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MERNISSI MANAL

Syndrome coronarien aigu : Prise en charge

thérapeutique
Introduction :

 Le SCA renvoie aux manifestations aiguës cliniques, électrocardiographiques et biologiques de

l’athérosclérose coronaire.
 Le plus souvent, ils sont la conséquence d’une rupture de plaque d’athérome en un point du réseau
coronaire et la formation d’un thrombus à ce niveau. L’aspect du segment ST sur l’ECG scinde ce
groupe en 2 entités distinctes :
o SCA avec sus décalage ST (STEMI) : occlusion complète de l’artère coronaire par le thrombus →
urgence extrême +++ (revascularisation urgente, par fibrinolyse intraveineuse ou par angioplastie)
o SCA sans sus décalage ST (NSTEMI) : occlusion partielle, mais risque évolutif et donc pronostic
hétérogène. La prise en charge repose sur une stratification du risque avant une stratégie
thérapeutique (qui peut urgente ou différée)

Rappel physiopathologique :

Adhésion et activation plaquettaire

Evaluation Pré-thérapeutique :
 SCA avec sus Décalage du segment ST
1- Diagnostic positif :
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a- Anamnèse :
Douleur thoracique +++
 Inaugurale ou compliquant un angor instable
 Douleur angineuse, survenant au repos, intense, prolongée >30 min et résistant à la trinitrine
sublinguale.
 Formes atypiques :
→Pseudo-digestive : épigastralgies ± vomissements
→Indolores : sujets âgés, diabétiques.
→Masqué par une complication : OAP, trouble de rythme.
 Signes associés : sueurs, lipothymie, angoisse, nausées…
 Antécédents d’angor, FDR athéromateux (aide au diagnostic)+++ ( Age, sexe, HTA, diabète, obésité ,
dyslipidémie..)
 Le reste de l’interrogatoire : recherche d’éventuelles CI à la thrombolyse et précise l’horaire exact du
début de la douleur.
b- Examen clinique : pauvre sauf si des complication
c- ECG en urgence +++: 18 dérivations (12 habituelles + V7,V8,V9, V3R,V4R, VE), Confirme le diagnostic
avec chronologiquement :
 Onde T positive ample et pointue (1ère h) et transitoire.
 Signe essentiel (3-6h) : sus décalage ST pouvant englober l’onde T = onde de Pardée (lésion sous-
épicardique).
 Onde Q de nécrose (à partir de la 6ème h)
 Régression du sus décalage ST (> 24h) et négativation de T pointue et symétrique
** Un BBG récent (par rapport un ECG ancien qui ne montre pas de BBG) peut masquer le sus
décalage du ST : à la même valeur diagnostique

d-Enzymes cardiaques CPK-MB :

 ↑ à partir de la 4ème heure
 La troponine : spécifique, ↑ à la 4è h, avec un max à la 24è h, puis un plateau sur 5 jours suivi d’une
↓ lente jusqu’au 10è j.
 La myoglobine : très sensible, précoce (< 2 h), non spécifique.
 LDH, ASAT
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NB : Il n'est pas question d'attendre les résultats des enzymes cardiaques pour la
thrombolyse. Ces marqueurs permettront de confirmer le diagnostic mais leur principal
intérêt est de vérifier, en répétant les dosages, l'efficacité de la thrombolyse (pic précoce).

e- Autres examens :
 Biologie (TP et TCA, iono sanguin, glycémie, NFS) utile pour la surveillance du ttt et le dépistage de
certaines complications.
 Echo cœur : non indispensable en urgence, montre une akinésie du territoire nécrosé, bilan des
complications.
 Rx thorax de face.
f- Coronarographie :
 A visée diagnostique (si doute)
 mais surtout à visée thérapeutique (quand on envisage une revascularisation par angioplastie)
2- Diagnostic différentiel :
 Péricardite aigue ++  Dissection aortique++  Embolie pulmonaire++
 cause pleuropulmonaire : Pneumothorax, pleurésie, pneumopathie
 Autres : pariétale, œsophagienne, neurologique….
 SCA sans sus décalage du segment ST :
1- Diagnostic positif :
 la douleur thoracique du STEMI (moins intense, transitoire, parfois récidivante, plus rarement
persistante)
 Examen clinique : Il est généralement normal
 ECG :
 En per critique : grande valeur, confirme le diagnostic
 Lésion sous endocardique (sous décalage de ST > 1mm dans au moins 2 dérivations)
 En post critique :
 Peut être normal ce qui n’élimine en rien le diagnostic.
 ± Ischémie sous-épicardique (onde T négative, pointue et symétrique), séquelle de nécrose ancienne
(onde Q)

 Marqueurs biologiques : L'augmentation ou non de la troponine permet de différencier :

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 IDM sans onde Q (définition biologique quand troponine élevée)
 de l'angor instable (troponine négative à 2 reprises à 06 heures d’intervalles).

NB : le résultat des marqueurs biologiques prend ici toute son importance dans un but
diagnostique et pronostique.
2- Evaluation du risque ischémique : (évolution vers une occlusion totale, décès) +++
 Hospitalisation immédiate en unité spécialisée : monitorage des paramètres vitaux..
 Quatre niveaux de risque de complication vitale sont identifiés :
 Très haut risque :
 œdème aigu du poumon (OAP) ou état de choc,
 angor réfractaire malgré le traitement médical optimal,
 troubles du rythme ventriculaires dangereux (tachycardie ou fibrillation) ou arrêt cardiaque,
 Haut risque :
 élévation et décroissance de la troponine,
 modifications du segment ST ou de l'onde T,
 score de GRACE > 140 ;
 Risque intermédiaire :
 terrain à risque : diabète, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque chronique, antécédent
d‘angioplastie ou de pontage coronarien, infarctus récent (< 1 mois),
 score de GRACE intermédiaire (109 < score < 140) ;
 Bas risque : aucun de ces paramètres

NB :
 Score de Grace est calculé à partir d'une application informatique, prend en compte le
sous-décalage du segment ST et l'élévation de la troponine mais aussi paramètres
clinique (âge, FC, PA, créatinine, insuffisance cardiaque, arrêt cardiaque ou pas)
 A côté du risque ischémique, il existe des score pour évaluer aussi risque hémorragique
(ex : score Crusade)

Complications :

 Précoces :  Tardives :
→ Troubles du rythme auriculaire , ventriculaire et mort →Anévrysme du VG
subite. →Angor résiduel
→ Troubles de la conduction :BAV, blocs intra →Récidive d’IDM
ventriculaire →Insuffisance cardiaque
→ Insuffisance cardiaque : →Syndrome de Dressler
- gauche : complication mécanique, dysfonction VG
- droite : nécrose VD
→Complications mécaniques :
- rupture du pilier de la mitrale : IM aigue
- rupture de la paroi libre du VG
- rupture du SIV : CIV
→ Complications thrombo emboliques
→ Extension ou récidive ischémiques → État de choc
Prise en charge thérapeutique initiale des SCA
A- Objectifs :
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 Reperfuser muscle cardiaque pour empêcher l’infarctus ou limiter sa taille pour préserver la fonction
VG : améliorer le pronostic à distance
 Contrôler les complications de la phase initiale : le pronostic immédiat
B- Moyens thérapeutiques
o Antiagrégants plaquettaires : o Anticoagulants
 Ils sont prescrits en dose de charge suivie d'une dose  l'héparine non fractionnée (HNF) : 60–70 UI/kg
d'entretien durant 12 mois : IVD (≤ 5 000 UI) puis 12–15 UI/kg/h IV (≤ 1 000
 Aspirine : 150 mg IVD ou 150–300 mg per os puis 75– UI/h) avec un objectif de TCA de 1,5 à 2,5 fois la
100 mg/j. normale ;
 inhibiteurs des récepteurs plaquettaires P2Y12 :  une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) :
 ils sont associés à l'aspirine en l'absence de contre- énoxaparine (Lovenox®) : 1 mg/kg SC × 2/j ;
indication :  le fondaparinux (Arixtra®)
 Clopidogrel (Plavix®) : 600 mg per os puis 75 mg/j,  la bivalirudine (Angiox®)
 Ticagrélor (Brilique®) : 180 mg per os puis 90 mg 2
fois/j ;
 prasugrel (Efient®) : 60 mg per os puis 10 mg/j, non
disponible au Maroc
 inhibiteurs des récepteurs des glycoprotéines 2B/3A
(anti-GPIIb/IIIa) : Leur indication est actuellement de
moins en moins établiees.

o Anti-ischémiques o Traitement associé

 Bêtabloquant : Doit être initié précocement chez les
patients ayant des symptômes ischémiques en
l’absence de contre-indication.
→Protège le myocarde et diminue la consommation
d’oxygène, prévient les trouble de rythme
→ Choix de la molécule en fct de la fonction systolique
du ventricule gauche (VG)
 Si conservée : Aténolol, métoprolol. Ex : Aténolol
50mg : 1 cp/j
 Si dysfonction VG : Bisoprolol, carvédilol, métrolol
nébivolol. Ex : commencer par une faible dose
Bisoprolol 1.25 mg : 1cp/j
→Anticalciques bradycardisants: lorsqu'une composante
vasospastique majeure est suspectée ou lorsque les
bêtabloquants sont contre-indiqués
Ex : Diltiazem +/- Dérivés nitrés
 peuvent être prescrits à visée antalgique par voie
veineuse. Ex : Risordan 1mg/H en SAP
o Autres
- Diurétiques de l’anse (furosémide) si signes congestifs. Lasilix 40mg
- Equilibre glycémique : insuline
- Traitement antalgique (allant jusqu’ à la morphine si douleur intense), parfois anxiolytique si angoisse
importante.
o 5-Reperfusion myocardique+++
 Statines : effet hypolipémiant et sur la fonction
endothéliale. Prescrite en prévention secondaire
même avec un bilan lipidique normal chez tous les
patients
 Ex : atorvastatniee 40 mg, rosuvastatine 10 mg :
1cp/j
 Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (ou
antagonistes des récepteurs à l'angiotensine 2),
chez tous les patients et en particulier si l'IDM est
étendu (FEVG < 40 %), en cas d'insuffisance
cardiaque, diabète ou infarctus antérieur (ex :
ramipril 1,25 mg/j puis dose croissante
progressive jusqu'à 10 mg/kg).
 Inhibiteur de pompe à protons : recommandés
systématiquement si double anti agrégation
plaquettaire.
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a-Thrombolytiques ( ou fibrinolytiques)
 Les thrombolytiques transforment le plasminogène (inactif) en plasmine (active).
 Principal rôle de la plasmine est de détruire la fibrine formée à partir de plusieurs molécules de
fibrinogène au sein des thrombus. On distingue :
* La streptokinase, * L’urokinase
* Les dérivés de l’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) vont ainsi transformer directement le
plasminogène en plasmine. Il s’agit de l’alteplase , du reteplase et du tenecteplase
 Médicament de choix; Tenecteplase (Métalyse*): 1 seul Blous.poso en fonction du poids. E plus utilisé
au Maroc. Ex: Metalyse 40 mg si poids entre 70- 80 kg
 Ils sont contre-indiqués (absolu ou relatif) lorsqu'un risque hémorragique est identifié (antécédent
hémorragique ou AVC, traumatisme récent, chirurgie récente, âge ≥ 75 ans, traitement anticoagulant
en cours).
 Ils peuvent être administrés par un médecin du SAMU au domicile dès le diagnostic électroclinique
posé (avec un délai < 10 min recommandé) et durant le transport vers l‘hopital
 La reperfusion se traduit par une disparition rapide de la douleur thoracique associée à un retour à la
ligne isoélectrique du segment St et un pic enzymatique précoce
 Avantages : Réalisable partout précocement avec une efficacité optimale au cours des 2 premières
heures après le début des symptômes.
 Inconvénients :
→Ne permet une perfusion myocardique après réouverture de l’artère que dans 50-60% des cas.
→Risque hémorragique important

b- l’Angioplastie transluminale (ATL) (= dilatation coronaire percutanée)

 Description de la procédure : on commence par une coronarographie de préférence par voie radiale
complétée par dilatation par le ballon + Mise en place d’un stent au niveau de la lésion coupable,
réalisée dans les 12 heures après le début des symptômes
 Avantages : Efficacité +++ (> 90%), risque hémorragique moins important, intérêt Diagnostique de l’état
des coronaires et thérapeutique sur la lésion coupable.
 Inconvénients : Nécessite centre spécialisé à proximité du lieu de PEC du patient.

c- Pontage aorto-coronaire : Par voie chirurgicale. Indiction limitée à des lésions coronaires complexes et
en cas de certaines sténoses du tronc coronaire commun
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C- Indications
 SCA ST +
 Urgence cardiovasculaire+++ temps= muscle (Le bénéfice d’une revascularisation précoce est majeur
dans les trois premières heures, tandis qu’une revascularisation au-delà de la 12e heure et jusqu’à 24h
n’apporte peu ou pas de bénéfices)
 Idéalement la prise en charge doit être préhosptialière (SAMU):
a- établir le diagnostic : sus décalage ST, éliminer les diagnostics différentiels
b- Mise en condition avec surveillance des paramètres Hémodynamiques
Oxygénothérapie que si Sa02 < 90 % ou Pa02 < 60 mmHg. Traitement antalgique
c- Traitement antithrombotique :
 En phase aiguë, les doses de charge recommandées sont :
 Pour l’Aspirine : 150-300 mg per os, ou 75-250 mg IV, puis 75-100 mg/j.
 Pour le Clopidogrel : les doses respectives sont de 600 mg (dose de charge) puis 75 mg/j.
 Pour les anticoagulants : 70à100 UI Héparine bolus IV ou 0,5 mg/kg Enoxaparinebolus IV.
d- Choix de la technique de reperfusion +++++ : décision urgente entre angioplastie, fibrinolyse ?

Commentaires
 PCI : percutaneous coronary intervention : angioplastie
 (a) : Après le premier contact médical, la décision d’angioplastie doit se faire immédiatement si on estime que
l’hôpital disposant d’une angioplastie est à coté ou au moins se trouve à moins de deux heures du domicile.
 (b) la fibrinolyse (malgré ses limites et en absence de contre-indication) devrait être réalisée en pré hospitalier
(SAMU) +++ si on est loin à plus de deux heures du centre disposant de l’angioplastie et puis on transfère après le
patient soit :
 immédiatement, en cas d’échec, pour faire une angioplastie de sauvetage
 Dans les 24 H, si succès, pour vérifier l’ouverture complète ou partielle de la lésion par une angiographie (=
coronarographie) et éventuellement une angioplastie= Angioplastie secondaire
e- Bétabloquant ++ : IEC ou ARA2, Statine, IPP...
f- Autres traitements : en fonction du terrain (insuline si diabète , diurétique si OAP….)
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Angioplastie d’un SCA ST + : Dilatation au ballon avec mise en place d’un stent (pas visible ici) : Absence de
flux post occlusion avant
 SCA ST – :
 Principes de prise en charge :
 Etablir le diagnostic : Absence de sus décalage ST= l’occlusion n’est pas totale, pas de fibrinolyse
 Hospitalisation, Mise en condition,
 Stratification du risque+++ : La clé de la prise en charge
 Traitement anti thrombotique : relativement le même que SCA ST +
 La Coronarographie et angioplastie sont envisagées :
 en urgence (< 2 heures) chez les patients à très haut risque ;
 dans les 24 heures suivant l'admission chez les patients à haut risque ;
 dans les 72 heures chez les patients à risque intermédiaire ;
 chez les patients à bas risque : pas besoin immédiat de coronarographie ; sortie de l’hopital et
prévoir une évaluation ultérieure
 Anti-ischémique, IEC ou ARA2, Statine= même que SCA ST +

Angioplastie d’un SCA ST - : Dilatation au

ballon avec mise en place d’un stent (pas
visible ici) : présence de flux post sténose
avant l’angioplastie

Prise en charge thérapeutique ultérieure des SCA :

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 Bithérapie antiagrégante (aspirine + clopidogrel ou autre inhibiteur de recepteur plaquettaire P2 Y12)
au moins un an puis aspirine seule
 Bétabloquants, statine, IEC à vie (en dehors des contre-indications)
 Suivi cardiologique : s'assurer du bon contrôle des facteurs de risque :
 arrêt définitif du tabac,
 abaissement du LDL-C < 0,7 g/L,
 contrôle de la glycémie chez le diabétique,
 contrôle de l'HTA,
 reprise d'une activité physique, séance de réadaptation cardiovasculaire dans un centre spécialisé++
 régime méditerranéen ;

Conclusion :

 Les SCA sont une véritable urgence médicale en cardiologie dont le pronostic est directement liée au
délai entre le début des signes cliniques et la PEC thérapeutique surtout dans les SCA ST + et certains
SCA ST- à risque.
 Intérêt de la prévention secondaire de l’athérosclérose associée à la PEC des suites d’un SCA
 Annexe 1 : Contre-indications à la fibrinolyse :
Contre-indications absolues à la fibrinolyse Contre-indications relatives
à la fibrinolyse
 Suspicion de dissection aortique ou de péricardite  Insuffisance hépatique ou
 Hémorragie en cours ou récente rénale sévère
 Intervention chirurgicale récente (10 jours)  Massage cardiaque externe ou
 Intervention intracrânienne ou médullaire < 6 mois traumatisme récent
 Accident vasculaire cérébral hémorragique quel qu’en soit l’ancienneté  Tumeur à potentiel
 Accident vasculaire cérébral ischémique de moins de 2 ans hémorragique
 Traumatisme crânien récent  Traitement par antivitamines K
 Néoplasie ou malformation vasculaire intracrânienne
 Ponction-biopsie profonde non compressible datant de moins de 15
jours (rénale, hépatique)
 Ulcère digestif évolutif
 Pathologie sévère de l’hémostase
 Grossesse et post-partum
 Hypertension artérielle sévère non contrôlée (> 180 de systolique ou
110 de diastolique)
 Annexe 2 : Différents thrombolytiques avec posologie :