PLAN DE L’OBSERVATION MEDICALE

1. Identification
− Nom et prénom, âge, sexe, ethnie, profession, religion, lieu de résidence, statut
matrimonial, groupe sanguin. (Ajouter cote dominant du patient pour les patients avec
des anomalies neurologiques ex : droitier ou gaucher)
2. Motif de consultation
− Correspond au symptôme qui a poussé le patient à venir consulter.
3. Histoire de la maladie actuelle:
− Ici il faut faire une description chronologique et détaillé des symptômes et non
raconter le parcours/trajet du patient.
4. Antécédents
Personnel
− Médicaux : préciser les pathologies médicales chronique et intercurrentes ainsi que
leur traitement et évolution avec le traitement.
− Chirurgicaux : préciser la date des chirurgies, indication de chirurgie et l’évolution
postopératoire.
− Gynécologique : préciser la date des derniers règles, l’existence ou non des anomalies
du cycle menstruel, la présence d’une autre maladie gynécologique.
− Obstétricaux : préciser les anomalies liées aux accouchements.
− Allergique : préciser si existence ou non d’une allergie
− Toxicologique : consommation d’alcool, tabac et autres drogues en terme de voie de
consommation, durée et quantité de consommation (index éthylique, index tabagique)
− Environnement : préciser si habitat est surpeuplé et précaire
Familiaux
− Faire la précision vis-à-vis les pathologies transmissible et non-transmissible
héréditaires.

5. Enquête des systèmes

− Passer en revue tous les systèmes
6. Examen physique
− Examen général (surtout l’état général, la performance général du patient selon
l’échelle de l’OMS ou le Karnofsky, œdème ou pas)
− Paramètres vitaux et anthropométriques
− Examen des différents systèmes (en commençant par le système atteint)
7. Résumé
− Consiste à regrouper tous les éléments important des parties suscités de l’observation
médicale en respectant le même ordre d’apparition des items dans l’observation
médicale.
 − Plan du résumé ; éléments clés de l’identification, motif de consultation, résumé de
l’histoire de la maladie actuelle, antécédents contributifs, trouvailles clinique (état
général, paramètres clés, syndrome retrouvé)

8. Hypothèses diagnostic
− Diagnostic positif (correspond au diagnostic le plus probable vis-à-vis le problème
principal que pose le patient).
− Diagnostics différentiels (correspond à deux diagnostics pouvant donner un tableau
clinique similaire au diagnostic positif chez le patient).
− Diagnostic étiologique (correspond à ce qui pourrait expliquer pourquoi ce patient à
ce problème qui l’amené a l’hôpital ex : HTA comme cause d’AVC).
− Diagnostic des comorbidités (correspond à toute maladie que le malade pourrait
avoir en plus de son problème principale qui l’a amené à l’hôpital)
− Diagnostic de gravité/sévérité/complications

NB : ne jamais oublier de préciser les arguments pour et arguments contre chaque

diagnostic évoqué.

9. Examens complémentaires
− Biologiques
− Morphologiques
− Electrique ou fonctionnels
10. Traitement
− But
− Moyens
− Indications (ici préciser la conduite pratique du traitement)
11. Evolution/Pronostic
12. Intérêt du cas