PLAINTE N°4 : ARRET

CARDIO-CIRCULATOIRE
Arrêt cardio-circulatoire (BLS et ALS - guidelines ERC2017).

Sources :
MedG, livre ECN, vidéo Moodle, Mikbook

1 Généralités
1.1 Définitions
Arrêt cardio-respiratoire ACR : absence d’activité mécanique efficace du myocarde. Il est choquable
dans 25-30% des cas (cf. PEC), ou non choquable le reste du temps.

Mort subite : ACR brutal sans cause extra-cardiaque évidente (trauma, intoxication, asphyxie…) ni
conditions prémorbides en phase terminale (cancer métastatique, IResp.C terminale…).

Arret de la contractilité myocardique efficace ≥ 60 s  arrêt respi en 20-30 secondes  anoxie puis
acidose tissulaire : anoxie cérébrale → lésions irréversibles en 3 minutes

1.2 Épidémiologie des morts subites

 1-2%0 / an environ
 Sex ratio : 2H / 1F, âge moyen = 67 ans (plus haut risque entre 45 et 75 ans)
 Présence d’un témoin : 80%

1.3 étiologies
 Toutes les pathologies respiratoire ou cardiovasculaire avancées sont responsables d’ACR. Les
morts subites sont essentiellement liées aux cardiopathies ischémiques.

 FR :
 Coronaropathie, HTA, tabagisme, FEVG < 30-40%, troubles du rythme ventriculaire (ESV
fréquentes et polymorphes…)
 Absence d’activité physique
 Personnalité de type A
 Faible niveau socio-économique…

 On peut garder en tête les 8 causes réversibles d’ACR

  H
 Hypoxie
 Hypovolémie
 Hypo-hyperkaliémie
 Hypothermie
 T
 Toxiques
 Pneumothorax sou tension
 Tamponnade
 Thrombose (pulmonaire, coronaire)
 Plutôt que de retenir ces moyens mnémotechniques, on peut se baser sur les contextes :
 Arrêt cardiaque dans une salle de dialyse (fibrillation ventriculaire sur hyperkaliémie) -->
masser, défibriller, gaz sanguin veineux pour confirmer l’hyperkaliémie et administrer du
gluconate de calcium
 Tout rouge après avoir été piqué par une abeille : choc anaphylactique --> demi-ampoule
d’adrénaline en IM
 Arrêt cardiaque chez un jeune lors d’un match de foot : sûrement fibrillation ventriculaire
donc massage cardiaque externe, défibriller
 Ouvrier qui répare une ligne à haute tension : fibrillation ventriculaire sur électrocution-->
masser, défibriller, et faire attention à ne pas s’électrocuter soi-même (sauveteur doit
toujours faire attention à lui-même)
 Jeune patient obèse à qui on vient de mettre un plâtre sur la jambe : embolie pulmonaire,
traitement par thrombolyse même si on n’a pas la confirmation du diagnostic
 Hyperthermie : on refroidit directement le patient, on met de la glace au niveau des creux
axillaires et inguinaux et un drap rempli d’eau froide sur le patient
 Noyade : origine de l’arrêt cardiaque est hypoxique par asphyxie donc administrer de
l’oxygène est le premier geste à avoir

2 Diagnostic
 Patient inconscient qui ne répond pas et ne respire pas + absence de pouls (La recherche du
pouls (carotidien ou fémoral) n’est plus systématique. Elle est réalisée par les professionnels de
santé expérimentés en moins de 10 secondes, pour éviter un MCE inutile. Il vaut toujours mieux
masser en cas de doute)
 Subitement inconscient
 Révulsion oculaire, (+/- mydriase bilatérale et aréactive)
 Convulsion
 Respiration agonique de type gasps
 Arrêt des battements artériels fémoraux et carotidiens > 10 s
 Diagnostic à faire dans les 10 secondes
 Diagnostic étiologique
 investigations
 Ne doit pas retarder la réanimation
 Palpation des pouls, auscultation C-P
 ECG
 Interrogatoire
  Causes
 Cardiaques principalement :
 troubles du rythme ou de la conduction
 coronaropathies, cardiopathies évoluées
 troubles ioniques (K, Ca)
 toxicité médicamenteuse (antiarythmiques)
 hypokinésie
 insuffisance coronaire aiguë
 cardiopathies évoluées
 circulatoires (choc)
 respiratoires (IRespA : EP, asthme aigu grave ou obstruction des voies aériennes
 autres neuro, polytrauma, intoxications
 non trouvée 10%

3 Evolution
Le pronostic dépend surtout de la rapidité de la prise en charge et reste sombre malgré de grands
progrès, 10% de survie sans séquelle neurologique grave à 1 mois MedG (mortalité > 90% séquelles
80% Mikbook). Les facteurs favorables sont :

- Un rythme initial choquable (TV ou FV)

- Survenue avec témoin(s) / dans un lieu public
- Délai « no flow » bref = entre l’arrêt et le début du massage cardiaque externe MCE
- Délai « low flow » bref = entre le début du MCE et la reprise d’activité spontanée
- En pédiatrie, la survie à 1 an est de 5% seulement.

Le risque majeur est constitué par les états végétatifs post-anoxiques.

4 Prise en charge
Les mesures à mettre en place lors d’un arrêt cardiaque sont codifiées à l’échelle internationale dans
un souci de précocité et d’efficacité de la prise en charge. Elles constituent la chaîne de survie qui
s’étend de la reconnaissance initiale à la PEC hospitalière spécialisée.

Chaîne de survie pré-hospitalière : permet une reprise d’activité circulatoire dans 30% des cas
(étapes A à C dans cette fiche)

Chaine de survie hospitalière : étapes D et E

*BAV  atropine puis SEES (sonde d’entrainement ES) ou entrainement electrosystolique externe
*Torsades de pointes : réduire les TDR et prévenir les récidives : isoprénaline + sulfate de Mg +
recharge K + traiter la cause (arret des médicaments augmentant le QT, correction hypoK pui SEES)
Rem : priorité du massage cardiaque sur la ventilation (C-A-B)
4.1 Reconnaissance de l’arrêt cardiaque et alerte
4.2 RCP
 Massage cardiaque externe (MCE) : dès l’appel des secours (112), en en même temps si > 1
témoin
Patient sur plan dur, mains au centre du thorax
Critères d’un bon massage cardiaque
- Débuté très rapidement
- Rythme de 100/min
- Mains sur la partie inférieure du sternum
- Epaules et corps bien droits au-dessus de la victime
- Chaque compression est suivie d’un relâchement
- Profondeur de chaque compression est de 5 cm
 Airways
 Basculer la tête en arrière pour libérer les VAS (sauf lésion rachidienne), ± extraction d’un
corps étranger/manœuvre de Heimlich
 La ventilation n’est plus recommandée pour les témoins non-médicaux, peu efficace et
interrompant le MCE.
 Pour les médicaux, on peut faire 2 insufflations d’environ 1 seconde toutes les 30
compressions (= rythme 30:2). Une insufflation efficace surélève visiblement le thorax.
 Breathing = ventilation
 Environ 6/min, éviter hyperventilation
 Bouche ou ballon
 Expiration passive
4.3 Défibrillation
 DSA = défibrillateur semi-automatique → suivre les instructions

4.4 Réévaluation
Après 2 minutes

4.5 RCP spécialisée (SAMU)

 Ventilation : intubation oro-trachéale pour des objectifs de SaO2 entre 94 et 98%, et une
normocapnie. Insufflateur manuel puis mécanique, O2 pur
 Accès vasculaire : mise en place d’une VVP
 Défibrillation et analyse du rythme
 Traitement médicamenteux
 Adrénaline
 D’emblée si rythme non choquable, après le 3ème choc / Avant le 2ème ou 3ème choc en cas
de rythme choquable
 1 mg IVD toutes les 4 minutes (tous les 2 cycles), augmentation possible jusque 5 mg si
asystolie
 I-O ou I-T en attendant abord vasculaire → 2-3 mg dans 10 mL d’eau
 Amiodarone
 Si FV ou TV sans pouls et résistance à 3 CEE (choc electrique externe)
 IVD 300 mg dans 20 mL de sérum physio (+/- 150 mL si FV persistante ou récidivante
 Lidocaïne en 2e intention
 Perfusion
 sérum physio (voie d’entrée et expansion volémique)
 NaHCO3 8,4% si ACR prolongé (100 mL IV, renouvelable)
 Traitement étiologique
  Acidose métab/hyperkaliémie sévère : bicarbonate
 Hypovolémie : sérum, transfusion si hémorragie
 Hypothermie : réchauffement
 Intoxication : antidote, alcalinisation, dialyse …
 IDM : thrombolyse, angioplastie
 EP : thrombolyse
 Pneumothorax compressif : décompression à l’aiguille
 Tamponnade : ponction évacuatrice, expansion volémique, puis drainage chirurgical
 Torsades de pointe : sulfate de magnésium
 Bloc sinusal/nodal : atropine
 Recherche d’une cause curable (anamnèse, RX thorax, kaliémie, ETT, coronarographie, angio-
CT…)

4.6 Patients spécifiques

 Noyade : un sauveteur entrainé peut commencer dans l’eau la RCP par 5 insufflations.
Stabilisation rachidienne ssi trauma rachidien ou intoxication alcoolique.
 Grossesse
 MCE réalisé avec l’utérus récliné à gauche pour favoriser le retour veineux (pression
manuelle ou lever la fesse droite)
 Avec des compressions un peu plus haut sur le sternum
 Pression cricoïdienne jusqu’à l’intubation (sonde plus petite de 0.5-1mm) pour limiter le
risque de régurgitation
 Pédiatrie
 ABC, désobstruction des voies aériennes
 5 insufflations initiales puis MCE en rythme 15:2
 Compressions sur 1/3 du diamètre antéro-post. Thoracique (4 cm nourrisson, 5 cm enfant),
avec 2 doigts (< 1 an) ou le talon d’une main (> 1 an)
 CEE : 2-4 J/kg voire plus, ne pas dépasser 10 J/kg, ne pas dépasser la dose adulte (300-600 J)
 Adrénaline 10 µg/kg (100 µg/kg si intratrachéal/ ne pas dépasser la dose adulte) et
amiodarone 5 mg/kg (sans dépasser la dose adulte) : utilisation similaire à celle chez l’adulte.
 La voie intra-osseuse est souvent préférée à la voie IV – Chocs de 4 J/kg

5 Arrêt de la réanimation
Généralement après 30mn de réanimation bien conduite, sauf hypothermie, contexte toxique ou
persistance d’une cause curable
La thrombolyse IV a un délai d’action de 60mn : il faut continuer la réanimation durant ce délai si on
lance le traitement
En cas d’hypothermie, la réanimation doit être poursuivie jusqu’à réchauffement

6 PEC hospitalière spécialisée

 Hémodynamique
 PEC du choc (cf. plainte 41)
 Coronarographie immédiate si suspicion de cardiopathie ischémique
± épuration extra-rénale si troubles métaboliques menaçants
 Une assistance mécanique circulatoire externe peut être mise en place si le pronostic
neurologique semble préservé. Elle se justifie selon le contexte :
 Hypothermie < 32°, intoxication +++
  Autres situations avec absence de comorbidité majeure, no flow < 5 mn, low flow < 100 mn
et MCE efficace.
 Neurologique : les lésions sont liées à l’hypoxie lors de l’arrêt et/ou à la reperfusion à cause des
phénomènes inflammatoires qui apparaissent dans ce cas
 Hypothermie thérapeutique (32-36°) : 12 à 24h, systématique en cas de coma post-arrêt, discutée
dans la réanimation immédiate d’un rythme non-choquable

7 Quizz Moodle
Dans votre pratique médicale, vous serez peut-être amené à réaliser un massage
cardiaque externe chez un patient en arrêt cardiaque.
Citez six caractéristiques d'un massage cardiaque externe de qualité (rythme, position
des mains…)
(1) il a été débuté très rapidement; (2) le rythme est d'environ 100 /min; (3) les mains sont
bien positionnées sur la partie inférieure du sternum; (4) les épaules et le corps sont bien
droits au-dessus de la victime; (5) chaque compression est suivie d'un relâchement; (6) la
profondeur de chaque compression est d'environ 5 cm; (7) ne jamais interrompre le MCE
sauf si analyse du rythme ou délivrance d'un choc

A quels signes cliniques reconnaissez-vous qu'un patient est en train de faire un arrêt
cardiaque devant vous ?

le patient est bien sûr brutalement inconscient, et il a présenté également une révulsion
oculaire, une convulsion, et au moment où je vérifiais sa respiration, une respiration
agonique de type gasp….et bien sûr absence de pouls et de respiration

Vous êtes un jeune médecin, témoin d'un arrêt cardiaque devant vous dans un aéroport.
Quatre secouristes de l'aéroport sont à votre disposition et possèdent du matériel de
réanimation. Quel ordre immédiat allez-vous donner à chacun de ces 4 secouristes:

(1) tu continues à masser, toi (2) tu installes le défibrillateur, toi (3) tu branches l'oxygène,
toi (4) tu monitorises le patient et tu places une perfusion

Quels sont les deux médicaments intraveineux utiles lors de la prise en charge d'un arrêt
cardiaque correspondant à une fibrillation ventriculaire ?

Adrénaline et Cordarone