ETATS DE CHOC

Dr RAMAMONJINIRINA Prudence

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OBJECTIFS

 Diagnostiquer UN ETAT DE CHOC chez l’enfant

 Mener un traitement d’urgence d’un enfant en état de

choc

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I.GENERALITES
 Définition : incapacité du système cardio-
vasculaire à assurer une perfusion tissulaire
adéquate responsable d’une anoxie
cellulaire.

 Situations cliniques graves, devant être

traitées en urgence .

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II.PHYSIOPATHOLOGIE
DC=FC X VE
DC : débit cardiaque
FC : fréquence cardiaque
VE : volume d’ éjection

ETAT DE CHOC = NON INTEGRITE DU SYSTÈME CARDIO –

VASCULAIRE
❑ A stade de début( précoce ): choc compensé
Perturbation de la perfusion tissulaire sans hypotension(TA
normale)
=>Adaptation de l’organisme pour préserver les organes
vitaux(foie, cerveau, cœur, poumons)

=>Cliniquement : tachycardie ,TRC allongé (sup à 2 secondes)

pâleur, extrémités froides.

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❑ Choc décompensé
=>Mécanisme d’adaptation de l’organisme débordé

=>cliniquement : Hypotension(décompensation).
NB :
- Hypotension : signe tardif d’un état de choc chez
l’enfant
- Progression d’un choc compensé vers un choc
décompensé chez l’enfant : BRUTALE.

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III.SIGNES
A.CLINQUE : affirme le diagnostic

- Tachycardie (variable en fonction de l’ âge )

- Temps de recoloration cutané > 2s

- Marbrures ( genoux, extrémités )

- Extrémités froides et cyanosées (extrémités,

oreilles).

- Agitation, angoisse, troubles psychiques.

- Oligurie, polypnée, hypersudation

- Hypotension(signe tardif)

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B. SIGNES PARACLINIQUES:

 Orienter le diagnostic étiologique

 Apprécier le retentissement et l’intensité de

l’hypoxie tissulaire

❖ Gaz du sang et lactate

❖ Iono sang et urinaire, urée et créatinine

❖ NFS, plaquette (anémie, hyperleucocytose ou

thrombopénie)

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❖ BILANS INFECTIEUX : CRP, Hémoculture ,
PL, ECBU …..
❖ Bilan hépatique (foie de choc)
❖ Bilan transfusionnel (groupe , rhésus , RAI)
❖ ECG, Echographie cardiaque et radio de
thorax
❖ …..

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 IV .LES DIFFERENTES CAUSES
D’UN ETAT DE CHOC
1. CHOC HYPOVOLEMIQUE: baisse du contenu vasculaire (baisse du
débit cardiaque)
DC= FC X VE

 Principale cause du choc chez l’enfant

 Problème du contenu des vaisseaux c a d volume circulant

insuffisant ou inadéquat.

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1.1.Cliniquement:
- Choc compensé :
➢ Tachycardie,
➢ TRC allongé,
➢ Extrémités froides,
➢ Oligurie

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- Choc décompensé :
➢ Troubles de la conscience
➢ Hypotension (se référer sur la courbe de TA selon l’âge)
➢ Tachycardie importante,
➢ Pâleur, marbrures, cyanose
➢ TCR très allongés (>3sec)
➢ Oligurie

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1.2.Etiologies du choc hypovolémique :
- Pertes hydriques:
➢ Pertes digestives : diarrhée, vomissements , …..
➢ Pertes rénales : tubulopathies , diabètes insipides …..
➢ Pertes cutanée : brulures , ….

- Pertes sanguines :
➢ Traumatisme ,
➢ Hémorragie perpartum chez les nouveau-nés,….

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2. CHOC CARDIOGENIQUE:
 Anomalie de la fonction myocardique responsable
d’une diminution du DC.
DC= FC X VE

➢ Choc primitif : décompensation des cardiopathies

congénitales, myocardiopathie ,myocardite…..

 Complication d’un état de choc (hypovolémique,

distributif…)
NB : Tout état de choc peut évoluer vers un choc
cardiogénique.
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3.CHOC SEPTIQUE:
 Lié à une infection grave quelque en soit le germe
 Avec ou sans dissémination sanguine

 Etape ultime d’un continum physiologique aboutissant à la

défaillance multiviscérale et un décès suite à une effraction par un
agent pathogène ( bactérie,virus,parasite,champignon) d’un organe
normalement stérile

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3.1) Etapes du continum physiologique apres une agression infectieuse

1. SRIS (Syndrome de Réponse Immunitaire Systémique) : association

d’au moins deux critères suivants: T°> 38.3°C ou

< 36°C, tachycardie , Tachypnée , GB>12000/ml ou

<5000/ml, TRC>2 sec .

2.Sepsis : réaction systémique à l’infection

SIRS + une infection présumée ou identifiée

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3.Sepsis grave:

Sepsis + défaillance d’organe ou hypotension

réversible par le remplissage vasculaire.

4.Choc septique:

sepsis grave + hypotension réfractaire nécessitant des drogues

vaso-actives.

=>Choc septique : sepsis et hypotension malgré une expansion

volémique adéquate avec des anomalies de perfusion
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tissulaire, une oligurie, ou troubles de la conscience.

 Deux phases se succèdent au cours du choc hypovolémique:

 Phase hyperkinétique : augmentation du débit cardiaque

compensant la baisse des résistances vasculaires (choc
vasoplégique)

 Phase hypokinétique: chute du débit cardiaque (choc

cardiogénique).

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3.Cliniquement :
- Phase hyperkynétique :
Fièvre, tachycardie, pouls bondissants, TRC allongé, tachypnée

-Phase hypokynétique :
Marbrures, troubles de conscience, oligurie, hypotension à un stade
tardif.

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4. CHOC DISTRUBUTIF:
 Anomalie du contenant (vaisseaux): augmentation de l’espace
vasculaire .
 Hypovolémie relative
 Secondaire à une infection sévère (choc septique ); à une
réaction allergique (Choc anaphylactique), à une lésion
médullaire (choc neurogénique avec dérèglement du système
neuro-végétatif).

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4.1.Clinique :
- Agitation , trouble de la conscience
- Polypnée
- Chaleur cutanée et rougeur
- FC normale ou Bradycardie dans le choc neurogénique
- Hypotension

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4.2 Choc anaphylactique:
- Collapsus (Signes de choc) après contact avec un allergène
(médicaments ou nourriture..)
- Autres signes d’allergie:

❖ érythème, prurit

❖ œdème de Quincke (dyspnée inspiratoire)

❖ bronchospasme (dyspnée expiratoire)

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4.2) Choc neurogénique:

 Secondaires à des lésions cérébrales ou médullaires ou bien à 1

coma dépassé

 Contrôle du tonus vasculaire entravé

 Système nerveux sympathique défaillant

D’où Hypovolémie relative mais sans tachycardie .

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5. CHOC OBSTRUCTIF: assez rare en pédiatrie.
 Accompagnant un tamponnade cardiaque ou bien un
pneumothorax ou bien une embolie pulmonaire.

 Obstruction à l’ éjection ventriculaire (anomalie du volume

d’éjection)

 Signes pneumothorax(si cause): dyspnée ,anxiété,

tachycardie ,tympanisme du coté atteint….

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 Signes tamponnade (si cause ) :

- Hypotension, BDC faiblement perçus, turgescence veine jugulaire.

- Dyspnée, anxiété, agitation, extrémités froides, marbrures cyanose,

tachycardie ,pouls périphérique, hypotension avec pincement du
differentiel

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IV.TRAITEMENT

1. BUTS :
Corriger l’ état hémodynamique afin de restaurer la
perfusion tissulaire.

Éviter le passage au choc décompensé avec défaillance

multiviscérale.

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2.CONDUITE DE PEC:
1. Poser le diagnostic de manière urgente++++

2. Libérer les voies aériennes supérieures (installer

l’enfant, aspirer si besoin…)

3. Vérifier la ventilation:

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3. Vérifier la ventilation:
 Si ventilation efficace : oxygénothérapie

 Si ventilation inefficace : assister (ventilation au

masque avec de l’oxygène)

4. Rétablir l’ état hémodynamique.

 Mise en place d’une voie veineuse de manière rapide
Si veine périphérique ou centrale inaccessible : choisir
la voie intra-osseuse .

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5. Expansion vasculaire:
NB: SAUF En cas de choc cardiogénique >> pas de
remplissage
 Cristalloïdes (SSI 0,9% ou RL) :20cc/kg en 20
minutes en absence défaillance myocardique
10 cc/kg si doute
sur une atteinte myocardique.

 Transfusion sanguine 20ml-30 ml/kg en urgence si

besoin

 Si amélioration incomplète : deuxième puis

troisième remplissage.
.

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6. Administration des catécholamines:

 Noradrénaline : 0,05 à 0, 3 microg /kg/min(CHOC

HYPOVOLEMIQUE , CHOC SPTIQUE )

 Dobutamine 5 à 10 ug/kg/min (en première intention en cas

de choc cardiogénique, choc septique )

 Dopamine 3 à 20 mg/kg/min

 Adrénaline : 0,05 à 0,3mg/KG/min

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7. Choc anaphylactique:
 Adrénaline en SC profonde ou en IM
0,01mg/kg dose maximale = 5000micro-grammes.

 HDC IV:2mg/kg/j une fois

 Prévention des récidives : information +++ au

patient sur les allergènes en cause, et sur la
conduite à tenir en cas de récidive

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8.Choc Neurogénique :
Traitement étiologique des lésions
Administration du NORADRÉNALINE : 0,01mg/kg/H en
PSE.
9 . Choc cardiogénique :
FUROSEMIDE à 2mg/kg et à renouveler 3 FOIS dans la
journée

10.Surveillance sous scope +++réévaluation ++++par 5 à

10 minutes
TRC,FC, FR, SaO2…

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CONCLUSION
 Diagnostic précoce d’un état de choc : garant
d’un meilleur pronostic

 Tachycardie : premier signe du choc en pédiatrie

et l’hypotension est un signe tardif.

 Expansion vasculaire(SSI) : première attitude sauf

pour le choc cardiogénique. + drogues vasoactives

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