ENQUETE ACCIDENT DU TRAVAIL

ENQUETE APRES UN ACCIDENT DU TRAVAIL

Enquète Faite le : 3/16/2020

ACCIDENTE ACCIDENT

Nom : BEN HAMOUDA Date : 3/16/2020 Heure : 10h00

Prénom : Oussema Horaires de travail le jour de l'accident : 6hà14h

Fonction : Opérateur

Lieu de l'accident : Atelier

TEMOINS / 1ere PERSONNE AVISEE

Qui a vu ?

Qui a été le premier avisé ?

Qui a entendu ? Zied Bouyahya

PROTECTIONS INDIVIDUELLES PORTEES LORS DE

LOCALISATION PRESUMEE DES LESIONS NATURE PRESUMEE DES LESIONS
L'ACCIDENT (A remplir si les EPI auraient pu éviter APPARENTES
l'accident)

Vêtement de travail q FACE Choc - traumatisme q

Chaussures de sécurité x Fracture q
Casque anti-choc q Douleur articulaire q
Protection auditive q Lombalgie q
Gants x Plaie x
Lunettes de protection q Coupure q
Ceinture ou harnais de sécurité q Piqûre q
Protection respiratoire q Corps étranger q
Autres : q Brûlure chimique q
Brûlure thermique q
ELEMENTS MATERIELS EN CAUSE

Chute de plain pied surface plane q

Chute de hauteur - surface avec dénivellation q
Objets en cours de manipulation q
Objets en cours de transport manuel x
Objets, masses, particules en mouvement q DOS

Appareils de levage q PREMIERS SECOURS

Accidents véhicules q intervention réalisée par un SST : x
Machines fixes q Autre : (à préciser) q
Matériels et engins de terrassement q
Outils mécaniques à main q
Outils individuels à main q Evacuation : (taxi,ambulance…) q
Appareils à pression, produits chauds/froids q
Matières dangereuses q
Electricité q Le : 16/03/2020
Rayonnements q
Accidents de trajet q Par : BASTI Maroua
Autres : q

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 ENQUETE ACCIDENT DU TRAVAIL
ANALYSE DES FAITS

ARBRE DES CAUSES

ACTIONS A MENER

Reconnaissance de l'accident du travail par la sécurité sociale : Oui Non

Numéro d'enregistrement de la Non-Conformité SE sous OCTALE :

VISAS
CAUSES Chargée HSE / Infirmière HSE :
FONDAMENTALES
Responsable Atelier / Chef d'équipe :

PRINCIPALE: Membre du C2SCT :

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SECONDAIRE:

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