L’hormonothérapie dans le

cancer du sein en situation

adjuvante

DR M .HIKEM
PR C .SEDKAOUI
DR H .AMMOUR
plan
 Introduction
 Historique de l'hormonothérapie
 Rappel physiologique
 Les armes thérapeutiques
 Les indications thérapeutiques
 Conclusion
 Introduction
 Cancer du Sein = Cancer Hormono - dépendant,
 70 à 75% RH+
 L’HT constitueune étape incontournable dans
PEC du cancer du sein
- La cible principale de l’hormonothérapie est le
RE.
 L’oestrogène est l'hormone principale impliquée
dans le développement et la récidive du cancer
du sein hormono-sensibles
 Historique

 1896 Georges Beatson :Première ovariectomie chirurgicale à

visée thérapeutique face à un cancer du sein.
 1932 Antoine Lacassagne :Découverte que l'injection
d'œstrogènes à des souris augmente la fréquence des cancers
mammaires.
 1977: apparition du tamoxifène
 1995: ANASTROZOLE
 1997: letrozole
 Seuil et score de positivité
 Technique d'IHC
 Fragments de tissus fixés et inclus en paraffine
 Kits d'anticorps marqués (ex. DAKO) : recherche
l’expression des recepteurs aux estrogènes (RE) et a la
progestérone (RP)

 Seuil de positivité
 1 % (USA) ou 10% (EU) des noyaux marqués !

 Score d'Allred : combine pourcentage et intensité du

marquage

 Score ≥ 3  prédit la réponse à l'hormonothérapie

 Seuil et score de positivité
Pourcentage de
noyaux marqués Intensité du marquage

0 : pas de marquage
1 : <1% cellules marquées
2 : 1/10 cellules marquées
3 : 1/3 cellules marquées
4 : 2/3 cellules marquées
5 : 100% cellules marquées
0 : absence de
marquage
1 : intensité faible
2 : intensité moyenne
3 : intensité forte
Rappel physiologique
 Les armes thérapeutiques

 Les analogues de LH-RH:

 Goséréline
 Triptoréline
 Leuproréline
 Les anti estrogènes:
 Tamoxifène
 Les anti aromatases:
 Anastrozole
 Exemestane
 letrozole
Chez la femme pré-ménopausée
Les anti-estrogenes
Le tamoxifène

 C’est un SERM synthétisées en 1962 comme

inducteur de l'ovulation
 En 1975 c‘est le premier anti-estrogène
commercialisé
 La méta-analyse EBCTCG
 Tamoxifène
C’est un SERM
Molécule a double potentialité
Peut être agoniste pour certains tissus (tissu
osseux ou hépatique, système cardiovasculaire)
Antagoniste pour d’autres (cerveau et tissu
mammaire),
 voire agoniste et antagoniste pour l’endomètre.
Il agit par inhibition compétitive avec les
estrogènes en empêchant leur fixation au niveau
de leurs récepteurs.
grande similitude avec l'œstradiol
Effets secondaires
 Bouffées de chaleur
 Hyperplasie de la muqueuse endométriale.
 Accidents thromboemboliques et embolie
pulmonaire.
 Prurit vulvaire.
 Troubles visuels.
 Rétention hydrique.
 Éruption cutanée .
 Anémie, thrombopénie, leucopénie.
 Cholestase ,altération des enzymes hépatiques .
 Malformations fœtales
Contre indications
 Grossesse
 Allaitement
 hypersensibilité connue
 Thrombopénie ou leucopénie sévère.
 Antécédents d’accidents thrombo-
emboliques.
 Obésité morbide
 Le risque d’hyperplasie de la muqueuse
endométriale, de polype et de cancer de
l'endomètre justifie un suivi gynécologique
régulier par échographie endovaginale tous
les 6 à 12 mois et si nécessaire biopsie
endométriale
posologie

 Voie d’administration: ORALE (cp: 10,

20, 30mg)
 En adjuvant : 20 mg/j en 1 ou 2 prises
pendant 5 ans .
 formes avancées: entre 20 et 40mg/j en
1 ou 2 prises.
NB: dose maximale 40 mg par jour
10 ans >5 ans ????
 Les résultats ont montré que chez les
patientes non sélectionnées 10 ans de
tamoxifène ne sont pas plus bénéfiques
que les 5 ans standards
 ATLAS et ATTom ont montré que 10 ans
de tamoxifène sont sup à 5 ans chez les
patientes qui présentent une maladie de
mauvais pronostic
 Risque plus important de cancer de
l'endomètre.
Les analogues de LH-RH
Les analogues de LH-RH

 Ils agissent en incitant l’hypophyse à

sécréter la FSH jusqu’à épuisement de la
glande et chute du taux de FSH ,LH et
estradiol circulant .
 Les essais TEXT and SOFT ont évalué
l'apport de la suppression ovarienne,
associée à l'hormonothérapie adj chez la
femme ménopausée .
Chez la femme ménopausée
Définition de la ménopause

 Annexectomie bilatérale
 Âge >ou =60 ans
 Âge <60 ans et aménorrhée d’au moins 12 mois en
absence de CHT, de tamoxifène ou suppression
ovarienne et FSH estradiol aux normes de
menopause

 l’Aménorrhée chimio induite n’est pas

une ménopause
Les anti aromatases
Les anti aromatases

 Il existe deux types:

1. Les non stéroïdiens réversibles: anastrozole et
létrozole
2. Les stéroïdiens non réversibles: Exemestanes
 Ces 3 molécules sont devenues un standard de
trt dans l’HT adj de la femme ménopausée
 Elles sont équivalentes pour l’efficacité et la
toxicité
L’aromatase: est une enzyme responsable
de la biosynthèse des œstrogènes à
partir des androgènes
ovaire (femme non ménopausée )
tissusextra ovariens : graisse, foie,
muscles et tissu mammaire ( femme
ménopausée )
 INHIBITEURS DE L ’AROMATASE ( IA) BLOQUENT
37
LA SYNTHÈSE des œstrogènes:

 Type 1 ( IA stéroidiens ) : compétition avec

androstènedione en agissant sur le site
d'action de l'enzyme , de façon
irréversible (inhibiteurs suicides) :
exémestane (Aromasine ™)
 EXEMESTANE: 38

 Présentation: 25 mg Cp enrobé Boîte de 30.

 Posologie: 1 Cp à 25 mg 1×jour,
 Métabolisme: hépatique.
 Elimination: urinaire.
 Contre indication:
hyper sensibilité connue au principe actif
intolérance au fructose
Allaitement
Grossesse
 letrozole 39

 Présentation: 2,5 mg Comprimé pelliculé Boîte de 30

 Mécanisme d’action : inhibe l'enzyme en se liant à la

fraction d’hème
 Posologie: 2,5 mg en une prise quotidienne
 Métabolisme: hépatique
 Elimination: urinaire
 Contre indication: Pré ménopause, grossesse,
allaitement hypersensibilité a la substance active
 Anastrozole 40

 Présentation: 1 mg Cp pelliculé Boîte de 28

 Posologie: comprimé de 1 mg par jour.
 Métabolisme: hépatique
 Elimination: urinaire
 Contreindication: insuf HR sévère, galactosémie
congénitale, pré ménopause.
 Les effets secondaires des anti-aromatases 41

 Bouffées de chaleur (30% environ des cas)

 Symptômes gynécologiques (atrophie),

 Plus rarement troubles thrombo-emboliques.

 Myalgies et arthralgies
 Près de 30% des patientes ont des douleurs musculo-articulaires.

 Douleurs diffuses à toutes les articulations,

 Syndrome du canal carpien .

 Nécessitant un traitement antalgique, parfois anti-inflammatoires.

 L ’OSTEOPOROSE : 42

une diminution de la masse osseuse

T > - 1  rien
T < - 2.5  bisphosphonate
- 1 > T > - 2.5  (refaire DMO
à 12 mois)
PRÉCAUTION D’EMPLOI:
44
Bilan PRE TERAPEUTIQUE:

évaluation

Statut
statu ménopausique
ménopausique densité minérale osseuse
Le taux sérique 1-Densité minérale
osteodensitometrie,
osseuse
les taux FSH/LH
sériques de LH,FSH dosage vitamine D
DMO
Etet/ou
ou estradiol
estradiol dosage de la vitD
Bilan lipidique
2-BILAN LIPIDIQUE

Evaluation tout les 02 ans

 Les recommandations des sociétés savantes

Elles recommandent, que le risque de fractures

osseuses soit évalué systématiquement par un examen
tomodensitométrique .
Un traitement pour prévenir les fractures sera institué
durant la durée du traitement si
 Le T score est <-2 SD ou à T <-1,5 SD s’il existe
un facteur de risque supplémentaire de fragilité
osseuse
 Il existe plus de deux facteurs de risque en
l’absence de mesure de la densité osseuse
 Si le score T > −1, 5 SD et aucun facteur de
risque, un traitement pourra être décidé sur la base
de la perte de osseuse durant la première année
 Un suivi de la masse osseuse sera institué 12 à 24
mois après la fin du traitement par anti-
aromatase.
Le traitement, en dehors de la pratique d’une
activité physique, d’une supplémentation en
vitamine D, consiste en la prescription soit d’un
traitement par un bisphosphonate (exemple :
zolédronate 4 mg en intraveineux tous les 6 mois)
soit par le dénosumab (Prolia™ 60 mg par voie
sous-cutanée tous les 6 mois).
5 ans ou 10 ans

 3 études :DATA , IDEAL et NSABP B42

 Ils n’ont pas atteint leur objectif principal:
SSM
 Analyse des sous groupes :population à
risque élevé de rechute bénéficie de cette
stratégie prolongée
 Toxicité majoree
Les indications thérapeutiques
Chez l’homme

 L'hormonothérapie : le
tamoxifène est utilisé en
cas de RH positifs ; les
anti-aromatases peuvent
être utilisés en cas
d'intolérance au
tamoxifène (hors AMM).
conclusion

 L’hormonothérapie réduit les rechutes et

augmente la survie globale
 Connaître les effets secondaires du
tamoxifène et des AI,les prévenir et les
traiter
 Le taux de SSM n’est pas amélioré avec 10
ans d’AI sauf chez la populations à risque
Merci