Conférence Pneumologie

DFASM 2
Julien DESSAJAN
julien.dessajan@hotmail.fr
 Dossier progressif 1/4 (live)

M. H 54 ans est amené par les pompiers au SAU

pour détresse respiratoire.
A l’arrivée : TA 127/88 mmHg, Fc 119/min,
Fr 28/min, SpO2 en air ambiant 82 %, T° 39,2 °C
Le patient présente une polypnée superficielle
ainsi qu’une cyanose des lèvres, absence de signe
de choc, patient conscient et orienté.
- Question 1 : Quel(s) est/sont votre/vos
premiers(s) gestes(s) ?

A. pose d’une voie veineuse périphérique

B. remplissage vasculaire au sérum physiologique
C. appel du réanimateur
D. oxygénothérapie haut débit
E. angioscanner thoracique en urgence
- Question 1 : Quel(s) est/sont votre/vos
premiers(s) gestes(s) ?

A. pose d’une voie veineuse périphérique

B. remplissage vasculaire au sérum physiologique
C. appel du réanimateur
D. oxygénothérapie haut débit
E. angioscanner thoracique en urgence
 Oxygénothérapie
Interfaces :

Distribution :
Après la mise sous oxygénothérapie 9 L/min,
le patient retrouve une saturation autour de 97 %.

L’examen clinique retrouve un souffle tubaire

associé à une diminution du murmure vésiculaire
en base droite.

Gaz du sang en artériel sous 9L/min :

- pH : 7,36
- pO2 : 81 mmHg
- pCO2 : 43 mmHg
- HCO3- : 20 mmol/L
- lactate : 1,5 mmol/L.
- Question 2 : Quelle est votre interprétation ?

A. pneumothorax apical gauche

B. bronchogramme aérien
C. foyer alvéolaire lobe moyen
D. épanchement pleural droit
E. cardiomégalie
- Question 2 : Quelle est votre interprétation ?

A. pneumothorax apical gauche

B. bronchogramme aérien
C. foyer alvéolaire lobe moyen
D. épanchement pleural droit
E. cardiomégalie
Lobe moyen
Lobe inf gauche
Lobe inf droit
Bronchogramme aérien
- Question 3 : Quels sont les examens
complémentaires que vous demandez en
urgence ?

A. scanner thoracique
B. hémocultures
C. ECBC
D. bronchoscopie avec prélèvements
microbiologiques
E. ECBU
- Question 3 : Quels sont les examens
complémentaires que vous demandez en
urgence ?

A. scanner thoracique
B. hémocultures
C. ECBC
D. bronchoscopie avec prélèvements
microbiologiques
E. ECBU
 PAC

Ambulatoire Hospitalisation Réanimation

conventionnelle
Signes de
CRB 65
gravité

CEP
 PAC

Ambulatoire Hospitalisation Réanimation

conventionnelle
Signes de
CRB 65
gravité
Radiographie thoracique
Aucun ECBC Hémocultures
Antigénuries Leg/Pn (surtout en réa)

CEP
Vous concluez à une pneumopathie franche
lobaire aigue lobaire inférieure droite.
Par ailleurs, en interrogeant les proches du
patient, vous découvrez un antécédent
d’infection par le VIH.
Dernier bilan immunovirologique en mai 2015 :
CD4 60/mm3, charge virale 934 copies/ml (2,97
log).
Traitements habituels :
TRUVADA/PREZISTA/NORVIR + BACTRIM
- Question 4 : Après prélèvements
microbiologiques, quel(s) est/sont le(s)
traitement(s) anti infectieux que vous introduisez ?

A. amoxicilline + acide clavulanique

B. céfotaxime + spiramycine
C. pipéracilline + tazobactam
D. caspofungine
E. pyriméthamine + sulfadiazine + acide folinique
- Question 4 : Après prélèvements
microbiologiques, quel(s) est/sont le(s)
traitement(s) anti infectieux que vous introduisez ?

A. amoxicilline + acide clavulanique

B. céfotaxime + spiramycine
C. pipéracilline + tazobactam
D. caspofungine
E. pyriméthamine + sulfadiazine + acide folinique
 PAC

Ambulatoire Hospitalisation Réanimation

conventionnelle
Signes de
CRB 65
gravité
Radiographie thoracique
ECBC Hémocultures
Aucun
Antigénuries Leg/Pn (surtout en réa)
C3G + Macro ou
Amox ou Macrolide
FQAP
Réévaluation 48 – 72 h : Echec ?
Switch
monothérapie Bithérapie Recherche PAVM …

CEP
Le patient hospitalisé en service pneumologie.
Le lendemain matin, vous le réévaluez.
L’infirmière vous indique qu’il est à présent sous 15
L/min d’oxygène, elle vous conseille d’aller le voir
rapidement car elle a l’impression qu’il « tire ».

Voici ces constantes : TA 76/45 mmHg Fc 141/min

Fr 35/min SpO2 (sous 15L/min) 88 % T° 38,7°C.
Vous retrouvez effectivement le patient confus
(GSC 12) en détresse respiratoire avec signes de
lutte, marbrures jusqu’à mi-cuisses et le pouls
filant.
 Etat de choc 1/2
“Défaillance aiguë du système cardio-circulatoire responsable
d’une diminution de la libération tissulaire en oxygène et
aboutit à une inadéquation entre apports et besoins en
oxygène au niveau des organes.”
Confusion
Oligurie
hTA
TRC > 3 s
Tachycardie

Extrémités
froides

CNEREA
- Question 5 : Quel(s) est/sont votre/vos
premiers(s) gestes(s) ?

A. mise en Trendelenburg
B. appel du réanimateur
C. massage cardiaque externe
D. remplissage vasculaire au sérum physiologique
E. introduction de noradrénaline IVSE
- Question 5 : Quel(s) est/sont votre/vos
premiers(s) gestes(s) ?

A. mise en Trendelenburg
B. appel du réanimateur
C. massage cardiaque externe
D. remplissage vasculaire au sérum physiologique
E. introduction de noradrénaline IVSE
Voici les résultats du gaz du sang sous 15 L/min :
- pH 7,09
- pCO2 62 mmHg
- pO2 61 mmHg
- HCO3- 5 mmol/L
- lactate : 6,2 mmol/L.
- Question 6 : Parmi les propositions suivantes,
laquelle/lesquelles est/sont correcte(s) ?

A. hypoxémie sévère
B. hypercapnie secondaire à l’oxygénothérapie
haut débit
C. acidose respiratoire partiellement compensée
D. acidose mixte avec part métabolique
multi factorielle
E. effet shunt
Voici les résultats du gaz du sang sous 15 L/min :
- pH 7,09
- pCO2 62 mmHg
- pO2 61 mmHg
- HCO3- 5 mmol/L
- lactate : 6,2 mmol/L.
- Question 6 : Parmi les propositions suivantes,
laquelle/lesquelles est/sont correcte(s) ?

A. hypoxémie sévère
B. hypercapnie secondaire à l’oxygénothérapie
haut débit
C. acidose respiratoire partiellement compensée
D. acidose mixte avec part métabolique
multi factorielle
E. effet shunt
Votre externe qui sort d’un stage en réanimation
vous suggère un traitement par VNI devant
l’acidose hypercapnique importante.
- Question 7 : Vous lui rappelez les principales
indications de la VNI qu’il doit retenir :

A. pneumopathie aigue nosocomiale hypoxémique

B. syndrome de détresse respiratoire aigue
C. OAP cardiogénique
D. exacerbation acide hypercapnique de BPCO
E. pneumothorax unilatéral
- Question 7 : Vous lui rappelez les principales
indications de la VNI qu’il doit retenir :

A. pneumopathie aigue nosocomiale hypoxémique

B. syndrome de détresse respiratoire aigue
C. OAP cardiogénique
D. exacerbation acide hypercapnique de BPCO
E. pneumothorax unilatéral
VNI
Vous décidez donc rapidement d’initier une
ventilation mécanique après intubation oro
trachéale.
IOT
- Question 8 : Quels sont, chez ce patient, les
indications de l’intubation oro trachéale ?

A. troubles de conscience
B. hypoxémie sévère sous oxygénothérapie
haut débit
C. pCO2 > 50 mmHg
D. état de choc
E. fièvre non contrôlée chez patient VIH
- Question 8 : Quels sont, chez ce patient, les
indications de l’intubation oro trachéale ?

A. troubles de conscience
B. hypoxémie sévère sous oxygénothérapie
haut débit
C. pCO2 > 50 mmHg
D. état de choc
E. fièvre non contrôlée chez patient VIH
Voici la radiographie ainsi que la gazométrie post
intubation.
Gaz du sang VAC Fi02 100% PEEP 10 cmH2O :
- pH 7,31
- pCO2 51 mmHg
- pO2 71 mmHg
- HCO3- 6 mmol/L
- lactate 4,9 mmol/L
- Question 9 : Quel est votre diagnostic ? (Une
ou plusieurs réponses vraies)

A. OAP cardiogénique
B. pneumopathie infectieuse bilatérale
C. SDRA
D. atéléctasie bilatérale
E. épanchements pleuraux bilatéraux
- Question 9 : Quel est votre diagnostic ? (Une
ou plusieurs réponses vraies)

A. OAP cardiogénique
B. pneumopathie infectieuse bilatérale
C. SDRA
D. atéléctasie bilatérale
E. épanchements pleuraux bilatéraux
 SDRA
“Syndrome de détresse respiratoire aigue”

CNEREA Ranieri 2012

- Question 10 : Quels sont les principaux
mécanismes physiopathologiques du SDRA ?

A. oedème aigu pulmonaire

B. augmentation de la pression hydrostatique
microvasculaire
C. diminution de la perméabilité de la barrière
endothéliale pulmonaire
D. lésions anatomopathologiques d’infiltrat
lymphoplasmocytaire
E. aucune des réponses n’est juste
- Question 10 : Quels sont les principaux
mécanismes physiopathologiques du SDRA ?

A. oedème aigu pulmonaire

B. augmentation de la pression hydrostatique
microvasculaire
C. diminution de la perméabilité de la barrière
endothéliale pulmonaire
D. lésions anatomopathologiques d’infiltrat
lymphoplasmocytaire
E. aucune des réponses n’est juste
- Question 11 : Parmi ces propositions, quelles
sont les étiologies possibles de SDRA ?

A. noyade
B. pneumopathie virale
C. pancréatite aigue
D. polytraumatisme
E. pneumopathie bactérienne
- Question 11 : Parmi ces propositions, quelles
sont les étiologies possibles de SDRA ?

A. noyade
B. pneumopathie virale
C. pancréatite aigue
D. polytraumatisme
E. pneumopathie bactérienne
Après quelques jours de ventilation mécanique
en réanimation, le patient se stabilise, sa
radiographie thoracique se normalise mais il
reste dépendant de la ventilation mécanique.

De garde, vous êtes appelé en pleine nuit pour

une désaturation brutale après une mobilisation
pour des soins.
- Question 12 : Quel(s) est/sont votre/vos
premiers(s) gestes(s) ?

A. massage cardiaque externe

B. auscultation pulmonaire
C. augmentation de la FiO2
D. aspiration trachéale
E. remplissage vasculaire au sérum physiologique
- Question 12 : Quel(s) est/sont votre/vos
premiers(s) gestes(s) ?

A. massage cardiaque externe

B. auscultation pulmonaire
C. augmentation de la FiO2
D. aspiration trachéale
E. remplissage vasculaire au sérum physiologique
Votre auscultation retrouve une asymétrie avec
une abolition complète du murmure vésiculaire
gauche.
- Question 13 : Quel(s) diagnostic(s) évoquez-
vous ?

A. déplacement de la sonde d’intubation :

intubation sélective droite
B. aggravation du foyer de pneumopathie
C. pleurésie purulente gauche
D. pneumothorax gauche
E. atélectasie complète du poumon droit
- Question 13 : Quel(s) diagnostic(s) évoquez-
vous ?

A. déplacement de la sonde d’intubation :

intubation sélective droite
B. aggravation du foyer de pneumopathie
C. pleurésie purulente gauche
D. pneumothorax gauche
E. atélectasie complète du poumon droit
- Question 14 : Décrivez la radiographie
thoracique :

A. déviation médiastinale gauche

B. épanchement pleurale gauche
C. foyer alvéolaire poumon gauche
D. pneumothorax gauche
E. atélectasie complète du poumon droit
- Question 14 : Décrivez la radiographie
thoracique :

A. déviation médiastinale gauche

B. épanchement pleurale gauche
C. foyer alvéolaire poumon gauche
D. pneumothorax gauche
E. atélectasie complète du poumon droit
Epanchement pleural vs atélectasie
- Question 15 : Quelle est votre prise en
charge ?

A. drainage pleural gauche

B. exsufflation droite
C. fibroscopie bronchique
D. élargissement du spectre de l’antibiothérapie
E. scanner thoracique
- Question 15 : Quelle est votre prise en
charge ?

A. drainage pleural gauche

B. exsufflation droite
C. fibroscopie bronchique
D. élargissement du spectre de l’antibiothérapie
E. scanner thoracique
- QI : Parmi les propositions suivantes
concernant le SDRA, lesquelles sont vraies ?

A. évolution aigue : délai < 48 heures

B. opacités alvéolaire bilatérales diffuses
C. cathétérisme cardiaque droit indispensable :
PAPO < 18 mmHg
D. SDRA sévère : PaO2/FiO2 < 100 mmHg avec
PEP > 5 cm H2O
E. oedème lésionnel entrainant une diminution
de la compliance pulmonaire
- QI : Parmi les propositions suivantes
concernant le SDRA, lesquelles sont vraies ?

A. évolution aigue : délai < 48 heures

B. opacités alvéolaire bilatérales diffuses
C. cathétérisme cardiaque droit indispensable :
PAPO < 18 mmHg
D. SDRA sévère : PaO2/FiO2 < 100 mmHg avec
PEP > 5 cm H2O
E. oedème lésionnel entrainant une diminution
de la compliance pulmonaire
 Dossier progressif 2/4 (sur table)

M. Z 62 ans n’a pas d’antécédent hormis un

tabagisme actif à 30 PA.
Il est a amené par le SAMU pour un accident de la
voie publique : voiture contre arbre à haute
cinétique. Le patient portait une ceinture de
sécurité et l’air bag frontal s’est bien déclenché.
Les secours ont été rapidement prévenus et le
patient désincarcéré rapidement.
Devant les circonstances du traumatisme, le
patient est immobilisé en matelas-coquille et
adressé vers un trauma center.
Lors du transport, le médecin du SAMU ne vous
rapporte aucune défaillance vitale, seule une
importante douleur thoracique persiste.
- Question 1 : S’agit-il d’un patient
polytraumatisé ?
A. non, un bilan lésionnel est indispensable
pour répondre
B. non, le pronostic vital du patient n’est pas
engagé
C. oui, il s’agit d’un traumatisme violent
D. oui, tout AVP impliquant une voiture doit être
considéré comme un polytraumatisme
E. un bilan lésionnel objectivant une ou plusieurs
lésions traumatiques dont au moins une
mettant en jeu le pronostic vital, confirmerait le
diagnostic
- Question 1 : S’agit-il d’un patient
polytraumatisé ?
A. non, un bilan lésionnel est indispensable
pour répondre
B. non, le pronostic vital du patient n’est pas
engagé
C. oui, il s’agit d’un traumatisme violent
D. oui, tout AVP impliquant une voiture doit être
considéré comme un polytraumatisme
E. un bilan lésionnel objectivant une ou plusieurs
lésions traumatiques dont au moins une
mettant en jeu le pronostic vital, confirmerait le
diagnostic
 Polytraumatisme

“Un polytraumatisé est un blessé porteur d’une ou plusieurs

lésions traumatiques, dont au moins une met en jeu le pronostic
vital.
Cette définition suppose que le bilan lésionnel soit connu.
En pratique tout blessé qui a souffert d’un traumatisme violent
doit être considéré comme un polytraumatisé quelles que soient
les lésions apparentes.”

CNEREA
A l’arrivée au SAU, le patient est conscient et
orienté.
Taille 172 cm, poids 118 kg, TA 118/77 mmHg,
Fc 108/min T° 36,8°C SpO2 92 % en air ambiant,
Fr 24/min.

Il se plaint d’une intense douleur thoracique.

Votre examen physique retrouve un hématome
thoracique suivant le trajet de la ceinture de
sécurité et une douleur exquise à la palpation
du grill costal gauche.
Votre externe s’attarde sur une paleur cutanéo-
muqueuse qui ne vous inquiète pas devant
l’absence de signe d’hypo perfusion
périphérique.

Vous récoltez ses principaux antécédents : HTA

sous quadrithérapie, SCA ST- en 2008 : stent actif
sur l’IVA, diabète de type 2 sous METFORMINE.
Le patient étant stabilisé sur le plan
hémodynamique (catégorie 3) on réalise
rapidement un scanner injecté corps entier :
- Question 2 : Quel est votre interprétation ?

A. contusion pulmonaire lobaire inférieure gauche

B. pneumothorax gauche
C. hémopéricarde gauche
D. sténose de la bronche principale droite
E. emphysème sous cutané
- Question 2 : Quel est votre interprétation ?

A. contusion pulmonaire lobaire inférieure gauche

B. pneumothorax gauche
C. hémopéricarde gauche
D. sténose de la bronche principale droite
E. emphysème sous cutané
 Hémothorax

• Un hémothorax de faible abondance (estimé à 200-300 ml) sans

instabilité respiratoire ou cardio-vasculaire peut être respecté avec
une surveillance radiologique (échographique) et clinique
• Le drainage d’unRisque à moyen
hémothorax terme
compressif : faire au bloc
devra se
opératoire dans l’éventualité d’un recours rapide à une
Empyème
thoracotomie d’hémostase.
pleural
• En cas d’hémothorax, une thoracotomie est indiquée selon son
volume initial (> 1 500 - 2 000 mL), son débit horaire (> 200 mL/h)
ou journalier (> 1 500 mL).

SFAR
- Question 3 : En cas de pneumomédiastin
associé, quelles sont les deux lésions à
rechercher ?

A. dissection aortique
B. rupture trachéale
C. rupture oesophagienne
D. rupture de bulle d’emphysème
E. plaie de la paroi thoracique
- Question 3 : En cas de pneumomédiastin
associé, quelles sont les deux lésions à
rechercher ?

A. dissection aortique
B. rupture trachéale
C. rupture oesophagienne
D. rupture de bulle d’emphysème
E. plaie de la paroi thoracique
Pneumomediastin
- Question 4 : Quelle(s) est/sont la/les
principale(s) étiologie(s) à rechercher chez ce
patient ?

A. syncope
B. crise comitiale
C. hypoglycémie
D. AVC hémorragique
E. hypotension orthostatique
- Question 4 : Quelle(s) est/sont la/les
principale(s) étiologie(s) à rechercher chez ce
patient ?

A. syncope
B. crise comitiale
C. hypoglycémie
D. AVC hémorragique
E. hypotension orthostatique
Votre bilan diagnostique revient négatif, en
revanche le patient vous décrit une fatigue
importante quotidienne.
En effet il décrit des épisodes de somnolence la
journée allant jusqu’à l’endormissement.
- Question 5 : Quel(s) diagnostic(s) suspectez-
vous ?

A. syndrome obésité hypoventilation

B. insuffisance surrénalienne chronique
C. AIT répétés
D. syndrome d’apnée obstructive du sommeil
E. syndrome dépressif
- Question 5 : Quel(s) diagnostic(s) suspectez-
vous ?

A. syndrome obésité hypoventilation

B. insuffisance surrénalienne chronique
C. AIT répétés
D. syndrome d’apnée obstructive du sommeil
E. syndrome dépressif
 SOH
“Syndrome d’obésité hypoventilation”

• PaCO2 > 45 mmHg (et une PaO2 < 70 mmHg) à l'état de veille et à
distance d'une décompensation
• IMC > 30 kg/m2
• absence d'une autre cause d'hypoventilation alvéolaire chronique
o Maladies neuro-musculaire, atteinte anatomique de la paroi
thoracique
o Affection respiratoire obstructive chronique(BPCO).

CEP
- Question 6 : Par quel(s) moyen(s) évaluez-vous
la somnolence diurne ?

A. EVA
B. MMSE
C. auto-questionnaire d’Epworth
D. score de Fagerström
E. polysomnographie
- Question 6 : Par quel(s) moyen(s) évaluez-vous
la somnolence diurne ?

A. EVA
B. MMSE
C. auto-questionnaire d’Epworth
D. score de Fagerström
E. polysomnographie
Auto questionnaire d’Epworth
M. Z présente un score à 20 au questionnaire
de somnolence d’Epworth.
Vous réalisez donc une polysomnographie, son
IAH est à 42.
- Question 7 : Quel est votre diagnostic ?

A. SAOS modéré
B. SAOS sévère
C. SOH
D. SACS
E. insuffisance respiratoire chronique
- Question 7 : Quel est votre diagnostic ?

A. SAOS modéré
B. SAOS sévère
C. SOH
D. SACS
E. insuffisance respiratoire chronique
- Question 8 : Parmi ces propositions, lesquelles
définissent un SAOS ?

A. somnolence diurne excessive + IAH : 12

B. sommeil non réparateur + IAH : 4
C. somnolence diurne excessive + ronflement
sévère et quotidien
D. score d’Epworth 10 + IAH : 35
E. nycturie + difficultés de concentration + IAH : 21
- Question 8 : Parmi ces propositions, lesquelles
définissent un SAOS ?

A. somnolence diurne excessive + IAH : 12

B. sommeil non réparateur + IAH : 4
C. somnolence diurne excessive + ronflement
sévère et quotidien
D. score d’Epworth 10 + IAH : 35
E. nycturie + difficultés de concentration + IAH : 21
Le SAOS est défini par la présence des critères A ou B et du critère C

A. Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres

facteurs
B. Deux au moins des critères suivants non expliqués par d’autres
facteurs :
Ronflement sévère et quotidien
Sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le
sommeil
Eveils répétés pendant le sommeil
Sommeil non réparateur
Fatigue diurne
Difficultés de concentration
Nycturie (plus d’une miction par nuit)
C. Critère polysomnographique ou polygraphique : index d’apnées et
hypopnées ou IAH (nombre d’apnées et d’hypopnées par heure de
sommeil) ≥ 5 CEP
- Question 9 : Parmi ces propositions, lesquelles
sont des facteurs favorisant le développement
d’un SAOS ?

A. obésité
B. HTA
C. diabète
D. dyslipidémie
E. sexe masculin
- Question 9 : Parmi ces propositions, lesquelles
sont des facteurs favorisant le développement
d’un SAOS ?

A. obésité
B. HTA
C. diabète
D. dyslipidémie
E. sexe masculin
- Question 10 : Parmi ces propositions,
lesquelles sont les complications de SAOS ?

A. infarctus du myocarde
B. goutte
C. insuffisance rénale chronique
D. AVC
E. fibrillation atriale
- Question 10 : Parmi ces propositions,
lesquelles sont les complications de SAOS ?

A. infarctus du myocarde
B. goutte
C. insuffisance rénale chronique
D. AVC
E. fibrillation atriale
- Question 11 : Quels sont les grands principes
physiopathologiques du SAOS ?

A. arrêt complet de tout effort respiratoire

B. réduction de la compliance thoracique
C. obstruction intermittente et répétée des VAS
D. persistance voire augmentation des efforts
respiratoires
E. diminution de la performance diaphragmatique
- Question 11 : Quels sont les grands principes
physiopathologiques du SAOS ?

A. arrêt complet de tout effort respiratoire

B. réduction de la compliance thoracique
C. obstruction intermittente et répétée des VAS
D. persistance voire augmentation des efforts
respiratoires
E. diminution de la performance diaphragmatique
Polygraphie
- Question 12 : Quelles mesures thérapeutiques
proposez-vous à M. Z ?

A. chirurgie vélo-amygdalienne
B. orthèse d’avancée mandibulaire
C. pression positive continue
D. sevrage tabagique
E. prise en charge de l’obésité
- Question 12 : Quelles mesures thérapeutiques
proposez-vous à M. Z ?

A. chirurgie vélo-amygdalienne
B. orthèse d’avancée mandibulaire
C. pression positive continue
D. sevrage tabagique
E. prise en charge de l’obésité
M. Z, bien que contrarié à l’idée de dormir avec
un masque sur le visage souhaite prendre sa
santé en main et souhaite arrêter de fumer.
- Question 13 : Vous tentez d’évaluer sa
dépendance à la nicotine à l’aide du test de
Fagerström. Quelles en sont les deux questions
les plus importantes ?
A. combien de temps après votre réveil fumez-
vous votre première cigarette ?
B. à quelle cigarette de la journée vous sera-t-il le
plus difficile de renoncer ?
C. combien de cigarette fumez-vous par jour ?
D. trouvez-vous difficile de s’abstenir de fumer dans
les endroits où c’est interdit ?
E. fumez-vous lorsque vous êtes malade et que vous
devez rester au lit presque toute la journée ?
- Question 13 : Vous tentez d’évaluer sa
dépendance à la nicotine à l’aide du test de
Fagerström. Quelles en sont les deux questions
les plus importantes ?
A. combien de temps après votre réveil fumez-
vous votre première cigarette ?
B. à quelle cigarette de la journée vous sera-t-il le
plus difficile de renoncer ?
C. combien de cigarette fumez-vous par jour ?
D. trouvez-vous difficile de s’abstenir de fumer dans
les endroits où c’est interdit ?
E. fumez-vous lorsque vous êtes malade et que vous
devez rester au lit presque toute la journée ?
- Question 14 : Quels sont les différents moyens
thérapeutiques en première intention ?

A. psychothérapie analytique
B. thérapie cognitivo-comportementale
C. substituts nicotiniques
D. benzodiazépines
E. thymorégulateurs
- Question 14 : Quels sont les différents moyens
thérapeutiques en première intention ?

A. psychothérapie analytique
B. thérapie cognitivo-comportementale
C. substituts nicotiniques
D. benzodiazépines
E. thymorégulateurs
M. Z aborde à présent avec vous l’épineuse
question de la cigarette électronique.
- Question 15 : Concernant la cigarette
électronique, quelles sont les réponses vraies ?

A. elle contient une faible quantité de goudrons

B. elle est composée d’une batterie, d’un atomiseur
et d’une cartouche remplie d’un e-liquide
C. elle peut être utilisée à la place d’une cigarette
dans les endroits où il est interdit de fumer
D. elle peut être un outil d’aide au sevrage
tabagique
E. le e-liquide contient de l’éthanol
- Question 15 : Concernant la cigarette
électronique, quelles sont les réponses vraies ?

A. elle contient une faible quantité de goudrons

B. elle est composée d’une batterie, d’un atomiseur
et d’une cartouche remplie d’un e-liquide
C. elle peut être utilisée à la place d’une cigarette
dans les endroits où il est interdit de fumer
D. elle peut être un outil d’aide au sevrage
tabagique
E. le e-liquide contient de l’éthanol
 Google : “HAS Sevrage tabagique”

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1718021/fr/arret-de-la-consommation-de-
tabac-du-depistage-individuel-au-maintien-de-l-abstinence-en-premier-recours
- QI : Concernant l’hémothorax, quelles sont les
réponses vraies ?
A. un hémothorax estimé à plus de 500 mL doit
être drainé
B. un hémothorax, quel qu’en soit l’abondance
doit être drainé
C. l’échec de drainage d’un hémothorax doit
conduire à une thoracoscopie chirurgicale
D. un thoracotomie est systématique indiquée dès
que le débit de drainage excède 100 mL/24
heures
E. un hémothorax de faible abondance (200 – 300
mL) bien toléré peut être respecté avec une
surveillance clinique et radiologique.
- QI : Concernant l’hémothorax, quelles sont les
réponses vraies ?
A. un hémothorax estimé à plus de 500 mL doit
être drainé
B. un hémothorax, quel qu’en soit l’abondance
doit être drainé
C. l’échec de drainage d’un hémothorax doit
conduire à une thoracoscopie chirurgicale
D. un thoracotomie est systématique indiquée dès
que le débit de drainage excède 100 mL/24
heures
E. un hémothorax de faible abondance (200 – 300
mL) bien toléré peut être respecté avec une
surveillance clinique et radiologique.
- QI : Quels sont les critères qui définissent le SOH
?

A. pCO2 > 45 mmHg à l’état de veille et à

distance d’une décompensation
B. IMC > 40 kg/m2
C. absence de BPCO
D. absence pathologie neuro-musculaire
E. CPT < 50 %
- QI : Quels sont les critères qui définissent le SOH
?

A. pCO2 > 45 mmHg à l’état de veille et à

distance d’une décompensation
B. IMC > 40 kg/m2
C. absence de BPCO
D. absence pathologie neuro-musculaire
E. CPT < 50 %
 Dossier progressif 3/4 (préparé)

M. D, 32 ans, 185 cm 68 kg, est amené par les

pompiers au SAU de votre hôpital pour dyspnée
aigue non fébrile sans notion de traumatisme ou
d’autre facteur déclenchant récent.
- Question 1 : Quel(s) signe(s) de lutte
recherchez-vous ?

A. expiration abdominale active

B. tirage intercostal
C. cyanose
D. asterixis
E. polypnée superficielle
- Question 1 : Quel(s) signe(s) de lutte
recherchez-vous ?

A. expiration abdominale active

B. tirage intercostal
C. cyanose
D. asterixis
E. polypnée superficielle
Vous retrouvez à l’examen physique, un patient
polypnéique à 40/min, en sueurs, il lui est
impossible de parler.
Voici ses constantes à l’IAO, TA : 82/55 mmHg, Fc :
122/min, SpO2 (sous 15 L/min) : 87%, T : 37,3 °C.
L’examen physique retrouve une turgescence
jugulaire, un pouls paradoxal et des marbrures. A
l’auscultation vous retrouvez une abolition du
murmure vésiculaire de l’hémi champ pulmonaire
droit.
A la fin de votre examen, le patient devient
somnolent et commence à s’épuiser.
- Question 2 : Qu’est ce qu’un pouls paradoxal ?

A. augmentation de la PAS à l’expiration

B. diminution de la PAS à l’inspiration
C. diminution de la Fc à l’expiration
D. augmentation de la Fc à l’inspiration
E. dissociation pouls/température
- Question 2 : Qu’est ce qu’un pouls paradoxal ?

A. augmentation de la PAS à l’expiration

B. diminution de la PAS à l’inspiration
C. diminution de la Fc à l’expiration
D. augmentation de la Fc à l’inspiration
E. dissociation pouls/température
- Question 3 : Quel(s) examen(s)
complémentaire(s) demandez – vous ?

A. angioscanner thoracique
B. NFS, ionogramme sanguin et bilan hépatique
C. gaz du sang, lactate
D. scanner cérébral
E. aucun
- Question 3 : Quel(s) examen(s)
complémentaire(s) demandez – vous ?

A. angioscanner thoracique
B. NFS, ionogramme sanguin et bilan hépatique
C. gaz du sang, lactate
D. scanner cérébral
E. aucun
- Question 4 : Quelle est votre prise en charge
immédiate ?

A. remplissage vasculaire au sérum physiologique

B. fibrinolyse intraveineuse
C. exsufflation droite à l’aiguille
D. drainage péricardique
E. ventilation non invasive
- Question 4 : Quelle est votre prise en charge
immédiate ?

A. remplissage vasculaire au sérum physiologique

B. fibrinolyse intraveineuse
C. exsufflation droite à l’aiguille
D. drainage péricardique
E. ventilation non invasive
Pneumothorax compressif
- Question 5 : Quels sont les mécanismes de la
défaillance hémodynamique lors du
pneumothorax compressif ?

A. choc cardiogénique
B. choc distributif
C. tamponnade péricardique
D. gène au remplissage cardiaque
E. diminution du volume intra vasculaire
- Question 5 : Quels sont les mécanismes de la
défaillance hémodynamique lors du
pneumothorax compressif ?

A. choc cardiogénique
B. choc distributif
C. tamponnade péricardique
D. gène au remplissage cardiaque
E. diminution du volume intra vasculaire
 Etat de choc 2/2
• Choc cardiogénique :
Défaillance de la pompe cardiaque : chute du débit cardiaque +
augmentation des pressions de remplissage.

• Choc hypovolémique :
Dimininution du volume intravasculaire.
Diminution du retour veineux (pré charge).

• Choc distributif :
Altération de la redistribution des débits régionaux + diminution de
l’extraction tissulaire en oxygène. Augmentation de la permabilité capillaire
+ vasodilatation périphérique.
Choc septique et anaphylactique.

• Choc obstructif :
Obstacle au remplissage ou à l’éjection du coeur.
CNEREA
Après exsufflation à l’aiguille de ce pneumothorax
compressif, M. D retrouve un bon état de vigilance
et redevient eupnéique sous 6L/min.

Vous observez également une régression

complète de la défaillance hémodynamique.
- Question 6 : Interprétez la radiographie
thoracique.

A. opacité dense homogène déclive basithoracique

B. hyperclarté avasculaire apicale droite
C. parenchyme pulmonaire droit rétracté au hile
D. déviation médiastinale gauche
E. pneumothorax axillaire droit
- Question 6 : Interprétez la radiographie
thoracique.

A. opacité dense homogène déclive basithoracique

B. hyperclarté avasculaire apicale droite
C. parenchyme pulmonaire droit rétracté au hile
D. déviation médiastinale gauche
E. pneumothorax axillaire droit
CEP
- Question 7 : Quelle est la suite de votre prise
en charge ?

A. sortie + consultation à 24-48 heures

B. surveillance simple en hospitalisation
conventionnelle
C. transfert en USC pour drainage pleural droit
D. nouvelle exsufflation à l’aiguille
E. pleurodèse chirurgicale
- Question 7 : Quelle est la suite de votre prise
en charge ?

A. sortie + consultation à 24-48 heures

B. surveillance simple en hospitalisation
conventionnelle
C. transfert en USC pour drainage pleural droit
D. nouvelle exsufflation à l’aiguille
E. pleurodèse chirurgicale
- Question 8 : Quels sont les éléments de
surveillance d’un drain thoracique ?

A. radiographie hebdomadaire
B. oscillation/bullage
C. aspect/volume du liquide
D. point d’insertion
E. prélèvement quotidien du liquide de drain et
envoi en bactériologie
- Question 8 : Quels sont les éléments de
surveillance d’un drain thoracique ?

A. radiographie hebdomadaire
B. oscillation/bullage
C. aspect/volume du liquide
D. point d’insertion
E. prélèvement quotidien du liquide de drain et
envoi en bactériologie
Après 48 heures de surveillance, vous constatez
un arrêt du bullage qui persiste en l’absence
d’aspiration.

Voici la radiographie thoracique :

- Question 9 : Quelle est votre attitude ?

A. retrait du drain pleural de 5 cm

B. renfoncement du drain pleural de 5 cm
C. ablation du drain pleural
D. nouveau drainage pleural droit
E. pleurodèse chirurgicale
- Question 9 : Quelle est votre attitude ?

A. retrait du drain pleural de 5 cm

B. renfoncement du drain pleural de 5 cm
C. ablation du drain pleural
D. nouveau drainage pleural droit
E. pleurodèse chirurgicale
Après l’ablation du drain, vous souhaitez
surveiller en hospitalisation M. D. et réaliser un
scanner thoracique à la recherche d’une
pathologie pulmonaire sous-jacente même si
vous suspectez fortement un pneumothorax
spontané primaire chez cet homme jeune et
longiligne.
Le patient refuse catégoriquement, en effet il se
dit « fumeur de naissance » et ne pourra pas
tenir une heure de plus sans une cigarette.
Après plus de deux heures de discussion et
malgré l’aide de votre équipe paramédicale et de
multiples substituts nicotiniques sous toutes
leurs formes, M. D. quitte l’hôpital contre avis
médical.

Vous lui tendez en partant la prescription du

scanner thoracique à réaliser en ville.
- Question 10 : Quelles formes de substituts
nicotiniques connaissez-vous ?

A. timbre
B. gomme
C. pastille
D. spray
E. inhaleur
- Question 10 : Quelles formes de substituts
nicotiniques connaissez-vous ?

A. timbre
B. gomme
C. pastille
D. spray
E. inhaleur
Deux ans plus tard, vous retrouvez M. D. au SAU.

Il n’a pas arrêté de fumer, n’a pas réalisé son

scanner et vient pour une douleur thoracique
droite d’intensité modérée. Il est par ailleurs
eupnéique en air ambiant.

La radiographie thoracique révèle un nouveau

pneumothorax apical droit.
- Question 11 : Quel est le taux de récidive
homolatérale d’un premier épisode de
pneumothorax spontané primaire ?

A. 10 %
B. 20 %
C. 30 %
D. 50 %
E. 70 %
- Question 11 : Quel est le taux de récidive
homolatérale d’un premier épisode de
pneumothorax spontané primaire ?

A. 10 %
B. 20 %
C. 30 %
D. 50 %
E. 70 %
- Question 12 : Quelle est votre attitude
thérapeutique ?

A. sortie + consultation à 24-48 heures

B. hospitalisation
C. transfert en USC pour drainage pleural droit
D. exsufflation à l’aiguille
E. pleurodèse chirurgicale
- Question 12 : Quelle est votre attitude
thérapeutique ?

A. sortie + consultation à 24-48 heures

B. hospitalisation
C. transfert en USC pour drainage pleural droit
D. exsufflation à l’aiguille
E. pleurodèse chirurgicale
Vous réalisez finalement un scanner thoracique
en pré opératoire qui remet en question votre
diagnostic de pneumothorax spontané primaire
récidivant :
- Question 13 : Interprétez ce scanner

A. dilatations de bronche bulleuses

B. kystes pulmonaires
C. emphysème para septale
D. emphysème centrolobulaire
E. épaississements septaux
- Question 13 : Interprétez ce scanner

A. dilatations de bronche bulleuses

B. kystes pulmonaires
C. emphysème para septale
D. emphysème centrolobulaire
E. épaississements septaux
- Question 14 : Quel est votre principale
suspicion diagnostique ?

A. lymphangioleiomyomatose
B. pneumopathie interstitielle lymphoïde
C. BPCO post tabagique avec emphysème
D. fibrose pulmonaire idiopathique
E. histiocytose X
- Question 14 : Quel est votre principale
suspicion diagnostique ?

A. lymphangioleiomyomatose
B. pneumopathie interstitielle lymphoïde
C. BPCO post tabagique avec emphysème
D. fibrose pulmonaire idiopathique
E. histiocytose X
- Question 15 : Quels sont les autres causes de
pneumothorax spontané secondaire ?

A. cancer broncho pulmonaire

B. BPCO post tabagique
C. fibrose pulmonaire idiopathique
D. sarcoïdose
E. plaie pénétrante par arme blanche
- Question 15 : Quels sont les autres causes de
pneumothorax spontané secondaire ?

A. cancer broncho pulmonaire

B. BPCO post tabagique
C. fibrose pulmonaire idiopathique
D. sarcoïdose
E. plaie pénétrante par arme blanche
- QI : Parmi les propositions suivantes
concernant le pneumothorax, lesquelles sont
vraies ?
A. le pneumothorax spontané primaire survient
sur poumon sain après effraction de la plèvre
viscérale
B. le pneumothorax spontané secondaire
survient sur poumon pathologique
C. le pneumothorax traumatique peut faire suite
à une procédure médicale
D. le pneumothorax est secondaire au collapsus
partiel ou complet du poumon à son hile
E. la pneumocystose est une cause de
pneumothorax
- QI : Parmi les propositions suivantes
concernant le pneumothorax, lesquelles sont
vraies ?
A. le pneumothorax spontané primaire survient
sur poumon sain après effraction de la plèvre
viscérale
B. le pneumothorax spontané secondaire
survient sur poumon pathologique
C. le pneumothorax traumatique peut faire suite
à une procédure médicale
D. le pneumothorax est secondaire au collapsus
partiel ou complet du poumon à son hile
E. la pneumocystose est une cause de
pneumothorax
- QI : Quels sont les signes cliniques fréquemment
retrouvés lors d’un pneumothorax ?

A. matité à la percussion
B. augmentation des vibrations vocales
C. abolition du murmure vésiculaire
D. toux sèche irritative
E. frottement pleural
- QI : Quels sont les signes cliniques fréquemment
retrouvés lors d’un pneumothorax ?

A. matité à la percussion
B. augmentation des vibrations vocales
C. abolition du murmure vésiculaire
D. toux sèche irritative
E. frottement pleural
- QI : Parmi les propositions suivantes concernant
la prévention de récidive de pneumothorax,
lesquelles sont vraies ?
A. le sevrage tabagique est systématiquement
recommandé
B. la limitation de l’activité sportive est obligatoire
C. les voyages aériens sont contre-indiqués
pendant 1 an
D. la plongée sous-marine est contre-indiquée
définitivement
E. la pleurodèse est indiquée dès le premier
épisode controlatéral
- QI : Parmi les propositions suivantes concernant
la prévention de récidive de pneumothorax,
lesquelles sont vraies ?
A. le sevrage tabagique est systématiquement
recommandé
B. la limitation de l’activité sportive est obligatoire
C. les voyages aériens sont contre-indiqués
pendant 1 an
D. la plongée sous-marine est contre-indiquée
définitivement
E. la pleurodèse est indiquée dès le premier
épisode controlatéral