PARRAINAGE CARDIOLOGIE

Cas hospitalisés :
- Syndromes coronaires aigus++++ : ST+, ST-, IDM
- Embolies pulmonaires
- Endocardites infectieuses
- Urgence hypertensive
- Décompensation cardiaque
- Troubles de rythme :
- Tachycardie ventriculaire
- BAV haut degré syncopés
- Accidents hémorragiques aux AVK

Plan observation médicale :

1) Identité
- nom, prénom
- âge
- origine
- Mutuelle

2) Motif d’hospitalisation
- déterminer ce qui gêne le patient

3) FDCVX :
- diabète : diabétique type 2 sous ADO, équilibré avec dernière HbA1c à …
- HTA :
- obésité
- tabagisme
- dyslipidémie

4) ATCD :
- personnels
o médicaux
o chirurgicaux
o toxiques
- familiaux : cas similaire dans la famille

5) HDM :
- max 1 à 3 mois
- coronarien : à H combien
- douleur :
o au repos
o constrictive
o rétrosternale
o irradiante vers les 2 MS
o le patient s’est présenté à H ….
- Dyspnée : classification NYHA
- Syncope
- Lipothymie
- Palpitation
- Signes d’AVC, AIT
6) Examen clinique à l’admission :
- Examen général
- Examen cardio-vasculaire
o B1 (valve mitrale, valve tricuspide), B2 bien perçus
o Choc de pointe en place
o Souffle (signe d’endocardite)
o Pouls symétriques, bien perçus
- Examen pleuro-pulmonaire
o Râles crépitants (signe ICG) : quantifier jusqu’où ils arrivent (bases,
hémichamp…)
- Examen neurologique
- Examen ostéo-articulaire (endocardites)
- Examen des autres appareils

7) ECG à l’admission :
Interprétation :
- Validité
- Rythme régulier, sinusal (ondes P) à combien…
- PR fixe à combien
- QRS fins ou larges (> 3 petits carreaux 0,12s)
- Segment ST : isoélectrique, sus ou sou
- Ondes T :

7) Conclusion clinique et ECG :

Patient de …, qui a comme FDRCVX, suivi pour … (ou sans ATCD patho particuliers), qui
présente un SCA ST+ sans complications, chez qui l’examen clinique retrouve un syndrome …
fait de …, et chez qui l’ECG retrouve …

8) Dg à évoquer : procéder par tiroirs

- tumoral
- infectieux
- inflammatoire
- traumatique
- iatrogène

9) Examens paracliniques : justifier chacun

- Biologique
o Troponines = marqueur souffrance myocardique
o Enzymes cardiaques : CPK, LDH, CPK-mb, ASAT
o Marqueur inflammatoire : CRP
- Radiologique :
o Echo cœur : fonction VG (insuffisance cardiaque), pression de remplissage
(vérifier si pression élevée qui contre-indique les BB)
o RX thorax
o TDM cérébrale

9) Conclusion finale clinico-paraclinique

Il s’agit de …, âgé de …., sans ATCD…, qui se plaint de … depuis…, chez qui l’examen note ….,
et chez qui les examens sont en faveur d’un …

10) CAT :
- Hospitalisation en USI / unité froide
- TTT médical : ATB, antalgique
- Evolution
 Syndrome coronaire aigu

Définition : toute douleur thoracique angineuse de novo ou d’aggravation récente

- ST+ : sus-décalage ST transitoire,
- ST- :
o sous-décalage ST
o onde T négative
o onde T ample
o ECG normal
- Angor instable

CAT ST- :
- troponines :
o si (+) = DG+
o si (-) : refaire à H6, si (-) ! angor instable

ST+ : URG absolue

- SC :
o Angor typique : douleur thoracique rétro sternal constrictive, au repos,
prolongée, irradiant
o CPL révélatrice :
" Détresse respiratoire (OAP)
- SP :
o TA, FC
o Recherche CPL :
" Signes IC : crépitants
" Etat de choc cardiogénique : marbrure
" Signes IVG : OMI, turgescence VJ
" CPL mécaniques : rupture de pilier (souffle mitral)
" Epanchement péricardique : frottement péricardique
- CPL rythmiques et mécaniques
o Rythmiques : troubles de rythme (TV)
o Mécaniques : rupture pilier, cordages
- ECG (18 dérivations) :
o Chronologie des signes électriques :
" < 3h : onde T ample et pointue (ischémie sous-épicardique)
" > 3h : sus-décalage ST (onde de Pardi)
" 6-12h : ondes Q de nécrose (onde Q large > 0,04s et profonde > 1/3 du R)
" 48h : onde T négatives
o Territoires :
" V1 à V3 : antéro-septal (inter-ventriculaire ant)
" V3-V4 : apical
" V5-V6 : latéral bas (circonflexe)
" D1-aVL : latéral haut
" D2, D3, aVF : inférieur (coronaire droite)
" V1 à V6 + D1 + aVL (latéral + antérieur) : antérieur étendu (tronc commun)
" V7-V8-V9 : postérieur (= basal)
" Inférieur + antéro-septal = septal profond
- Conclusion clinique
- Echo cœur : pas d’écho car contexte d’urgence !
 - NE PAS DEMANDER DE TROPONINES A BUT DIAGNOSTIQUE !!!!
- CAT :
o Si délai entre 1e contact médical et service < 120 min ! angioplastie primaire
(pose de stent)
o Si indisponibilité angioplastie primaire ou > 120 et < H12 + persistance douleur et
sus-décalage ! thrombolyse
" CI thrombolyse (à connaître) :
• AVC hémorragiques
• Dissection aortique
• AVCi dans les 6 mois
" Signes de revascularisation :
• cliniques : sédation douleur
• électriques : disparition sus-décalage, rythme idio-ventriculaire
accéléré
• coronarographie dans les 24h : vérification perméabilité des artères
o si échec : angioplastie de sauvetage
o Si ST+ compliqué (choc cardiogénique, OAP, CPL mécanique) : faire angioplastie
en urgence quelque soit le délai
o Traitement adjuvant (aide à la revascularisation) :
" T : trinitrine
• CI trinitrine : IDM inférieur, basal, instabilité hémodynamique
" HE : héparine (Lovenox)
" A : aspirine en dose de charge 300 mg (4 sachets)
" C : clopidogrel 300 mg
" S : soulager la douleur = morphine
o Examens paracliniques :
" Echo cœur
" Troponines : évolution (cinétique)
" Glycémie
" UNIQUEMENT SI SIGNE D’APPEL : RX thorax (car retarde PEC)
o Ordonnance à la sortie :
" B : bêtabloquants
" A : aspirine
" S : statine
" I : IEC
" C : Clopidogrel
o Correction des FDRCVX :
" Diabète : équilibre glycémique
" Obésité : nutritionnelle
" Tabac : sevrage
o Evolution
o Surveillance : chaque 3-6 mois

Revascularisation mécanique = angioplastie

Revascularisation pharmaco = thrombolyse

Douleur thoracique d’origine cardiaque : DG à évoquer

- P : péricardite
- I : endocardite
- E : embolie pulmonaire
- D : dissection aortique
ST- :
- SF = douleur ST+
- SP = idem ST+
- Complications
o mécaniques : absentes
o rythmiques : présentes
- ECG : intérêt de refaire les ECG surtout si initial normal
- PC
o Troponines
o CPK, LDH, myoglobine
o Echo cœur : troubles de la cinétique en faveur d’ischémie myocardique
o RX thorax : éliminer DG différentiels
- PEC :
o Stratifier le risque
Intérêts : risque ischémique, délai PEC, choix stratégie PEC
" Très haut risque (plaque instable) :
• Instabilité HD : choc cardiogénique, arrêt C-respiratoire
• Tr rythme ventriculaire grave
• Sus décalage transitoire
! coronarographie en urgence
" Haut risque :
• Troponines(+)
• modification électrique par rapport au premier ECG
• Score de Grace > 140
! coronarographie dans les 24h
" Bas risque : aucun des critères ci-dessus
o JAMAIS DE THROMBOLYSE DANS LE ST-
o Traitement adjuvant : idem ST+
o Dg différentiel : idem ST+
o Ordonnance de sortie : idem ST+

Coronarographie :
- si lésions non significatives ! TTT médical (BASIC)
- si lésion menaçante (à partir 70% d’obstruction) ! angioplastie
- si plusieurs lésions ! pontage coronarien

Angor instable = ST- avec troponine(-)

Epanchement péricardique :
- Signes de tamponnade
- Etio :
o Néo
o BK
- CAT
o Ponction : 4 tubes (cyto, bactério, chimie, anapath si besoin)
o Drainage chirurgical
o
o Viral : repos + AINS

Endocardite
- Définition :
-
- Critères majeurs :
o
o
- Critères mineurs
o
o
- TTT
o Bi-Antibiothérapie synergique prolongée bactéricide en IV
" Empirique : ampicilline-sulbactam (12g/j) + gentamicine (15j)
" Puis TTT adapté à ATBgramme
o Prévention gestes dentaires : 3g amoxicilline

RAA
- Critères de Jones
o 5 majeurs :
o mineurs :

Embolie pulmonaire
- FDR :
o Alitement depuis 15j
o Chirurgie récente
o Thrombophilie
- HDM : DL thoracique en coup de poignard sans hémoptysie
- EX : normal !
o Recherche TVP
- Scores de probabilité clinique : Score de Genève + score Wells
o Faible
o Modérée
o Forte ! angioscanner (si indisponible ou contre-indiqué ! scintigraphie)
- CAT :
o Si instable (très haut risque) : thrombolyse
o Si stable : stratifier risque
" Troponines
" Dysfonction VD à l’écho cœur
" Score PESI(+)
Indications thrombolyse en général :
- ST+
- Embolie pulmonaire instable
- AVC ischémique

Insuffisance cardiaque :
- Signes ICG
o Etiologies
- Signes ICD
o Etiologies

HTA :
- HTA = PAS > 14, PAD > 9 à 2 reprises
- Grades :
o grade 1 : 14-16, 9-10
o grade 2 : 18-18, 10-11
o grade 3 : > 18, > 11 + pic hypertensif
" Pic hypertensif = PA > 18/11
- Molécules :
o IEC
o ARAII
o BB
o Diurétiques

Pic hypertensif :
- HTA = PAS > 14, PAD > 9 à 2 reprises
- HTA maligne = association de
o PAD > 11
o IRA rapidement progressive
o Atteinte oculaire stade III au fond d’oeil
- CAT : éliminer urgence hypertensive (= HTA + retentissement viscéral)
o C (cœur) : IDM, dissection Ao, OAP
o O (œil) : rétinopathie
o R (rein) : IRA, néphroangiosclérose maligne
o N (neuro) : AVCi, AVCh, encéphalopathie hypertensive, éclampsie
- TTT :
o But : baisser tension de 25% les 2 première heures puis progressivement
o Moyens :
" Nicardipine (Loxen®) : 1 cc
" Si dissection : bêtabloquants
" Si AVCi : ne pas descendre en-dessous du seuil de PAS 22 (risque
d’aggraver l’ischémie)