marié
sans enfants et sans profession;
 Consulte pour une tuméfaction
axillaire droite qu’il a remarqué
depuis trois semaines;
 Son médecin traitant lui a prescrit
une radiographie thoracique et un
hémogramme qui sont normaux.
Le malade est orienté chez vous
et il vous pose une question:
 Question N°01:
Quel est le bilan à demander en
1ére intention?
Réponse N°01:

A. Ponction de la tuméfaction axillaire droite

avec étude cytologique.
B. Biopsie de la tuméfaction axillaire droite
avec étude histologique.
C. TDM thoracique.
D. Echographie des parties molles.
E. B+C.
F. B+D.
A l’examen, vous palpez une
adénopathie axillaire droite dure et
indolore. Les autres aires
ganglionnaire sont libres. L’abdomen
est souple et indolore, sans
hépatomégalie ni splénomégalie.
 L’échographie des parties molles:
adénopathie axillaire droite de 2cm
hyper-vascularisée.
 Question N°02:
Quel examen demandez vous pour
orienter rapidement le diagnostic?
 Réponse N°02:
Biopsie ganglionnaire droite avec une
étude histologique.
 L’examen que vous avez demandé
suggère une métastase
ganglionnaire de mélanome.
 Question N°03:
Que recherchez vous à
l’interrogatoire et l’examen clinique
pour étayer ce diagnostic?
 Réponse N°03:
+Interrogatoire:
-ATCDS personnel de mélanome;
-ATCDS d’exérèse d’une lésion cutanée;
-ATCDS d’exposition solaire intense, de coups
de soleil;
-ATCDS familial de mélanome….
+A l’examen:
-Un mélanome cutané régional: tronc, bras ou
épaule à droite;
-Une cicatrice d’exérèse dans la même zone;
-Une lésion dépigmentée (mélanome dépressif)
dans la même zone;
-Des naevus atypiques et/ou nombreux qui
constituent des facteurs de risque .
 Vous apprenez que la mère de ce
patient est décédée d’un mélanome
à 50 ans mais l’examen
dermatologique ne trouve pas de
lésion suspecte de mélanome.
 Question N°04:
Quels examens complémentaires
demandez vous?
 Réponse N°04:
A. Echographie abdominopelvienne et une radiographie du
thorax.
B. TDM TAP.
C. IRM abdominopelvienne
D. Pet–scan
E. TDM TAP +/- TDM cérébrale +/- scintigraphie osseuse.
 Question N°05:
Les examens demandés en questions
N°04 sont normaux. Quels examens
complémentaires à visée diagnostique
et thérapeutique demandez-vous?
 Réponse N°05:
-Evidement ganglionnaire axillaire droit;
-Etude ana-path;
-Biologie moléculaire (mutation B-RAF).
 Question N°06:
Au terme de cette procédure; le
diagnostic de métastases
ganglionnaires de mélanome est
confirmé; le patient vous demande si
vous pouvez garantir l’absence de
récidive ultérieure par un traitement
adjuvant?
 Réponse N°06:
-Le traitement adjuvant: interféron
alpha à forte dose pendant 1an.

+Intérferan alpha: (rarement utilisée)

- Situation adjuvante (Breslow sup à 1,5mm ou N+)
+Faible dose: 3 M UI/ m2 3x/ S en S/C pendant 18 mois si N0.
+Forte dose: 20MUI/ m2 IV/J 5J/7 pendant un mois puis 10MUI/m2 en S/C 3x/s
pendant 11mois si N+.
Effets secondaires: Syndrome grippal, troubles digestif, hémato-toxicité, alopécie,
anorexie, amaigrissement, dysfonction hépatique et thyroïdienne, trouble
psychiatrique ….
Contre indication:
Maladies auto-immunes; troubles psychiatriques ou dépressifs.
 -On ne peut pas garantir l’absence de
récidive (environ 50% de risque), mais on
peut diminuer ce risque par un suivi régulier
et des conseils de photo- protection

 Eviter l’exposition desoleil entre 12H et 16H

 Se protéger avec des vêtements, un chapeau et des lunettes de
soleil
 Appliquer une crème solaire haute protection, ai moins 20
minutes avant de sortir et au minimum toutes les 2 heures.
  Question N°07:
Quelle surveillance préconisez vous?
 Réponse N° 07:
La surveillance doit être trimestrielle puis
semestrielle pendant 5ans puis annuelle à vie:
-Examen clinique complet dermatologique et
ganglionnaire .
-Echographie de l’aire de drainage tous les 3 à 6
mois pendant 05 ans et TDM ou autre optionnels.
-Surveillance Clinique:
Stade I: chaque 6mois pendant 5ans puis chaque an.
Stade II et III: chaque 3 mois pendant 5ans puis chaque an.
-Surveillance radiologique:
Stade I: aucun
IIa - IIb: Echo locorégionale chaque 3-6 m pendant 5 ans.
IIc – III, IV: Echo locorégionale chaque 3-6 m pendant 5 ans plus TDM TAP et cérébrale: rythme
au cas par cas.
 06 mois après la fin du traitement adjuvant le
patient se présente aux PU pour des crises
convulsives, céphalées intenses et une
photophobie.
 Question N°08:
Quelle est votre conduite?
 Réponse N° 08:
-Admission et abord veineux;
-Bilan biologique d’urgence;
-Traitement anticonvulsivant;
-Traitement antalgique;
-TDM cérébrale avec produit de contraste.
 TDM cérébrales: multiples foyers
cérébraux évoquant des métastases
cérébrales.
 Question N°09:
Quelle est votre conduite
thérapeutique?
  Réponse N°09:
-Radiothérapie encéphalique +/- flash de mannitol,
-Traitement systémique:
BRAF muté:
1ére ligne: -Evolution rapide: vémurafenib
-Evolution lente: Vémurafenib ou fotémustine
2éme ligne: swith Fotémustine/Vémurafenib ou autre
BRAF non muté:
1ére ligne: Fotémustine
2éme ligne: Ipilimumab; autres: temozolomide
Stade métastatique ou non opérable:
+Traitement local: selon la localisation:
Poumon: chirurgie; radiofréquence; RT stéréotaxique / Foie: idem; cryothérapie; chimio-embolisation
Os: RT antalgique, chirurgie si fracture / Cutanée: chirurgie si R0 possible; perfusion du membre isolé; …
+Traitement systémique:
-BRAF muté:
1ére ligne: -Evolution rapide: vémurafenib / -Evolution lente: Vémurafenib ou Dacarbazine ( fotémustine si métastase
cérébrales)
2éme ligne: -Agressif : Dacarbazine ( fotémustine si métastase cérébrales) / -Lent: swith Dacarbazine /Vémurafenib ou autre
thérapie ciblée
-BRAF non muté:
1ére ligne: Dacarbazine ( fotémustine si métastase cérébrales)
2éme ligne: -Agressif: Fotemustine : -Lent: Ipilimumab; autres: temozolomide
 Question N°10:
Quelles hypothèses peut on formuler pour
expliquer les mélanomes métastatiques
sans tumeur primitif retrouvé?
 Réponse N°10:
-Mélanome complètement régressif
-Mélanome à point de départ muqueux
-Mélanome à point de départ
ganglionnaire
-Exérèse d’une lésion cutanée sans
analyse histologique ou interprété comme
bénin (Naevus).