Anamnèse Patient 

: Age :
Profession :

Pas de douleur Douleur maximale imaginable

EVA Mr P EVA
38 ans
Symptôme majeur
L Localisation

O Origine
R iRradiation
D Durée
F Fréquence
I Intensité
Au début de l’épisode
Actuellement
C Caractère

A Aggravation/ Impulsivité
S Soulagement
A Association de troubles
P Précédents épisodes
Si oui :
Quand ?
Comment ?
Durée ?
Traitement des précédents
épisodes
Si non :
Déjà consulté quelqu’un
avant ?
Diagnostic
Prise en charge / efficacité

T Traitement en cours
Anamnèse Patient : Age :
Profession :

EVA 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 EVA
Recherche d’une A.E.G.
Taille et poids / perte de poids
Fatigue
Appétit
Antécédents personnels

Autres traitements

Maladie connue

Hospitalisation / opération

Fracture et autres traumatismes

Antécédents familiaux

Maladie familiale connue

(cardiaque, cancer, neuro…)

Habitudes de vie
Anamnèse Patient : Age :
Profession :

Sport

Consommation de tabac

Consommation d’alcool

Qualité de sommeil

Autres