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BPCO

BPCO : dfinition
Maladie soignable et que lon peut prvenir
Limitation des dbits bronchiques non
compltement rversible
Apparition progressive
Rponse inflammatoire lie aux particules nocives :
TABAC ++++
Rpercussions systmiques
ATS/ERS 2004

Physiopathologie de la BPCO
Exposition professionnelle
Terrain gntique

destruction

Inflammation

Cellules stimules
Cascade
enzymatique

Atteinte bronchique
= destruction du tapis muco-ciliaire

Tapis mucociliaire intact

Tapis mucociliaire abm

BPCO : maladie respiratoire


Remodelage des petites voies ariennes

Non fumeur

BPCO
Saetta AJRCCM 1998

BPCO: maladie respiratoire


Remodelage alvolaire

Emphysme surface dchange

BPCO : une maladie gnrale


Atteinte
Atteinte
Atteinte
Atteinte
Atteinte

nutritionnelle
musculaire
osseuse
psychologique
cardio-vasculaire :

la BPCO double le risque de mortalit


cardiovasculaire indpendamment du tabagisme
Agusti et al. Eur Respir J 2003

Expression musculaire

Computed tomography of thigh muscle.


The thigh muscle cross-sectional area (CSA) was considerably reduced in the COPD patient (right panel)
compared with that of the normal subject (left panel) amounting to 79.6 cm2 to 118.5 cm2, respectively

S.Bernard et al., AJRCCM 1998

Linflammation dans latteinte


systmique : Les hypothses
Inflammation
pulmonaire

Ostoporose
Augmentation du
mtabolisme basal
Perte de poids

Inflammation
systmique

Risque cardio-vasculaire: CRP++


Maladie musculaire: TNF- +++
Agusti et al. Eur Respir J 2003

Epidmiologie
4 - 10 % de la population adulte (9,2% si
donnes spiromtriques: mta-analyse 2006)
- 3,5 millions de personnes en France
- 100 000 insuffisants respiratoires graves
30% des fumeurs ou anciens fumeurs
prsentent des symptmes. 10% seront
handicaps
= 5me cause de handicap dans le monde en
2020
17 000 morts par an en France
= 3me rang des causes mondiales de
mortalit en 2020
>4000 euros / pt / an = 3.5 milliards
Programme dactions en faveur de la BPCO 2005-2010 Ministre de la Sant

En 2020, la BPCO sera la troisime cause de


mortalit dans le monde
et viendra au 5me rang concernant le
handicap
Pathologies coronariennes

Pathologies coronariennes

Maladies neuro-vasculaires

Maladies neuro-vasculaires

Pneumonies

BPCO

Diarrhes

Pneumonies

Pathologies nonatales

Cancer du poumon

BPCO

Accidents de la route

Tuberculose

Tuberculose

Rougeole

Cancer de lestomac

1990
Handicap 12 rang

Projection

2020
5 rang
Murray, Lancet 1997

BPCO: maladie sous-diagnostique


Symptmes retards

Severe

Symptoms

FEV1 (% of predicted)

100

50

Asymptomatic
20

Lung
function
normal

Lung
function
reduced

Mild
Axis of Progression
1. Sutherland ER and Cherniack RM. New Engl J Med 2004

The clinical face of COPD is changing


Presence of airflow
limitation in
younger adults (2544)
Mortality due to
COPD is now
similar in men and
women

Rversibilit VEMS <12%Th

Obstruction bronchique
volume-dpendant

Bronche normale

Obstruction bronchique de la BPCO


SPLF, BPCO, FMC, Module D

Distension : air pig


Poumon sain

BPCO

Ventilation plus haut volume pulmonaire (distension)


= Hyperinflation statique

CI

CI

CPT

CPT
CRF
CRF

VR

Mesure de lhyperinflation = plthysmographie(CRF)


ou mesure de CI sur une boucle dbit / volume

VR

CRF
VR
VR/CPT

CI

Ventilation plus haut volume


hyperinflation statique au repos
dbit

Courbe dbits/volume (SAIN)


Courbe dbits/volume (BPCO)

volume

CPT

CRF

ventilation du VT
chez un sujet sain
ventilation du VT
chez un sujet BPCO
dplace vers les
haut volumes

Distension thoracique =
Perte defficacit du diaphragme =
compensations ( coteuses )

Hyperinflation
dynamique et
dyspne

Dyspne des BPCO


mcanismes respiratoires
Obstruction bronchique
Limitation des dbits ariens

DISTENSION

fonction
diaphragmatique
altre

charge
mcanique
augmente
Similowski, Marcel Dekker 1996

Aggravation progressive : dyspne de rvlation


retarde bronchite chronique handicap
Exacerbations (frquence ?) handicap
Insuffisance respiratoire chronique handicap
(+ retentissement gnral)
Exacerbations/dcompensation(s) respiratoires
(+ comorbidits) risque vital
Dcs (+ rle des comorbidits)

VEMS (% des valeurs l'ge de 25 ans)

Histoire naturelle de la BPCO


100

90
80
70
60
50
40

Invalidit respiratoire

30
20
10
0

Dcs
25

35

45

55
ge (annes)

65

75

85

Dclin du VEMS en fonction de l'ge


1. Sujets non fumeurs et fumeurs dits "peu sensibles au tabac" en termes
de fonction respiratoire
2. Sujets fumeurs sensibles aux effets de la fume de cigarette
3. Sujets ayant arrt leur tabagisme
Fletcher. BRJ 1977

Evaluation clinique
Dyspne : chelles
Consquences ventilatoires et cardiocirculatoires de la
BPCO : inspection +++, auscultation
Retentissement gnral : musculaire +++, courbe de poids,
IMC
Evolutivit : tat stable ? Exacerbation(s) ? frquence
annuelle ? +++
Traitements reus et efficacit : objective et subjective
Qualit du sommeil : chelle dEpworth de la somnolence
Comorbidit(s) : cardiovasculaires, HTAP, cancers,
syndrome mtabolique, anmie
Psychosocial et handicap : activits physiques ( ds les
stades prcoces), professionnelles, autonomie/incapacit
(chelles de qualit de vie, HAD, dsordres cognitifs)
+ addictions (tabac: questionnaire de Fagerstrm)

Hyperinflation dynamique
= action des muscles inspiratoires accessoires
= dformation thoracique
= diminution de la compliance thoracique

Distension thoracique

Examens complmentaires
Radio pulmonaire +/- TDM (TDM non recommand en
routine)
EFR de repos : plthysmographie + test de rversibilit (+
ventuellement TCO)
GDS au repos si VEMS < 50% th, dyspne de repos, signe
dIVD, SpO2<92%, SAS
TM6 ds le stade II
Eventuellement : SpO2 nocturne, polygraphie, PSG,
preuve deffort cardiorespiratoire intgre

Anomalies
changes
gazeux IRC
(aggravation en
cas dexercice,
dexacerbation,
au cours du
sommeil)

-espace mort
- distance
air-sang

Obstruction
bronchique

VA
Q~

= effet shunt

distance
air-sang
VA

= pas deffet shunt


(mais

surface dchange)

Lemphysme centolobulaire
(blue bloater): htrognit VA/Q +++
scrtions

obstruction

CO2

CO2
O2

CO2 O2

O2

pO2

50 mmHg

pCO2

50 mmHg

SpO2

87%

CO2
O2

Lemphysme panlobulaire
(pink puffer): trouble de diffusion +++
Collapsus des
petites bronches
lexpirium

Bulles

CO2 O2
CO2

O2

Destruction des
capillaires

CO2
O2

pO2

75 mmHg

pCO2

40 mmHg

SpO2

92 %

CO2

O2

Polygraphie ou PSG : apnes obstructives


(+ BPCO = overlap syndrome )

TM6

= distance maximale parcourue en 6 min


+ volution dyspne (Borg)
+ volution frquence cardiaque
+ volution SpO2
+/- gazomtrie artrielle

= preuve deffort charge constante (maximale


ou sous maximale)
Intrt +++ pour la prescription dune O2 de
dambulation et pour le suivi des patients

Epreuve deffort cardiorespiratoire


intgre charge croissante
Evaluation des possibilits dexercice des patients VO2pic,
PMS, seuil ventilatoire
Evaluation des facteurs limitants de lexercice musculaire :
- ventilatoires (VE/VVM, hyper inflation dynamique)
changeur (SPO2 GDS)
- cardio-circulatoire (FCpic/FMT, ECG, TA)
- musculaires (chelle de fatigue musculaire, lactate)
- chelles de dyspne et de fatigue
Pralable au rentranement lexercice

Le Plan BPCO
Le diagnostic prcoce de BPCO impose :
La gnralisation de la mesure du souffle chez
le Mdecin Gnraliste et le Mdecin du Travail,
notamment chez les personnes de + de 40 ans,
se plaignant de gne respiratoire, chez les fumeurs
et chez les professionnels particulirement exposs
quils aient ou non des symptmes
La mise en vidence de la limitation des dbits
expiratoires qui signe le syndrome obstructif
Programme dactions en faveur de la BPCO 2005-2010 Ministre de la Sant

couter, informer, mesurer

Classification GOLD 2006

Prise en compte du caractre


systmique de la BPCO :
INDEX BODE
B

BMI

Obstruction bronchique

Dyspne

Capacit dExcercice
Celli et al. NEJM 2004

Objectifs du traitement

Prvenir laggravation
Soulager les symptmes
Amliorer la tolrance lexercice
Amliorer la qualit de vie
Prvenir et traiter les complications
Rduire la mortalit

Prise en charge thrapeutique


- Stop tabac
- Vaccination anti-grippale
+ anti-pneumococcique si >65 ans

Bronchodilatateurs inhals

Beta-2 agonistes
- courte dure (terbutaline)
- longue dure daction (salmtrol, formotrol)

Atropiniques
- courte dure (ipratiopium)
- longue dure daction (tiotropium = Spiriva*)

Associations de courte dure daction


(terbutaline + ipratiopium = Bronchodual*)

Prsentation: sprays, poudres, nbulisations

Traitement la demande (courte action) / de fond (longue action)

= efficacit grade A : principal traitement mdicamenteux


symptomatique de la BPCO stable

Amlioration des dbits maximaux et de la


capacit inspiratoire aprs bronchodilatateur
5

bd

placebo

4
3
FlowLs-1

2
1
0
-1
-2
-3

CI

-4
-5

CI

-6
7.5

7.0

6.5

6.0

5.5

5.0

4.5

4.0

Volume L
O'Donnell et al, Eur Respir J, 2004

Distension
dynamique et
capacit
dexercice
42 j,
vs placebo,
N=187,
59-62 ans,
VEMS : 44%,
Hommes : 71-77%
Endurance charge
constante

ODonnell Eur Respir J 2004

CSI et BDLA + CSI

Traitement de fond rserv aux patients


symptomatiques de stade III (svre) et IV (trs
svre) et ayant des exacerbations rptes,
en association aux 2-LDA
Pas dAMM en France pour les CSI seuls
cot +++

CSI et BDLA + CSI


Flucitasone (Flixotide*)
Budsonide (Pulmicort*):
(pas dAMM en France pour le traitement de la
BPCO)
Flucitasone + salmtrol (Srtide*)
Budsonide + formotrol (Symbicort*)
Rapport cot/efficacit variable

Rhabilitation Respiratoire:
dfinition, contenu, objectifs

La RR est un ensemble de soins personnaliss dispenss au patient


atteint dune m. respiratoire chronique, par une quipe pluridisciplinaire
La RR est un savoir faire dont le but est laugmentation prenne des
activits physiques quotidiennes obtenues par un changement de
comportement de faon diminuer les consquences systmiques de la
maladie et les cots de sant

Objectifs:
dyspne, autonomie, qualit de vie, cot

Le contenu dune RR comporte:


- Entranement physique +/- kin respiratoire
- ducation thrapeutique
- Sevrage tabagique et soutien psychologique
- Suivi nutritionnel.

Indications
La RR sadresse chaque patient prsentant
un handicap secondaire lvolution de la
BPCO malgr un traitement optimis par
ailleurs, quelque soit le degr de la dficience
respiratoire et lge du patient.
La RR est mise en place chez un patient en
tat stable ou au dcours dune exacerbation

Bilan dvaluation initial


Bilan clinique (dyspne chelle de
Sadoul - autonomie), nutritionnel et
psychologique (motivation +++)
Entourage, possibilits daccs aux soins
Fonction respiratoire de repos
Test dexercice : EFX complte
(ECG effort +++)

Rsultats de la RR (RE)

Amlioration de la dyspne deffort


Amlioration de la tolrance de lexercice
Diminution du temps dhospitalisation
Amlioration de la qualit de vie
survie (?)

= grade A
Modalits pratiques:
- Stage (IN / OUT)
- Entretien (kins, APA: rseau de sant)

Rhabilitation Respiratoire: problmatique


Sous utilise / efficacit (grade A):
- ingalit besoins / ressources
- dfaut de recrutement et dadhsion des patients
- dfaut dinformation / formation / motivation des
soignants
- dfaut de volont politique
- complexe mettre en uvre en dehors des centres

RR complexe mettre en uvre:


Intervenants multiples quipe trans-disciplinaire

Pneumologue
Mdecin traitant
Kinsithrapeute
IDE
Psychologue
Ditticien /
nutritionniste
APA

communication /
coordination
indispensables
- public / libral
- mdical / paramdical /
non mdical
- actions de terrain
( malade au centre )

Stratgie ncessaire

Amliorer le recrutement et ladhsion des patients:


- slection / orientation (gravit)
- identifier et lutter contre les facteurs de non adhsion
- ngociation - contrat de partenariat ducation+++
- qualit et attractivit des programmes - travail en groupe
- prise en charge prcoce aprs exacerbation
Amliorer la formation et la motivation des soignants
- formation initiale / continue
- vangliser
- gestion du facteur temps
Amliorer la qualit des soins et leur coordination en dehors
des centres - RESEAU?

Pourquoi un rseau de RR ?
Prestations multiples et volutives : hospi, ambulatoire, post
stage
- dmdicalisation (APA)
Rfrentiels de bonnes pratiques indispensables (ducation)
Coordination des soins (sur le long terme)
Formations agres (SPLF ?)
Orientation politique (valuation / financement)
Valeur ajoute (/ filire de soins)

OLD = traitement de lhypoxmie chronique


Patient en tat stable
Pao2 < 55 mmHg
Pao2 > 55 et < 60mmHg si:
- HTAP et/ou signes dIVD
- dsaturation nocturne
- polyglobulie
Cas des dsaturations leffort isoles
Choix du dbit dO2, du matriel

Rduction volumique de lemphysme : critres de


slection ++

VNI = traitement de lhypoventilation alvolaire :


Rserve aux checs de lOLD
Hypercapnie chronique (>55 mmHg)
Dtrioration clinique avec exacerbations frquentes
Au dcours dune ventilation invasive

Soins dans le choix de linterface, le rglage des paramtres de


ventilation et dans ladaptation du patient
Utilisation nocturne
Rvaluations priodiques
(Transplantation pulmonaire)

Traitement adapt au stade de gravit

Exacerbation de BPCO : dfinition (GOLD 2006)


Apparition brutale de plusieurs symptmes (dyspne,
toux, expectoration majore ou purulente) qui durent
plus de 24 heures et qui ncessitent une modification du
traitement habituel
Svrit value selon le type de recours aux soins
Fonction

Temps

Dcompensation = exacerbation susceptible dengager le


pronostic vital

Critres dhospitalisation
Modification importante des symptmes habituels (apparition
dune dyspne de repos) et/ou apparition de nouveaux signes:
cyanose, oedmes priphriques
Prsence de signe(s) de gravit
BPCO svre, > 3 exacerbations dans lanne, colonisation par
des germes rsistants, corticothrapie systmique
Age, comorbidits significatives (cardiaque, obsit morbide),
dnutrition
Manque de ressources domicile
+ incertitude diagnostique, absence de rponse au traitement
initial

USI ?
Signes respiratoires: dyspne de repos, cyanose,
SpO2 < 90%, usage des muscles respiratoires
accessoires, respiration abdominale paradoxale,
FR > 25/mn, toux inefficace
Signes CV: tachycardie > 110/mn, troubles du rythme,
hypotension, marbrures, oedmes des MI
Signes neurologiques: agitation, confusion, obnubilation,
coma
Signes gazomtriques: PaO2 < 55, PaCO2 > 45, acidose
(pH < 7.35)

Prise en charge

Bd systmatiques (nbulisations) : A

Kin de dsencombrement : C (prudence)

Cs per os si rversibilit connue antrieurement : A (faibles doses et


temps court)

ATB non systmatiques : A

Prvention MTE si gravit : A

O2 faible dbit si SPO2 < 90% : A

VNI : A si indique (en 1re intension si signes de gravit, en 2me si


chec de la prise en charge initiale)

Intubation : si indique, sevrage prcoce A

Prise en charge au domicile en labsence de critre dhospitalisation : A

Indication dantibiothrapie
Critres de surinfection:
- critres dAnthonisen: expectoration devenue
purulente et/ou plus abondante + dyspne
- fivre
- foyer infectieux pulmonaire/ORL
Facteurs de risque: gravit de la BPCO - terrain
- gravit de la BPCO en dehors de toute
exacerbation (VEMS <30%, dyspne +++,
hypoxmie de repos)
- comorbidits, exacerbations frquentes,
corticodes systmiques au long cours

Conclusions
Penser au diagnostic de BPCO chez les sujets risques
Diffrencier asthme et BPCO
Intrt de la mesure du souffle (EFR)

Diagnostic
Pronostic et surveillance
Choix du traitement en fonction de la svrit
Associations thrapeutiques si besoin

Intrt du sevrage tabagique et de la rhabilitation


lexercice pour potentialiser leffet des traitements
Prise en compte des comorbidits
Surveillance au long cours, prvention et traitement
prcoce des exacerbations, maintien de lautonomie