STAFF SERVICE ORL-CCMF

Hôpital Central Yaoundé

Mai 2022
L’OBSERVATION MÉDICALE EN ORL-CCMF

Présentation: Dre Adèle-Rose NGO NYEKI

Médecin ORL-CCF

Supervision: Pr Olive Nicole NGABA MAMBO POUKA

Cheffe de service
 CIBLE

Résidents en stage dans le service

ORL-CCMF/HCY

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 OBJECTIF GÉNÉRAL

Les résidents du service doivent être capable de

rédiger une observation médicale en ORL et
CCMF selon le canevas académique

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 OBJECTIFS SPÉCIFIQUES

1. Connaitre le plan exact de rédaction de

l’observation médicale en ORL-CCMF

2. Démontrer ses connaissances sémiologiques et

cliniques

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 Introduction

• L’observation médicale désigne:

ü Les démarches et actes que doit accomplir
le médecin lorsqu’il examine un patient
ü Le document où sont consignées toutes les
informations recueillies
• Élément important de l’histoire clinique du
patient
• Document médico-légal

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 Plan de l’observation médicale
1. Identification ou identité du patient

2. Motif de consultation (ou d’hospitalisation)

3. Histoire de la maladie

4. Antécédents

5. L’enquête des systèmes

6. Examen physique

7. Résumé
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 Plan de l’observation médicale (2)
8. Hypothèses diagnostiques

9. Bilan à visée diagnostique

10. Discussion des hypothèses

11. Hypothèse diagnostique retenue

12. Bilan complémentaire pré thérapeutique

13. Traitement

14. Conclusion
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 I. Identité du patient
Permet de connaître le patient
Mentionner si besoin de traducteur+++++

• Nom, prénom • Région d’origine/Ethnie

• Age ou date de naissance • Religion
• Sexe • Mode de vie
• Profession • Niveau d’études
• Situation matrimoniale • Quartier ou ville
• Nationalité • Adresse

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 II. MOTIF DE
CONSULTATION/HOSPITALISATION
Ne pas oublier la date et l’heure de la consultation
ou de l’hospitalisation

• Donner le motif qui amène le patient à venir en

consultation

• Ce qui a motivé son hospitalisation

• 2 à 3 Plaintes du patient en ses propres mots,

pas de mots savants!

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 III. HISTOIRE DE LA MALADIE/ANAMNÈSE

• Reconstituer l’histoire de façon fidèle et dans l’ordre

chronologique en langage médical!

• Narration depuis le début des symptômes jusqu’au jour de

la consultation ou de son hospitalisation

• Mentionner l’évolution ,les bilans et leurs résultats, les

traitements antérieurs à la consultation et leurs effets

• Décrire chaque symptôme avec les détails sémiologiques

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IV.ANTÉCÉDENTS

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• Antécédents Personnels
ü ORL-CCF / stomatologique
ü Médicaux
• pathologies chroniques: diabète, HTA, VIH
• épisodes anciens de la pathologie actuelle

ü Chirurgicaux: TMF ou chirurgie antérieurs

ü Allergiques
ü Toxicologiques: Tabac (paquets.années) , Alcool (g/l)
ü Gynécologiques (DDR, Grossesse, Allaitement …)
ü Psychosociaux
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• Antécédents Familiaux

Recherche de pathologie familiale chez:

ü Ascendants
ü Collatéraux
ü Conjoints
ü Descendants

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 V. Enquête des systèmes

• Revue de tous les systèmes en commençant par les

symptômes ORL ou stomatologiques

• Ensuite le reste des systèmes:

ü Cardio-vasculaire,
ü Respiratoire,
ü Digestif,
ü Endocrinien,
ü Nerveux …

• Insister seulement sur les signes dont la présence

ou l’absence permettent d’orienter le diagnostic

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VI. EXAMEN PHYSIQUE

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 Examen physique (1)

• Donner la date et l’heure de l’examen physique

• Paramètres généraux:
ü paramètres vitaux ( T°, FR, FC, TA)
ü paramètres anthropométriques (Poids, taille, IMC)
• Etat général du patient
• État de conscience
• Débuter par l’examen ORL / Stomatologique
• Commencer par l’organe dont se plaint le patient

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 Examen physique (2)

6 items
1. Examen de la peau cervico-faciale, du cuir chevelu
2. Examen des muqueuses et Examen stomatologique
3. Examen otologique
4. Examens des glandes
5. Examen des aires ganglionnaires
6. Examen neurologique

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 Examen physique (3)
1. Examen de la peau cervico-faciale, du cuir chevelu
ü Présence d’un pansement
ü canule de trachéotomie

2. Examen des muqueuses

ü Lèvres, cavité buccale (en entier!!!) , langue, oropharynx, larynx
ü Rhinoscopie antérieure et postérieure
ü Examens endoscopiques (laryngoscopie, nasofibroscopie..)

• Examen stomatologique
ü Exo-buccal ou exo-facial
ü Endobuccal
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 Examen physique (4)
3. Examen otologique (commencer par l’oreille saine)
ü Acoumétrie
ü Examen vestibulaire clinique….

4. Examen des glandes:

ü salivaires (commencer par la glande ou le coté sain),
ü Thyroïde

5. Examen des aires ganglionnaires

ü Si ganglions: site, taille, nombre, sensibilité, peau en regard..
ü Schéma complet

6. Examen neurologique (paires de nerfs crâniennes)

• Reste de l’examen physique
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 Examen clinique en contexte
traumatique

Il faut exclure une urgence vitale et/ou fonctionnelle

• Respiratoires
• Hémorragiques
• Cranio-cérébrales (lésions rachidiennes ou cérébrales)
>>>>> prise en charge urgente et multidisciplinaire!!!
Insister notamment lors de:
• l’anamnèse: sur la cause, les circonstances, les suites
immédiates (perte de connaissance initiale ou non, durée),
• Penser à interroger l’entourage+++++

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 Examen clinique en contexte
traumatique (2)
• Les signes fonctionnels:
ü l’impotence et les paralysies
ü la douleur,
ü les troubles de la vision

• Les signes physiques: il faut repérer et décrire!

ü Les ecchymoses surtout en lunettes!
ü Les points douloureux,
ü Les asymétries et déformations
ü L’état de l’articulé dentaire (déformé, dévié),
ü Les mouvements du condyle en ouverture et fermeture
buccale.

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 Examen clinique en contexte
traumatique (3)
• Rechercher une otorragie ou une otoliquorrhée
ü fracture du rocher ou lésion du CAE

• Rechercher une rhinorrhée de LCR

ü Fracture base de crane

• La palpation doit être douce, car elle peut être

douloureuse

• Bilan radiologique, neurochirurgical, ophtalmologique

selon la présentation clinique

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 VII. RÉSUMÉ

• Synthèse de l’examen clinique

• Ne pas excéder 10 lignes

• Regroupe toutes les informations (anamnèse et examen

physique) qui nous orientent vers un diagnostic
• Informations utiles au diagnostic

• État des problèmes posés par le patient

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 VIII.Hypothèses diagnostiques

• Lister les hypothèses par ordre de probabilité

diagnostique décroissante (du plus probable au moins
probable)

• Pas besoin de discussion ou de justification

• en plus du 1er diagnostic, citer au moins 2 differentiels!

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 IX. Bilan complémentaire à visée
diagnostique

• Examens complémentaires à but diagnostique

ü Fonctionnels, endoscopiques,biologiques, imageriques…

• Réalisés en dehors de l’unité de consultation

• Ils doivent être orientés+++

• Il faut justifier chaque examen!!!

• Donner les résultats des examens

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 X. Discussion des hypothèses
diagnostiques
• Elle se fait par élimination
Ø Du diagnostic le moins probable au diagnostic le plus
probable

• Etapes de la discussion pour chaque hypothèse:

ü Donner les arguments en faveur
ü Puis en défaveur

• Arguments: épidémiologiques, anamnestiques, physiques,

paracliniques, thérapeutiques… etc.

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 XI. Hypothèse retenue

• On l’annonce en rappelant tous les arguments

en faveur!

• On donne son évolution générale sans prise en

charge

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 XII. Bilan préthérapeutique

• Il est différent du bilan à visée diagnostic

• Il s’agit ici:
ü Bilan d’extension loco régionale de cancer > TNM
ü Bilan pré-opératoire: cardiovasculaire, pulmonaire,
hémostase…
ü Consultation pré-anesthésique..

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 XIII. Prise en charge
• But: objectifs de notre prise en charge

• Moyens et méthodes:
ü Médicaux : DCI, posologie, voie administration, fréquence..
ü Chirurgicaux: Types de chirurgie envisageables
ü Radiothérapie: protocoles
ü Prothétiques

• Indications en rapport avec le diagnostic retenu et le

contexte
ü Protocoles médicaux exacts (posologie, voie administration,
fréquence..)
ü Technique chirurgicale, les temps clés, voie d’abord, risques..
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 XIII. Prise en charge
• Résultats (court, moyen et long terme) qui doivent être
communiqués au patient!!!
ü Suites opératoires
ü Complications
ü Délais de sortie…

• Surveillance
ü Donner éléments de surveillance (cliniques, paracliniques..)
ü leur rythme
ü La durée de la surveillance

• Pronostic
ü À court et long terme
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 XIV. CONCLUSION

• Donner l’intérêt du cas clinique décrit

• Ressortir une note pédagogique et des

recommandations utiles

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 Références

• Archives enseignements théoriques ORL-CCF. Université de Yaoundé I,

Faculté de médecine et des Sciences Biomédicales, Département d’ORL-
Ophtalmologie-Odontostomatologie, 2010

• L’observation médicale en ORL. Ndjolo Alexis. Université de Yaoundé I,

Faculté de médecine et des Sciences Biomédicales, Département d’ORL-
Ophtalmologie-Odontostomatologie, 2012

• Examen clinique systémique. Edouma J. Nokam. Bengondo. Université

de Yaoundé I, Faculté de médecine et des Sciences Biomédicales, 2022

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