LES PLEURESIES

Elaboré par Dr Daboussi Selsabil et Dr M’hamedi Samira

OBJECTIFS ÉDUCATIONNELS SPÉCIFIQUES

1. Reconnaître les signes cliniques des PL.

2. Citer les principales étiologies des PL
3. Citer les arguments diagnostiques des principales causes des pleurésies
(tuberculose, cancer, cardio-vasculaire)

PREREQUIS
1. Anatomie de la plèvre
2. sémiologie pleuro-pulmonaire

DOCUMENT DE BASE

1. Définition
La pleurésie est la présence d’épanchement liquidien dans la cavité pleurale.
Cet épanchement peut être clair, de couleur jaune citrin, (pleurésie séro-fibrineuse)
hémorragique ou purulent.
Il est souvent libre dans la cavité pleurale, mais peut être parfois enkysté, c’est-à-dire cloisonné
par des adhérences dans une partie de cette cavité.
2. Diagnostic positif
2.1. Signes fonctionnels
- Toux sèche déclenchée par les changements de position ;
- Point de côté ;
- Dyspnée.
2.2. Signes physiques
- L’hémi-thorax du côté atteint est peu mobile ;
- Les vibrations vocales sont diminuées ou abolies à la palpation ;
- Une matité à la percussion ;
- Abolition du murmure vésiculaire à l’auscultation avec parfois un frottement pleural ou un
souffle pleurétique.

2.3. Examen radiographique

Il met en évidence une opacité dense, homogène faisant disparaître les limites du diaphragme
et le cul de sac costo-diaphragmatique, dont la limite supérieure est concave vers le haut.
Dans les épanchements abondants, il existe une déviation du médiastin vers le côté opposé.

2.4. Ponction pleurale

Pratiquée avec une aiguille ou un trocart dans un espace intercostal, elle confirme l’existence de
la pleurésie et précise son aspect.
2.5. biopsie pleurale
Elle est systématique dans les pleurésies séro-fibrineuses en cas d’épanchement exsudatif et
dans les pleurésies hémorragiques sans certitude diagnostique après les examens
complémentaires nécessaires. Elle peut être pratiquée soit au cours d’une ponction-biopsie
pleurale à l’aiguille, faite au lit du malade ; soit au cours d’une pleuroscopie sous contrôle de la
vue. Technique très rentable, la biopsie pleurale au cours d’une pleuroscopie est un examen
agressif nécessitant la mise en place d’un drain thoracique. Elle est le plus souvent proposée
après échec de la biopsie à l’aiguille.

3. Etiologies
3.1. Pleurésies à liquide clair
a/ Tuberculose
Le diagnostic repose sur :
- L’âge : généralement un adulte jeune ;
- La recherche d’un contaminateur dans l’entourage ;
- L’existence d’une tuberculose pulmonaire ou autre associée ;
- Le tableau clinique : associant une anorexie, un amaigrissement et une asthénie d’installation
progressive ;
- La recherche de BK dans le liquide pleural rarement positive ;
- La biopsie pleurale : permet de confirmer le diagnostic.
b/ Infections virales
Ce sont des pleurésies fébriles. Elles surviennet dans un contexte d’épidemie grippale, sont
souvent associées à un syndrome grippal : (courbatures, céphalées…).
Leur diagnostic repose sur les réactions sérologiques qui mettent en évidence des anticorps
spécifiques. Leur évolution est favorable spontanément.
c/ Pleurésies néoplasiques
Le cancer primitif de la plèvre (mésothelium) est rare. La pleurésie néoplasique est le plus
souvent secondaire à une localisation métastatique d’un cancer du poumon chez l’homme, un
cancer du sein chez la femme ou autres…
Sa symptomatologie est d’installation progressive associant une altération de l’état général, une
douleur thoracique généralement intense et une dyspnée.
Le liquide pleural est souvent sérohématique ou même franchement hémorragique. Le liquide se
reproduit rapidement après chaque ponction. Le pronostic est sévère.
d/ Pleurésies d’origine cardiaque
Elles s’observent généralement chez des sujets ayant une affection cardiaque connue. Elles se
déclarent au cours d’une décompensation aiguë de cette cardiopathie.
L’épanchement est souvent bilatéral. L’évolution est celle de la cause ; elle est généralement
favorable sans traitement.
e/ Pleurésies purulentes
Elles surviennent dans un contexte infectieux fébrile avec altération de l’état général. Elles sont
généralement secondaires à un foyer pulmonaire sous-jacent.
Elles peuvent être :
- Tuberculeuses : la ponction pleurale retire du pus dans lequel on trouve du BK. Son
évolution sous traitement est très lente (plusieurs mois) et sa guérison laisse souvent des
séquelles pleurales importantes.
- Non tuberculeuses : elles sont dues à d’autres bactéries (staphylocoque, streptocoque…).
L’examen bactériologique du liquide pleural est systématique afin d’isoler le germe responsable
et de faire un antibiogramme. Leur évolution dépend de la sensibilité du germe causal aux
antibiotiques.
4. Traitement
4.1. Traitement de l’épanchement
Il est basé sur des ponctions évacuatrices répétées associées à des lavages au sérum
physiologique dans les pleurésies purulentes.
Une kinésithérapie douce pour aider à la résorption du liquide et prévenir les séquelles pleurales
est indiquée.
Un drainage thoracique par pose d’un drain intra-pleural peut être nécessaire dans les pleurésies
abondantes ou enkystées.
4.2. Traitement étiologique
Associé au traitement de l’épanchement, il varie avec la maladie causale :
- Tuberculose : les pleurésies tuberculeuses sont traitées, comme toutes les autres formes de
tuberculose, par une antibiothérapie prolongée : quadruple et quotidienne durant 2 mois,
associant INH, Rifadine, Streptomycine et Piazoline.
Relayée par une antibiothérapie double et quotidienne associant INH et Rifadine durant 4 mois.
-pleurésies purulentes : elles sont traitées par une antibiothérapie associant généralement 3
drogues choisies selon l’antibiogramme.
 ANNEXES

1. Au cours d’une pleurésie séro-fibrineuse

- Prendre la température ;
- Faire les examens prescrits par le médecin en particulier :
. Prélèvement de crachats pour la recherche du BK,
. Réaction cutanée à la tuberculine,
. Radio face et de profil ;
- Aider le médecin pour la ponction exploratrice et la ponction biopsie de la plèvre ;
- Mettre en route le traitement symptomatique prescrit par le médecin ;
- Surveiller le malade et savoir détecter les troubles produits par un épanchement pleural très
abondant. Dans cette éventualité, assez rare, la surveillance doit être attentive et fréquente, en
sachant qu’une pleurésie très abondante peut provoquer :
. Une vive dyspnée : noter la fréquence respiratoire,
. De la cyanose,
. L’accélération du rythme cardiaque : prendre fréquemment le pouls et en tracer la courbe ;
. Une baisse de la tension artérielle avec pincement de la différentielle : prendre fréquemment la
TA et l’inscrire sur la feuille d’observation.
- Prodiguer au malade des mesures de soutien :
. Lui expliquer l’intérêt d’exécuter, plusieurs fois dans la journée, les mouvements enseignés par
le kinésithérapeute qui l’aura pris alors que l’épanchement est en voie de résorption ;
. Lui donner des conseils quant à son hygiène de vie. Après l’arrêt des corticoïdes, le régime
alimentaire sera normal. Les femmes devront éviter les grossesses pendant toute la durée de
leur traitement.
2. Préparation d’une ponction de plèvre ou d’une biopsie pleurale
2. 1. Préparer le matériel nécessaire à la réalisation de l’examen
Matériel d’asepsie
- pince montée,
- bétadine,
- réniforme,
Matériel d’anesthésie locale :
- une cupule stérile,
- un flacon de Lidocaïne (Xylocaïne),
- une aiguille intradermique,
- une aiguille intramusculaire,
- une seringue de 10 centimètres cube.
Matériel nécessaire pour l’acte :
- compresses stériles,
- sparadrap,
- gants pour l’opérateur,
- champ percé stérile,
- aiguille intramusculaire si la ponction est simplement exploratrice,
- trocart cathéter (longueur 50 mm environ, diamètre 1,6 mm),
- tubulure de perfusion (dont seule la partie terminale adaptable à la seringue sera conservée
jusqu’au raccord caoutchouc compris),
- une seringue de 60cc,
- un bocal pour recueil du liquide de ponction,
- un grand flacon sec stérile destiné au prélèvement,
- une pince-clamp.
Matériel supplémentaire nécessaire à la biopsie comporte :
- une aiguille de Castelain ou d’Abrams,
- un flacon renfermant du liquide de Bouin destiné à la fixation du prélèvement.

FIGURE: EPANCHEMENTS PLEURAUX

FIGURE : PONCTION PLEURALE
FIGURE: BIOPSIE PLEURALE
 TESTS D'AUTO ÉVALUATION

1- Quelles sont les caractéristiques sémiologiques de la douleur rencontrée au

cours d’une pleurésie ?
2- Citer 3 étiologies de pleurésie à liquide clair
3- Quels sont les moyens thérapeutiques au cours d’une pleurésie tuberculeuse
 PNEUMOTHORAX SPONTANE

Elaboré par Dr Daboussi Selsabil et Dr M’hamedi Samira

OBJECTIFS ÉDUCATIONNELS SPÉCIFIQUES

1-Connaitre la physiopathologie des pneumothorax.

2- Reconnaître les signes cliniques des pneumothorax.
3- Reconnaître les formes graves de pneumothorax.
6- Citer les principales étiologies des pneumothorax.
7- Connaitre les moyens et les indications du traitement des pneumothorax.

PREREQUIS
-Anatomie de la plèvre
-Physiologie respiratoire (mécanique respiratoire

DOCUMENT DE BASE
1. Introduction
Le pneumothorax est défini par la présence d’air dans la cavité pleurale. Le terme « spontané »
exclut les pneumothorax provoqués, qu’ils soient traumatiques ou iatrogènes.
L’origine du pneumothorax spontané est toujours une lésion pulmonaire périphérique qui, en se
rompant, permet la fuite de l’air alvéolaire vers la cavité pleurale.
C’est une affection fréquente, habituellement bénigne. Touchant surtout :
- l’homme (8 fois sur 10),
- le jeune, avec maximum de fréquence entre 20 et 30 ans.

2. Physiopathologie
L’entré d’air dans la cavité pleurale a une double conséquence :
1. La cavité pleurale, qui est une cavité virtuelle ne contenant pas d’air à l’état normal se gonfle
d’air ;
2. Le poumon, vidé de son air, s’affaisse contre le hile. Il n’est plus fonctionnel.

3. Etiologies
3.1 Les pneumothorax idiopathiques (dits bénins) : sont les plus fréquents.
Ils surviennent sur des poumons apparemment sains. Mais, en fait, il existe toujours de petites
bulles d’emphysème très superficielles appelées « blebs », dont la rupture est à l’origine du
pneumothorax.
3.2 Plus rarement, le pneumothorax compliquant une affection respiratoire : citons
particulièrement :
- L’emphysème pulmonaire, maladie dégénérative du poumon, caractérisé notamment par la
formation de bulles ;
- L’asthme ;
- La tuberculose pulmonaire.
4. Etude clinique
4.1. Signes fonctionnels
Il s’agit généralement d’un homme jeune, sans passé respiratoire, de morphologie longiligne,
qui consulte pour l’installation brutale, spontanée ou, le plus souvent, à la suite d’un effort :
- D’une douleur thoracique violente, en coup de poignard, de siège sous
mamelonnaire, parfois associée à :
- Une dyspnée à type de polypnée ;
- Une toux sèche et pénible.
L’importance de ces signes fonctionnels varie en fonction de l’importance du pneumothorax.
4.2. Examen physique
Montre, du côté du pneumothorax :
- Une abolition des vibrations vocales à la palpation ;
- Un tympanisme à la percussion ;
- Une diminution du murmure vésiculaire à l’auscultation.
Sont également recherchés des signes de gravité qui feront discuter la nécessité d’un transfert
en centre spécialisé :
- Le déplacement médiastinal est apprécié par la déviation du choc de pointe ;
- Les signes de détresse respiratoire : tachycardie, cyanose, sueurs, agitation, signes
d’insuffisance ventriculaire droite et insuffisance respiratoire.
4.3. Radiographie thoracique
Le poumon est collabé. L’hyperclarté de l’épanchement gazeux intrapleural le sépare de la paroi
thoracique. Il est rare qu’une bulle intra-parenchymateuse soit visible.
4.4. Bilan étiologique
Il comprend essentiellement :
- Un bilan de tuberculose ;
- Une analyse radiologique minutieuse qui repose essentiellement sur l’étude
tomodensitométrique.
4.5. Evolution
Généralement favorable. Mais la récidive n’est pas rare (25% des cas).

5. Cas particuliers
- Chez l’insuffisant respiratoire (emphysème, asthme …), le pneumothorax peut décompenser un
état respiratoire déjà précaire, entraînant une insuffisance respiratoire aiguë souvent grave.
- Le pneumothorax tuberculeux s’installe dans un tableau fébrile. Son évolution se fait vers un
pyopneumothorax nécessitant un drainage souvent prolongé (plusieurs mois), associé au
traitement antituberculeux.
6. Traitement :
6.1. Méthodes utilisées
Suivant la sévérité du pneumothorax, seront indiqués :
- Un repos simple et une surveillance des paramètres vitaux ;
- Un drainage intrapleural avec aspiration continue ;
- La chirurgie dont l’indication se pose dans :
. Les pneumothorax intarissables,
. Les pneumothorax récidivants (2ème récidive).
. Les pneumothorax à bascule
Son but est d’assurer la symphyse pleurale soit par simple frottement des 2 feuillets pleuraux,
soit par talcage, soit encore par pleurectomie pariétale.

6.2. Traitement associé

- Symptomatique : antitussifs, antalgiques, oxygénothérapie,.…
- Etiologique : antituberculeux, cure chirurgicale d’une bulle d’emphysème.

6.3 Traitement locale :

a. exsufflation à l’aiguille:
- Antiseptique et coton hydrophile pour désinfecter la peau ;
- Anesthésique local (xylocaïne à 1%), aiguille fine et seringue pour l’anesthésie locale de la
paroi ;
- robinet à 3voies
- Installation du malade dans la position demandée par le médecin, en décubitus latéral sur le
côté opposé, le bras levé au-dessus de la tête, ou en position demi-assise.
b. drainage pleural :
- Prémédiquer le malade selon les prescriptions médicales ;
- Préparer le matériel et seconder l’opérateur au cours du drainage .
- Puis, surveiller régulièrement le drain (voir fiche technique).
Réalisation d’un drainage thoracique :
-Vérification : si la source d’aspiration fonctionne bien, installation du patient de façon
confortable en le rassurant et en lui expliquant le déroulement du geste.
-Pendant la pose du drain il faut surveiller : Le pouls, le rythme respiratoire, le faciès du
patient.
- Après la pose du drain réalisation du pansement occlusif
- Les douleurs sous aspirations sont fréquentes. Elles seront calmées, avec l’accord de
l’opérateur, par des antalgiques ;
- La présence de bulles dans le bocal situé le plus près du malade témoigne d’une persistance
de la brèche pleurale ;
- Une radiographie du thorax sera prescrite après ablation du drain.

FIGURE: PNEUMOTHORAX
FIGURE : DETAIL DU DISPOSITIF D’ASPIRATION PAR DOUBLE BOCAL AVEC COLONNE D’EAU
DE SECURITE

Colonne de sécurité (A)

Drain pleural (B)
Valve anti-retour (C)

TESTS D'AUTO ÉVALUATION

1- Citer 2 moyens thérapeutiques au cours du pneumothorax spontanée

2- Quelles sont les caractéristiques sémiologiques de la douleur rencontrée au cours du
pneumothorax