Anesthésie pour tamponnade

Dr Ouerghi
 Pré-requis ?

• Définir une tamponnade

• Rôle du péricarde

• Diagnostic clinique d’une tamponnade

• Retentissement hémodynamique de la tamponnade

• Effets cardiovasculaires des drogues anesthésiques

 Introduction
- Def : Compression aigue du cœur par un épanchement
péricardique qui entraîne une gène au remplissage
diastolique

- Urgence TTT

- Maintenir le RV et la PA (cathécholamine) à tous les

stades de la prise en charge

- Anesthésie à très haut risque

PHYSIOLOGIE : RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
• Anatomie : 2 feuillets, cavité virtuelle :15-35ml
• Fonction péricardique : contrainte cardiaque
• Non indispensable
• Le péricarde est peu extensible, faible compliance
 Courbe de compliance du péricarde

La pression transmurale = différence entre PIP et pression

intracavitaire et représente la pression de distension du cœur
 PHYSIOPATHOLOGIE

Dans les conditions physiologiques:

• Pression intrapéricardique(PIP)  Pression pleurale

< 0.
 Altération de la fonction diastolique

•  PIP par l'épanchement  gène au

remplissage ventriculaire.
 
• En diastole:  PIP  compression
auriculaire avec reflux de sang de l'oreillette
vers les veines caves.
A l'extrême  de remplissage ventriculaire


 volumes d'éjection systoliques (VES):

adiastolie
Conséquences hémodynamiques
Gêne au remplissage des cavités droites

Odte Puis…. Vdt

Adiastolie
Défaillance circulatoire (1)
Échocardiographie -
Retentissement HD
Odte
Diastole et protosystole

Swinging heart
 Phénomènes compensateurs.
 La  VES  stimulation adrénergique réflexe :
tachycardie,
­ contractilité myocardique,
­ vasoconstriction artériolaire

Þmaintien de PA
Þet vasoconstriction veineuse  maintien du retour
veineux.
L'hypovolémie accélère ces phénomènes alors que
l'expansion volémique les retarde et améliore le Qc.
 
 II- 2.5 Altération de la fonction systolique.

• Fonction ventriculaire systolique reste

normale voire supranormale du fait de la
stimulation adrénergique compensatrice
 ETIOLOGIES
III-1 Pathologie médicale
 
 Néoplasies;
 Infections:Tuberculose; Péricardite virale; SIDA; Péricardite
purulente;
 Insuffisance rénale
 Péricardite radique
 Infarctus du myocarde compliqué de rupture ventriculaire,
 Traitement anticoagulant ou coagulopathie
 
III-2 Pathologie chirurgicale
• Suites de chirurgie cardiaque
• Dissection aortique
• Plaies du coeur et traumatismes du thorax
 CONDUITE DIAGNOSTIQUE

• choc cardiogénique  CHOC + SIGNES DE  PVC

• Orthopnée

• Collapsus + signes de bas débit circulatoire

périphérique

• Signes d'insuffisance cardiaque droite :

turgescence des jugulaires, reflux hépato-jugulaire
Radiographie thorax: Élargisssement médiastinal +
hypovascularisation pulmonaire
 
ECG : microvoltage, troubles diffus
repolarisation, troubles du rythme
 
Echocardiographie confirme le diagnostic
- Épanchement péricardique
- Réduction de volume des cavités cardiaques
voire collapsus OD et VD
- Septum interventriculaire  déplacement
vers la gauche
 TRAITEMENT: urgence
 V-1 RÉANIMATION :

oxygénoTTT + catécholamines + remplissage

 
- Objectif: assurer ou rétablir un état
hémodynamique permettant la survie du patient
en attendant la décompression péricardique
 Réanimation
Ventilation spontanée avec supplémentation en oxygène.
 Eviter la ventilation en pression positive car  retour
veineux et  débit cardiaque.
 Expansion volémique par macromolécules
 Médications cardiovasculaires:
- Atropine  bradycardie vagale
- Sympathomimétiques   retour veineux + 
contractilité myocardique
- Ephédrine ou phényléphrine vasoconstriction veineuse
  précharge VD
 V- 2 Décompression péricardique
 
Doit être effectuée en urgence +++
 
V-2.1 Ponction péricardique
 
Sous surveillance électrocardioscopique + contrôle échographique
 
Technique : patient en position demi-assise 45, aiguille  6 cm de
long 18 G
introduction 2cm sous xiphoïde et 0,5 cm à gauche de la ligne
médiane angle 15, direction épaule gauche, drainage à la
seringue puis cathéter souple.
 
Ponction: espace de Marfan
Faire couler du liquide prélevé sur une compresse
-si diffusion homogène: sang frais
-si centre rouge foncé avec halo rouge pale: sang mêlé de liquide séreux
Echocardiogaphie: position du drain et épreuve de contraste
 V-2.1 Ponction péricardique
 Causes d'échec :
Hémopéricardes
Epanchements de petit volume, postérieurs, cloisonnés
Caillots ou dépôts purulents épais
 
 Morbidité:
perforations coronaires ou du VD, troubles du rythme
ventriculaires
Dilatation aiguë VD et oedème pulmonaire par évacuation
rapide de l'épanchement
 V- 2.2 Péricardotomie chirurgicale

  Simple, rapide,
• Sous anesthésie locale ou anesthésie
générale avec ventilation spontanée +++
 Anesthésie à haut risque 
 Traitement
Attention AG à risque
• Passage en pression positive: majoration des
effets délétères sur les cavités droites
• Agents vasodilatateurs et cardiodépresseurs !

Si possible en VS
Remplissage préalable
1/2 assis
Respect de la tachycardie
Monitorage : KT art
Opérateur à poste
 Anesthésie
• La prise en charge d’une tamponnade est
multidisciplinaire: (cardiologue-anesthésiste-
chirurgien).
• l’induction anesthésique ne se fera qu’en présence
de l’équipe chirurgicale au complet, prête à intervenir
• table chirurgicale préparée, chirurgiens en tenues
stériles, champs opératoires installés.
• En effet, en cas de désamorçage cardiaque à
l’induction, il est illusoire de penser que les
manoeuvres classiques de réanimation seront
efficaces: Seule la décompression du coeur réalisée
par le chirurgien peut sauver le patient.
 L’équilibration hémodynamique maximale du patient
avant toute anesthésie

• Il faut optimiser le remplissage vasculaire

(cristalloïde, colloïde),
• Sympathomimétique (adrénaline,
noradrénaline),
• effectuer une ponction péricardique évacuatrice
sous-xiphoïdienne sous anesthésie locale dans
les cas de tamponnade en grand choc
 Monitorage
 Le monitorage classique avant toute anesthésie est de mise
(moniteur, saturomètre de pouls, capnographe, pression
artérielle non invasive, voie veineuse périphérique).

 La pose d’un cathéter radial ou fémoral de pression artérielle

invasive sous anesthésie locale avant induction est difficile
en cas de tamponnade sévère et retarde le geste salvateur.

 La mise en place d’un cathéter cardiaque droit (sonde de

Swan-Ganz) ainsi que d’une voie veineuse centrale est
dangereuse, peu utile, et retarde le traitement chirurgical de
la tamponnade.
 Technique anesthésique

• Le maintien de la ventilation spontanée en cas

de tamponnade est l’objectif premier.

• Par conséquent, on choisira l’hypnotique

d’induction (intraveineux ou inhalé) en fonction
de ses aptitudes au maintien de la ventilation
spontanée, avec des effets hémodynamiques
les plus minimes possible.
ON DISTINGUE DEUX PHASES ANESTHÉSIQUES DURANT
L’ANESTHÉSIE D’UNE TAMPONNADE CARDIAQUE
• Première phase
• C’est la phase la plus dangereuse avant
décompression du coeur.
• L’objectif de l’anesthésie est simplement d’assurer
une sédation permettant l’abord chirurgical et
l’intubation orotrachéale.
• La position semi-assise sera maintenue
• Plusieurs techniques d’induction
– l’intubation vigile sous anesthésie de glotte et fibroscope,
– l’anesthésie par kétamine en ventilation spontanée sans ou
avec intubation,
– et enfin l’anesthésie générale classique (16-18).
• Exemple: induction douce par inhalation de
sévoflurane (cuve actionnée au niveau 2 à 3 %
pour CAM < 0,5) en oxygène pur, avec dose titrée
de morphinique (par exemple rémifentanil 10 μg
en titration) avec maintien de la ventilation
• Ou kétamine 0.5mg/Kg
• Quand le risque d’inhalation est jugé excessif: Le
patient est alors intubé et laissé en ventilation
spontanée., nécessitant un contrôle rapide du
carrefour glottique, on peut recourir à une
induction par étomidate (0,1 à 0,2 mg/kg) plus
rémifentanil (bolus de 10 à 20 μg), ce qui
maintient la ventilation spontanée.
 Deuxième phase
• Le coeur est décomprimé.
• une amélioration spectaculaire de
l’hémodynamique
• un approfondissement de l’anesthésie, la
curarisation si besoin et la mise en ventilation
mécanique contrôlée.
• une antibioprophylaxie (anti-staphylococcique)
sera discutée.
• L’analgésie postopératoire sera planifiée.
 Conclusion
• Si retentissement majeur : ponction
péricardique sous AL
• Si retentissement plus modéré : AG
• AG en Ventilation spontanée = kétamine
0.5mg/Kg puis après ouverture du péricarde
morphinique + curare + ventilation contrôlée