Cours IFSI

1) Insuffisance respiratoire
2) Notion d’EFR
3) fibroscopie bronchique

Dr Dumoulin ( Ambroise Paré)

1) Insuffisance respiratoire
Plan
Définition
Caractéristiques cliniques communes
Classification des IRC/Epreuves Fonctionnelles
Respiratoires
Autres examens complémentaires utiles
Traitement
Exemple de pathologie : la BPCO
IRA sur IRC
définition
Définition d’une insuffisance respiratoire chronique
hypoxémie chronique < 70 mmHg
+
perturbations de la fonction respiratoire

Gaz du sang : diagnostic positif

EFR : mécanisme
Clinique : diagnostic étiologique (=cause)

-> diagnostic d’IRC : clinique + EFR + gaz du sang

 Définition d’une insuffisance respiratoire chronique

En air ambiant

Au repos
Mesures répétées (intervalle ≥ 3 semaines)
A distance d’un épisode aigu
PaO2 < 55 mmHg ou 60 mmHg + IVD ou
polyglobulie, SAOS
-> c’est le seuil pour la prescription d’une
oxygénothérapie de longue durée
+/- PaCO2 > 45 mmHg (fréquent mais pas obligatoire)
Caractéristiques cliniques communes
Caractéristiques communes
Peu nombreuses . IRC = stade ultime de plusieurs
pathologies respiratoires chroniques hétérogènes
Définition gazométrique et non clinique
Deux points communs :
Dyspnée
Possible Retentissement cardiaque
Dyspnée chronique
Dyspnée :
Gêne respiratoire subjective
Perception anormale et désagréable de la respiration
Dyspnée aigue
Phénomène d’apparition récente
D’apparition brutale ou d’aggravation rapide
Dyspnée chronique : l’inverse !
Dyspnée chronique
Le plus souvent à l’effort
Pas toujours bien corrélée à la gazométrie
Plusieurs modes d’évaluation :
Auto-évaluation : EVA…
Scores : NYHA, Sadoul…
Buts : « mesurer la dyspnée » et en suivre l’évolution
Score de Sadoul

 Classes NYHA (New York Heart

association)

 I : patients sans limitation d’activité

 II : patients avec une limitation
d’activité légère à modérée,
confortables au repos et lors d’efforts
modérés
 III : patients avec une limitation
d’activité marquée, confortables
uniquement au repos
 IV : patients qui doivent être au
repos complet, confinés au lit ou au
fauteuil, la moindre activité est
source de dyspnée, des symptômes
surviennent au repos
Retentissement cardiaque
HTAP secondaire à
l’hypoxémie chronique
(vasoconstriction hypoxique)
Conduit à
 Hypertrophie-dilatation du VD
 Dysfonction VD
 Puis IVD
IVD=critère IRC sévère
Retentissement cardiaque

Recherche des signes de

retentissement cardiaque
droit :
 œdèmes des membres
inférieurs (« signe du
godet »)
 Turgescence jugulaire, reflux
hépato-jugulaire,
hépatomégalie douloureuse
 souffle systolique
d'insuffisance tricuspidienne.
Classification des IRC
Classification des IRC

Repose sur les Explorations Fonctionnelles

Respiratoires
Grands types d’IRC :
Obstructives
Restrictives
Mixtes
Centrales
Les principaux types d’insuffisance respiratoire

membrane alvéolo-
capillaire

volumes débits

le sac le tuyau
insuffisance respiratoire avec trouble obstructif
maladies du « tuyau »

volumes
normaux  débits

 des débits (VEMS) disproportionnée par rapport à la  des volumes (CV)

VEMS/CV < 70 % (tiffenau)
 Insuffisance respiratoire avec trouble restrictif
Maladies du « sac »

 volumes  débits

 des volumes : CPT < 80%

 des débits (VEMS) proportionnelle à la  des volumes (CV)
VEMS/CV normal (tiffenau)
Insuffisance respiratoire avec trouble mixte
VEMS/CV < 70%
Et CPT < 80%
Insuffisance respiratoire d’origine centrale

Trouble de la « commande »
L’effecteur peut-être normal
Donc EFR parfois normales
Classification des IRC
 Les insuffisances respiratoires chroniques obstructives
 BPCO (bronchite chronique obstructive, emphysème et leur association)
 Asthme chronique avec obstruction bronchique permanente
 Bronchectasies diffuses
 Mucoviscidose
 Les insuffisances respiratoires chroniques restrictives
 D'origine neuromusculaire : sclérose latérale amyotrophique ; myopathies, etc.
 D'origine ostéo-articulaire : scoliose et cyphoscoliose sévère
 D'origine pulmonaire : fibrose pulmonaire interstitielle primitive et autres
pneumopathies interstitielles diffuses
 Les insuffisances respiratoires chroniques « mixtes » (obstructives et
restrictives)
 Dilatation des bronches diffuses
 Pneumoconioses
 Séquelles importantes de tuberculose pulmonaire
 Sarcoïdose
 Les insuffisances respiratoires de type « central »
 Hypoventilation alvéolaire centrale du nourrisson et de l'adulte (très rare)
 Syndrome obésité - hypoventilation
 Syndrome d'apnées du sommeil
Exemple IRC restrictive : la cyphoscoliose
Autres examens complémentaires utiles
Examens complémentaires

Radiographie de thorax
Indispensable pour le diagnostic étiologique
Emphysème, pneumopathie interstitielle,
cardiomégalie…
Très souvent complétée par TDM thorax
Examens complémentaires
TM 6
Evaluation du retentissement cardiaque :
ECG, échographie cardiaque trans-thoracique

Autres examens complémentaires « orientés »

Traitement
Traitement
Traitement de la pathologie causale :
BPCO, obésité…
Prévention des surinfections :
Vaccinations indiquées la plupart du temps
Oxygénothérapie de longue durée pour les
insuffisance respiratoires chroniques graves
Oxygénothérapie de longue durée
But :
Corriger l’hypoxie chronique
Pour éviter que l’insuffisance respiratoire chronique ne
retentisse sur les autres organes (cœur +++ notamment)
N’est donc utile que si suffisamment prolongée dans la
journée ≥ 16h/j
Oxygénothérapie de longue durée
N’a pas d’effet en soi sur la dyspnée ou le confort
Donc importance ++ de l’éducation
Rôle partagé entre les différents intervenants dont
l’IDE
Oxygénothérapie de longue durée
Modalités pratiques
Prestataire de service (exemples : Cardif, Oxyvie…)
Installent matériel à domicile (cuves, extracteurs…)
Poste « fixe » + possibilité de dispositifs permettant la
déambulation
Oxygénothérapie de longue durée
Risques :
Principalement risque de brûlures :
 oxygène = inflammable +++
Donc contre-indiqué si le tabagisme n’est pas sevré
Attention aux cuisinières à gaz
Parfois nécessité VNI pour faciliter les échanges
gazeux
BPCO avec hypercapnie…
IRC restrictive et en particulier les maladies
neuromusculaires avec hypercapnie….
…
Broncho-pneumopathie chronique obstructive
(BPCO)
Définitions
Bronchite chronique
Toux + expectoration ≥ 3 mois/an ≥ 2 ans
Emphysème
Elargissement anormal et permanent des espaces aériens
distaux au-delà d’une bronchiole terminale
BPCO
Obstruction permanente et progressive des voies
aériennes dont la cause la plus fréquente est le tabagisme
BPCO
90% des cas d’insuffisance respiratoire chronique
Mais insuffisance respiratoire chronique et BPCO
ne sont pas synonymes
Il existe des BPCO peu sévères sans insuffisance
respiratoire chronique
Il existe des insuffisance respiratoires chroniques d’autre
cause que la BPCO
Exemple : BPCO sévère avec insuffisance respiratoire chronique

La dénutrition dans la BPCO est un facteur de mauvais pronostic.

Insuffisance respiratoire aigue sur insuffisance respiratoire
chronique
IRA sur IRC
Evolution des IRC : émaillée d’exacerbations quelle
que soit la maladie sous-jacente
Etiologies des exacerbations :
Surinfections la plupart du temps
Le rôle de l’IDE
Identifier les signes de gravités d’une insuffisance
respiratoire aigue chez un insuffisant respiratoire
chronique
Alerter
Prendre les premières mesures (oxygénothérapie…)
Pourquoi c’est important…

IRA grave -> mesures thérapeutiques urgentes

Signes de gravité :
peu nombreux et faciles à identifier
Rôle prépondérant de l’inspection par rapport au reste de
l’examen clinique

Interrogatoire ?
Difficile avec patient en DRA
Auscultation ?
Oriente plutôt sur l’étiologie que sur la gravité
Les « types » de signes de gravité
 Signes de lutte/d’épuisement
 Signes d’hypoxémie
 Signes d’hypercapnie
 Signes de retentissement
 Signes gazométriques
Signes de lutte ventilatoire
Polypnée ou tachypnée
Fréquence respiratoire normale : 10-16/min
Grave si > 30/min
Technique :
 Nombre de cycles/15 secondes X 4
Signe objectif et reproductible
Polypnée superficielle
Plus subjectif
Correspond à une baisse du volume courant
Difficulté à parler, à tousser
Signes de lutte ventilatoire
 Recrutement :

 utilisation de muscles inspiratoires accessoires =

normalement inactifs au repos

 À l’inspiration : sterno-cléido-mastoïdien, scalène

 A l’expiration : muscles abdominaux -> expiration

abdominale active

 Pourquoi c’est grave ? Muscles « épuisables »

Signes de lutte ventilatoire
 Tirage

 Contraction anormalement intense d’un groupe

musculaire respiratoire

 Dépression inspiratoire des espaces intercostaux 

 Dépression inspiratoire des creux sus-claviculaires et

sus-sternal = tirage sus-claviculaire
Signes d’épuisement : grave ++++

Fréquence respiratoire :
Bradypnée, pauses…
Respiration abdominale paradoxale
Recul de la paroi antérieure de l’abdomen à l’inspiration
Signes d’hypoxémie
Cyanose :
 Coloration bleutée des
téguments
 Extrémités ++ : doigts, lèvres
Si problème respiratoire
sans choc associé,
extrémités chaudes
Signes d’hypercapnie
céphalées
sueurs
hypertension
asthénie
troubles neurologiques : flapping tremor ou
asterixis, confusion, troubles de la vigilance…
Signes de retentissement

Hémodynamique :
FC > 120 mmHg
Insuffisance cardiaque droite :
 Turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, hépatalgie…
pas OMI en aigu
Choc : hypotension, tachycardie, marbrures, extrémités
froides
Neurologique :
Anxiété, agitation, confusion, coma…
Problème de l’oxygénothérapie
Risque d’aggravation de l’hypercapnie chez un
patient BPCO lors de la mise sous oxygène
Mais risque d’arrêt cardiaque hypoxique si hypoxie
trop profonde
Donc monitorage de la saturation ++ et définir la
saturation « cible » (≈90% pour BPCO sévère)
Ttt étiologique++
Parfois nécessité VNI…. Voire IOT
Conclusion : à retenir
Insuffisance respiratoire chronique
Se définit sur les gaz du sang
n’est donc pas en soi une maladie mais survient à un
stade avancé de plusieurs maladies respiratoires, la plus
fréquente étant la BPCO
Traitement des insuffisances respiratoires chroniques
graves = oxygénothérapie de longue durée + traitement
de la cause
Risque de survenue d’exacerbations
2) NOTIONS D’EFR
Les EFR (Epreuves Fonctionnelles Respiratoires) ont
un objectif:
Diagnostic
De sévérité
Pronostic
De suivi d’une maladie respiratoire
D’évaluation du risque pré opératoire

En étudiant
 les volumes pulmonaires,
 les débits bronchiques
 Les échanges gazeux (DLCO)
Pour chaque patient on utilise un filtre
antibactérien, un embout buccal à usage
unique ainsi qu’un pince-nez
Les résultats doivent être reproductibles
( exercice fait 3 fois)
Les volumes
VT le volume courant , utilisé pour une respiration « 
normale », sans forcer.
CV : volume mobilisé entre une inspiration et une
expiration maximale, donc le plus grand volume
mobilisable.
VR (non mobilisable), ce qui reste qd on a tout expiré.
CPT: somme des volumes mobilisables et non
mobilisables
Mesure des volumes
MESURE DES DEBITS
Le VEMS est le volume expiré maximal en 1 seconde
 Définitions des volumes
Volume

CV VEMS
CVF
Temps
VC VC : volume courant
CV : capacité vitale
CVF : capacité vitale forcée
1sec VEMS : volume expiré sur 1 sec
CPT : capacité pulmonaire totale

CRF VR CPT CRF : capacité résiduelle fonctionnelle

VR : volume résiduel

Mesurable uniquement par pléthysmographie

Les débits et la plupart des volumes sont mesurables
en spirométrie.
Les mesures des volumes non mobilisables ( CPT, CRF
et VR) nécessitent un examen complémentaire , la
pléthysmographie, réalisée en cabine étanche dans
laquelle les variations de pression sont enregistrées par
un capteur de pression associé au spiromètre.
DLCO ( diffusion libre du CO)
Procédure :
 Expiration complète
 Inspiration maximale (ad CPT) avec insufflation d’une dose donnée
de CO et d’un gaz inerte (ex : méthane)
 Apnée inspiratoire de 10 secondes juste après cette inspiration
 Expiration et calcul de la fraction expirée de CO et du gaz inerte en
milieu d’expiration (début d’expiration permet washout de l’espace
mort)
 Calcul du coefficient de diffusion du CO
 Calcul du volume alvéolaire par mesure de la dilution du gaz inerte
Résultats et interprétation
Les résultats doivent être reproductibles
Ils sont exprimés en valeur absolue ( litres pour les volumes,
Litre/sec pour les débits ) et en pourcentage par rapport à
des valeurs de références théoriques (valeur
mesurée/théorique).
Les valeurs de référence sont obtenues à partir de larges
populations de sujets sains non fumeurs.
Elles varient en fonction :
 De l’âge
 Du sexe
 De la taille
 De l’ethnie
Sd obstructifs?
Défini par VEMS/CV < 70%
Puis degré de sévérité défini en fonction du VEMS
( score de Gold pour la BPCO)
>80%: léger
50<VEMS<80%: modéré
30<VEMS<50%: sévère
<30%: très sévère.
Recherche d’une réversibilité ( en faveur d’un asthme):
manœuvres répétées 10minutes après prise d’un
bronchodilatateur de courte durée d’action ( ex:
ventoline):
Réversibilité si VEMS post bronchodilatateur augmenté
de > ou =200mL ET 12%
Courbe débit/volume dans le syndrome obstructif
Diagnostics courants dans le syndrome obstructif

BPCO
Asthme
Bronchiectasies
Mucoviscidose
Bronchiolite
…
syndrome restrictif ?
Est suggéré par :
CVF et VEMS harmonieusement diminués
(VEMS/CVF normal, voire « super normal » : >110% prédit)

Est diagnostiqué par :

CPT < 80% prédit
Courbe débit/volume dans le syndrome restrictif
Courbe normale
Débit

Syndrome restrictif :
= « modèle réduit » de la courbe normale,
avec mêmes pentes

Courbe expiratoire

Volume

Courbe inspiratoire
Diagnostics courants dans le syndrome restrictif
 Parenchymateux
 Sarcoïdose
 Pneumopathies interstitielles secondaires (pneumoconioses,
médicamenteuses, associées à connectivite/vascularite, radiothérapie)
 Pneumopathies interstitielles idiopathiques

 Extra-parenchymateux
 Neuromusculaire
 Parésie/paralysie du diaphragme
 Myasthénie grave
 Syndrome de Guillain-Barré
 Dystrophies musculaires
 Traumatisme de la colonne cervicale
 Paroi thoracique
 Cyphoscoliose
 Obésité
 Spondylarthrite ankylosante
DLCO : normes et corrections
Norme : 75-125% du prédit
Corrections :

 DLCOcorr. : corrigé selon Hb (anémie diminue DLCO)

 DLCO/VA (=KCO)
 = coefficient de diffusion du CO
 corrigé selon le volume alvéolaire (ex : pneumectomie)
 Reflète l’efficacité d’une unité pulmonaire

Sévérité : - Diminution légère : 61-74%

- Diminution modérée : 40-60%
- Diminution sévère : < 40%
Causes de diminution de la DLCO
 Isolément :
 Maladie thromboembolique
 HTAP
 Pneumopathie interstitielle dans un stade précoce
 Atteinte pulm. vasculaire isolée dans le cadre d’une connectivite ou vascularite
 Tabagisme (probablement dû à COHb, partiellement réversible à l’arrêt du tabac)

 Avec un syndrome obstructif :

 Emphysème
 Bronchiolite oblitérante

 Avec syndrome restrictif :

 Toutes pneumopathies interstitielles, dont :
 Sarcoïdose
 Pneumopathies interstitielles secondaires (pneumoconioses, médicamenteuses, associées à
connectivite/vascularite, radiothérapie)
 Pneumopathies interstitielles idiopathiques
 s/p greffe moelle (GVH)
 Rejet greffe pulmonaire
 Tuberculose miliaire

 Pneumopathie alvéolaire : BPN, alvéolite allergique, OAP

 Caucasien fumeur de 52 ans avec dyspnée II-III

• Interprétable
• Syndrome obstructif (VEMS/CV à 46%), modéré (VEMS 50-80%)
• Non réversible
• Pas de syndrome restrictif (CPT > 80% prédit)
Rôle infirmier
PREPARATION DU PATIENT. ELEMENTS A VERIFIER
Demande d’examen remplis et signée par le médecin
prescripteur. Quel type de mesure faut il réaliser?
Niveau de vigilance du patient(patient fatigué ou algique à
exclure dans la mesure du possible)
Etat respiratoire stable
Ne pas être à jeun
Eviter la prise de bronchodilatateur avant l’EFR(surtout à
action rapide), mais l’examen peut être demandé sous
traitement.
Faire les EFR avant « exercice » pouvant fatiguer le patient (
Kiné, Fibroscopie, TM6…)
Ne pas fumer dans les 3 heures avant l’examen
Expliquer au patient le but de l’examen
Le déroulé de celui-ci
Le temps que cela va dure ( entre 15 et 30 minutes environ)
L’examen ne peut être réalisé sous oxygène.
Vérifier l’absence de contre indications:
Contre indications absolues:
 Pneumothorax en cours ou récent, Ponction ou biopsie pleurale récente
 Hémoptysie en cours

 Crise d'asthme sévère

 Tuberculose bacillifère (risques pour le personnel)

Contre indications relatives

 (mesures instables, de peu d'intérêt, impossibles)
 Infections bronchiques, pneumopathies infectieuses

 Crise d'asthme aiguë, Décompensation d'une insuffisance respiratoire chronique

 Impossibilité d'effectuer les manœuvre; incoordination motrice ventilatoire

 Douleurs, fatigue.
Peser et mesurer le patient
Vérifier le délai de prise des traitements
Les mesures se font soit par le médecin, par des
techniciennes de laboratoire mais aussi souvent par des IDE
Pendant toute la durée de l’EFR, il est important de
bien expliquer avec détail chaque manœuvre et
l’importance de la reproductibilité des résultats
obtenus. Parler fort, mimer, encourager++, motiver+++
(Expliquer les résultats)


IMG_3086.MOV
3) La fibroscopie bronchique
Il s’agit d’une technique d’endoscopie visant à explorer
l’arbre bronchique ( bronchoscopie), à visée
diagnostique ou thérapeutique.

Il faut différencier la bronchoscopie rigide ( faite avec

un bronchoscope rigide, sous anesthésie générale au
bloc opératoire ) ayant un rôle principalement
thérapeutique ( pose de prothèse, extraction de CE,
thermocoagulation , désobstruction etc.)
Et la bronchoscopie souple (fibroscopie) , flexible ,
à but diagnostique et parfois thérapeutique, réalisée en
salle d’endoscopie, le plus souvent sous anesthésie
locale.
rigide
Fibroscopie souple
Les différentes étapes
AVANT la fibroscopie:
Poser l’indication de l’examen ( ex: bilan d’une opacité
suspecte de tumeur, exploration d’un syndrome
interstitiel, identification bactériologique d’une
pneumopathie, confirmation mycobactériologique d’une
tuberculose…..)
Vérifier l’absence de contre-indication ( insuffisance
respiratoire sévère, crise d’asthme en cours, traitement
anticoagulant…)
Vérifier imagerie disponible ( radio<< scanner)
EXPLIQUER l’EXAMEN AU PATIENT +++
En salle de fibroscopie. Avant l’examen
Accueillir le patient++
Vérifier que le patient est à jeun depuis au moins 6 heures ( risque
d’inhalation)
Vérifier que le dossier est complet ( bon, bilan d’hémostase si besoin,
imagerie…)
Vérifier l’absence d’allergies
Vérifier que les traitements anticoagulants et anti aggrégants ont bien
été arrêtés+++ ( AVK, héparine, nouveaux ttt anticoagulants oraux,
plavix… +/- aspirine)
EXPLIQUER LE DEROULEMENT DE L’EXAMEN AU PATIENT++++(
anesthésie, passage de l’air, toux indolore…)
Enlever les prothèses dentaire et lunettes
Installer le patient, surveillance saturation et pouls tout au long de
l’examen, tablier ou blouse à usage unique
Mettre de l’oxygène si besoin
En salle d’endoscopie, avant l’examen

Vérifier le matériel
Source de lumière
Fibroscope ( optique ou vidéo-endoscope)
Système d’aspiration (murale)
Fauteuil inclinable
Anesthésique local ( spray, gel…)
Saturomètre ( scope)
Oxygène, lunettes, MHC, sonde nasale..
Haricots compresses
Matériel pour prélèvements ( flacon de recueil des sécrétions , seringues,
pinces, brosses, aiguilles)
Vasoconstricteurs locaux en cas d’hémoptysie ( sérum phy froid, sérum
adrénaliné, glypressine)
Charriot d’urgence avec matériel de réanimation à proximité+++
Gants et masques AU MINIMUM pour le personnel
Pendant la fibroscopie ( médecin , IDE formée et ASH formée)
L’anesthésie
 Locale le plus souvent à l’hôpital public
 Sédation légère ou générale ( en présence d’anesthésiste)
 Xylocaine ( max 9mg/kg, 5mg/kg chez personne âgée)
 Dans chaque narine et dans la bouche : but : anesthésier la filière
naso-pharyngée ( sensible++) pour le passage de l’endoscope et
diminuer le reflexe nauséeux.
 Spray , liquide par sonde, gel ( lubrifiant)
 Au moins 5 min avant le début de l’examen
 Expliquer au patient la sensation de «  gonflement », de ne plus sentir
l’air passer = SENSATION++
Pendant la fibroscopie
L’endoscopiste est soit en face du patient semi assis,
soit dans le dos du patient allongé.
Introduction de l’endoscope dans le nasopharynx,
jusqu’aux cordes vocales
Le plus souvent par le nez
Si filière trop étroite , par la bouche ( cale dent ++)

Instiller par le canal de l’endoscope de la xylocaine afin

de faciliter le passage des CV ( reflexe nauséeux)
Répéter l’anesthésie à la carène et au niveau des
2 lobaires supérieures (G et D) pour limiter la
toux
La fibroscopie permet
1)l’exploration , l’examen de la trachée et des bronches
( proximales), afin de visualiser une anomalie ( sécrétions
sales, tumeur, saignement etc.…)
2) de faire des prélèvements
 aspiration bronchique,
 biopsies à la pince,
 lavage broncho-alvéolaire,
 Instillation de sérum physiologique (100 à 300cc ), progressivement
réaspiré pour être analysé. Différentes méthodes ‘ seringue, poche…)
 Brossage ( cytologie ou bactériologique),
 ponction à l’aiguille,
 biopsie transbronchique…
3) et éventuellement un geste thérapeutique
( désencombrement, extraction de certains corps
étrangers, parfois cryothérapie, thermo coagulation…)
Pendant l’examen
Surveiller le patient +++ ( faciès, pâleur, dyspnée,
cyanose …),
Le rassurer+++, lui expliquer..
Surveiller les constantes ++ ( saturation et FC++)
Signaler toute anomalie ou tout changement+++
« assister » l’endoscopiste

Complications ( Désaturation, saignement, trouble du

rythme, pneumothorax
Apres l’endoscopie
Surveiller le patient.
Lui expliquer:
De bien rester à jeun encore 1h-1h30 jusqu’à récupération du
reflexe de déglutition
La possibilité de crachats hémoptoiques (normaux après
biopsies)
La possibilité de fièvre ( normale après LBA)
Etiqueter les prélèvements, les envoyer rapidement au
laboratoire ( bactériologie, mycobactériologie,
anatomopathologie….)
Transmission orale et écrite à l’équipe en charge++
Désinfection du matériel dans local dédié et ventilé. Réglementé
Traçabilité