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28/12/2018

THERAPIES CIBLEES 50 ans de traitement des cancers…


Plan de la question Traitements « conventionnels »
1. Introduction Chirurgie, RT, HT, CT
définition
mécanismes d’action Traitements de support
2. Types de TC Sétrons, G-CSF, Epo…
inhibiteurs de l’EGFR HER2
Inhibiteurs de l’angiogénèse
inhibiteurs de m-TOR Chimiothérapie « moderne» Taxanes,
inhibiteurs du PARP
Oxaliplatine, irinotécan, gemcitabine…
3. Toxicité des thérapies ciblées

Thérapies ciblées…

DEFINITION Cellule cancéreuse

• Molécules dirigées contre des cibles


moléculaires ( gènes, récepteurs ou protéines)
impliquées dans les voies de signalisation.

• Cible thérapeutique =Protéines et enzymes


impliquées dans les processus de prolifération,
d’apoptose, d’angiogénèse ou de régulation du
cycle cellulaire

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Mécanismes d’action des thérapies


ciblées
1) Affectant la transduction des signaux intra-
cellulaires
2) Bloquant l’angiogénèse
3) Affectant le cycle cellulaire=> apoptose et
dégradation des protéines

Comment bloquer ces voies?

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Inhibiteur de l’EGFR HER2 FLT3


Ac monoclonaux
• CETUXIMAB (ERBITUX™)
Anticorps monoclonal chimérique (d’où le suffixe ximab ) de la catégorie des immunoglobulines IgG1 qui
cible le récepteur de l’EGFR ou HER1.
Inhibe la capacité de l’EGFR à stimuler l'activation de la tyrosine kinase..
Indications
Erbitux TM est indiqué dans le traitement des patients présentant un cancer colorectal métastatique avec
gène KRAS de type sauvage exprimant le récepteur du facteur de croissance
épidermique (EGFR):
• • en association avec une chimiothérapie à base d’irinotecan,
• en association au FOLFOX, en 1ère ligne,
• en monothérapie après échec d’un traitement à base d’oxaliplatine et
d’irinotecan et en cas d’intolérance à l’irinotecan.

• Erbitux TM est indiqué dans le traitement des


patients présentant un carcinome épidermoïde de la tête et
du cou.
POSOLOGIE
S’administre en perfusion de 400 mg/m² puis à 250 mg/m² toutes les semaines.

• LE PANITUMUMAB (VECTIBIS™) Trastuzumab


Anticorps monoclonal humain, d’où le suffixe mumab , bâti à partir d’une immunoglobuline de type
IgG2, donc mais dénué d’activité ADCC. Il est produit par génie génétique et dirigé contre l'EGFR.
Indications • L’Herceptin™ est le premier anticorps monoclonal utilisé pour traiter les
patientes atteintes de certains cancers du sein.
Le Vectibix TM est indiqué en 1éré ligne avec FOLFOX ou FOLFIRI pour le traitement des patients C’est un anticorps monoclonal, de type IgG1, humanisé, d’où son suffixe
atteints de cancer colorectal métastatique exprimant l'EGFR et présentant le gène KRAS non muté
(type sauvage), en seconde ligne avec FOLFIRI ou en monothérapie après échec des protocoles de zumab .
chimiothérapie à base de fluoropyrimidine, oxaliplatine et irinotécan. Il agit en bloquant la protéine membranaire HER2/neu (anciennement
appelée ErbB2). C'est un récepteur de facteur de croissance qui stimule la
production excessive de cellules cancéreuses.

• Indications
Cancer du sein surexprimant Her2: en situation métastatique, en adjuvant et
en néo adjuvant.
Cancer de l’estomac métastatique surexprimant Her2: en association a une
chimiothérapie.
• Posologie:
Hebdomadaire: 4mg/kg puis 2mg/kg
Toutes les 3semaines: 8 mg/kg puis 6 mg/kg.
• POSOLOGIE
S’administre en perfusion intraveineuse de 60 minutes. La dose recommandée est de 6 mg/kg tous les
14 jours.

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Famille HER Trastuzumab

Cancer du sein

Cancer de l’estomac

TDM1 Pertuzumab
• C'est un composé hybride comprenant un agent • C'est un anticorps monoclonal humanisé qui cible le récepteur HER2. Son
anti-microtubule, l'emtansine, conjugué à l’anticorps mode d'action est spécifique car il empêche la dimérisation de l'HER2 avec
l'HER3.
ado-trastuzumab (Herceptin™). L’idée est ainsi de cibler
spécifiquement les cellules HER2 positives et leur délivrer un agent Indication
cytotoxique.
Il est indiqué en association au trastuzumab et au docétaxel, dans le
traitement de patients adultes atteints d'un cancer du sein métastatique ou
Indication localement récidivant non résécable HER2 positif, n'ayant pas reçu au
préalable de traitement anti-HER2 ou de chimiothérapie pour leur maladie
Il est indiqué dans le traitement des cancers du sein HER2 positif métastatique.
métastatique ou localement avancé non résécable, ayant reçu au
préalable du trastuzumab et un taxane, séparément ou en association.
Posologie
Posologie
La dose de charge initiale est de 840 mg administrée en perfusion
La dose recommandée est de 3,6 mg/kg de poids corporel administrée intraveineuse de 60 minutes, suivie, toutes les trois semaines, d'une dose
en perfusion intraveineuse toutes les trois semaines. d'entretien de 420 mg administrée sur une période de 30 à 60 minutes.

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Inhibiteurs de tyrosine kinase • ERLOTINIB (TARCEVA™)


• GEFITINIB (IRESSA™)
Inhibiteur de la tyrosine kinase du récepteur de type 1 du facteur de croissance
épidermique humain EGFR. Il bloque la phosphorylation intracellulaire de
l’HER1/EGFR.
Le géfitinib ou Iressa™ est une petite molécule inhibitrice Indications
sélective de la tyrosine kinase du récepteur du facteur de
croissance épidermique. Pour le traitement du cancer bronchique non à petites cellulesavancés ou
métastatiques en traitement de seconde ou de troisième ligne, c’est-à-dire après
Ce traitement n'est utile que pour les patients ayant une l’échec d’une première ligne de chimiothérapie
tumeur avec mutations activatrices de la tyrosine kinase de • En traitement de première ligne chez les patients présentant des mutations
l'EGFR. Aucune activité clinique significative n'a été montrée activatrices du gène de l' EGFR
chez les patients ayant une tumeur sans mutation de l'EGFR. • traitement de maintenance des formes localement avancées ou métastatiques du
CBNPC chez les patients avec mutation activatrice de l’EGFR et présentant une
maladie stable après une première ligne de chimiothérapie
Indication •
traitement du cancer bronchique non à petites cellules Pour le traitement du cancer du pancréas, le Tarceva™ , en association à la
localement avancé ou métastatique avec mutations gemcitabine, est indiqué dans le traitement du cancer du pancréas métastatique.
activatrices de l'EGFR-TK. POSOLOGIE
La posologie quotidienne de Tarceva™ est de 150 mg, à prendre au moins une
heure avant ou deux heures après un repas.

Lapatinib Inhibiteurs de l’angiogenese


• Petite molécule, active par voie orale, bloque de manière réversible la
VEGF/VEGFR: Angiogénése
tyrosine kinase associée aux récepteurs HER2 (ErbB2) et aussi au
récepteur épidermique de croissance EGFR ou HER1 (ErbB1).
INDICATION
Tykerb/Tyverb™ est indiqué en association à la capécitabine dans le
traitement du cancer du sein avancé ou métastatique, avec surexpression
des récepteurs ErbB-2 (IHC 3+ ou FISH amplifié), chez des patients
réfractaires ayant reçu un traitement incluant une anthracycline, un
taxane et le trastuzumab et en progression et pour lesquelles la poursuite
ou la reprise du trastuzumab ne sont pas indiquées.

POSOLOGIE
Le médicament est habituellement prescrit à la dose de 1250 mg, soit 5
comprimés, en une seule prise par jour, à prendre à la même heure à
distance des repas

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Inhibiteur du VEGF
BEVACIZUMAB BEVACIZUMAB
• Indications
1- Cancer de l'ovaire au stade avancé
• anticorps monoclonal humanisé, d’où le suffixe zumab , produit par génie génétique et dirigé
contre le VEGF. • En association au carboplatine et au paclitaxel, en traitement de première ligne des stades avancés
La neutralisation du VEGF, secrété par les cellules tumorales, bloque le développement des • En association au carboplatine et à la gemcitabine, en première récidive, sensible aux sels de platine et qui n'ont pas été préalablement
cellules endothéliales, cellules constituant la paroi interne des vaisseaux sanguins. traitées par du bevacizumab ou d'autres inhibiteurs du VEGF ou d'autres agents ciblant le récepteur du VEGF.
La recherche clinique a démontré l’efficacité de cette approche thérapeutique pour contrôler • En association au paclitaxel, au topotécan ou à la doxorubicine liposomale pégylée, en rechute, résistant aux sels de platine, qui n'ont
les cancers colorectaux à un stade avancé. pas reçu plus de deux protocoles antérieurs de chimiothérapie et qui n'ont pas été préalablement traitées par du bevacizumab ou
Les protocoles comprenant de l’Avastin™ ont permis de faire passer le taux de réponses au d'autres inhibiteurs du VEGF ou d'autres agents ciblant le récepteur du VEGF
traitement de 35 à 45 %, un allongement de temps sans progression et de la survie. 2- Cancer colorectal métastatique

• En association à une chimiothérapie à base de fluoropyrimidine (Xeloda™)


3- Cancer du sein métastatique

• En association au paclitaxel (Taxol™), dans le traitement de première ligne


POSOLOGIE • En association à la capécitabine (Xeloda™), dans le traitement de première ligne chez des patients pour lesquels un traitement avec
d'autres options de chimiothérapie n'est pas considéré comme approprié. Les patients ayant reçu un traitement à base de taxanes et
Le médicament s’administre en perfusion intraveineuse de 90 minutes, la première fois, puis d'anthracyclines en situation adjuvante au cours des 12 derniers mois doivent être exclus d'un traitement par Avastin™ en association à
de 30 minutes, les cures suivantes. La dose recommandée est de 5 mg/kg tous les 14 jours, la capécitabine
après la chimiothérapie, lors de la première perfusion. 4- Cancer du poumon non à petites cellules avancé et non opérable, métastatique ou en rechute, dès lors que l'histologie n'est pas à
Si une chirurgie est envisagée, le traitement sera arrêté au moins un mois avant l'opération. prédominance épidermoïde

• En association à une chimiothérapie à base de sels de platine, dans le traitement de première ligne
5- Cancer du rein avancé et/ou métastatique

• En association à l'interféron alfa-2a, dans le traitement de première ligne


6- Cancer du col de l'utérus métastatique ou en rechute

• En association au paclitaxel et au cisplatine, ou au topotécan chez les patientes ne pouvant pas recevoir de traitement à base de sels de
platine

• ALIBERCEPT ( ZALTRAP ™ ) Angiogenese et VEGF


VEGF-trap, est une protéine de fusion composée à partir de VEGFR et
comprenant des parties du VEGFR1 (FLT1) et du VEGFR2 (KDR). C'est une
sorte de piège à ligands du récepteur du VEGF
Indications
• traitement du cancer du côlon en seconde ligne en association avec une
chimiothérapie de type FOLFIRI.

Posologie
La dose est de 4 mg/kg (perfusion intraveineuse) d'une heure, suivie de la
chimiothérapie conventionnelle, FOLFIRI (Irinotécan 180 mg/m² (perfusion
IV pendant 90 minutes) et acide folinique 400 mg/m² (perfusion IV
pendant 2 heures à J1), suivis par du 5-FU 400 mg/m² (bolus IV suivi par
du 5-FU 2400 mg/m² administré par perfusion IV continue pendant 46
heures).
Le cycle de traitement est répété toutes les 2 semaines

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Inhibiteur du VEGFR • LE SORAFENIB (NEXAVAR™)

• SUNITINIB (SUTENT™)
C’est un inhibiteur actif par voie orale. En bloquant la tyrosine kinase du complexe Flk- Ce médicament est actif par voie orale. C’est un inhibiteur multikinase, bloquant
1/KDR associée au récepteur du facteur de croissance vasculaire, ce médicament plusieurs récepteurs de facteurs de croissance : le VEGFR, le PDGFR et la kinase de
bloque les signaux commandants la croissance des vaisseaux nécessaires pour nourrir la Raf.. Il possède, aussi, une action antiangiogénique.
tumeur.
Indications
Indications
• Carcinome hépatocellulaire (cancer primitif du foie)
Ce médicament est homologué pour le traitement :
• Des tumeurs digestives stromales (GIST), après échec d’un traitement par Glivec™ • Carcinome rénal avancé après échec d’un traitement préalable à base d’interféron
• Du cancer du rein avancé, après échec d’un traitement par l’interféron alpha ou l’IL-2 alfa ou d’interleukine 2 ou chez des patients pour lesquels ces traitements sont
• Des tumeurs neuroendocrines du pancréas (pNET), non résécables ou métastatiques, considérés comme inadapté
bien différenciées, avec progression de la maladie chez l'adulte. • carcinome thyroïdien progressif, localement avancé ou métastatique, différencié
(cancer papillaire/folliculaire/à cellules de Hürthle), réfractaire à l'iode radioactif

• Posologie • Posologie
La dose recommandée est de 50 mg, par voie orale, à raison d’une prise quotidienne le S’administre, seul, en continu, en deux prises quotidiennes de deux comprimés
matin pendant 4 semaines consécutives, suivie d’une fenêtre thérapeutique de 2 dosés à 200 mg en dehors des repas ou avec un repas pauvre en graisse.
semaines, correspondant à un cycle complet de 6 semaines. Il n’y a pas de limitation de durée d’administration du médicament.
Pour le traitement des tumeurs neuroendocrines du pancréas (pNET), la dose Si une chirurgie est envisagée, le traitement sera arrêté au moins 15 jours avant
recommandée est de 37,5 mg par voie orale, en 1 prise par jour, sans fenêtre l'opération.
thérapeutique préétablie.
Si une chirurgie est envisagée, le traitement sera arrêté au moins 15 jours avant
l'opération.

Inhibiteurs de protéine mTOR


• PAZOPANIB (VOTRIENT™) • TEMSIROLIMUS (TORISEL™)
C’est analogue de la rapamycine actif par voie injectable. Il a été développé dans le traitement
des cancers du rein avancés avec des résultats positifs. D’autres essais ont montré l’efficacité
de cette molécule dans le traitement des lymphomes du manteau.
C’est un l inhibiteur multikinase bloquant la transduction des messages transmis
par les récepteurs du VEGF et du PDGF ainsi que les voies du KIT et du FLT3. Indication
Il est actif par voie orale à la dose 400-800 mg/j.
• Le traitement de première intention du carcinome rénal avancé chez les patients présentant au
Indications moins 3 des 6 facteurs de risque pronostique suivant la classification de Motzer.
• Le traitement des patients adultes atteints de lymphome des cellules du manteau en rechute
traitement des cancers du rein avancés chez les patients qui n’ont pas reçu de et/ou réfractaire.
traitement antérieur ou chez les patients qui ont déjà été traités par •
immunothérapie. La posologie recommandée
traitement des patients adultes présentant des sous-types histologiques Cancer du rein
spécifiques de sarcome des tissus mous (STS) avancé, qui ont été préalablement 25 mg, administrés en perfusion IV d'une durée de 30 à 60 minutes une fois par semaine
traités par chimiothérapie au stade métastatique ou qui ont progressé dans les 12 précédée d'une prémédication anti-allergique. Le traitement doit être poursuivi tant que le
mois suivant un traitement (neo) adjuvant patient en retire un bénéfice clinique ou jusqu'à l'apparition d'une toxicité inacceptable.
Lymphome du manteau
175 mg, administrés en perfusion d'une durée de 30 à 60 minutes une fois par semaine
• POSOLOGIE pendant 3 semaines, suivis par des doses hebdomadaires de 75 mg, administrées en perfusion
La dose quotidienne est de 800 mg, soit 4 comprimés à prendre en seule fois. d'une durée de 30 à 60 minutes

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• EVEROLIMUS (AFINITOR ™) Inhibiteurs de PARP


C’est aussi un analogue de la rapamycine, actif par voie orale et déjà homologué pour la prévention
• Olaparib
des rejets au décours d’une transplantation d’organes.
le Lynparza™ est un inhibiteur sélectif des PARP-1 actif par voie orale.
Indications
Pour le cancer du sein cancers avancés avec récepteurs hormonaux positifs, HER2/neu négatif, en
association avec l’exémestane, chez les femmes ménopausées sans atteinte viscérale
symptomatique dès récidive ou progression de la maladie et précédemment traitées par un
inhibiteur non-stéroïdien de l'aromatase.
INDICATION
Pour les tumeurs neuroendocrines d’origine pancréatique non résécables ou métastatiques bien monothérapie dans le traitement d'entretien des patientes adultes,
ou moyennement différenciées avec progression de la maladie chez l’adulte. atteintes d’un cancer de l'ovaire récidivant (et des trompes de Fallope ou
• Tumeurs neuroendocrines d'origine gastro-intestinale ou pulmonaire Afinitor est indiqué péritonéal primitif), ayant une mutation BRCA , en réponse (complète ou
dans le traitement de tumeurs neuroendocrines d'origine gastro-intestinale ou pulmonaire partielle) après une chimiothérapie à base de platine et qui, par ailleurs
non résécables ou métastatiques, bien différenciées (Grade 1 ou Grade 2), non
fonctionnelles, en progression chez l'adulte. sont sensibles à la chimiothérapie à base de platine (la sensibilité au
platine est déterminée par l’absence de progression de la maladie après
une période de 6 mois (183 jours minimum) suivant la dernière cure de
Pour le cancer du rein platine)
Il est indiqué dans le traitement du cancer du rein avancé chez les patients ayant progressé sous ou
après une thérapie ciblée anti-VEGF (facteur de croissance de l'endothélium vasculaire)..
POSOLOGIE
La posologie
Elle est 400 mg soit 8 gélules de 50 mg deux fois par jour.
La dose recommandée d'évérolimus est de 10 mg, une fois par jour.

VELIPARIB
INIPARIB (BSI-201)

• Ce médicament est actif par voie orale.


C'est un inhibiteur sélectif des PARP-1 actif par voie intraveineuse.
Un essai de Phase 2, avec carboplatine, gemcitabine avec ou sans BSI- Dans une étude de Phase 2 de développement, donné 7
201 a été conduit chez des patientes ayant un cancer du sein triple jours par mois, des résultats préliminaires chez des
négatif métastatique. patientes porteuses de la mutation de BRCA 1 ou BRCA2
ont montré un taux de réponses objectives de 38 %.
Après 6 mois de traitement, les tumeurs ont régressé (réponse Dans le cas de cancers du sein "triples négatifs", un taux
objective) chez près de la moitié des femmes recevant de le BSI-201 et de réponse très élevé de 52 % des cas contre 26 % pour
chimiothérapie contre seulement 16 % pour les autres. la chimiothérapie traditionnelle a été observés dans
La tumeur n’a progressé qu’après 6,9 mois en moyenne chez les
femmes traités par BSI-201 et chimiothérapie contre 3,3 mois chez les l'étude I-SPY.
autres. La survie moyenne des patientes est ainsi passée de 5,7 mois à Il est en développement pour le traitement de certains
9,2 mois. Il n’augmente pas la toxicité de la chimiothérapie. cancers du sein, de l'ovaire, du pancréas, du côlon, du
Malheureusement, ces résultats n'ont pas été confirmés dans une poumon et des gliomes cérébraux.
étude de Phase 3.

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Toxicité des thérapies ciblées


FATIGUE
NIRAPARIB MÉDICAMENTS CONCERNÉS
• Anti VEGF : • sunitinib (Sutent®) • sorafenib (Nexavar®) • pazopanib
(Votrient®)
• Inhibiteurs de mTOR : • everolimus (Afinitor®) • temsirolimus (Torisel®)
• Il est actif par voie orale en prescription DESCRIPTION
continue. • Symptôme très fréquent (> 50 % pour certains traitements comme le sunitinib
ou le sorafenib) qui altère durablement et profondément la qualité de vie du
Un bénéfice clinique de ce médicament est patient.
Plusieurs étiologies impliquées
observé chez des patientes porteuses de • la maladie cancéreuse selon son stade
• les traitements
mutations des gènes BRCA1 ou BRCA2 et • les comorbidités
souffrant d'un cancer du sein ou de l'ovaire. Rechercher des causes pour lesquelles un traitement médicamenteux spécifique
doit être mis en place :
Il est en Phase 3 de développement pour le • Traiter les comorbidités (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire).
• Rechercher une anorexie, des douleurs, des troubles du sommeil, un syndrome
traitement de cancers de l'ovaire sensibles au dépressif ou un stress émotionnel.
sels de platine. En dernier lieu, diminuer les doses de la thérapie ciblée, en cas d’altération de la
qualité de vie

HTA
HTA
MÉDICAMENTS CONCERNÉS Anti VEGF : • Effet de classe
– Bevacizumab : 22 a 32% (11 a 16% grade III-IV)
bevacizumab (Avastin®) • sunitinib (Sutent®) • sorafenib – Sorafenib : 17 a 43% (4 a 31% grade III-IV)
(Nexavar®) , pazopanib (Votrient®) – Sunitinib : 5 a 24% (5 a 8% grade III-IV)

• Fréquente et précoce (J15)+++ • Effet de dose


– Bevacizumab 10mg/Kg => 28% HTA
– Tous grades – Bevacizumab 5 mg/Kg => 11% HTA
– Souvent moderée
– Correlée a l’efficacité • Facteurs associés :
– HTA prealable
– Proteinurie
=> risque HTA grade III-IV

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HTA Surveillance de l’HTA


• Avant l’instauration du traitement
• Pendant le traitement
– Auto-mesure ambulatoire
– Regle des 3 :
• 3 mesures par jour
• 3 jours par semaine
• Au repos, a 5 minutes d’intervalle
– Pendant 2 mois puis espacer si RAS
• Apres le traitement
– Penser a diminuer le traitement
• Pendant phase off pour Sunitinib
• A l’arret des anti-angiogeniques

Traitement de l’HTA sous


En pratique
antiangiogéniques
• Pas de recommandation propre • 1ere intention
• A traiter comme toute HTA, selon co-morbidites – IEC (Triatec 2.5 a 5mg/j)
– Ou Antagoniste angiotensine II (Kenzen 8 a 16mg/j,
• Traiter d’emblée (recommandations NCI) Aprovel 150 a 300mg/j)
– Si PA systolique > 150 mmHg
– Si PA diastolique > 130 mmHg • Si echec : ajout inhibiteur calcique : Amlor 5 a 10 mg/j
– Si elevation > 20 mmHg de la PA • Si echec : cs cardio, ETT, ajout anti-hypertenseur central :
Hyperium 1 mg 1 a 2/j
• Si HTA non controlée par bithérapie • Si echec :
– Consultation cardio – Ajout diuretique ou βbloquant apres avis cardio
• echographie cardiaque a recontroler – Arret anti-angiogenique

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Proteinurie
MÉDICAMENTS CONCERNÉS Anti VEGF :
Arrêt de la thérapie ciblée et avis cardiologique • bevacizumab (Avastin®) • sunitinib (Sutent®) • sorafenib (Nexavar®) • pazopanib
(Votrient®)
urgent si :
BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE
• HTA maligne • Bandelette urinaire
Si Protéinurie = 0, trace ou + : administration du traitement
• Insuffisance cardiaque Si Protéinurie ≥ ++ : dosage sur urines de 24 heures ou rapport protéinurie
(g)/créatinine urinaire (g) sur échantillon d’urine du matin
• Infarctus du myocarde
• Protéinurie de 24 heures
• Accident vasculaire cérébral Si la protéinurie est < 1 (g/g de créatinine urinaire ou g/24 h) : L’administration
du traitement antiangiogénique est effectuée sans avis néphrologique.
• Leuco-encéphalopathie postérieure Si la protéinurie est comprise entre 1 et 3 (g/g de créatinine urinaire ou g/24 h) :
Un avis néphrologique est demandé mais il ne doit pas retarder
l’administration du traitement antiangiogénique.

Proteinurie
ARRET DE LA THÉRAPIE CIBLÉE ET AVIS
• Si la protéinurie est > 3 (g/g ou g/24 h) : NÉPHROLOGIQUE URGENT SI :
Un avis néphrologique doit être obtenu avant • Aggravation rapide de la fonction rénale (des
l’administration du traitement antiangiogénique. néphropathies interstitielles, des
En cas de protéinurie, le bilan sera complété par : NFS glomérulopathies et des insuffisances rénales
plaquettes, ionogramme sanguin, créatinine avec aiguës ont été décrites).
évaluation de la clairance ,albuminémie. • Syndrome néphrotique sévère
• Microangiopathie thrombotique

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Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque


MÉDICAMENTS CONCERNÉS BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE
Anti VEGF : • sorafenib (Nexavar®) • sunitinib (Sutent®) • pazopanib • Examen clinique, ECG, évaluation de la FEVG (par scintigraphie
(Votrient®) cardiaque, échographie cardiaque ou IRM cardiaque).
Anti HER2 : • trastuzumab (Herceptin®) • lapatinib (Tyverb®)
• Le traitement ne peut être débuté que si la FEVG est > à 50 %
DESCRIPTION (pour le trastuzumab).
• Trastuzumab et lapatinib
Baisse, le plus souvent asymptomatique, de la fraction d’éjection
SURVEILLANCE THÉRAPEUTIQUE
ventriculaire gauche (FEVG) de 3 à 18 %, qui peut être majorée quand • À chaque consultation : examen clinique (et en cas de doute,
chimiothérapie associée. évaluation de la FEVG)
Insuffisance cardiaque de 0,6 à 3,8 %, le plus souvent réversible à l’arrêt • Surveillance : évaluation de la FEVG recommandée tous les 3
du traitement. mois pendant le traitement.
• Sunitinib et sorafenib • Pour le sunitinib : ECG régulier avec mesure de l’espace QT .
Toxicité cardiaque encore mal connue : 34 % d’évènements cardiaques, 18
% symptomatiques.
Augmentation du QT avec le sunitinib.

Insuffisance cardiaque Risque thromboembolique


• MÉDICAMENTS CONCERNÉS Anti VEGF : • sorafenib (Nexavar®) •
sunitinib (Sutent®) • bevacizumab (Avastin®) • pazopanib (Votrient®)

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Risque thromboembolique Toxicité hématologique


MÉDICAMENTS CONCERNÉS
• Inhibiteurs de mTOR : • everolimus (Afinitor®) • temsirolimus (Torisel®)
• Anti VEGF : • sorafenib (Nexavar®) • sunitinib (Sutent®) • pazopanib (Votrient®)

ANÉMIE
• Très fréquente (> 50 %) avec le sunitinib, le sorafenib et l’everolimus.
• Macrocytose fréquemment associée.
• Rechercher une cause secondaire d’anémie (carence martiale absolue ou
fonctionnelle, déficit en vitamine B9 et B12, hypothyroïdie).
• Traitement de la cause. Transfusion si besoin. Pas de données concernant les agents
stimulants de l’érythropoïèse.

THROMBOPÉNIE
• Fréquente (> 30 %) avec le sorafenib et le sunitinib.
• Rechercher une micro-angiopathie thrombotique.
• Arrêt du traitement si thrombopénie < 50 000/mm3. Reprise du traitement lorsque
les plaquettes > 100 000/mm3 (avec si nécessaire une adaptation des doses).

Toxicité hématologique Toxicité dermatologique


LEUCOPÉNIE
• Lymphopénie FOLLICULITE
-Fréquente (> 30 %) avec le sunitinib, le sorafenib, le pazopanib
et l’everolimus. MÉDICAMENTS CONCERNÉS
• Anti EGFR : • erbitux (Cetuximab®) • panitumumab (Vectibix®) • erlotinib
- N’entraine généralement pas d’arrêt du traitement mais rester (Tarceva®) • gefitinib (Iressa®)
vigilant par rapport à la survenue d’infections opportunistes. • Anti HER2 : • lapatinib (Tyverb®)
• Neutropénie
-Très fréquente (> 50 %) avec le sunitinib. • Extremement fréquente +++
-Très rares cas de neutropénie fébrile. • Gravite variable
- Ne nécessite en général pas d’arrêt de traitement. Surveillance – Tableau de gradation en 5 stades (NCI 2006)
régulière de l’hémogramme (hémogramme conseillé à J15 lors
de l’initiation d’un traitement par sunitinib). – Peut conditionner stratégie thérapeutique
• Dose-dépendante
• Temoin de l’éfficacite du traitement antitumoral

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FOLLICULITE

DESCRIPTION
• Éruption papulo-pustuleuse monomorphe, prurit, inconfort cutané.
• Touche les zones séborrhéiques du visage, le haut du tronc, le cuir
chevelu.
• 50 à 80 % des patients. Maximum entre 1 et 4 semaines. Dose
dépendante.
• Évolution globalement favorable malgré la poursuite du traitement,
mais très imprévisible.
TRAITEMENT
Dans tous les cas :
• Toilette à l’eau claire ou avec pain surgras dermatologique sans savon
(ex : Dove®, Atoderm®, Lipikar®…)
• Photoprotection : évitement ou écran 50+ (ex : Anthelios®,
Photoderm®…)
• Proposer un traitement préventif par doxycycline 100 mg par jour, à
débuter en même temps que la thérapie ciblée, pendant 2 mois
puis à réévaluer en fonction de la

TRAITEMENT • Éruption d’intensité modérée (grade 2 NCI): TRT local à base


d’erytromycine
• Dans tous les cas :
• Éruption d’intensité modérée (grade 3 NCI) traitement local +
- Expliquer++++ cycline orale de 1ère ou de 2ème génération(ex : Tétralysal®…) : 300
- Toilette à l’eau claire ou avec pain surgras mg par jour en 2 prises en dehors des repas pendant 3 mois ou
dermatologique sans savon (ex : Dove®, Atoderm®, doxycycline (ex : Doxy®, Vibramycine®, Spanor®…) : 100 mg par jour
au milieu d’un repas et au moins 1 h avant le coucher durant 3
Lipikar®…) mois.
-Photoprotection : évitement ou écran 50+ (ex :
Anthelios®, Photoderm®…) • En cas de prurit Antihistaminique de 2ème génération :
-Maquillage : produit non comédogène en desloratadine (ex : Aerius®…) 5 mg (1 comprimé par jour) ou
levocétirizine (ex : Xyzall®…) (1 comprimé par jour).
parapharmacie.
-Proposer un traitement préventif par doxycycline 100 mg • Éruption d’intensité sévère (grade 4 NCI)
par jour, à débuter en même temps que la thérapie - Report ou arrêt du traitement par inhibiteur de l’EGFR puis
ciblée, pendant 2 mois puis à réévaluer en fonction de modification de la posologie. Consultation dermatologique.
la toxicité cutanée. Attention au risque de -Augmenter la dose de cycline orale : 200 mg/jour (2 comprimés de
photosensibilisation. 100 mg) de doxycycline ou 600 mg (4 gélules de 150 mg) de
lymécycline.

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Syndrome main pied


Syndrome main pied
• MÉDICAMENTS CONCERNÉS
Anti VEGF : • sunitinib (Sutent®) : 15 à 20 % des cas. sorafenib TRAITEMENT
(Nexavar®) : 30 à 60 % des cas, pazopanib (Votrient®)
Anti HER2 : • lapatinib (Tyverb®)  Formes hyperkératosiques
• Modérées : émollients quotidiens kératolytiques à l’urée
• DESCRIPTION
• Sévères Acide salicylique 30 g +Vaseline officinale 100 g.
Présentations variées : inflammatoires (érythème, oedème),
décollement (bulle), desquamation, hyperkératose très fréquente.  Formes inflammatoires
Prédominance aux points d’appui. • Dermocorticoïdes classe I : exemple : bétaméthasone
Apparition précoce dans les 2 à 3 premières semaines. (éventuellement sous pansement occlusif) une fois par jour,
Évolution souvent favorable, surtout sous sorafenib. en pommade si sec, en crème si humide.
 Formes associées (hyperkératosique et inflammatoire)
• PRÉVENTION Alterner les traitements 1 j/2.
• Recherche d’une hyperkératose plantaire préexistante.  Formes bulleuses
• Si nécessaire, pédicure. Perçage aseptique si douleur. Respect du toit de la bulle.
• Conseils de chaussage : large, confortable.

Syndrome main pied Xérose- eczéma


ADAPTATION POSOLOGIQUE DE LA THERAPIE CIBLEE
• MÉDICAMENTS CONCERNÉS
en fonction de la sévérité • Anti EGFR : • cetuximab (Erbitux®) • panitumumab (Vectibix®)
• Grade I : pas de symptôme fonctionnel, pas de gêne. gefitinib (Iressa®) • erlotinib (Tarceva®)
• Anti HER2 : • lapatinib (Tyverb®)
Pas de modification posologique.
• Anti VEGF : • sunitinib (Sutent®) • sorafenib (Nexavar®) • pazopanib
• Grade II : modifications cutanées ou douleurs, pas de gêne (Votrient®)
fonctionnelle. - Diminution de la posologie à ½ dose pendant 15 • Inhibiteurs de mTOR : • temsirolimus (Torisel®) • everolimus (Afinitor®)
jours. Puis reprise à pleine dose si possible.
• Grade III : lésions ulcérées ou modifications cutanées associées à des • DESCRIPTION
douleurs et une gêne fonctionnelle. - De la simple peau sèche au placard d’eczéma.
• - Arrêt pendant 7 jours. - Prurit quasi constant.
- Évolue tout au long du traitement.
• - Puis reprise à ½ dose
-Terrain : personnes âgées, personnes atopiques, personnes avec
• pendant 15 jours. Puis pleine dose si possible. xérose préexistante

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Xérose- eczéma Fissures


• PRÉVENTION MÉDICAMENTS CONCERNÉS
- Pain ou gel douche surgras sans savon (ex : Dove®, Atoderm®, • Anti EGFR : • cetuximab (Erbitux®) • panitumumab (Vectibix®)
Lipikar®…) • erlotinib (Tarceva®) • gefitinib (Iressa®)
- Si facteurs de risque : émollient (ex : Atoderm®, Lipikar® • Anti HER2 : • lapatinib (Tyverb®)
baume, Dexeryl®, Exomega® baume…). DESCRIPTION
• Situées surtout au niveau des doigts.
• TRAITEMENT • Douleur non proportionnelle à la taille.
- Émollient : idem, ou glycérolé d’amidon
- Si eczéma, bétamethasone (ex : Diprosone® crème…) par
exemple, uniquement sur les plaques, une fois par jour
jusqu’à guérison.

Fissures Inflammations péri-unguéales

PRÉVENTION MÉDICAMENTS CONCERNÉS


• Anti EGFR : • cetuximab (Erbitux®) • panitumumab (Vectibix®) ,
• Pain ou gel douche sans savon, surgras (ex : Dove®, erlotinib (Tarceva®) • gefitinib (Iressa®)
Atoderm®…) • Anti HER2 : • lapatinib (Tyverb®)
DESCRIPTION
• Si facteurs de risque : crème hydratante Apparition tardive, moins fréquente.
Aspect : de la simple rougeur à l’ongle incarné.
TRAITEMENT
PRÉVENTION
• Créme hydratante Couper les ongles au carré et pas trop court.
TRAITEMENT
• Dans la fissure, vaseline officinale, le soir sous -Bains de pied ou doigt avec Bétadine® moussante.
pansement ou crème cicatrisante - Appliquer Bétadine® solution avec une compresse et non un coton.
-Corticoïde de classe I : par exemple, clobétasol (Dermoval®…) une
seule fois par jour jusqu’à guérison.
-Chaussures larges, évitement des traumatismes.

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Ulcération des muqueuses Alopécie, modifications de la pilosité, hypertrichose

MÉDICAMENTS CONCERNÉS DESCRIPTION


• Anti EGFR : • cetuximab (Erbitux®) • panitumumab (Vectibix®) • • Réversibles, rarement totales. Impact faible sur la qualité de vie.
erlotinib (Tarceva®) • gefitinib (Iressa®)  Alopécie
Médicament concerné : • sorafenib (Nexavar®). Réversible, rarement
• Inhibiteurs de mTOR : • temsirolimus (Torisel®) • everolimus (Afinitor®) totale, transitoire.
• Anti VEGF : • sunitinib (Sutent®) • sorafenib (Nexavar®)  Modification de la couleur des cheveux
Médicaments concernés : • sunitinib
DESCRIPTION (Sutent®) • pazopanib (Votrient®)
• Aphtes.  Hypertrichose
• rares, plus souvent buccales que génitales. Médicaments concernés - Anti EGFR : • erlotinib (Tarceva®) ,cetuximab
(Erbitux®) • panitunumab (Vectibix®)
TRAITEMENT Modérée, mais peut impacter la qualité de vie.
 Soins locaux: bains de bouche. TRAITEMENT
 Avant les repas : xylocaïne visqueuse gel • Pas de traitement préventif.
• Si demande : consultation dermatologique.

Dysthyroidies Hyperglycemie
MÉDICAMENTS CONCERNÉS MÉDICAMENTS CONCERNÉS
• Anti VEGF : • sunitinib (Sutent®) • sorafenib (Nexavar®)• pazopanib (Votrient®) • Inhibiteurs de mTOR : • everolimus (Afinitor®) • temsirolimus (Torisel®)

DESCRIPTION DESCRIPTION
 Hypothyroïdie : • Grades de toxicité selon les critères du National Cancer Institute Common Toxicity
• Fréquence importante mais variable selon les études (sunitinib 53-85 %, sorafenib Criteria (version 4.0).
21 %). - Grade 1 : G* > 1,6 g/l ou 8,9 mmol/l.
• Survenue précoce dès le second cycle. - Grade 2 : G compris entre 1,6 et 2,5 g/l ou 8,9 et 13,9 mmol/l.
• Peut se corriger entre deux cycles. - Grade 3 : G compris entre 2,5 et 5 g/l ou 13,9 et 27,8 mmol/l.
• Réversible à l’arrêt du traitement. - Grade 4 : G > 5 g/l ou > 27,8 mmol/l ou acidocétose.
• Symptômes non spécifiques mais asthénie réversible dans près de 50 % après mise
en route du traitement par L-thyroxine. BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE
 Hyperthyroïdie : plus rare. • Glycémie à jeun.

BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE SURVEILLANCE EN COURS DE TRAITEMENT


• TSH, T4 libre. • Si diabète non connu : glycémie à jeun 1 fois/mois.
• Si diabète connu : renforcement de l’auto-surveillance glycémique par glycémies
capillaires et évaluation de HbA1C (hémoglobine glycosylée)

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Toxicité digestive Toxicité digestive

Conclusion
• Multiplication de l’utilisation des thérapeutiques
ciblées en cancérologie depuis plusieurs années,
seules ou en associations aux chimiothérapies
classiques
• 25-30% des traitements anti cancéreux prescrits
actuellement,
• Ont significativement modifié le pronostic de
certains cancers ( sein ,mélanome, rein … )
• Meilleure connaissance des mécanismes de la
prolifération de la cellule cancéreuse et de son
environnement.

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