Traumatisme Crânien

aux Urgences

Pr Mourad LAHMAR
Cours destiné aux étudiants de 6éme année médecine
(2019-2020)
 Objectifs

•Evaluer la gravité d’un TC

•Connaitre les ACSOS

•Savoir orienter un TC

•Prendre en charge un TC

•Définir les urgences chirurgicales suite à un TC

 Plan
• Introduction
• Définitions
• Physiopathologie
• Lésions traumatiques
• Orientation aux urgences
• Evaluation clinique
• PEC aux urgences et pronostic
• Conclusion
 Introduction & Épidémiologie

• Problème majeur de Santé Publique

• A court terme: risque vital

• A long terme: handicap

• Touche surtout l’adulte jeune

• Incidence 10 à 25/100 000 hab.

• Prédominance masculine
Introduction & Épidémiologie
• L’incidence des morts par traumatismes
crâniens est de 22/100 000/an.

• Causes principales:
 Accident de la voie public 50-60%

 Chutes: 20-30%

 Traumatismes balistiques < 1%

 Définitions

• TC Léger: pas de perte de connaissance, ni de

fracture du crâne.
• TC Moyen: perte de connaissance initiale, ou
fracture du crâne
• TC Grave: coma d’emblée.
 Physiopathologie
• 02 grands mécanismes sont décrits :

Avec impact direct

sur le crâne
Sans impact direct
sur le crâne
 La Pression de Perfusion Cérébrale
Physiopathologie
(PPC)
• PPC = PAM – PIC
 La PPC (Pression de perfusion cérébrale) doit être > 70 mmHg
pour permettre une perfusion cérébrale suffisante.
 Cette dernière dépend de 2 paramètres sur lesquels, on a une
possibilité d’action :
• La PIC (Pression intra-crânienne) augmente dans les situations
d’hypoxie, hypercapnie, acidose, agitation, douleur,
hyperthermie.
• La PAM (Pression artérielle moyenne) diminue dans les
situations d’hypovolémie, de sédation excessive…
 Physiopathologie

 Donc pour maintenir une PPC suffisante il faut

maintenir une PAM > 90mmHg et maintenir une PIC
basse.

 Ceci ne peut être possible qu’en maîtrisant les

ACSOS
Physiopathologie
 Les lésions traumatiques

 Les lésions osseuses peuvent être totalement

absentes malgré une atteinte cérébrale.

• Fracture linéaire

Un os du crâne (frontal, occipital, pariétal ou

temporal) est fissuré.
• Fracture avec enfoncement / Embarrure

L'os du crâne (frontal, occipital, pariétal ou

temporal) est fracturé et des fragments osseux
sont enfoncés ce qui peut occasionner une
blessure ou une compression sur le cerveau.
 Les lésions traumatiques

• Fracture de la base du crâne

L'os sphénoïde est fissuré. Généralement linéaire

 Scalp et Plaies du cuir chevelu :

Les régions à risque sont temporales et occipitales

:
 Les lésions traumatiques

 Hémorragies intracrâniennes
On parle d'hémorragie intracrânienne lorsqu'il y a
un saignement à l'intérieur du crâne, autour ou dans
le cerveau ou contusion hémorragique.
 Les lésions traumatiques

 Hémorragies extra-cérébrales

 Hématome extradural (HED)

ou épidural est une accumulation de sang entre l'os du crâne
et la dure-mère (enveloppe fibreuse du cerveau faisant
partie des méninges).
 Les lésions traumatiques

 Hématome sous-dural (HSD)

Il s'agit d'un épanchement sanguin situé, en dehors la dure-mère,
et en dedans l’arachnoïde.
Il peut survenir de façon aiguë, au cours des heures suivant le
traumatisme (hématome sous-dural aigu).Il peut aussi se
constituer à bas bruit, et se démasquer quinze jours, voire des
semaines après un traumatisme relativement peu important
(hématome sous-dural chronique).
 Les lésions traumatiques

 Hémorragie méningée

Une hémorragie méningée est observée dans 1/3 des

traumatismes crâniens sévères. Elle peut être secondaire à la
lésion d'un vaisseau méningé.
 ATTENTION: lésions associées
Traumatisme cervical
 Tout traumatisme crânien est associé à un
traumatisme du rachis cervical jusqu’à preuve du
contraire…
Facteurs de risque de lésion cervicale associée :
– Troubles de la conscience (GCS <15)
– Déficit neurologique focal
– Douleur du rachis cervical (douleur sur la ligne
apophyses épineuses, contracture para-cervicale,
attitude antalgique)

 Rechercher une atteinte vasculaire (dissection

carotidienne)
 Les lésions traumatiques

Mécanismes lésionnels
•Scalp Plaies

•Os Fractures, Embarrures

•Méninges HED, HSD, Hémorragie sub-

arachnoïdienne
•Cerveau Contusions ,œdème
 Orientation aux urgences

• Classer en Master:
– G1 & G2 => Box simple
– G3 => Box de déchoquage
 Evaluation clinique
Coma Glasgow Score(CGS)
Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice

Spontanée : 4 Orientée : 5 Sur ordre oral : 6

Au bruit : 3 Confuse : 4 Orientée à la douleur : 5

CGS
A la douleur : 2
à 08 =
Inappropriée : 3
TC grave
Non orientée : 4

Aucune : 1 Incompréhensible : 2 En décortication : 3

Aucune : 1 En décérébration : 2

Aucune : 1
 Evaluation clinique
• Glasgow de 13-15 TC léger

• Glasgow de 9-13 TC modéré

• Glasgow de 3-8 TC grave

• Pupilles : réactivité, symétrie, taille

• Déficit, motricité
• Crises convulsives
• Somnolence, obnubilation, confusion, agitation
• Nausées, vomissements
 Evaluation clinique
Diagnostic clinique
Absence totale de conscience et d’activité
motrice(CGS=3)

Recherche une mort

encéphalique

Absence de Abolition des réflexes

ventilation spontanée du tronc cérébral
 Réflexes du tronc cérébral

R.photomoteurs Pupilles insensibles aux stimuli

lumineux

Pas de mouvement de la
R.cornéens paupière lors l’effleurement de la
cornée
R.Oculovestibulaire Rotation de la tête = pas de
mouvement oculaire

R.oculo-cardiaque compression des globes

oculaires=pas de bradycardie
réflexe
Test d’hypercapnie Pa CO2 >60mmhg
 Prise en charge aux urgences

 En BOX( CGS :13-15)

• Collier cervical rigide : retrait après accord du
médecin. Patient déshabillé +/- scopé.
• Dextro++++.
• Voie veineuse périphérique : Sérum
physiologique 500 cc (pas de G5% ACSOS++).
• O2 pour spo2< 95%.
 Examen complémentaires
• ECG : Si personne âgée ou traumatisme thoracique : recherche de
troubles de la repolarisation (cause médicale, contusion
myocardique ?)
– Ionogramme sanguin, créatininémie, urémie, glycémie
– TP TCA +/- INR
– GDS
– dosage de toxique éventuel : alcoolémie, HbCO…
– Bilan éventuel de lésions associées : troponine en cas de
suspicion de contusion myocardique (clinique et/ou électrique)
BHC, BU
• TDM cérébrale sans injection +/- massif facial +/- rachis cervical
BodyTDM si polytraumatisé.

• Plus d’indication à RX crâne.

 Autres examens

• Bilan radiologique des lésions associées : R(X) rachis

cervical (Face +Profil +bouche ouverte)
• R(X) OPN

• R(X) thorax, gril costal

• Echographie abdominale, rénale

• R(X )bassin, R(X) membres

 Surveillance
Surveillance scope en continu, PA toutes les 10mn +++
Maîtrise des ACSOS :
• Si PAM<90mmHg : Remplissage par sérum physiologique +/-
drogues vaso-actives
• Si T°>38°C : Perfalgan® : 1g toutes les 6 heures IV
• Si dextro>12 mmol/l : Pas de G5%, +/- protocole Insuline
rapide en SC
• Si Spo2<95% : Oxygénothérapie
• Si anémie<8 g/dl (ou Ht<30%) : Transfusion de CG
• Si agitation ou crise convulsive post-TC : Rivotril® Ampoules
de 1mg/1ml : 1 à 2mg IV en 3mn et relai par anticonvulsivant
(Dilantin, Gardenal)
• Si Engagement cérébral : Mannitol® 20%.
 Pour le TC Grave(CGS< 8)
• Dépister et Traiter les ACSOS
Les 02 principales :

- L ’hypotension : ( Pam < 70 mmHg) : +++

TC grave + hypotension = Mortalité x 2

- L ’hypoxémie : (SaO2 < 90%)

TC grave + hypoxémie = Mortalité x 2
 PRISE EN CHARGE RESPIRATOIRE
 Indication à la ventilation mécanique:
toutes causes de D.R.A

 Troubles de déglutition
 Inhalation de liquide gastrique ou sang
 Obstruction des VAS
 Troubles de commande
 CGS bas

 Intubation Éviter hypoxie

ATTENTION!!!: Éviter l’intubation nasale(fracture b.crane,lésion

faciale)
 PRISE EN CHARGE HEMODYNAMIQUE

Objectifs
 Stabilité tensionnelle, de PPC, de transport d’oxygène
• Remplissage
• iso osmotique: Sérum salé 0.9 % , HEA
• Éviter Sérum glucose isotonique ou hypotonique

Amines vasoactives: si PA non maintenue avec remplissage

Noradrénaline (0,1 mg/ml) vitesse 3 à 10 ml/h

 TRAITEMENT DE L ’HIC
 Recherche une lésion opérable ( TDM )
 Mesures générales
 Lutte contre l ’hyperthermie

 Éviter gêne au retour veineux jugulaire

 Oxygénation adéquate

 Normocapnie (limite basse:35mmHg)

 Prophylaxie des convulsions

 Volémie optimale pour PPC  55 mm Hg

 Seuil natrémie:150+++++, normoglycémie

 Traitement troubles hémostase

 Sédation, analgésie , +/- curarisation

 Proclive 30°
 TRAITEMENT DE L ’HIC
 Drainage contrôlé du LCR

 Thérapeutique spécifique de l’HIC:

 Mannitol 20 %:

 0,25 à 1 g /kg en 20 mn
 Osmolarité < 320 mOsm/l
 Normo volémie

 Diurétiques : hyper volémie ou surcharge hydro sodée

 Urgences chirurgicales
• Embarrure ouverte = fracture ouverte =
risque septique = chirurgie en urgence

• Scalp Suture en
urgence
 Urgences chirurgicales

• Pour l’HSD

• Une petite craniectomie est réalisée et la

cavité sous-durale est rincée au sérum tiède.

• La fermeture se fait sur un drainage

 Cas particulier!!!!

• TC avec une Mort Encéphalique

Réanimation des organes dans l’optique de

prélèvements d’organes et tissus à partir d’un
donneur décédé
 Facteurs pronostiques principaux

 1/ le Glasgow initial
 2/l’ âge
 3/ la survenue de
facteurs d’aggravation
 hypoxémie
 hypotension

P.COMBES et al
Intensive Care Médecine (1996) 22: 1391-1395
 CONCLUSION

Amélioration de la prise en charge par:

 Progrès dans l’imagerie

 Progrès dans la réanimation
 Progrès dans la prise en charge pré-hospitalière

Nécessité de monitorage, surveillance et thérapeutiques

continues et adaptées
MERCI