Bronchopneumopathie Chronique Obstructive (BPCO)

Définitions - Généralités

• = Maladie évitable et traitable, caractérisée par une limitation un élargissement anormal des espaces aériens au-delà des
persistante des débits expiratoires, associé à une associée à une bronchioles terminales, accompagné d’une destruction des
réponse inflammatoire chronique augmentée dans les voies parois alvéolaires sans fibrose
respiratoires et le poumon secondairement à l’exposition à des
particules ou gaz nocifs
• Les exacerbations et les comorbidités contribuent à la sévérité bronchioles
générale chez les individus malades.
• La bronchite chronique simple est définie cliniquement par alvéoles
l’existence d’une expectoration quotidienne ou quasi lobule
quotidienne 3 mois par an, au moins deux années consécutives, Emphysème centrolobulaire Emphysème panlobulaire
peut évoluer vers la BPCO (+TVO) ou non
Bronchiole distendues, Tout le lobule est atteint
• L’emphysème pulmonaire est défini sur le plan anatomique par Fragilisées fusionnent (++: déficit en α1-antitrypsine)

Facteurs de risque

• Tabac (actif, passif, fumeurs

sensible au tabac), > 20 paquets-
années
• Biomass (combustion du charbon /
bois dans des pièces mal ventilées)
• Facteurs professionnelles (miniers,
agriculteurs, industrie textile…) Hypersécrétion
• Déficits en α1-antitrypsine: du mucus
Inflammation et
antiprotéase synthétisée par les fibrose

hépatocytes

Destruction des
zones d’attachement
des septums
interalvéolaires sur
Mécanismes Physiopathologiques de la BPCO les bronchioles
(emphysème)

Clinique
SF Emphysème (+++) Emphysème (+)

1. Toux + expectoration chronique

2. Dyspnée d’installation tardive
3. Signes d’IRespC: dyspnée de repos,
Hippocratisme digital, signes d’IVD
Examen Physique

Pink puffer Blue bloater

• Temps expiratoire prolongé (VR ▪ IMC ⬇
▪ Non cyanosé, dyspnéique
• Distension thoracique
▪ Tirage
• Participation des MRA : inspiratoires (sterno- ▪ Moins de comorbidités
cléido-mastoïdien ) et expiratoires ( expiration cardio-vasculaire
abdominale active) ▪ moins de comorbidités
métaboliques
• Râles sibilants, ronchi / crépitants à l’inspiration ▪ Masse musculaire ⬇
• Signes d’IRespC ▪ Jeune
▪ Hypoxémie tardive
▪ Peu d’exacerbations
▪ IMC ⬆
▪ Plus de comorbidités
métaboliques
▪ Cyanose
▪ Dyspnée progressive
▪ Pas de tirage
▪ Hypoxémie précoce
▪ Exacerbations fréquente
▪ Signes cliniques
d’ICradiaqueD

Stade 0 Patient avec dyspnée lors d'un exercice intense

Stade 1 Dyspnée lors d'une marche rapide sur terrain plat ou en montant une pente
légère
Stade 2 .Marche plus lentement que les personnes de son âge sur terrain plat, ou doit s'arrêter pour respirer lorsqu'il marche à son
propre rythme sur terrain plat
Stade 3 Doit s'arrêter pour respirer après une marche d'environ 100 mètres

Stade 4 Trop essoufflé(e) pour quitter la maison, ou dyspnée lors de l'habillement

Échelle de dyspnée mMRC

 Diagnostic (+) Stade de sévérité de la BPCO (GOLD 2007)
Stade 1 𝑉𝐸𝑀𝑆
𝐶𝑉 <70%
• Confirmée par la spirométrie  (voir Annexe 1) qui objective un BPCO légère VEMS ≥ 80% de la valeur prédite
trouble ventilatoire obstructif (TVO) : indice de triffeneau : 𝑉𝐸𝑀𝑆 𝐶𝑉 < Avec ou sans symptômes chroniques
70% ) irréversible sous bronchodilatateurs (Salbutamol 400 μg /
Stade 2 𝑉𝐸𝑀𝑆
𝐶𝑉 <70%
Ipratropium 80μg)
BPCO modérée VEMS entre 50 et 80% de la valeur prédite
• Autres examens:
Avec ou sans symptômes chroniques
- Pléthysmographie: elle permet de mesurer les volumes pulmonaire
non mobilisable (statique), et notamment le VR, la CRF, et la CPT qui Stade 3 𝑉𝐸𝑀𝑆
𝐶𝑉 <70%
permettent d’identifier la distension pulmonaire souvent associée au BPCO sévère VEMS entre 30 et 50% de la valeur prédite
TVO ,définée par une augmentation du VR avec un VR/CPT élevé Avec ou sans symptômes chroniques
- Transfert du CO:
Reflet de la surface des échanges gazeux  évaluation de la destruction Stade 4 𝑉𝐸𝑀𝑆
𝐶𝑉 <70%
Pathologique: DLCO < 70% BPCO très sévère VEMS<30% de la valeur prédite
avec des signes d’insuffisance respiratoire
chronique PAO2<60mmhg ou des singes
cliniques d’HTAP

Diagnostic ≠ BPCO Asthme Bronchique

définition Obstruction bronchique non Obstruction bronchique

Asthme - Symptômes précoce de
Bronchique l’enfance
- Atopie personnelle / familiale
- TVO réversible
Bronchectasie - Notion de bronchorrhée
chronique
- Images radiologiques
évocatrices
Autres Examens complémentaires
1- Radiographie Thoracique
Radiographie thoracique n’a pas d’intérêt dans le
diagnostic (+) de la BPCO, elle peut montrer
réversible réversible
Terrain > 40 ans, fumeur Sujet jeune atopique
Physiopatholo Inflammation riche en Inflammation riche en PNE
gie Macrophages et PNN
Histoire Survient vers 40ans et Débute souvent dans l’enfance,
aggravation progressive symptômes de brève durée,
pouvant mener à IRC, émaillée variables et réversibles
d’exacerbations
Clinique Dyspnée d’effort puis de repos Rhino-conjonctivite et dyspnée
+/- bronchite chronique sifflante paroxystique
Radiologie Emphysème (inconstant) Normale le plus souvent
EFR TVO Permanent, non TVO réversible, la spirométrie
complètement réversible peut être normale

horizontalisation
des cotes
Augmentation des espaces claires
rétro sternale et rétro-cardiaque
2- TDM Thoracique
Augmentation du diamètre thoracique Pas systématique,
antéro postérieur = thorax en tonneau peut montrer les
bulles d’emphysèmes
Aplatissement des coupoles
diaphragmatiques (de profil)
Une hyperclarté
pulmonaire, qui
traduit une
diminution de la Signes de distension thoracique
vascularisation

3- Gazométrie 4- ECG 5- L’échocardiographie

À partir du stade 3 Peut objectiver des signes d’IVD Montre une dilatation des cavités droites avec HTAP

Score 0 1 2 3
score
Indice de BODE: VEMS (%) ≥ 65 64-50 49-36 ≤35
Survie des patients Quartile 1: 80% 0-2
BPCO sur 5ans en T6M (m) ≥350 349-250 249-150 ≤140
Quartile 2: 70% 3-4
fonction du quartile
BODE Dyspnée (MRC) 0-1 2 3 4
Quartile 3: 60% 5-6
IMC (kg/m3) >21 ≤21
Quartile 4: 20% 7-10

Evolution naturelle
• Un déclin accéléré du VEMS
• Risque d’exacerbations (majoration d’une dyspnée préexistante associé à une toux et/ou une expectoration
• Risque d’handicap avec altération de la qualité de vie
• Évolution vers l’IRC
• L’apparition de facteurs de comorbidités
 comorbidités
• La BPCO coexiste souvent avec les comorbidités qui déterminent le pronostic et altèrent la survie et la qualité de vie
• L’inflammation systémique au cours de la BPCO (TNF, IL8, IL6…)   fréquence des comorbidités

Cardiopathies Dénutrition métabolisme Atteinte musculaire

ischémiques + anorexie anaérobique (hypotrophie du quadriceps )

HTA Fibrillation
atriale
corticoïdes Sédentarité
ICardiaqueC
Anémie médiateurs
Ostéoporose
inflammatoires
Diabète Sd Métabolique
Cancer bronchique (sujet fumeur)

Exacerbations de BPCO
• Majoration de la dyspnée et/ou de la toux et/ou des expectoration plus importante et qui conduisent à une modification thérapeutique
• Elle augmente avec la sévérité de la maladie
Physiopathologie:
- C’est une aggravation temporaire de l’inflammation chronique des voies aériennes et d l'inflammation systémique de bas grade
- Aggravation de l’obstruction bronchique préexistante
- Exacerbation sévères; altération du VA/Q (ventilation/perfusion) aggrave l’hypoxémie et favorise l’hypercapnie
• Fréquence: 2-3/an; Exacerbateur Fréquent= ≥ 2/an
• Impact (-) sur le déclin VEMS
• Altèrent la qualité de vie
• Facteur de mortalité

Légère Modérée Sévère

Gérée par le patient TRT Ambulatoire Hospitalisation en USI

Clinique
Étiologies Interrogatoire

• Nombre d’exacerbations • TRT en cours

• Sévérité de la maladie • Les symptômes
Pollution atmosphérique et • Comorbidités
Infections
changement climatique
Examen Physique
virales Bactérienne
(Rhinovirus) H.influenzae, 1/3 des cas sans • Expectoration purulente paradoxale
Moraxella catarrhalis, cause évidente • T°  OMI
S.pneumoniae • Signes de lutte :  Instabilité
 Tachypnée hémodynamique
 Cyanose  Pauses respiratoires
 Respiration abdominale  Troubles de conscience

CAT
⬇
Voir
Annexe 2

 Qualité de vie chez le BPCO  Classification des patients (GOLD 2017)


1- Sevrage tabagique
β-2-mimétiques
Récepteurs β-2 adrénergique
 AMPc
Bronchoconstriction
Théophylline
La voie inhalée: tolérance / efficacité meilleur
Anticholinergique
ACTH  bronchoconstriction
3- Corticothérapie
4- Oxygénothérapie
5- L’optimisation du TRT
Pharmacologique
À risque Stade 1 : BPCO légère
VEMS ≥ 80%
Eviction du facteur de risque (tabac, profession), vaccination (grippe: 1/an, pneumocoque: 5/an)
Modérée
CDA LDA  Dose du TRT
Contrôle après 72h
Signes d’urgence
corticothérapie Oxygénothérapie
Traitement
Objectives:
1. Réduire l’intolérance à l’effort
2. Prévenir et Traiter les exacerbations
3. Retarder l’apparition de l’IRespC
4. Amélioration de la qualité de vie
• Seul moyen efficace qui permet d’arreter le déclin de la fonction respiratoire
• L‘arret du tabac
• Test de dépendance à la nicotine
2- Bronchodilatateurs
β-2-mimétiques CDA • Salbutamol (Ventoline®)
(4h) • Terbutaline (Bricanyl®)
À la demande
β-2-mimétiques LDA • Salmétérol (Serevent®)
(2x/j) • Formétérol (Foradil®)
• Indacatérol (Onbrez®)
Anticholinergique de CDA Bromure d'ipratropium (Atrovent®)
Oxitropium bromure (Tersigat®)
Anticholinergique de LDA (LAMA) Tiotropium (Spiriva ®)
Bromure de Glycopyrronium
• per os : déconseillée
• Corticothérapie inhalé: Stade 3 et 4 et risque d’exacerbations
de longue durée à domicile (OLD)
• Réhabilation respiratoire • PEC psychosociale
• L’aide à l’arrêt du tabac • Education thérapeutique
• Réentrainement à l’exercice • PEC nutritionnelle
• Kinésithérapie respiratoire de drainage
bronchique
Degré de sévérité (tous: VEMS/CV < 0,7)
Stade 2: BPCO modérée Stade 3: BPCO sévère Stade 4 : BPCO très sévère
VEMS : 50-80% VEMS : 30-50% VEMS<30%
β-2-mimétiques CDA à la demande
β-2-mimétiques LDA + réhabilition
Corticoïde inhalé
- OLD (si Insuffisance Respiratoire)
-Envisager les traitements
chirurgicales
Exacerbation
Très sévère +
Stade 3 et 4 Acidose respiratoire
Intubation en
• Hospitalisation Réanimation
• Nébulisation: ex: Salbutamol+ Atrovent
• Corticothérapie per os
• ATB Thérapie systématique
• TRT anticoagulant
 Annexe 1
EFR
Définition • = Examen complémentaire qui permet de mesurer les débits bronchiques et les volumes pulmonaires ainsi que les
échanges gazeux
• Méthodes: Spirométrie, pléthysmographie
Indications 1. Diagnostic, ex: BPCO, Asthme bronchique
2. Suivi + évolution d’une maladie respiratoire
3. Pronostic + sévérité d’une maladie respiratoire
4. Bilan préopératoire
Contre-Indications 1. IDM récent < 1 mois
2. Hémoptysie
3. Crise d’asthme bronchique
4. Infection bronchique
5. Démence / état confusionnel
Conditions • Pas de repas lourd 2h avant l’examen
• Pas de tabac 1h avant l’examen
• Pas d’exercice physique intense 30min avant l’examen
• Pas de bronchodilatateurs inhalés de CDA 6h avant l’examen ; 12h avant pour ceux de LDA; 24h avant pour
théophylline
• Pas d’habit trop serré
• Retirer le dentier si n’est pas bien fixé
1. Informer le patient et obtenir sa collaboration
2. Enregistrer les données du patient (âge, le sexe, poids, la taille, ethnie, tabac) au niveau du spiromètre
3. Placez le pince nez au nez du patient
4. Inspiration maximale
5. Expiration maximale, bouche étanche autour de l’embout
6. Expiration d’emblée maximale de plus fort et le plus longtemps possible
7. Le malade ne doit pas tousser, ni inspirer pendant la phase d’expiration
8. Ce test est répété 03 fois et les meilleurs résultats sont retenus

VT : volume courant
VRI : Volume de Réserve Inspiratoire
VRE : Volume de Réserve Expiratoire
CV : Capacité Vitale
CRF : Capacité Résiduelle Fonctionnelle
VR : Volume Résiduel Courbe débit-volume
CPT : Capacité Pulmonaire Totale

Autres Test 1. Test de bronchodilatation: administrer un bronchodilatateur au malade et répéter la spirométrie

2. Test de bronchoconstriction à la recherche d’une hyperréactivité bronchique
3. Débit de pointe (peak flow)
 Annexe 2

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votre BPCO.
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Vous pourrez, ainsi que votre médecin, utiliser les réponses et scores du questionnaire pour mieux prendre soin de votre BPCO et
obtenir le meilleur bénéfice de votre traitement.

Pour chaque élément ci-dessous, veuillez indiquer d’un X la case qui correspond le mieux à votre état actuel. Prenez soin de ne
sélectionner qu’une seule réponse par question.

Exemple : Je suis très heureux (heureuse) je suis très triste

SCORE

Je ne tousse jamais Je tousse tout le temps

Je n’ai pas du tout de glaire J’ai les poumons entièrement

(mucus) dans les poumons encombrés de glaire (mucus)

Je n’ai pas du tout la

J’ai la poitrine très oppressée
poitrine oppressée

Quand je monte une côte ou une Quand je monte une côte ou une
volée de marches, je ne suis pas volée de marches, je suis très
essoufflé(e) essoufflé(e)

Je ne suis pas limité(e) dans mes Je suis très limité(e) dans mes
activités chez moi activités chez moi

Je ne suis pas inquièt(e) quand Je suis très inquièt(e) quand je

je quitte la maison, en dépit de quitte la maison, en raison de
mes problèmes pulmonaires mes problèmes pulmonaires

Je dors mal à cause de mes

Je dors bien
problèmes pulmonaires

Je suis plein(e) d’énergie Je n’ai pas d’énergie du tout

SCORE
TOTAL