Q.

15 – CAT devant un état de choc

I. Introduction IV. CAT thérapeutique
II. Diagnostic positif V. Conclusion
III. Dg étiologique

I. Introduction :
- Ins.circulatoire aiguë & durable , caractérisée par une inadéquation entre les apports et les besoins tissulaires en
oxygène, aboutissant à une hypoxie cellulaire
- Diagnostic : clinique +++
- Urgence vitale

II. Diagnostic positif : Clinique +++

a. Sx hémodynamiques :
1. HypoTA : PAS < 90 mmHg et/ ou PAD ≤ 60 mmhg (si patient hypertendu = ↓ > 40 mmHg par / à la PAS de base)
2. Tachycardie , pouls filant

b. Sx d’hypoperfusion tissulaire :
1. Respiratoires : polypnée, détresse respiratoire.
2. Neurologiques : Obnubilation, confusion, coma.
3. Rénaux : Olig-anurie
4. Cutanés : marbrures ( f.pronostic ) , pâleur, cyanose et froideur des extrémités.
5. Autres : digestifs, endocriniens…

c. Sx de gravité : ?
• Clinique : PA imprenable , marbrures genéralisées , oligopnée , coma ..
• En rapport avec l’étiologie: Traumatisme cranien , médullaire , thoracique ..

III. Diagnostic étiologique : si pas de sx de gravité et chez un patient stabilisé

A. PA différentielle pincée (< 30 mmHg) : Choc quantitatif
a. Choc hypovolémique :
§ Clinique : saignement extériorisée ou pas ( TR +++ ) - sx de déshydratation ( pli cutanée , soif ..)
§ Paraclinique : Groupage – NFS ( anemie ) – Hte ( hemoconcentration ) – IS ( DHA, trb hydro-electrolytique ) – B-HCG
è Causes :
• Choc hémorragique : hémorragie extériorisée ou interne ( traumatisme , Hemorragie digestive , GEU ..)
• Déshydratation : diarrhée aiguë, brûlure étendue, 3ème secteur…

b. Choc cardiogénique :
§ Clinique : dlr thoracique , souffle valvulaire , sx d’ICD ( TVJ , reflux HJ ..) et/ou ICG ( Dyspnée , crépitants)
§ Paraclinique : Radiothorax , ECG + ETT , Troponine ..
è Causes :
• ICG : IDM +++ , valvulopathies , décompensation d’IC , Trb de ryhtme , endocardite ..
• ICD : IDM inferieur , EP , tamponnade , PNO suffocant ⟹ choc obstructif

B. PA différentielle élargie (> 40 mmHg) : Choc distributif

a. Choc septique :
§ Clinique : Fievre , hypothermie , point d’appel infectieux
§ Paraclinique : Bilan inflammatoire ( NFS – VS – CRP – PCT ) , Prlv bacterio ( HC – ECBU – porte d’entrée .. )
è Causes :Tout type d’infection : Bacterie , Mycoses , parasites ..
b. Choc anaphylactique :
§ Clinique : Sx cutanés ( Oedème de Quincke– Rash cutané ) – Sx respiratoire (Bronchospasme) – Sx digestifs
è Cause : Exposition à un allergene
c. Traumatisme médullaire :
§ Clinique : Bradycardie , paraplegie ou tetraplegie

d. Medicaments vasoplégiants :
§ Contexte : Tentative d’autolyse , surdosage médicamenteux
IV. CAT thérapeutique :
1. Hospitalisation :
2. Mise en condition : Monitorage ( Fc, TA , FR , SaO2 , ECG ) , sonde urinaire ( sauf CI ) , sonde gastrique ..
3. Gestes d’urgence :
• A : Liberté des VA
• B : Oxygénothérapie +/- intubation puis VM
• C:
- 2 VVP + bilan initial ( Groupage , Hte , GDS , Crase , Ionogramme S , urée-creat .. )
- Test de remplissage : 250 ml en 10 min ( à repeter si non apparation de sx d’IC jusqu'à une PAS = 75-80 mmhg)
- Compression : si point de saignement
- CEE : si TV ou FV
4. Ttt sepécifique :
n Choc hémorragique / hypovolémique :
1. Remplissage rapide ++++ : Critalloides ou Colloides ( / VC femorale si neccesaire ) avec comme obj :
§ PAS ≥ 75-80 mmhg
§ Diurèse ≥ 0,5 ml/kg/h
§ ⬇ Fc
§ Amelioration de l’etat de conscience
§ Disparition des sx cutanées
2. Transfusion :
- Urgence extrême : 2 CG O Rh –
- Sinon :
§ Hb < 7 g/dl : si sujet jeune sans tares
§ Hb < 8-9 g/dl : si cardiopathie ischémique ou Ins.respiratoire
§ Hb < 10 g/dl : si SCA
- PFC , Plaquettes : Si transfusion massive et ou troubles sévères de l’hémostase
3. Noradrénaline : si persistance de l’état de choc
4. Ttt étiologique : Hémostase endoscopique ( HD ) – suture de plaie - …

n Choc cardiogénique :
è Prédominance de l’ICG :
§ Dobutamine : 5-15 µg/kg/min ( augmenter progressivement )
§ +/- Noradrenaline : 0,15 µg /Kg/min ( si composante vasoplegique associée due à l’inflammation )
§ Furosemide : 40-80 mg ( si OAP )
§ Ttt étiologique : SCA ( ballon de contre-pulsion - revascularisation ) ..
è Prédominance de l’ICD :
§ Test de remplissage : 250 ml en 10 min
§ Adrénaline : > 0,5 µg/Kg/min ( pompe cardiaque N )
§ Ttt étiologique : EP ( Anticoagulants -Thrombolyse) , Tamponnade ( drainage péricardique) ,
PNO ( drainage thoracique) , IDM inf ( revascularisation )

n Choc anaphlactique :
§ Adrénaline IV : 1mg dans 10cc de SS ; 0.1 mg/min jusqu’à l’amélioration des sx cliniques
§ Si Collapsus persistant : Adrénaline IVSE : 0.5 mg/h à augmenter toutes les 10 min
§ Si Oedeme de Quicke : Méthyl-prednisolone ( SolumédrolÒ ) 1mg/kg IVD
§ Remplissage par cristalloïdes (Pas de macromolécules)
§ Suppresion du contact à l’allergène

n Choc séptique :
§ Remplissage massif : en moyenne 1 L /h les 5 premières heures ( PVC )
§ NA +/- dobutamine , ou Adrénaline
§ Antibiothérapie immédiate : à large spectre
§ Chirurgie ou drainage d’un foyer infectieux
§ Traitement symptomatique des différentes dysfonctions viscérales
n Traumatisme médullaire / médicaments vasoplégiants :
§ Adrénaline ou Noradrénaline : Commencer par 0, 15 et 0,3 µg/Kg/min
§ si bradycardie : Atropine 1 mg IV à répéter éventuellement