Article Original

LES TUMEURS OSSEUSES MALIGNES DE L’ADOLESCENT

MALIGNANT BONE TUMORS IN ADOLESCENTS
M. TRIGUI1,5,*, K. AYADI1,5, M. ZRIBI1,5, Z. ELLOUZ1,5, A. ABID1,5,
N. TOUMI2,5, W. SIALA3,5, Y. MOALLA4,5, H. KESKES1,5
1 : Service de Chirurgie Orthopédique – CHU Habib Bourguiba Sfax - Tunisie
2 : Service de Carcinologie Médicale – CHU Habib Bourguiba Sfax - Tunisie
3 : Service de Radiothérapie – CHU Habib Bourguiba Sfax - Tunisie
4 : Service de Pédo-psychiatrie – CHU Hédi Chaker Sfax - Tunisie
5 : Faculté de Médecine ; Université de Sfax . Tunisie
*E- mail de l’auteur correspondant : dr_moez_trigui@yahoo.fr
Résumé
Introduction : Les tumeurs osseuses malignes de l’adolescent sont rares, mais sont parmi les tumeurs
malignes les plus fréquentes à cet âge.
Matériel et méthode : Nous avons revu l’histoire clinique et la prise en charge de 25 cas, en insistant sur les
difficultés de conduite et les complications.
Résultats : Le délai moyen de prise en charge a été de 78 jours à cause d’une symptomatologie peu
évocatrice. La biopsie a conclu a 5 sarcomes d’Ewing et 20 ostéosarcomes. L’exérèse a été réalisée dans 24
cas après chimiothérapie, en conservant le membre dans 23 cas.
La lourdeur du traitement était responsable de diverses formes de réactions (refus du traitement, troubles du
caractère). Neuf patients ont survécu plus de 5 ans et 4 sont vivants après 10 ans.
Conclusion : Le pronostic s’est amélioré grâce à la chimiothérapie et la chirurgie conservatrice aidée par
l’IRM. La prise en charge psychologique et sociale est très importante.
Mots clés : Tumeur osseuse; Ostéosarcome; Sarcome d’Ewing; Synthèse cimentée; Adolescent.
Abstract
Introduction: Adolescent malignant bone tumors are rare, but are among the most frequent malignant tumors
at this age.
Material and method: We reviewed the clinical history and management of 25 cases insisting on the
therapeutic difficulties and complications.
Results: The average delay of management was 78 days since initial symptomatology was little evocative.
The biopsy has concluded 5 Ewing sarcomas and 20 osteosarcomas. Resection was performed in 24 cases
after chemotherapy, keeping the Member in 23 cases. The heaviness of the treatment was responsible for
various forms of reactions (refusal of treatment, character disorders). Nine patients survived more than 5
years and 4 are alive after 10 years.
Conclusion: Prognosis was improved by chemotherapy and conservative surgery helped by MRI. The
psychological and social support are very important.

Key-words : Bone Tumors; Osteosarcoma; Ewing sarcoma; Cemented synthesis; Adolescent.

‫ﻣﻠﺨﺺ‬
.‫ أورام اﻟﻌﻈﺎم اﻟﺨﺒﯿﺜﺔ ﻟﻠﻤﺮاھﻘﯿﻦ ﻧﺎدرة وﻟﻜﻨﮭﺎ ﻣﻦ ﺑﯿﻦ اﻷورام اﻟﺨﺒﯿﺜﺔ اﻷﻛﺜﺮ ﺷﯿﻮﻋﺎ ﻓﻲ ھﺬا اﻟﻌﻤﺮ‬:‫ﻣﻘﺪﻣﺔ‬
.‫ ﻣﻊ اﻟﺘﺮﻛﯿﺰ ﻋﻠﻰ ﺻﻌﻮﺑﺎت اﻟﻘﯿﺎدة واﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎت‬،‫ ﺣﺎﻟﺔ‬25 ‫ اﺳﺘﻌﺮﺿﻨﺎ اﻟﺘﺎرﯾﺦ اﻟﺴﺮﯾﺮي وﻋﻼج‬:‫اﻟﻤﻮاد واﻟﻄﺮﯾﻘﺔ‬
‫ ﺣﺎﻻت ﻟﺴﺎرﻛﻮم‬5 ‫ ﺧﻠﺼﺖ اﻟﺨﺰﻋﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﺘﻌﺮف ﻋﻠﻰ‬.‫ ﯾﻮﻣﺎ ﺑﺴﺒﺐ ﻧﻘﺺ إﯾﺤﺎء اﻷﻋﺮاض‬78 ‫ ﻛﺎن ﻣﺘﻮﺳﻂ زﻣﻦ اﻟﻤﺘﺎﺑﻌﺔ‬:‫اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ‬
23 ‫ واﻟﺤﻔﺎظ ﻋﻠﻰ اﻟﻄﺮف اﻟﻤﺼﺎب ﻓﻲ‬،‫ ﺣﺎﻟﺔ ﺑﻌﺪ اﻟﻌﻼج اﻟﻜﯿﻤﯿﺎﺋﻲ‬24 ‫ ﺗﻢ إﺟﺮاء اﻻﺳﺘﺌﺼﺎل ﻓﻲ‬.‫ ﺣﺎﻟﺔ ﻏﺮن ﻋﻈﻤﻲ‬20 ‫إوﯾﻨﻎ و‬
‫ ﺑﻘﻰ ﺗﺴﻌﺔ‬.(‫ واﺿﻄﺮاﺑﺎت اﻟﺸﺨﺼﯿﺔ‬،‫ وﻛﺎن ﺛﻘﻞ اﻟﻌﻼج ﻣﺘﺴﺒﺒﺎ ﻓﻲ ظﮭﻮر أﺷﻜﺎل ﻣﺨﺘﻠﻔﺔ ﻣﻦ ردود اﻟﻔﻌﻞ اﻟﺒﺪﻧﯿﺔ )رﻓﺾ اﻟﻌﻼج‬. ‫ﺣﺎﻟﺔ‬
.‫ ﺳﻨﻮات‬10 ‫ ﻣﺮﺿﻰ ﻋﻠﻰ ﻗﯿﺪ اﻟﺤﯿﺎة ﺑﻌﺪ‬4 ‫ ﺳﻨﻮات و‬5 ‫ﻣﺮﺿﻰ ﻋﻠﻰ ﻗﯿﺪ اﻟﺤﯿﺎة أﻛﺜﺮ ﻣﻦ‬
‫ و ﺗﻌﺘﺒﺮ اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ‬.‫ ﺗﺤﺴﻦ اﻟﺘﻄﻮر ﻟﮭﺆﻻء اﻟﻤﺮﺿﻰ ﻣﻊ اﻟﻌﻼج اﻟﻜﯿﻤﯿﺎي واﻟﺠﺮاﺣﺔ ﺑﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﺘﺼﻮﯾﺮ ﺑﺎﻟﺮﻧﯿﻦ اﻟﻤﻐﻨﺎطﯿﺴﻲ‬:‫اﻟﺨﺎﺗﻤﺔ‬
.‫اﻟﻨﻔﺴﯿﺔ واﻻﺟﺘﻤﺎﻋﯿﺔ ﻣﮭﻤﺔ ﺟﺪا ﻓﻲ ھﺬا اﻟﻤﺠﺎل‬
.‫ ورم اﻟﻌﻈﺎم ;ﻏﺮن ﻋﻈﻤﻲ ; ﺳﺎرﻛﻮم إوﯾﻨﻎ ;اﻟﺘﺮﻛﯿﺐ اﻹﺳﻤﻨﺘﻲ ; ﻣﺮاھﻖ‬:‫اﻟﮑﻠﻤﺎت اﻟﻤﻔﺎﺗﯿﺢ‬

J.I. M. Sfax, N°27; Octobre 17 ; 43-53 43

 LES TUMEURS OSSEUSES MALIGNES DE L’ADOLESCENT
1/ INTRODUCTION
Les tumeurs osseuses malignes de l’adolescent sont
rares, mais sont parmi les tumeurs malignes les
plus fréquentes à cet âge [1]. Elles diffèrent de
celles observées chez l’enfant et chez l’adulte [2].
En effet les métastases des tumeurs embryonnaires
observées chez l’enfant et les métastases des
carcinomes observés chez l’adulte sont rares chez
l’adolescent.
Les ostéosarcomes et les tumeurs d’Ewing sont les
tumeurs osseuses malignes les plus fréquentes dans
cette période de transition entre l’enfance et l’âge
adulte. Ces tumeurs présentent des particularités
liées à cette période d’âge :
- Elles sont essentiellement des tumeurs
primitives et pas des métastases comme
observé chez l’enfant ou chez l’adulte.
- Le retard diagnostique fréquent, puisque les
circonstances de découverte sont atypiques et
souvent rapportées à un traumatisme bénin.
- Les difficultés de prise en charge, car ces
patients sont pris en charge soit dans des unités
de cancérologie pédiatrique soit dans des
services d’oncologie adulte [3].
- Les difficultés du traitement aussi bien médical
que chirurgical chez ces jeunes qui n’ont pas
encore terminé leur croissance.
- La nécessité d’une prise en charge
psychologique pour accepter cette maladie
grave et chronique.
Le but de notre travail est d’étudier les
particularités épidémiologiques, cliniques ainsi que
la prise en charge chirurgicale des tumeurs
osseuses malignes de l’adolescent.
2/ MATERIEL ET METHODE
Nous avons revu rétrospectivement les dossiers de
patients hospitalisés au service d’Orthopédie de
Sfax pour tumeur osseuse primitive maligne
pendant la période s’étendant de 1998 à 2009
(période de 12 ans). Parmi 51 tumeurs osseuses
malignes primitives, nous avons retiré 25 tumeurs
qui ont touché l’adolescent entre l’âge de 10 ans et
19 ans.
Nous avons revu tous les dossiers, en
reconstruisant l’histoire clinique, à savoir les
circonstances de découverte de ces tumeurs, le
délai du diagnostic et de prise en charge et les
causes d’un éventuel retard de diagnostic.
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Les résultats du bilan initial ont été étudiés. Le
bilan locorégional qui précise la localisation et
l’extension locorégionale de la tumeur comportait
une radiographie standard du segment osseux
atteint et une IRM pour préciser les limites de la
tumeur dans l’os et son extension dans les parties
molles et rechercher des skip métastases, sous
forme de petites tumeurs intra osseuses situées à
distance de la tumeur primitive. Le bilan
d’extension à distance a été demandé en même
temps, comportant un scanner thoracique et une
scintigraphie osseuse à la recherche de métastases
pulmonaires ou osseuses.
Nous avons précisé la nature histologique de ces
tumeurs osseuses, reconnue après biopsie
chirurgicale et la réponse de ces tumeurs à la
chimiothérapie néoadjuvante, ainsi que les limites
d’exérèse étudiées sur la pièce d’exérèse.
Les différentes modalités de prise en charge ont été
étudiées, en insistant sur la prise en charge
chirurgicale et les différentes modalités de
chirurgie de reconstruction.
Nous avons recherché les difficultés de prise en
charge spécifiques de ces adolescents aussi bien sur
le plan d’adhérence au traitement que sur le plan de
conduite thérapeutique et de complications du
traitement.
Les différentes complications du traitement
chirurgical, ainsi que les éventuelles reprises
chirurgicales ont été étudiées. Ces complications
ont été divisées en :
- Complications précoces : survenues après la
chirurgie et avant la fin du traitement par
chimiothérapie adjuvante, à type d’hématome
post-opératoire, syndrome de loge, infection
précoce, nécrose cutanée…
- Complications tardives : survenues après la fin
de la chimiothérapie adjuvante, à type de
fracture du montage, raccourcissement de
membre, résorption du greffon, infection
tardive, raideur articulaire…
Les complications psychologiques ont été inspirées
des données du dossier médical et des retards des
délais du traitement, secondaires au refus de
l’adolescent de sa maladie et ses recherches de
solutions autres que les traitements lourds proposés
par l’équipe soignante.
L’évolution lors de la prise en charge et l’évolution
ultérieure a été étudiée, avec recherche d’apparition
de métastases à distance, leur type et la période de
survie depuis le début du traitement chez les
patients décédés.
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 M. TRIGUI et al.
3/ RESULTATS
3.1/ Diagnostic
Cette série a comporté 14 garçons et 11 filles.
L’âge moyen a été de 14 ans. Ces tumeurs ont
touché des adolescents de grande taille (+1DS ou
+2DS). Le délai moyen de prise en charge a été de
78 jours (5 jours-6 mois) car la symptomatologie a
été peu évocatrice dans la majorité des cas. Six
patients ont été traités par anti-inflammatoires,
suite a des traumatismes bénins. Une fille a eu un
plâtre pendant 1 mois suite à un traumatisme du
genou. Un garçon a été traité pendant 2 mois
comme ostéomyélite pour des douleurs de
l’extrémité inférieure du fibula. Un garçon a été
adressé pour une arthrite de la hanche alors qu’il
présentait un sarcome d’Ewing de l’aile iliaque.
Trois tumeurs localisées au niveau de l’extrémité
supérieure de l’humérus ont été révélées par une
fracture (Fig.1).
Ces patients chez qui on a suspecté une tumeur
osseuse maligne ont été hospitalisés le jour même
du diagnostic. Les localisations ont intéressé le
membre supérieur dans 7 cas, le bassin dans 4 cas
et le membre inférieur dans 14 cas. Ces tumeurs
ont touché surtout les métaphyses les plus fertiles.
Au niveau du membre supérieur, les tumeurs ont
été localisées exclusivement au niveau de
l’extrémité supérieure de l’humérus (Fig.2) et au
niveau du membre inférieur, elles ont été localisées
surtout au niveau de l’extrémité inférieure du fémur
(Tableau I).
Le bilan d’extension locale a montré des skip
métastases dans 2 cas. Le bilan d’extension
générale a montré que ces tumeurs ont été
associées à des métastases à distance dans 10 cas :
pulmonaires dans 9 cas et vertébrales dans 1 cas.
La biopsie chirurgicale a été faite le plus tôt
possible, dès la réalisation de l’IRM. Elle a permis
de préciser la nature de la tumeur à fin d’orienter le
protocole de chimiothérapie. La biopsie a conclut à
5 sarcomes d’Ewing et 20 ostéosarcomes. Toutes
ces tumeurs étaient primitives et aucune métastase
d’une tumeur extraosseuse n’a été retrouvée.
L’annonce de la présence de tumeur maligne a été
faite après avoir reçu la confirmation
anatomopathologique de la tumeur et a été un
temps important et difficile aussi bien pour le
médecin que pour l’adolescent et ses parents. Cette
annonce du diagnostic a été faite devant
l’adolescent et ses parents, en les informant de la
gravité de l’affection, la nécessité d’un traitement
rapide, les difficultés, la lourdeur et les séquelles
J.I. M. Sfax, N°27; Octobre 17 ; 43-53
du traitement et en insistant sur les possibilités de
vie autonome et de guérison.
3.2/ Traitement :
Une chimiothérapie néo adjuvante a été réalisée dès
la confirmation anatomopathologique de nature
tumorale afin de diminuer le volume tumoral et le
risque de métastases. Elle a été du type Rosen T10
dans les cas d’ostéosarcome et VIDE dans les cas
de sarcome d’Ewing.
La chirurgie d’exérèse a été réalisée dans 24 cas
après la chimiothérapie néo-adjuvante. Un patient
ayant un ostéosarcome de haut grade métastatique
était décédé lors de la chimiothérapie néo
adjuvante. L’exérèse de la tumeur a été planifiée
sur les radiographies standards et l’IRM pratiquées
après la chimiothérapie néo-adjuvante. Elle a été
réalisée dans un but conserveur de la fonction du
membre dans tous les cas, sauf un cas de tumeur
très évoluée de l’extrémité supérieure de l’humérus
où une désarticulation de l’épaule a été nécessaire.
L’exérèse a consisté en une ablation de la tumeur et
des parties molles adjacentes, en respectant une
marge de sécurité de tissus sain aussi bien au
moment de la coupe osseuse que des parties molles.
Après l’exérèse de la tumeur, la reconstruction a
été faite pendant le même temps opératoire. Elle a
été faite par une ostéosynthèse cimentée dans 16
cas (Fig.3), par fibula vascularisé dans 2 cas, par
fibula non vascularisé dans 1 cas, par prothèse
massive dans 1 cas et une résection simple, sans
procédé de reconstruction particulier a été faite
dans une tumeur de l’aile iliaque et deux tumeurs
du fibula.
Les limites d’exérèse ont été considérées par
l’anatomopathologiste comme saines dans 20 cas et
économiques dans 4 cas. Dix tumeurs ont été
considérées comme bonnes répondeuses à la
chimiothérapie sur l’analyse de la pièce d’exérèse,
avec plus de 95% de nécrose selon le grading de
Huvos. Ces bons répondeurs ont reçu en post-
opératoire la même chimiothérapie que celle en
pré-opératoire, alors que les mauvais répondeurs
(moins de 95% de nécrose) ont reçu un autre
protocole.
3.3/ Complications du traitement chirurgical :
Les complications du traitement chirurgical ont été
nombreuses. Une infection post opératoire a été
observée dans 3 cas, ce qui a nécessité une excision
du tissu infecté et une antibiothérapie prolongée.
Deux autres reprises post-opératoires ont été
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 LES TUMEURS OSSEUSES MALIGNES DE L’ADOLESCENT
nécessaires, une pour un syndrome de loge et
l’autre pour un hématome. Une nécrose cutanée
secondaire au sacrifice de troncs artériels lors de
l’exérèse tumorale a été observée dans 2 cas
(Tableau II).
Les complications tardives ont été observées chez
les patients survivants de plus de 2 ans. Une
fracture du montage a été observée chez 5 patients
dont 2 traités par une nouvelle ostéosynthèse
cimentée, un par fibula vascularisé et allogreffe
spongieuse et 2 n’ont pas été repris. Un patient
traité initialement par fibula vascularisé a eu une
fracture du greffon, ce qui a nécessité une greffe
spongieuse à 3 reprises. Une patiente opérée pour
une tumeur de l’extrémité supérieure de l’humérus
qui a été reconstruite par un fibula non vascularisé
a eu une résorption du greffon avec
raccourcissement de son membre supérieur. Les
récidives locales ont été rares, observées chez 2
patients mauvais répondeurs à la chimiothérapie.
3.4/ Pronostic fonctionnel :
L’ostéosynthèse cimentée réalisée chez la majorité
des patients a permis une reprise précoce de la
fonction du membre opéré, malgré une arthrodèse
dans la majorité des cas (Fig.4). Cette reprise
précoce de la fonction a permis aux patients avec
mauvais pronostic vital de réduire la durée
d’hospitalisation et le nombre d’interventions
chirurgicales et a constitué une solution d’attente
pour les patients ayant un bon pronostic vital à fin
de réaliser une solution définitive ultérieurement.
Deux filles ont eu un raccourcissement important
du membre. La cause était une résorption d’un
greffon fibulaire dans un cas et une infection
récidivante qui a nécessité plusieurs reprises avec
ablation de l’ostéosynthèse cimentée.
Au dernier recul, la majorité des patients survivants
sont autonomes avec un bon résultat fonctionnel et
ne demandent pas de chirurgie supplémentaire, à
part deux jeunes filles qui demandent une prothèse
massive.
Fig.1 : ostéosarcome de
l’extrémité supérieure de
l’humérus révélé par une
fracture pathologique chez un
garçon de 18 ans.
J.I. M. Sfax, N°27; Octobre 17 ; 43-53
3.5/ Retentissement psychologique :
L’existence d’un retentissement psychologique
chez ces patients a été difficile à évaluer, car non
recherché par l’équipe médicale ou non exprimé
par les patients. La gravité de la maladie et la
lourdeur du traitement aussi bien médical que
chirurgical ont été responsables de diverses formes
de réactions de la part des patients et de leurs
parents. Un refus de la maladie et du traitement ont
été observés dans 3 cas. Ces patients ont choisi un
traitement « traditionnel » chez des non médecins,
ce qui a retardé ou interrompu la prise en charge.
Après la fin du traitement, un patient a présenté un
trouble du caractère avec agressivité envers
l’entourage et deux patientes un syndrome
dépressif, mais ces troubles sont probablement plus
fréquents. Tous les patients survivants ont eu une
carte d’handicapé avec des essayes de tirer des
bénéfices secondaires à cause de leur maladie.
3.6/ Pronostic vital :
Au cours de l’évolution, 3 patients ont présenté une
métastase pulmonaire en plus de ceux qui avaient
des métastases d’emblé et un patient a eu une
disparition complète des métastases après
chimiothérapie. Deux de ces métastases
pulmonaires ont été opérées.
Au dernier recul, 11 patients sont décédés dont 10
étaient des mauvais répondeurs. La survie a été
entre 1 et 2 ans après la chirurgie pour les mauvais
répondeurs. Une seule patiente considérée comme
bonne répondeuse a été décédée 4 ans après la
chirurgie par des métastases pulmonaires
découvertes avant le début du traitement.
Quatorze patients sont encore vivants après un
recul de plus de 5 ans, en majorité des bons
répondeurs sauf 5 n’ayant pas de métastases ou
ayant des métastases opérées. Six patients sont
vivants après plus 10 ans de recul dont Deux
étudiants en université et 3 ayant un travail stable.
Fig.2 : L’IRM a montré une extension aux
parties molles avec envahissement articulaire.
46
 M. TRIGUI et al.

Tableau I : Caractéristiques cliniques des tumeurs osseuses malignes de l’adolescent.

Fracture
Cas Age Sexe Délai Localisation Tumeur Réponse chimio Métastase d'emblé associée
1
18 ans M - Extrémité supérieure humérus Ostéosarcome Mauvaise Oui Non
2
16 ans F 6 mois Extrémité supérieure fémur Ostéosarcome Mauvaise Non Non
3
14ans M 2 mois Extrémité inférieure fémur Ostéosarcome Mauvaise Oui Non
4
18 ans F 2 mois Diaphyse fémorale Sacome d'Ewing Bonne Non Non
5
10 ans F 17 jours Extrémité supérieure humérus Ostéosarcome Bonne Non Oui
6
18 ans M 2 ans Aile iliaque Ostéosarcome Mauvaise Non Non
7
19 ans F 1 mois Extrémité inférieure fémur Ostéosarcome Mauvaise Non Non
8
16 ans F 6 mois Aile iliaque Sacome d'Ewing Bonne Oui Non
9
19 ans M 2 mois Extrémité supérieure humérus Ostéosarcome Mauvaise Non Non
10
12 ans F - Extrémité supérieure tibia Ostéosarcome Bonne Oui Non
11
13 ans M 9 mois Diaphyse fémorale Sacome d'Ewing Mauvaise Non Non
12
10 ans M 2 mois Extrémité inférieure fibula Sarcome d’Ewing Bonne Non Non
13
10 ans M 15jours Extrémité supérieure tibia Ostéosarcome Bonne Non Non
14
15 ans M 2 mois Extrémité supérieure humérus Ostéosarcome Mauvaise Non Non
15
13 ans M 15jours Extrémité sup tibia + inf fémur Ostéosarcome Mauvaise Oui Non
16
11 ans M - Extrémité inférieure fémur Ostéosarcome Mauvaise Oui Non
17
12 ans M - Extrémité supérieure humérus Ostéosarcome Mauvaise Non Non
18
17ans M - Extrémité inférieure fémur Ostéosarcome Mauvaise Oui Non
19
10 ans M 5 jours Aile iliaque Sarcome d'Ewing Bonne Non Non
20
13 ans F 2 mois Diaphyse fibulaire Ostéosarcome Bonne Non Non
21
19 ans M - Extrémité supérieure humérus Ostéosarcome Bonne Non Oui
22
11 ans F - Aile iliaque Ostéosarcome Mauvaise Oui Non
23
15ans F - Extrémité supérieure humérus Ostéosarcome Mauvaise Oui Oui
24
12 ans F - Extrémité inférieure fémur Ostéosarcome bonne Non Non
25
15 ans F 6 mois Extrémité inférieure fémur Ostéosarcome Mauvaise Oui Non

Fig.3 : Radiographie après exérèse de la tumeur Fig.4 : Résultat fonctionnel au recul de 5 ans. le
emportant l’articulation scapulo-humérale avec patient a une mobilité acceptable du membre
reconstruction par plaque cimentée. supérieur gauche et a eu un travail.

J.I. M. Sfax, N°27; Octobre 17 ; 43-53 47

 LES TUMEURS OSSEUSES MALIGNES DE L’ADOLESCENT

Tableau II : Traitement et évolution.

Cas Traitement Complications Métastase Recul Evolution

1
Désarticulation - Oui 1 an Décédé
2
Clou cimenté + vissage Œdème pseudophlébitique Oui 18 mois Décédé
3
Plaque cimentée Fracture plaque, infection Oui 2 ans Décédé
4
Clou cimenté Fracture montage Non 11ans Vivant
5
Fibula vascularisé Résorption greffon membre ballant Non 13 ans Vivant
6
Plaque cimentée Non 15 ans Vivant
7
Fibula vascularisé Syndrome loge, fracture, infection Oui 18 mois Décédé
8
Sans reconstruction - Oui 4 ans Décédé
9
Plaque vissée cimentée - Non 5 ans Vivant
10
Clou + plaque cimentés Fracture montage Non 11 ans Vivant
11
Clou et plaque cimentés. - Non 7 ans Vivant
12
Lambeau périosté - Non 6 ans Vivant
13
Clou + plaque cimentée Fracture montage Non 11 ans Vivant
14
Plaque cimentée - Oui 1 an Décédé
15
Non opéré car décédé - Oui - Décédé
16
Clou et plaque cimentés - Oui 1 an Décédé
17
Clou cimenté - Oui 3 ans Décédé
18
Prothèse massive - Oui 5 ans Vivant
19
Fibula non vascularisé - Non 7 ans Vivant
20
Arthrodèse cheville Nécrose cutanée Non 9 ans Vivant
21
Plaque vissée cimentée - Non 5 ans Vivant
22
Synthèse cimentée Fracture montage Oui 6 ans Vivante
23
Clou cimenté - Oui 2 ans Décédé
24
Plaque vissée cimentée Infection, nécrose cutanée, raccourcissement Non 11 ans Vivante
25
Clou et plaque cimentés - Oui 1 an Décédé

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 M. TRIGUI et al.
4/ DISCUSSION
Les ostéosarcomes et les tumeurs d’Ewing étaient
les seules tumeurs osseuses malignes rencontrées
chez l’adolescent dans notre série, mais cela
n’exclue pas la possibilité de survenue d’autres
tumeurs exceptionnelles chez l’adolescent comme
les chondrosarcomes, synovialosarcomes,
métastases…. En effet, les ostéosarcomes et les
sarcomes d’Ewing se voient le plus souvent entre
10 et 20 ans [4]. Les ostéosarcomes sont considérés
comme les tumeurs osseuses malignes primitives
les plus fréquentes chez l’enfant et l’adolescent [5-
8]. Ils se localisent le plus souvent sur les os longs.
Les sarcomes d’Ewing sont généralement osseux
mais peuvent aussi se développer dans les parties
molles [9]. Elles sont plus volontiers localisées au
niveau des os plats, en particulier au niveau du
bassin, mais peuvent intéresser également les os
longs. Les techniques de biologie moléculaire sont
indispensables au diagnostic de tumeur d’Ewing
par la mise en évidence d’un transcript de fusion
résultant d’une translocation spécifique t(11;22) ou
t(21;22) [10]. La présence de métastases ou de
fracture au moment du diagnostic est de mauvais
pronostic [11]. Leur fréquence dépend de la
précocité du diagnostic et de la nature de la tumeur
(20 à 30 % des sarcomes d’Ewing et 10 à 20 % des
ostéosarcomes). Ces métastases sont
principalement pulmonaires [4]. Le pronostic de
ces tumeurs s’est amélioré ces dernières années
grâce à l’amélioration des moyens de diagnostic et
de traitement [12].
4.1/ Imagerie :
L’imagerie occupe une place importante dans le
diagnostic, le bilan d’extension et le suivi. Les
clichés radiographiques simples guidés par les
signes cliniques sont la première étape du
diagnostic. Les signes radiographiques peuvent être
d’emblée très évocateurs de malignité, mais parfois
très discrets avec seulement une apposition
périostée ou une plage de déminéralisation ou
d’ostéocondensation [7, 13]. Le scanner n’est pas
indiqué dans tous les cas. Il n’est indiqué que pour
préciser la sémiologie radiologique dans certaines
localisations.
L’IRM est indispensable pou évaluer l’extension
locorégionale dans l’os et dans les parties molles
adjacentes pour permettre la planification de l’acte
chirurgical en évaluant l’étendue de l’atteinte endo-
osseuse dans la diaphyse et vers l’épiphyse et les
rapports vasculo-nerveux. Elle permet aussi de
J.I. M. Sfax, N°27; Octobre 17 ; 43-53
déterminer la zone la plus appropriée pour une
biopsie qui peut être par un trocart ou à ciel ouvert
[14]. Ce bilan d’extension locorégionale de la
tumeur réalisé par l’IRM est complété par un bilan
d’extension générale par le scanner thoracique et la
scintigraphie osseuse.
La certitude diagnostique n’est apportée que par la
biopsie réalisée selon des règles strictes avec une
voie d’abord adaptée. Cette biopsie doit idéalement
être réalisée par l’équipe chirurgicale qui prendra
l’adolescent en charge pour la résection
carcinologique [15]. Pour cette raison, tous les
patients ont eu une biopsie chirurgicale, qui a
permis de fournir à l’anatomopathologiste un
matériel abondant. Cependant, la biopsie
percutanée réalisée sous scanner, gagne de plus en
plus d’indications car elle est moins invasive et
utile dans les localisations difficiles comme le
rachis ou le bassin. Cette biopsie percutanée doit
obéir aux règles de biopsie carcinologique, avec
planification de la résection du trajet de biopsie lors
de l’exérèse de la tumeur.
4.2/ Traitement non chirurgical :
Le schéma de traitement est globalement le même
pour les ostéosarcomes et les sarcomes d’Ewing ; il
commence par une chimiothérapie préopératoire
suivie de l’exérèse chirurgicale puis d’une
chimiothérapie d’entretien. L’objectif de la
chimiothérapie préopératoire est de débuter
rapidement l’éradication des micrométastases et de
réduire le volume tumoral afin de faciliter la
chirurgie conservatrice. Elle a permis d’obtenir des
survies de l’ordre de 50 à 70 % (contre 10 à 20 %
quand seul un traitement chirurgical était réalisé)
[1]. Les médicaments les plus utilisés pour
l’ostéosarcome sont : la Doxorubicine,
Méthotrexate à haute dose (HDMTX), Cisplatinum
et Ifosfamide. Pour le sarcome d’Ewing, la
Vincristine, Doxorubicine, Cyclophosphamide,
Etoposide et Ifosfamide [13, 15, 16, 17].
La chimiothérapie postopératoire doit être adaptée
en fonction de la réponse histologique à la
chimiothérapie préopératoire, évaluée sur l’examen
anatomopathologique de la pièce de résection qui
indique le pourcentage de nécrose cellulaire obtenu
après la chimiothérapie néoajuvante. Un
pourcentage de nécrose de plus de 95% est
nécessaire pour parler de bon répondeur. Il existe
plusieurs protocoles de chimiothérapie comme le
protocole OS94 de la Société française d’oncologie
pédiatrique (SFOP) pour le traitement des
49
 LES TUMEURS OSSEUSES MALIGNES DE L’ADOLESCENT
ostéosarcomes et le protocole Euro–Ewing pour les
sarcomes d’Ewing [13]. Boussen et al [15] ont
évalué la chimiothérapie première par le protocole
Rosen T10 dans 56 ostéosarcomes primitifs des
membres. Le traitement était bien toléré, en dehors
de 18 épisodes de mucite, 29 de leucopénie, 7 de
thrombopénie, 4 de toxicité cutanée, 2 de toxicité
pulmonaire et 1 de nausées et de vomissements. Ils
ont observé 36% de bons répondeurs et 64% de
mauvais répondeurs histologiques. Vu les effets
indésirables de la chimiothérapie, la recherche de
nouveaux médicaments ou de thérapeutiques
ciblées est indispensable pour progresser [18]. La
thérapie génique est une méthode thérapeutique
très prometteuse. Elle permet des transferts de
gênes dans les cellules tumorales à travers des
vecteurs (virus ou substances chimiques) à fin de
détruire les cellules tumorales. Cependant la
régulation et le contrôle de ces vecteurs est difficile
actuellement et peut entrainer beaucoup d’effets
indésirables [8].
Les ostéosarcomes sont connus résistants à la
radiothérapie, mais les sarcomes d’Ewing sont
radiosensibles. La radiothérapie peut induire des
conséquences sur la croissance, des difficultés de
reprise chirurgicale sur les tissus irradiés et un
risque de sarcome radioinduit [19]. C’est pourquoi
elle n’est indiquée qu’en cas de résection
incomplète ou de tumeur non résequable.
4.3/ Traitement chirurgical
La chirurgie, qui autrefois se résumait à
l’amputation du membre, a beaucoup évolué ces
dernières années avec possibilité de conservation
du membre et de sa fonction [20]. Son principe
consiste à réaliser une exérèse carcinologique en
passant à distance des limites de la tumeur. Cette
chirurgie a été codifiée par Enneking dans son
article princeps de 1980, mais cet article ne tenait
pas compte de l’apport de l’IRM qui a permis, tout
en restant carcinologique, de diminuer la largeur
des marges saines lors de la résection autorisant
ainsi, pour les os longs, des conservations
épiphysaires et de meilleurs résultats fonctionnels
[21]. Après exérèse de la tumeur, la reconstruction
du membre doit au mieux permettre une fonction et
une autonomie quasi immédiate. Elle doit aussi être
simple et courte pour ne pas prolonger la durée de
l’intervention et augmenter le risque infectieux et
pour permettre une chimiothérapie post-opératoire.
Plusieurs procédés de reconstruction sont à la
disposition du chirurgien : L’ostéosynthèse
associée au ciment, l’athroplastie totale et les
J.I. M. Sfax, N°27; Octobre 17 ; 43-53
greffes osseuses (autogreffe spongieuse ou par
fibula vascularisé ou allogreffe) [20]. Chaque
méthode a ses avantages et ses inconvénients. Le
choix de telle méthode dépend de l’âge, du type de
tumeur, de sa localisation, du pronostic vital, des
moyens disponibles et de l’expérience du
chirurgien.
L’ostéosynthèse cimentée est une solution toujours
disponible, peu couteuse, qui permet une solidité
immédiate du montage et donc une reprise rapide
de l’autonomie. Elle a été la technique la plus
utilisée dans notre série, car en plus de ces
avantages, elle permet une chimiothérapie post-
opératoire rapide. Cependant elle a comme
inconvénient, l’impossibilité de réinsertion
musculaire ou ligamentaire et surtout la qualité
mécanique médiocre à long terme, avec la survenue
de fractures du montage. La reconstruction par
prothèse est une bonne solution car elle permet une
autonomie immédiate tout en conservant une
mobilité articulaire [22]. Cependant elle présente
de nombreux inconvénients :
- La nécessité de prothèses sur mesure qui
dépendent de l’importance de la résection et de
l’âge.
- La résection de 2 cartilages de croissance du
segment osseux va créer une inégalité de longueur
potentielle selon la croissance résiduelle de
l’adolescent. Pour répondre à cette problématique,
s’est ajoutée la possibilité d’utiliser des prothèses
«de croissance» qui possèdent un mécanisme
permettant d’allonger la prothèse en cours de
croissance [20, 23].
- La chirurgie est réalisée pour des adolescents
généralement peu compliants aux consignes de
prudence qui leur sont données, ce qui favorise le
descellement de la prothèse. Des séries rapportent
qu’à 10 ans de recul, toutes les prothèses massives
de reconstruction de genoux ont dû être changées
soit pour infection, soit pour défaillance
mécanique, soit pour descellement aseptique.
- D’autres complications peuvent être
observées comme l’infection, la raideur, la
luxation, le descellement, l’usure et les fractures
périprothétiques [23].
Les greffes osseuses homologues peuvent être à
type de greffe de fibula vascularisé ou non
vascularisé, baguette tibiale, ou greffe de crête
iliaque. Ces greffes homologues sont un moyen de
reconstruction peu couteux. Ils permettent une
reconstruction biologique, donc durable, mais ils ne
permettent pas une reprise rapide de l’autonomie
car il faut attendre la consolidation qui peut prendre
50
 M. TRIGUI et al.
plusieurs mois avec risque important de fracture
surtout au niveau du membre inférieur. La
technique utilisant un fibula vascularisé avec son
épiphyse permet de conserver l’activité de
croissance du transplant.
Les allogreffes ont été utilisées par plusieurs
équipes [20, 24]. Donati et al [24] ont utilisé des
allogreffes massives pour reconstruire 540 exérèses
tumorales. La complication la plus sévère était
l’infection qui a entrainé une amputation dans 15%
de ces cas et la complication la plus fréquente était
la fracture du greffon dans 23,7% des cas. Les
autres complications étaient le retard de
consolidation, la pseudarthrose dans 27,4% des cas
et la lyse du greffon dans 22% des cas.
La technique de la membrane induite consiste en la
réalisation d’une synthèse cimentée, relayée après 6
semaines par une greffe spongieuse. Elle associe
les avantages de la synthèse cimentée
(reprise rapide de l’autonomie) et des greffes
osseuses (Reconstruction définitive).
D’une façon générale, l’ostéosynthèse cimentée est
indiquée en cas de mauvais pronostic ou en cas de
potentiel de croissance encore important en début
d’adolescence. La prothèse est indiquée en cas de
remplacement articulaire surtout au genou et la
hanche. Les greffes osseuses et en particulier le
fibula vascularisé sont indiqués en cas de
reconstruction diaphysaire ou si on veut faire une
arthrodèse définitive.
4.4/ Retentissement psychologique de la
maladie :
La prise en charge doit comprendre non seulement
un traitement médicochirurgical approprié, mais
aussi une prise en charge psychologique et sociale
qui n’a pas été bien développée chez nos patients,
avec absence de psychologue et
d’accompagnement psychologique tout au cours de
la prise en charge. En effet ces affections graves
surviennent à un temps difficile de la vie qui est
l’adolescence. La survenue de ces maladies
perturbe le processus de maturation et peut être
responsable d’un retentissement psychologique
important. L’atteinte du corps de l’adolescent par la
maladie et par les effets secondaires des traitements
utilisés perturbe le développement psychoaffectif
de l’adolescent. Ce dernier va devenir isolé de ses
pairs, avec moins d’activités sociales, culturelles et
de loisir ; il va devenir plus dépendant à la
famille avec risque de régression. L’équipe
médicale doit considérer l’adolescent comme une
personne adulte. Elle doit l’accompagner et lui
J.I. M. Sfax, N°27; Octobre 17 ; 43-53
éclairer toutes les questions qui se posent
concernant l’évolution de sa maladie, les
conséquences thérapeutiques, etc... Elle doit
apprendre à l’associer aux prises de décisions
concernant son traitement.
La qualité de l’annonce de la maladie est un
élément très important pour que l’adolescent
accepte sa maladie et adhère au traitement. Il faut
que le médecin prenne tout son temps pour
expliquer la maladie à l’adolescent et ses parents.
Le refus de la maladie et du traitement est un
problème majeur à cet âge. Il peut être expliqué par
la volonté d’échapper à la réalité de la maladie. Il
peut être secondaire à l’influence du traitement et
les transformations physiques qu’il entraîne, à un
trouble du comportement, à une mauvaise
connaissance de la maladie, à une anxiété parentale
excessive ou absente ou à une pathologie familiale
(conflit, rupture) [25]. Zeltzer et al [26] ont étudié
le profil psychologique des jeunes survivants de
cancers. Ils ont trouvé que les survivants de
tumeurs osseuses ont le plus de problèmes
psychologiques tel que anxiété, somatisation,
comparativement aux autres groupes de cancers.
Ces patients présentent souvent une dépression
masquée, avec deux symptômes prédominants :
l’atteinte de l’estime de soi avec dévalorisation,
manque de confiance en soi, sentiment d’incapacité
et souffrance dépressive et les idées suicidaires
surtout en l’absence de soutient familial suffisant.
Chacun de l’équipe soignante (médecin, technicien,
infirmier, kinésithérapeute, psychologue…) a un
rôle dans la prise en charge aussi bien médicale que
psychologique [27]. Les membres de l’équipe
soignante doivent écouter l’adolescent lorsqu’il
exprime ses plaintes. Ils doivent être compréhensifs
et développer le savoir faire face à la maladie. Ils
doivent l’aider à lier des relations avec d’autres
personnes pour encourager son espoir. Plusieurs
études ont montré l’importance des relations entre
l’adolescent et le personnel soignant, ainsi que
l’organisation des soins et la présentation de
l’information [26]. Pour une meilleure prise en
charge de nos patients, nous recommandons la
création d’une unité de prise en charge
psychologique des adolescents ayant une tumeur
osseuse maligne.
4.5/ Problèmes de fertilité :
Les effets néfastes des médicaments de
chimiothérapie sur la fertilité de ces adolescents
doivent leur être expliqués en leur proposant les
solutions adéquates avant de commencer le
51
 LES TUMEURS OSSEUSES MALIGNES DE L’ADOLESCENT
traitement par chimiothérapie. Pour les filles on
peut proposer la cryoconservation d’ovocyte et la
cryoconservation du cortex ovarien. Pour les
garçons, la conservation de sperme doit être
proposée systématiquement chaque fois que le
traitement risque d’altérer la production de
spermatozoïdes. Chez les garçons pré pubères, la
conservation de cellules testiculaires est le seul
moyen théorique pour préserver leur fertilité, mais
n’est pas disponible en pratique.
4.6/ Scolarisation et insertion
socioprofessionnelle
Ces traitements lourds et de longue durée vont
altérer la scolarisation de ces adolescents. La
poursuite de la scolarisation à l’hôpital ou à
domicile lors du traitement est une solution qui
permet le retour à son établissement d’origine le
plus rapidement possible.
L’amélioration de la prise en charge et du pronostic
des tumeurs osseuses nécessite l’intégration de ces
tumeurs dans un registre national de cancer [28].
Ellisson et al [29] ont remarqué une nette
amélioration de la survie des cancers des enfants et
adolescents depuis la réalisation du registre
canadien de cancer.
5/ CONCLUSION
Les tumeurs osseuses malignes chez l’adolescent
sont représentées principalement par les
ostéosarcomes et les sarcomes d’Ewing. Les
particularités de leur prise en charge sont liées au
retard diagnostique fréquent, la nécessité d’une
prise en charge multidisciplinaire, les difficultés du
traitement aussi bien médical que chirurgical et les
particularités de la relation adolescent-équipe
soignante dans cette maladie chronique qui met en
jeux le pronostic vital.
La chimiothérapie a transformé le pronostic de ces
tumeurs. La chirurgie vise une exérèse large tout en
conservant la fonction du membre. Plusieurs
procédés de reconstruction sont à possibles :
L’ostéosynthèse associée au ciment, l’arthroplastie
totale et les greffes osseuses.
L’atteinte du corps de l’adolescent par la maladie et
par les effets secondaires des traitements utilisés
perturbe le développement psychoaffectif de
l’adolescent. La qualité de l’annonce de la maladie
est un élément très important pour que l’adolescent
accepte sa maladie et adhère au traitement. Le refus
de la maladie et du traitement est un problème
majeur à cet âge.
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