Cas clinique

pédagogique

Dr Adrien Romulus
 Quelle est l’heure de début ?
A combien de temps sommes-nous du début ?
Un traitement est-il possible ?

• Appel du SAMU : 23h15.

• Patient de 70 ans, droitier, retrouvé à 22h30 avec une
hémiplégie droite.
• Antécédent de diabète de type II, d’HTA et tabagisme sevré il
y a 2 ans à 30 paquets-années. Pas de traitement.
• Constantes : TA 220/115 mmHg, FC 84 bpm, SpO2 98%AA,
température 37,3°C, glycémie capillaire 1,3 g/L.
• Sa fille dit être partie du domicile vers 21h alors que son père
ne présentait pas de symptômes.
1. Que dites-vous au médecin du SAMU ?

• A. orientation du patient en semi-urgence dans un SAU car

l’heure de début des signes n’est pas connue
• B. admission directe en unité de soins intensifs neurovasculaires
• C. correction de l’hypertension artérielle
• D. correction de l’hyperglycémie et surveillance de la régression
des signes neurologiques
• E. monitoring du patient et mise en position demi-assise
 Q1. Réponse B
• En présence d’un déficit neurologique, focal et brutal :
suspecter un AVC.
• Malgré l’heure de début inconnue, l’absence de symptômes
vers 21h maintien le patient dans la fenêtre de thrombolyse
(4h30) car il est à maximum 2h15 des symptômes en théorie.
• Tout AVC doit être admis en USINV
• L’objectif du chiffre tensionnel dépendra du diagnostic
étiologique.
• Avant toute imagerie des vaisseaux du cou (TSA) le patient
doit être maintenu en position allongée.
2. A l’arrivée du patient votre examen confirme le déficit
moteur droit à prédominance brachio-faciale. Le score
NIHSS est à 10. Le scanner sans injection est normal. On
retrouve après injection une occlusion de l’artère cérébrale
moyenne gauche. Quel(s) signe(s) scanographique(s)
précoce(s) auriez-vous pu ici retrouver ?

A. hyperdensité corticale du territoire sylvien superficiel

B. dédifférenciation substance blanche – substance grise
C. effacement des sillons corticaux
D. aspect hyperdense de l’artère sylvienne
E. hypodensité du noyau lenticulaire
Q2. Réponses BCD
3. Quel(s) autre(s) signe(s) clinique(s) pouvez-
vous retrouver ?

A. Hypoesthésie droite
B. Anosognosie
C. Hémianopsie latérale homonyme gauche
D. Paraphasies
E. Babinski droit
 Q3. Réponses ADE
• L’HLH est controlatérale à la lésion (ici l’AVC)
• L’anosognosie fait partie du syndrome de
l’hémisphère mineur avec l’hémisomatognosie et la
négligence (donc hémisphère droit chez ce patient
droitier).
• Le faisceau pyramidal décusse au niveau des
pyramides
4. Vous décidez de thrombolyser le patient
devant l’absence de contre-indication. Quelle a
été votre prise en charge avant de démarrer la
thrombolyse ?

A. correction rapide de la glycémie

B. réalisation d’un ECG et examen cardiologique
C. correction de l’hypertension
D. réalisation d’un bilan biologique
E. prescription d’antiagrégant en prévention secondaire
 Q4. Réponses BCD
• Devant toute suspicion d’AVC en délai de traitement à réaliser en urgence :
– Bilan biologique avec bilan de coagulation (TP TCA, INR si AVK, dosage de l’AOD),
NFS-plaquettes, ionogramme avec créatinémie, tropo.
– ECG
– Examen clinique (constantes, neurologique et cardiaque) et interrogatoire
– Imagerie cérébrale et des vaisseaux

→ Ce n’est qu’à l’issu de ce bilan diagnostique ‘alerte thrombolyse ’ que l’on prend la
décision ou non de traiter

• L’objectif tensionnel est 185/110.

• Un ECG et un examen cardiologique sont importants pour le bilan étiologique, en
urgence, principalement à la recherche d’argument pour une endocardite, une
dissection aortique ou un infarctus du myocarde, qui peuvent changer la prise en
charge immédiate.
• La PEC de l’'hyperglycémie en urgence se justifie à partir de 1,8 g/L.
• La prescription d’antiagrégant est décalée de 24h dans un contexte de thrombolyse
devant le risque hémorragique.
• 5. Quelle(s) IRM peut(vent) correspondre à
votre patient ?
 Q5. Réponses A E
A : séquence diffusion : hypersignal dans le territoire sylvien
superficiel gauche.
B : territoire profond.
C : séquence FLAIR : hypersignal dans le territoire sylvien
superficiel gauche. On utilise le FLAIR pour dater l’AVC quand on
ne connait pas l’heure de début.
D : processus tissulaire.
E : séquence T2* montrant un hyposignal vasculaire de l’ACM
gauche (caillot au sein de la lumière artérielle).
Quel(s) examen(s) ne fera(ont) pas partie(s) de
votre bilan étiologique de première intention ?

A. exploration d’une anomalie lipidique

B. échographie doppler des troncs supra-aortique
C. Échographie trans oesophagienne
D. TDM thoraco-abdomino-pelvien
E. échocardiographie trans-thoracique
 6. Réponses CD
• Le bilan étiologique de première intention comprend schématiquement :

– Exploration des artères du cou et crosse aortique (doppler, ARM,

angio-TDM),
– cœur (ETT, ECG, scope et si besoin holterECG)
– Numération-coagulation (NFS plaq hémostase)
– bilan des FDRCV (tension artérielle, tabac, bilan lipidique et recherche
de diabète, surpoids).
L’ECG d’entrée est sinusal régulier.
Quelle étiologie de l’AVC peut on en 1er suspecter
chez ce patient ?

A. Une dissection carotidienne

B. Une FA paroxystique
C. L’athérosclérose/athérome carotidien
D. Une hypertension artérielle mal équilibrée (une lacune)
 Q7. Réponse C
• Nombreux FDRCV : age, HTA, tabac, diabète = athérome
• ECG sinusal (à compléter par une surveillance scopée et
holterECG à distance)
• Dissection = jeune + cervicalgies
• Lacunes = AVC profonds de petites tailles dans le territoire des
artères perforantes
Quelle(s) molécule(s) anti-hypertensive(s)
privilégieriez-vous dans ce contexte ?

A. inhibiteurs de l’enzyme de conversion

B. agonistes du système rénine-angiotensine
C. bêta bloquants
D. inhibiteurs calciques
E. antihypertenseurs centraux
 Q8. Réponse A
• dans un contexte de diabète, il faut préférer les IEC et les
ARA2.
• De plus, ce sont les molécules qui ont été principalement
évaluées au décours d'un AVC.
Quel est l’objectif tensionnel pour ce patient
immédiatement après thrombolyse ?

A. <185/110
B. <220/120
C. <140/90
D. Il faut respecter l’élévation tensionnelle
 Q9. Réponse A.
• Après TIV, on maintient l’objectif <185/110 mmHg pendant 24H, jusqu’au
scanner cérébral de contrôle.
• L’objectif 220/120 mmHg correspond à la phase aigue sans thrombolyse.
• L’objectif <140/90 est l’objectif de prévention secondaire, une fois passée
la phase aigue. C’est également l’objectif aigu en cas d’hématome
cérébral.
• Le respect de l’élévation tensionnelle a pour but de maintenir une
perfusion « maximale » en cas d’occlusion artérielle.
Quelle(s) peut(vent) être la(es) complication(s) à
long terme pour ce patient ?

A. épilepsie
B. troubles cognitifs
C. dépression
D. maladie de Parkinson
E. neuropathie périphérique
 Q10. Réponses A, B, C, E
• A : complication précoce et/ou à long terme
• BC : complications à moyen-long terme
• E : en lien avec le diabète
Quel(s) pourrai(en)t être le(les) profil(s) de
neuropathie périphérique chez ce patient ?

• A. polyradiculonévrite
• B. mononeuropathie multiple
• C. polyneuropathie
• D. neuropathie des petites fibres
• E. mononeuropathie crânienne
 Q11. Réponses BCDE
• A : polyradiculonevrite = Guillain Barré
• Complications neurologique du diabète :
– Polyneuropathie (petites fibres puis grosses fibres)
• Pied de Charcot, Plaie chronique.
– Mononeuropathie (exemple paralysie oculomo-
motrice)
– Mononeuropathie multiple (rare)
Le bilan étiologique de votre patient retrouve des
passages en fibrillation auriculaire. Quel(s)
traitement(s) pourrez-vous lui prescrire ?

A. anti vitamines K
B. rivaroxaban
C. apixaban
D. clopidogrel
E. aspirine
 Q12. Réponses ABC
• AVK possible mais pas a privilégier
• AOD +++ : AntiXA et anti thrombine
Que connaissez-vous de l’épidémiologie et de la
physiopathologie de la fibrillation atriale ?

A. sa prévalence diminue avec l’âge avant 65 ans

B. il s’agit du trouble de la conduction le plus fréquent
C. elle peut s’associer à un flutter auriculaire
D. elle peut entrainer une insuffisance cardiaque
E. elle est dite paroxystique quand elle dure moins d’une semaine
 Q.13
• A. sa prévalence diminue avec l’âge avant 65 ans
• B. il s’agit du trouble de la conduction le plus fréquent (tb du
rythme)
• C. elle peut s’associer à un flutter auriculaire
• D. elle peut entrainer une insuffisance cardiaque
• E. elle est dite paroxystique quand elle dure moins d’une
semaine
 Bilan étiologique minimal AVC
• Bilan biologique (NFS, coagulation,
ionogramme, CRP, glycémie à jeun et HbA1C,
bilan lipidique, tropo)
• ECG +/- HolterECG 24h (si ECG négatif)
• Imagerie des vaisseaux du coup (Echo-doppler
et/ou Angioscanner des Troncs supra-
Aortiques)
• Echographie cardiaque (thrombus intra-
cardiaque, endocardite)
Séquences dans l’AVC
A. Diffusion
- Bonne résolution mais +
rapide
Hypersignal dès 30 min
après le début de l’AVC

B. T2 Flair
Anti-anatomique : la
substance blanche
(profonde) est grise et le
cortex (substance grise)
est blanche.
FLAIR : LCR noire
Hypersignal dès 4h30 à 6h

C. T2* : T2 avec LCR blanc

Permet de voir le sang et
le thrombus (caillot de
sang et fibrine)

D. TOF : vaisseaux
 Vascularisation cérébrale
• 2 artères carotides :
– 2 artères cérébrales antérieures
– 2 artères cérébrales moyennes
– 2 artères choroidiennes

• 2 artères vertébrales :
– 2 PICA (et 4 autres artères cérébelleuses)
– 1 artère basilaire dit tronc basilaire
– 2 artères cérébrales postérieures
VASCULARISATION CEREBRALE

Polygone de Willis
 Territoire des AVC

5. Artère
3. Artère
TOF : coupe coronale cérébrale
communicante
moyenne G
antérieure
1. Carotide droite 6. Vertébrale
4. Artère cérébrale
2. Artère Basilaire gauche
antérieure
 Territoire des AVC

TOF : axial
Territoire artère cérébrale moyenne

Le cerveau vasculaire, IMAOS

Territoire artère cérébrale
antérieure
Territoire jonctionnel
Territoire artère cérébrale
postérieure
 Territoire des AVC

Diffusion (mauvaise
résolution, on ne voit
pas le crâne)
Territoire des AVC
Stratégie de recanalisation après
un AVC
 Céphalées

• Un patient de 25 ans se présente aux urgences

pour l’apparition d’une céphalée cotée à 7/10
apparue en moins d’une minute.
• Votre chef vous demander d’évaluer le patient
dès son arrivée. L’interrogatoire est difficile
car le patient semble nauséeux.
 Quels sont les deux éléments de
l’examen clinique à prioriser ?
• A. Je prends d’abord les constantes
• B. Je recherche des éléments d’interrogatoire
sur le contexte de survenue et les antécédents
• C. Je priorise une auscultation cardiaque
• D. J’évalue les troubles de la conscience
• E. Je recherche un signe de Babinski
 Quels sont les deux éléments de
l’examen clinique à prioriser ?
• A. Je prends d’abord les constantes
• B. Je recherche des éléments d’interrogatoire
sur le contexte de survenue et les antécédents
• C. Je recherche un signe focal important en
priorité avant de poursuivre l’interrogatoire
• D. J’évalue les troubles de la conscience
• E. Je recherche un BBK
 Les constantes sont TA 200/12, FC 115/min, T°38 le
patient est Glasgow 14, il n’y a pas de signe focal. Il se
présente ainsi :

Quels signes cliniques pourraient être associés au syndrome que vous

suspectez :

A. Une photophobie
B. Une céphalée pulsatile latéralisée
C. Un signe de Kernig
D. Un nystagmus
E. Une diplopie par atteinte du VI
 Les constantes sont TA 200/12, FC 115/min, T°38 le
patient est Glasgow 14, il n’y a pas de signe focal. Il se
présente ainsi :

Quels signes cliniques pourraient être associés au syndrome que vous

suspectez :

A. Une photophobie
B. Une céphalée dont les caractéristiques seraient : pulsatile latéralisée
C. Un signe de Kernig
D. Un nystagmus
E. Une diplopie par atteinte du VI
 Quel examen réalisez vous en
priorité :
A. Un fond d’œil
B. Un angioscanner des TSA et cérébral
C. Une ponction lombaire
D. Des hémocultures
E. Un ECG
 Quel examen réalisez vous en
priorité :
A. Un fond d’œil
B. Un angioscanner des TSA et cérébral
C. Une ponction lombaire
D. Des hémocultures
E. Un ECG
Le radiologue vous propose de réaliser une IRM cérébrale :

A. Il s’agit d’une séquence de

diffusion qui confirme la
présence d’une hémorragie
méningée
B. Il s’agit d’une séquence
FLAIR qui confirme la
présence d’un anevrisme
rompu
C. Une injection de
gadolinium est
indispensable pour discuter
de la suite de prise en
charge
D. Il s’agit d’une séquence T1
qui montre une hémorragie
sous arachnoidienne
Le radiologue vous propose de réaliser une IRM cérébrale

A. Il s’agit d’une séquence de

diffusion qui confirme la
présence d’une hémorragie
méningée
B. Il s’agit d’une séquence
FLAIR qui confirme la
présence d’un anevrisme
rompu
C. Une injection de
gadolinium est
indispensable pour discuter
de la suite de prise en
charge
D. Il s’agit d’une séquence T1
qui montre une hémorragie
sous arachnoidienne
L’injection confirme la présence d’un anevrisme rompu.
Quelle est la priorité dans l’immédiat ?

• A. Réalisation d’une ponction lombaire

• B. Prévenir le vasospasme
• C. Transférer le patient vers un centre
spécialisé pour traiter l’anevrisme
• D. Débuter un traitement anticoagulant
• E. Faire baisser la tension artérielle
L’injection confirme la présence d’un anevrisme rompu.
Quelle est la priorité dans l’immédiat ?

• A. Réalisation d’une ponction lombaire

• B. Prévenir le vasospasme
• C. Transférer le patient vers un centre
spécialisé pour traiter l’anevrisme
• D. Débuter un traitement anticoagulant
• E. Faire baisser la tension artérielle
 Quelle est, dans le contexte, la complication à court
terme à redouter?

A. Un vasospasme
B. Un resaignement
C. Une hydrocéphalie
D. Une crise d’épilepsie
 Quelle est, dans le contexte, la complication à court
terme à redouter?

A. Un vasospasme
B. Un resaignement
C. Une hydrocéphalie
D. Une crise d’épilepsie