FICHE T – BPCO Broncho-pneumopathie chronique obstructive

Définitions Epidémiologie
BPCO : existence de symptômes respiratoires chroniques (dyspnée d’exercice, Problème de santé publique majeur
toux, expectoration, infections respiratoires basses) et une obstruction 5-10% de la population des + 45 ans
permanente et progressive des voies aériennes (TVO non complètement BPCO en ↑
réversible) En 2030 : 3ème ou 4ème cause de mortalité
Bronchite chronique : toux productive (avec expectoration) quotidienne durant +
3 mois par an et + 2 années consécutives. Moitié des fumeurs. Peut être associée
à la BPCO
Emphysème : élargissement anormal et permanent des espaces aériens distaux
(au-delà des bronchioles terminales), avec destruction des parois alvéolaires, sans
fibrose associée
BPCO peut exister en l’absence de bronchite chronique et/ou d’emphysème

Etiologie Processus physiopathologique

Facteurs de risque :
- Environnementaux : tabac (principal facteur de risque > 80%) ;
exposition à des aérocontaminants d’origine professionnelle ; pollution
domestique / atmosphérique particulaire ; infections pulmonaires dans
l’enfance (risque potentiel)
- Génétiques : déficit en alpha-1 antitrypsine avec les mutations du
complexe TERT (emphysème pan-lobulaire qui résulte de ce déficit)
La BPCO résulte de ≠ trajectoires de la fonction
respiratoire : déclin accéléré de la fonction
respiratoire (VEMS), seul l’arrêt de l’exposition aux
facteurs de risque (tabac) peut retarder ou une
croissance pulmonaire insuffisante durant l’enfance

Diagnostic Diagnostic différentiel

Diagnostic : présentation clinique (facteurs Asthme : réversibilité +++ l’obstruction bronchique (↑VEMS de + 400 ml), ou
risque, symptômes et signes physiques) ; éléments asthme / histoire clinique.
confirmé par la spirométrie, test réversibilité.
*Clinique : dyspnée d’effort, à rechercher chez
tout fumeur, évaluée au moyen d’échelles
comme celle du mMRC ; toux ± expectoration ;
râles bronchiques (ronchi), souvent après
l’apparition du TVO, signes de distension,
obstruction et/ou de dysfonction
diaphragmatique ; auscultation : ↓ du
murmure vésiculaire, et/ou des ronchi et/ou
des sibilants
*EFR (diagnostic de certitude) : spirométrie :
TVO (rapport VEMS/CVF) < 0,7 ou 70%,
persiste après administration de BD Dilatations des bronches, mucoviscidose, maladies rares infantiles

Signes à rechercher
Sévérité clinique :
Sévérité de l’obstruction bronchique après
*Dyspnée et exacerbation (échelle mMRC de la dyspnée)
administration de BD
Stade 0 : je suis essoufflé uniquement pour un effort important
Stade 1 : je suis essoufflé quand je me dépêche à plat ou que je monte une
pente légère
Stade 2 : je marche moins vite que les gens de mon âge à plat ou je dois
m’arrêter quand je marche à mon pas à plat
Stade 3 : je m’arrête pour respirer après 90 mètres ou après quelques
minutes à plat
Stade 4 : je suis trop essoufflé pour quitter ma maison ou rien qu’à
m’habiller
*Fréquence et gravité des exacerbations
*Présence de comorbidités (dénutrition/obésité, dysfonction/déconditionnement musculaire squelettique, anémie, affections
cardio-vasculaires, anxiété/dépression, ostéoporose, cancer bronchique)

Rechercher si IRC associée : signes d’hypercapnie, hypertension pulmonaire, de dysfonction cardiaque droite ; mesure des
gaz du sang artériel
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Rechercher distension pulmonaire (EFR pléthysmographie : mesure les volumes pulmonaires non mobilisables, volume
résiduel (VR) + capacité pulmonaire totale (CPT) ; augmentation du VR avec un VR/CPT élevé)

Tomodensitométrie (TDM) : pas systématique dans bilan BPCO. Indiquée si formes sévères pour orientation diagnostique
(emphysème), recherche de bronchectasies, dépistage de cancer broncho-pulmonaire

Évaluation cardiaque : si signes évocateurs affection cardiaque ou comorbidité cardio-vasculaire (ECG, échographie cardiaque).

NFS recherche une polyglobulie réactionnelle à l’hypoxémie, une anémie susceptible d’aggraver la dyspnée.

Dosage d’alpha-1 antitrypsine si BPCO précoce (< 45 ans) non ou peu tabagique, ATCD familiaux d’emphysème

Pronostic, évolution
Evolution BPCO : déclin accéléré de la fonction respiratoire (vieillissement prématuré), exacerbations (pronostic vital, ↑ déclin
fonction respiratoire), handicap respiratoire (réduction activités, altération qualité de vie), risque d’évolution vers insuffisance
respiratoire chronique et/ou hypertension pulmonaire, association fréquente à comorbidités cardio-vasculaires (cardiopathies
ischémiques et rythmiques, insuffisance cardiaque gauche – 1ère cause de mortalité dans la BPCO).

Stratégies thérapeutiques
Objectifs : améliorer la dyspnée, la capacité d’exercice et la qualité de vie, réduire les risques futurs (déclin de la fonction
respiratoire, évolution vers le handicap et l’IRC, exacerbations, mortalité)

Traitement non pharmaco Traitement pharmacologique

Réadaptation respiratoire = approche PM dépend ++ des symptômes (dyspnée) et survenue d’exacerbations. Principe
globale, multidisciplinaire, des malades général du traitement : débute par un bronchodilatateur puis bi- thérapie puis
respiratoires chroniques : éventuellement trithérapie
*aide à l’arrêt du tabac
*optimisation traitement pharmaco
*réentraînement à l’exercice,
*kinésithérapie drainage bronchique
*PEC psychosociale
*éducation thérapeutique
*PEC nutritionnelle.

Réduction de volume pulmonaire et PEC

des bulles (réduire distension
pulmonaire, soulager la dyspnée,
chirurgicale ou endoscopique)
Transplantation pulmonaire

EFR annuelle au minimum

Réévaluer 1-3 mois après chaque changement puis tous les 3-12 mois.
Oxygénothérapie au long cours et ventilation assistée (stade IRC)
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Exacerbations de la BPCO
Evénement aigu, aggravation des symptômes respiratoires. Exacerbations sévères : hospitalisation, pronostic vital engagé si
hypoxémie profonde et/ou acidose respiratoire décompensée (pH ≤ 7,35).

Diagnostic : BPCO connue, majoration de la dyspnée, de la toux et/ou de l’expectoration. Stratégie diagnostique est celle d’une
insuffisance respiratoire aiguë. Signes de gravité immédiate : signes de détresse respiratoire aiguë +/- le terrain (âge,
comorbidités, contexte social) et sévérité de la maladie

Facteurs précipitants : origine infectieuse (argument / infection bactérienne : purulence des expectorations) ; cause
environnementale (pic de pollution, tabagisme massif)
Autres facteurs précipitants (diagnostic différentiel) : Pneumonies aiguës communautaires (auscultation pulmonaire : foyer
de crépitants ; radiographie thoracique : syndrome alvéolaire) ; Œdème pulmonaire (insuffisance ventriculaire gauche induite
par un infarctus du myocarde, un trouble du rythme ; clinique, radiographie thoracique, ECG et biologie dosage du BNP et
troponine) ; Embolie pulmonaire. ; Pneumothorax. ; Prise de traitement contre-indiqué ou mal encadré (sédatifs, oxygène à
haut débit, opiacés) ; Traumatisme / chirurgie thoracique

Explorations exacerbation :
*Si exacerbations légères ou modérées : PEC en ville, pas d’exploration paraclinique
*Si exacerbations sévères : hôpital, examens complémentaires pour apprécier la gravité de l’exacerbation (recherche d’une
acidose respiratoire), mettre en évidence un diagnostic différentiel ou une association morbide, surveiller l'évolution
immédiate. En systématique (exacerbation grave) : − radiographie thoracique − électrocardiogramme − NFS, CRP, Ionogramme
sanguin – créatinine − gazométrie artérielle,
Selon orientation clinique / signe de gravité : − TDM − BNP, échocardiographie cardiaque, troponine − ECBC

Traitement : Bronchodilatateur ; Antibiotiques ; Oxygénothérapie ; Corticothérapie systémique (courte durée) ; Autres

traitements (Kinésithérapie si encombrement bronchique, Traitement étiologique du facteur déclenchant de l’exacerbation ;
Prévention des complications de décubitus)
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Conduite consultation IPA

Inclusion Intégré dans un protocole d’organisation ?
Travail préparatoire : renseignements sur l’identité, sur les ATCD personnels et familiaux, l’histoire de
vie, traitements en cours, suivi psy en cours ? examens antérieurs

Accueil Présentation personnelle ; Demande du consentement ; Mise en confiance du patient

Adaptation de sa posture (si patient seul ou accompagné)
En accord avec le patient consultation seule et/ou avec l’accompagnant en deux temps

Entretien clinique Versant socio-psychologique : comment allez-vous ? Comment se passe le retour à la maison ? Et pour
les personnes autour de vous (ex : conjoint) ? Quelles sont les choses que vous êtes capable de faire ?
Les choses que vous ne pouvez plus faire ? Comment palliez-vous à celles-ci ?
Utilisation échelle de Barthel (/autonomie gestes vie quotidienne) et échelle mMRC de la dyspnée
Quelles sont les PEC dont vous disposez ? Aide à domicile, APA, 100%, rééducation (kiné…)
Explorer retentissement psychique : dépressif, anxieux (échelle)

Versant médical : présence d’exacerbations ? Connaissez-vous la cause de votre BPCO ? Point sur les
facteurs de risques : mise en lien avec BPCO. Règles hygiéno-diététiques. Point sur les médicaments
(prescrits, cohérents), observance ?
Savez-vous s’il reste des examens complémentaires à faire, RDV à organiser ? Vérifications des bilans
faits et à venir

Examen clinique Mesurer poids, taille et IMC (en kg/m²).

Auscultation cardio et pneumo
Prise TA
Rechercher signes d’hypercapnie (asthénie, céphalées, confusion, désorientation, tremblement des
mains, transpiration visible, HTA) → IRC

Examen ECG si point d’appel / patho cardiaque

paraclinique NFS (polyglobulie réactionnelle à l’hypoxémie, anémie susceptible d’aggraver la dyspnée)

Problématique(s) Prévenir la progression de la maladie. Soulager les symptômes. Améliorer la tolérance à l’effort et la
qualité de vie, incluant la réduction du stress. Prévenir et traiter les exacerbations. Diminuer la
mortalité

Actions IPA 1) Établir avec le patient un programme personnalisé selon ses besoins (sevrage tabagique, activités
physiques, éducation à la prise des traitements inhalés, alimentation, gestion du stress…) :
* Objectif prioritaire : arrêt du tabac. Dépistage, évaluation (quantification, test de dépendance à la
cigarette de Fagerström, comorbidités anxiodépressives /consommations cannabis, alcool…,
motivation / freins à l’arrêt) aide à l’arrêt (soutien psycho, traitements nicotiniques de substitution) et
prévention de la rechute (soutien téléphonique, activité physique, acupuncture, hypno thérapie,
méditation, éducation thérapeutique du patient…)
* Rechercher et traiter les autres facteurs de risque
* Vacciner le patient : vaccination antigrippale tous les ans ; vaccination antipneumococcique selon
calendrier vaccinal
* Encourager l’activité physique et lutter contre la sédentarité (+/- PM activité physique adaptée)
* Surveiller l’état nutritionnel et encourager l’équilibre alimentaire
Dépister régulièrement des troubles nutritionnels : mesurer poids, taille et IMC (en kg/m²). Rechercher
une perte de poids involontaire, risques d’ostéoporose (prédispositions de fractures, traitements par
corticoïdes au long cours, etc.). Examens non systématiques : ostéodensitométrie ; dosage vitamine D
CAT pour maintenir un équilibre alimentaire : Informer, orienter vers le diététicien si dénutrition ou
risque ; ETP
* Réadaptation respiratoire : le réentraînement à l’exercice et l’éducation thérapeutique auxquelles
sont associés le sevrage tabagique, le bilan et suivi nutritionnels et la prise en charge psychologique et
sociale.

2) surveillance / traitement : efficacité, tolérance, observance, technique d’inhalation

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3) plan d’action personnalisé / exacerbation : vérifier connaissances, compréhension

4) Organiser un partage des informations entre professionnels et une coordination

5) orientation vers pneumologue : IRC, stade IV

Perspectives RDV
suivant
Rédaction CR CS

Zoom sur les normes, reco et drapeaux rouges

http://cep.splf.fr/wp-content/uploads/2020/11/item_209_BPCO_2021_ex_item_205.pdf

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-01/app_323_guide_bpco_actu_2019_vf.pdf

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2014-06/fps_bpco_rehabilitation_respiratoire_web_2014-
06-02_17-33-40_489.pdf

Liens entre la consultation -type et les parcours de santé dans le territoire

Parcours du patient à risque ou atteint de BPCO : Définition des indicateurs de qualité du parcours de soins (has-
sante.fr)

Perspectives/évolutions probables
Recherche en cours

Evolution
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